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背景一个随机试验进行病人到医院的恶化慢性阻塞性肺疾病(COPD)的比较结果在家管理与支持那些住院的标准方式。
方法在18个月期间所有患者向爱丁堡皇家医院在工作日(n = 718)诊断COPD恶化的评估包含的审判。受损患者的意识水平,急性混乱,急性放射学改变,或一个动脉pH值< 7.35或其他严重的医疗或社会承认的原因被排除在外。患者随机家里支持被一个合适的治疗方案(抗生素、糖皮质激素、nebulised支气管扩张剂,如果有必要,氧气)。他们被一个护士访问第二天,此后每隔2 - 3天,直到复苏时退出跟进。并行分配给正常的住院病人进行了观察放电点。两组患者评估在家初步评估后8周。
结果工作日的患者353例(50%)被认为是招生,140年(19%)承认因为伴随疾病,17例(2%),因为贫穷的社会环境,和24例(3%)不同意审判。剩余的184(26%)随机(2:1)家里支持或者标准的住院。放电的平均时间是家庭支持7天组和5天承认组(p < 0.01);25%的家庭支持组和34%的承认集团在8周之前最后的重新评估(p > 0.05)。组之间没有明显差异的上座率GPs和护理人员或健康状况测量初步评估后8周。满意的服务很好。平均每个病人医疗服务总成本估计为£877的家庭支持组和承认£1753组。
结论这项研究表明,家庭支持放电是耐受性良好,安全,经济替代住院的患者被医院录取比例为COPD的恶化。
- 慢性阻塞性肺疾病
- 协助出院
- 成本效益
来自Altmetric.com的统计
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种发病率和死亡率的主要原因,将大要求医院和医生服务。慢性阻塞性肺病急性加重的是最常见的一种紧急住院的人数。呼吸招生占大约25%的急诊招生在苏格兰和慢性阻塞性肺病占了几乎一半的这些。1据估计,发作住院成本占总医疗费用的70%慢性阻塞性肺病。2因此,任何干预,可以减少慢性阻塞性肺病加重的招生的数量将是有用的,如果它可以证明是符合成本效益,而不是损害病人。
最近出版的英国胸协会指南COPD的管理3包括标准的严重程度和是否合适入学可以评估COPD的恶化,并表明,有很多潜在的可避免的招生管理可以在家里是否提供了足够的支持。
评估潜在的减少慢性阻塞性肺病加重的紧急招生,我们建立了一个急性呼吸道评估服务(阿拉斯),进行了第一个随机试验比较结果向医院的恶化COPD患者之间的管理与支持和住院的标准方式。试验进行了超过一个18个月;大多数患者被送的GPs,但少数情况下(1%)称他们自己为住院慢性阻塞性肺病急性加重。先前发表的研究慢性阻塞性肺病加重的住处的支持不是一个随机对照试验4但人口的病人直接相关的建议关于可能的承认,并因此无法做一个有效的比较结果病人住院。相比之下,我们的研究是在未经选择的人口进行的患者代表我们所有病人被医院录取与慢性阻塞性肺病的恶化。
这项研究旨在回答下列问题:
有多少比例的患者可以安全地管理在家吗?
有没有恢复的再入院率的差异和生活质量的措施之间的家庭支持病人和类似的病人住院吗?
与家庭支持服务病人满意度承认病人一样好吗?
是一个家庭支持放电服务在经济上可行吗?
