“国内医院”与医院护理在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者:前瞻性随机对照试验
BMJ2000年;321年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.321.7271.1265(2000年11月18日出版)引用这个:BMJ321:1265 2000;
- 函授:R M安格斯
- 接受2000年9月29日
文摘
目的:在家比较“医院”作为住院病人和医院护理在慢性阻塞性肺疾病急性加重。
设计:前瞻性随机对照试验与三个月的跟进。
设置:大学教学医院提供二级护理服务350 000例。
病人:选择慢性阻塞性肺疾病的恶化,患者住院后推荐医疗评估。
干预措施:护士管理家庭护理提供了替代住院。
主要结果测量:再次住院的比例在两周和3个月,在一秒钟用力呼气量的变化(FEV1在这些时间和死亡率)从基线。
结果:583例慢性阻塞性肺疾病称为承认进行了评估。192符合家庭护理的标准,42拒绝进入审判。50 100人随机家庭护理和住院治疗。在承认,FEV1使用支气管扩张剂后为36.1%(95%置信区间为2.4%至69.8%)预测在家庭护理,35.1%(6.3%对63.9%)预测在医院照顾。FEV没有发现显著差异1使用支气管扩张剂后两周内(42.6%,3.4%,81.8%和42.1%,5.1%,79.1%)或三个月(41.5%,8.2%,74.8%和41.9%,6.2%,77.6%)之间的组。37%的病人接受家庭护理和34%接受住院治疗三个月重新接纳。团体之间的死亡率无显著差异被发现在三个月(9%比8%)。
结论:医院在家庭护理是一个实用的替代选择紧急入院患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重。
介绍
慢性阻塞性肺病加重病人的入院最常见的原因是由于呼吸条件下,总计1250例每年在我们的教学医院。这有一个很大的经济影响和压力是一个重要的因素在冬天床。1死亡率从这些事件密切相关,高碳酸血症和酸中毒的程度在入学和non-respiratory并存病的存在。2- - - - - -4由于目前许多病人住院没有这些特性可以管理他们同样在医院外环境。
初步尝试社区护理对慢性阻塞性肺病加重病人的产生了不同的结果,但是研究小和协议更适合扩展社区护理管理的急性发作。56Gravil等报告的另一种方法已经招收了962名慢性阻塞性肺病患者在一个开放的放电到社区医院为基础的研究支持。7他们没有发现更大的患者的发病率在家里照顾,虽然有显著重新接纳率(12%)在这一组。这种方法已经被热情地在整个联合王国,8它正在积极调查在巴塞罗那和帕尔马,马略卡岛。这种类型的随机对照试验的干预没有,然而,被报道。
我们提出,目前选定的病人承认与慢性阻塞性肺病加重病人的安全可以照顾家里有足够的支持。在这个试验中,病人接受了住院的急性加重的慢性阻塞性肺疾病在事故中被截获和急诊急性胸部分类快速干预小组(ACTRITE)。
患者和方法
赋值
患者,慢性阻塞性肺疾病的诊断是基于标准的标准。9恶化了被定义为增加呼吸困难和增加至少两个以下24小时以上症状:咳嗽频率或严重程度,痰量或脓,喘息。包含和排除标准(表1)是记录在一组形式发票。病人给书面知情同意。这项研究是由地区伦理委员会批准。
评估-三个时间相当于专科护士在事故和急诊评估病人一周七天从早上8点到下午6点。都是国家注册护士,都有进一步培训慢性阻塞性肺疾病患者的护理。医生从医院呼吸团队同意管理和进入审判。患者在2:1的比例随机在家“医院”或住院,使用盲密封的信封。苏格兰的数据的基础上,早期的飞行员10我们选择一个研究规模以90%的权力来检测入院率25%的区别在两组三个月。78
协议
研究设计