方法
进行的研究是在爱丁堡皇家医院的急症室求诊,只有在爱丁堡(急诊)。的入学途径该医院病人呼吸道病人被称为主要由他们的全科医生,或者在一小部分的情况下,通过self-referral去医院。研究期间,只有1%的患者急性加重的慢性阻塞性肺病self-referred。所有的病人都是看到最初的人员急救立即复苏或医疗注册电话,要么是出院回家,或者如果承认被认为是必要的,搬到医疗招生单位,他们都是被呼吸道团队打电话之后仍然在他们的照顾下,招生单位和后来的呼吸装置。由于没有其他入学途径和呼吸的团队看到所有呼吸招生,我们所有慢性阻塞性肺病加重病人的信息向医院在研究期间。
阿拉斯是可用在工作日从09.00小时到17.00小时病人过夜(17.00小时)评估在09.00小时第二天早上在招生单位。所有患者向爱丁堡皇家医院的周五周日17.00小时和17.00小时之间与诊断COPD恶化的主要原因入学评估对13个指标严重恶化的,正如英国胸学会指南中所描述的慢性阻塞性肺病(表的管理1)。3患者有下列四个indicators-impaired的意识水平,严重混淆,急性变化对x光照片,或者一个动脉pH值< 7.35的都视为义务招生。其他一些患者还认为必须伴随的医疗条件或社会原因。所有剩余的患者被认为可能适合支持放电。
该试验的目的是解释获得的病人和他们的书面同意。试验目的和协议上的信息表被送到当地的GPs和他们包括他们的病人寻求批准。最初的评估包括临床历史,肺量测定法,胸片、痰文化、呼吸空气和氧饱和度,如果有必要,动脉血气紧张进行的阿拉斯护士和呼吸道待命团队复查(咨询师和注册)作出了最后的决定在包容试验。那些同意被随机使用一组计算机生成的随机数在2:1的比例直接支持放电或进入呼吸医学单位。一个2:1随机选择允许更大的经验的护理人员支持放电。随机发生的时候病人达到招生单位和被评估呼吸小组待命。
患者随机出院回家家里支持适当的治疗计划安排的阿拉斯(抗生素、糖皮质激素、nebulised支气管扩张剂,如果有必要,租借一个氧浓缩器)。他们参观了在家的阿拉斯护士第二天,之后每隔2 - 3天监测治疗的必要性。患者在咨询评估的进展两个阿拉斯护士每周在回顾会议的顾问,负责审判(WMcN)。医疗建议每天从可用在调用呼吸医疗小组(呼吸注册和顾问)和处方的变化可以通过协商获得病人的医生。当病人被认为是由护理人员有充分恢复不再需要护理支持在国内,他们出院从阿拉斯服务,并留下了一个简短的问卷满意度与服务。住院病人随机(入学)审判的肢体被医院治疗团队的呼吸装置。以类似的方式,他们出院时医疗团队感到他们已经充分恢复。在家里和医院提供的治疗(氧气,nebulisers、抗生素、皮质类固醇)规定和审查根据BTS指南和临床判断。3
病人的医生被告知立即他或她的包容在审判并保持通知病人的进步在阿拉斯团队跟进的信时放电从阿拉斯/医院。8周后,初步评估所有试验患者进行评估。肺量测定的参数测量的阿拉斯护士的生活质量评估使用慢性呼吸道问卷,5和病人被问及任何额外照顾他们收到了GPs、社会工作服务,或非正式的护理人员由于放电从阿拉斯或医院。全科医生也询问了他们满意的服务通过一个简短的邮政问卷。
经济分析
经济评价是由洛锡安的凯西McGregor博士健康的财政年度1997 - 8。阿拉斯保健的成本计算考虑人员、non-staffing和药品成本与天数每个病人仍然在照顾服务。住院费用是基于住院时间和平均成本每床日数呼吸装置。药物使用情况的详细信息提取情况笔记的一个子集住院患者慢性阻塞性肺病的恶化,并包括在床日数平均成本。额外的GP成本计算单位成本估计的个人和社会服务研究中心,肯特。6
统计分析
Mann-Whitney和χ2测试是用来比较的时间分布的放电和重新接纳率两组。使用成对的呼吸功能的变化进行了评估t测试和比较这些变化和最终的生活质量分数之间的组用独立样本t测试。
结果
1996年11月至1998年5月中旬,除圣诞节时期,有534天的观察和1024名慢性阻塞性肺病患者推荐的恶化。十八岁的病人被认为和放电直接从A&E离开1006患者评估招生单位(图1)。二百八十八个推荐(29%)周末(周五17.00小时到17.00小时周日)并不是随机的。剩下的工作日中推荐353名(50%)患者要求必须承认根据上述四个标准,大多数(n = 253),因为一个新的胸片异常,主要是整合的迹象。140(19%)承认因为共存的另一个身体状况(主要是心血管疾病,缺血性心脏疼痛,可能的肺血栓栓子,或心脏衰竭)和17(2%)因为糟糕的社会环境,杜绝家庭支持放电;24(3%)不同意参与审判。其余184例(26%)在2:1的比例随机家里支持(n = 122)或标准住院(n = 62)。这些组之间没有统计学意义差异对年龄、性别、吸烟情况、或家庭情况(表2)。在分析1002例患者在他们所有的严重性指标记录(四个周末病人没有所有指标来衡量)呼吸功能测试测量时的恶化,包括FEV1、呼吸速率、氧饱和度和动脉血气紧张(测量呼吸空气)也类似的患者呈现一个工作日或周末(表3)。更大比例的那些呈现在周末是足不出户的(p < 0.001)和更恶化周边水肿(p < 0.01)比一周。
试验资料。
表4比较两组的跟踪和重新接纳病人;7%的人支持在国内被送进医院呼吸道相关问题之前他们退出ARAS跟进,他们所有人的建议去阿拉斯护士。那些排放恶化的最后,25%的家庭支持组和34%的医院承认组决赛前重新评估在8周(差异不显著)。放电的平均时间是家庭支持7天组和5天承认组(p < 0.01;表5)。家支持患者平均3.8访问从阿拉斯护士在出院前在家里。出席由GPs和保姆两组之间没有显著差异在八个星期跟进期间(表5)。
两组呼吸功能最好出院的时候比在家里或医院护理最初的推荐,这都是除了FEV的变化明显不同1在承认。放电和最终的评估之间的八周的测量呼吸功能没有显著改变除了增加血氧饱和度2.4%承认组(表6)。
组之间没有明显差异的任何维度慢性呼吸道问卷(数据未显示)测量时的八个星期跟进拜访。回答问卷的满意的服务收到69%患者在家里,95%的人说他们“完全满意”的服务,90%的人认为他们被照顾一样好或更好的在家里比在医院。
百分之五十的全球定位系统(GPs)邮政问卷回答。所有人都满意的决定提供住处的支持和他们收到的信息在病人的进步;65%的回应GPs觉得在家管理病人的阿拉斯没有增加他们的实践的要求;33%的需求减少,而只有2%增加了需求。
平均每个病人医疗服务成本为£877家庭支持组和£1753病人住院。医生治疗的平均成本之间的放电和最终评估为住院病人略大于ARAS患者。
讨论
本研究首次显示在一个随机平行小组学习,家里支持放电的急性加重的慢性阻塞性肺病患者比例可以提供一个可以接受的替代住院。这项研究还提供了潜在的病人的数量的信息有资格,并将从这项服务中受益。我们医院是400人口的000年和000年获得14医疗每年招生。待命呼吸道团队进行每天两次查房在医学评估单元测试和评估,并提供持续的照顾所有呼吸招生去医院。超过18个月的试验有1006招生的主要诊断慢性阻塞性肺病急性加重,代表7.2%的急性医疗招生。大约一半的展示患者被认为是义务招生基于BTS的四个标准的指导方针。然而,19%被认为是必要的,因为其他伴随医疗conditions-mainly心血管疾病的有效手段被认为是一小部分的社会原因。大约26%的工作日患者因此最初评估适合家庭支持放电(不包括那些拒绝进入试验)。然而,7%的ARAS患者出院回家之前需要承认支持服务。因此,使用一个更保守的估计23%的病人有资格的服务,我们会估计,每年约有115 500名患者呈现在工作日与慢性阻塞性肺病加重病人的家里可能会支持而不承认。 Patients admitted at weekends (17.00 hours on Friday until 17.00 hours on Sunday) were very similar to those who presented on weekdays in terms of the severity indicators suggested in the BTS guidelines, except that more of the weekend patients were housebound and more had worsening peripheral oedema. A full service available at all times would therefore be able to support about 150 out of 700 patients per year. In addition, there is potential for early supported discharge after admission of about 30 patients per year whose initial admission was considered obligatory.