恶化的时期,病人被一个专业护士护送回家。病人的全科医生传真通知他们的病人被随机在家庭护理医院。社会支持是立即如果需要。Nebulised ipratropium溴化和舒喘灵压缩机、口服强的松了10天,五天的抗生素。护士访问病人的早晨和晚上三天之后,自由裁量权的护士。晚上,晚上盖被区与既存的协议服务提供护士。如果进展不满意护士和病人可能引发入学。住院病人收到相同的药物,与其他管理的自由裁量权在病房的团队。临床病人留在医院呼吸内科医生的责任,直到发作已解决。14天一秒用力呼气量(FEV1)测定所有患者使用支气管扩张剂后,这些被重复测量三个月。
主要的结果被随后的招生数量的医院家庭护理的头两周期间,招生的数量在此期间三个月后,医院和FEV的变化1后使用支气管扩张剂。其次我们检查健康状况在这些随机的一组中两个治疗武器。
健康相关的生活质量随机子组的90名患者完成了圣乔治呼吸问卷在第一周的恶化。五十这些完成了第二次问卷的三个月。所有的问卷都由专业护士。
统计分析,数据是作为手段(95%置信区间),除非另有说明。我们使用配对和未配对t分别测试组之间的比较数据和参数数据,我们使用χ2非参数的测试数据。数据分析与Microstat版本1和Microsoft Excel 97。所有的数据分析了在一个意图治疗的基础上。
结果
病人流和跟进
总的来说,从1998年2月至1999年8月583例患者进行了评估,其中有192符合条目的标准(图)。四十个两个病人拒绝参加,被送进医院,离开150名患者。一百名患者被随机和50住院医院在家里。每组患者的基线特征(表没有什么差别2)。大多数病人有严重的慢性阻塞性肺疾病在英国胸社会标准。9在随机,47个病人独自住,89年合作伙伴,与他们的后代11,三人”。“不组之间的差异被发现。
五十五个病人(37%)已经开始的高剂量口服皮质类固醇和75年(50%)已经开始口服抗生素2或3天内随机,规定他们的全科医生。发现这些病人和其他人没有区别,FEV1使用支气管扩张剂后,医院或家庭护理期间或治疗手臂之间的分布。表3显示其他并发处理。
分析
家庭护理
在91名患者发作治疗成功的在家里。九14天内需要进随机(图)。这九没有年龄差异,吸烟习惯,或从其他社会支持但他们预测FEV百分比1在随机使用支气管扩张剂后低(24.9%,9.0%,40.8%和35.0%,0.9%,69.1%;P = 0.004)。两个病人死于14天内随机;发达国家肺炎并没有现在的临床和放射学的时候随机。
二十四在家照顾病人需要社会推荐,平均20小时的护理(四分位范围银幕上小时)。15个患者提供家庭帮助清洁和购物,与援助八洗衣穿衣九上门送餐服务,五晚上保姆,和三个日夜与保姆。患者平均11 (SD 3)家访,和96名患者发作14天内解决。三个病人借给一个氧浓缩器,其他所有收到上述标准治疗。
住院- 50个病人随机住院平均停留5天(四分位范围4 - 7天),也没有死亡。三个病人承认还增加社会支持时放电。
跟进
两个星期——意味着预测FEV百分比1在家里使用支气管扩张剂治疗后组为42.6%(13.4%对81.8%)。没有患者称他们的全科医生在恶化。平均预测FEV百分比1后使用支气管扩张剂的承认是42.1%(5.1%对79.1%)。
三个月——意味着预测FEV百分比1使用支气管扩张剂后41.5%家庭护理组(8.2%,74.8%)和41.9%(6.2%到77.6%)在医院集团。重新接纳再入院率相似组,尽管早期的家庭护理组,大多数是由于进一步恶化(表4)。团体之间的死亡率没有显著差异(表4)。
健康相关的生活质量
的90名患者完成了圣乔治呼吸问卷在恶化,总分数高32重新在三个月内(平均77.1(标准差15.9))与58不是重新(67.4 (18.4);P = 0.012)。数据重复圣乔治呼吸问卷可用90年50病人三个月;34收到家庭护理和16住院治疗。意味着最初的家庭护理组的得分是71.5(43.4 - 99.6)和在医院组分别为71.0 (43.4 - 98.6)。在三个月没有区别之间的分数从入学或组。家庭护理组的分数下降了平均的0.48(标准差16.92)和3.13(14.02)住院。