试验患者随机家里支持或住院比例为2:1。这给了80%的力量来检测后再次住院的比例差异20%放电(使用5%的显著性水平)。
在两组有可能安排立即不受支持的放电,但实际上这并没有发生在两组。组最初类似对发作的严重程度指标和保持类似的肺量测定的参数在最后评估恶化后8周。
平均随访时间放电在家里支持组的长度略长于住院承认组;这可能反映了一个事实:护士家访期间并不总是每天跟进。组显示相似的重新接纳率之间的放电时间和最后在8周内评估,有类似慢性呼吸道的问卷上生活质量的措施。这些数据表明,即时或第二天支持放电是安全的和不妥协的复苏患者轻度或中度慢性阻塞性肺病急性加重。病人满意度家庭支持服务非常好和大多数GPs表示,没有负担增加放置在此服务的实践结果。
最近的一份报告Gravil和同事4类似的服务的好处还表示支持患者慢性阻塞性肺病加重病人的护士让家里。不过,重要的区别我们的研究和Gravil和同事。病人有一个意味着FEV11.02 l与0.74 l的病人在我们的研究中。病人在我们的研究中没有之前到医院做承认,选择包含在审判被严重程度评估的基础上在医院里,但在研究Gravil等是有效的全球定位系统(GPs)为评估挑选哪些患者应该发送。这种服务可能会吸引更多的病人比会如此没有可用的服务。看来只有选择患者那么严重恶化进行了评估。也没有随机对比承认和支持放电Gravil和同事的研究中,因此防止招生的真正潜力无法评估。
为了评估是否引入我们的服务吸引了更多的病人我们比较推荐的数量与慢性阻塞性肺病加重病人的医院承认在过去的12个月的研究与前一年的数字服务。我们没有发现主要区别在两个时期的病人数量。因此不太可能建立我们的服务吸引了更多的慢性阻塞性肺病加重的转诊到医院比本来会发生。一些患者COPD恶化的从急诊室送回家的这两个时期。
重新接纳率在八周后出院服务高,虽然这是降低患者的家庭护理服务。这是符合洛锡安进行的一项回顾性分析,我们在前一年的这一研究表明,慢性阻塞性肺病加重病人的入院的病人是最常见的原因在65 - 84年年龄范围(未公开的数据)。
成本计算每个病人的两臂试验严格来说并不具有可比性有几个原因。固定成本的存在意味着床日数平均成本夸大任何潜在的储蓄的价值造成病床上面度过的减少。然而,即使只有50%的住院床日数成本在呼吸医学单位爱丁堡皇家医院的比较中,阿拉斯仍然代表着明显的成本节约(£877和£891)。一个更好的比较来评估任何释放资源的使用在医院提出并尝试估计是否慢性阻塞性肺病患者或多或少消耗资源比其他呼吸道病人在同一个病房。没有证据显示增加的成本的社区服务家庭支持患者,和在一个理想的比较值将会放置在这些患者报告的满意度增加。
我们相信,这项研究表明,支持放电有可能在轻度至中度慢性阻塞性肺病加重病人的患者。研究还表明病人的潜在数据可以以这种方式管理对这样的服务和资源的影响。这应该让他人来决定是否应该建立这样的服务在他们的医院。
脚注
本研究支持的苏格兰办公室和爱丁堡皇家医院的捐赠基金和相关医院信任。