讨论
慢性阻塞性肺疾病进展并发病毒性和细菌性感染的影响11更难以管理,只需加强常规治疗,和几个因素,包括低氧血和有限的社会支持,被认为是指标进入医院。9先前的研究“国内医院”保健报道少量差特征情况下或使用持续干预减少入学几个月而不是解决的特定问题的症状急性加重患者会被送进医院。56这是第一个前瞻性随机研究表明国内医院运行的事故和应急部门和不涉及一夜住院一样有效的传统医院管理在某些慢性阻塞性肺疾病急性加重。
两组随机匹配年龄,在FEV的承认1使用支气管扩张剂和初始治疗后。他们更严重,评估肺量测定法,比其他近期研究慢性阻塞性肺疾病急性加重的选择在英国但相对normocapnic而不是酸中毒的。512两人死亡是由于肺炎和没有二次呼吸衰竭合并慢性阻塞性肺疾病。这支持使用我们的选择标准相比没有患者的总死亡率的14%。13令人鼓舞的研究结果,它可能会放松入选标准,特别是关于低氧血没有血碳酸过多症,这可能是纠正患者通过提供氧气。
与之前的报道,病人符合我们的研究提到了住院通过他们的全科医生或急救医生。随机发生的事故和急诊没有初步的住宿。我们跟着我们的病人三个月,并没有发现死亡率的差异,承认利率,或健康状况之间的群体。试验已经结束只有17岁以来,116名(15%)患者家庭护理资格拒绝管理在家里。
和其他人一样,我们不能前瞻性地确定病人没有在家里,虽然作为一个群体,他们的初始FEV要差1后使用支气管扩张剂。没有结合临床或客观评估确定了两个患者肺炎后在家里他们最初的正常的胸部x光膜和去世。家庭护理组提前招生的数量,然而,证明我们的政策相对密集的家里监视。我们获得了健康状况的测量时间的随机几乎三分之二的病人。符合之前的数据,我们发现,个人总得分较高的圣乔治呼吸问卷明显更有可能重新去医院在接下来的三个月。7
只有三分之一的病人评估证明适用于包含在我们的协议。这反映了其他疾病的高发病率和存在的主要的呼吸性酸中毒和重要的社会问题,所有这些需要住院治疗。我们相信医院评估需要排除主要并发症和执行射线照相和血气分析。虽然这种干预在慢性阻塞性肺病加重病人的会议上我们的标准已被证明是安全的和可接受的,不可能所有的病人可以以这种方式和管理一个重要条款对于那些承认仍将是必要的。
现在知道再次住院的比例在每个小组,我们将需要超过3000患者组之间的重新接纳差异5%,超出了一个中心的范围。得到令人满意的解决大多数在家加重我们认为进一步的研究应该是针对研究最优数量的家访,直接的社会支持的可用性的影响,和成本效益问题。我们做了尝试研究病人满意度在我们人口的一个子集,但行政问题杜绝足够的样本大小。然而,17个病人家庭护理感到满意。
我们的研究表明,家庭护理组织直接从事故和急诊是正确选择的实际替代紧急入院患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重。
已知关于这个主题是什么呢
大量的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者目前需要住院治疗
比例的患者没有主要的并发症或呼吸衰竭,但需要一定程度的支持需要住院治疗
这个研究增加了
在事故中照顾基础评估和应急部门可以识别一群病人,给予足够的支持,可以在社区管理
医院选择在家照顾病人,否则要求承认是安全、可行的急性加重的慢性阻塞性肺疾病
确认
我们感谢肖支持随机对照试验,年代卡拉汉帮助建立急性分类快速干预小组,一个Townsend-Rose评估和管理的许多病人,和S白色为统计的建议。
贡献者:LD、PMAC卡和RMA参与服务的规划和研究。LD和兆瓦整理和分析数据。某人领导团队的专业护士和兆瓦和LD的病人进行医疗评估。LD、PMAC卡和RMA解释结果和写论文。纸RMA将作为担保人。
脚注
资金北默西河社区(NHS)信任和利物浦大学。
相互竞争的利益没有宣布。