摘要
本文提供用于治疗慢性阻塞性肺病(COPD)加重的临床建议。
综合证据合成,包括荟萃分析,进行总结有关专责小组的问题,所有可获得的证据。证据使用的建议,评估,开发和评估方法的分级评价和结果列在证据概要。证据合成进行了讨论,并建议通过制定COPD各行各业的专家工作组。
在考虑到各种干预措施的可取和不可取后果、证据质量、可行性和可接受性之间的平衡后,工作组提出:1)强烈建议对慢性呼吸衰竭的急性或急性患者进行无创机械通气;2) 门诊患者口服皮质类固醇、住院患者口服而非静脉注射皮质类固醇、抗生素治疗、家庭管理和出院后3周内开始肺康复的有条件建议;(三)住院期间不进行肺功能康复的有条件建议。
该课题组提供在具有COPD急性加重患者与皮质类固醇治疗,抗生素治疗,无创机械通气,以家庭为基础的管理,和早期的肺康复建议。作为新的证据出现,这些建议应重新考虑。
摘要
从“ERStalk”和“atscomunity”看慢性阻塞性肺病恶化管理新指南http://ow.ly/Pvtr307YCMu
执行摘要
慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重是呼吸系统症状的增加,特别是呼吸困难、咳嗽和痰。欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)和美国胸科协会(ATS)合作制定了指导方针,以解决有关COPD加重的治疗问题,目前的指导方针没有明确回答这些问题。指南中的主要建议包括以下内容。
• For ambulatory patients with an exacerbation of COPD, we suggest a short course (≤14 days) of oral corticosteroids (conditional recommendation, very low quality of evidence).
•门诊COPD患者的恶化,我们建议施用抗生素(有条件的推荐,证据中等质量)。抗生素的选择应取决于当地感光度模式为基础。
•对于谁是住院与COPD急性加重的患者,我们建议口服皮质类固醇而不是静脉使用糖皮质激素,如果胃肠访问和功能完好(有条件的推荐,证据质量低)。
•对于因慢性高碳酸血症呼吸衰竭导致急性或急性COPD恶化住院的患者,我们建议使用无创机械通气(强烈建议,证据质量低)。
•对于患者有慢性阻塞性肺病急性发作呈现给急诊室或医院,我们建议以家庭为基础的管理办法(医院在家里;有条件的推荐,证据中等质量)。
• For patients who are hospitalised with a COPD exacerbation, we suggest the initiation of pulmonary rehabilitation within 3 weeks after hospital discharge (conditional recommendation, very low quality of evidence).
•对于谁是住院与COPD急性加重的患者,我们建议不要发起住院期间肺康复(有条件的推荐,证据质量很低)。
介绍
慢性阻塞性肺病(COPD)的慢性和进行性过程通常是由“加重”,临床上定义为增加呼吸道症状,特别是呼吸困难,咳嗽和咳痰,并增加脓痰发作打断。慢性阻塞性肺病急性发作对患者的生活质量与COPD有负面影响[1,2],加速病情恶化,并可能导致住院和死亡[3.,4]。
其他组织也制定了循证临床实践指南,建议对COPD加重患者使用吸入型支气管扩张剂治疗,并为低氧血症患者补充氧气[5]。他们还就系统类固醇、抗生素治疗、无创机械通气(NIV)和以家庭为基础的管理提出了建议。我们的指南的目的是更新后一项建议,并解决现有指南没有回答的关于COPD加重的治疗的具体问题。对于以下六个问题,我们采用了文献系统回顾的方法,然后采用建议分级评估、发展和评价(分级)方法来制定治疗建议。
1)是否应使用口服糖皮质激素治疗COPD加重的门诊患者?
2)如果抗生素使用谁是有一个COPD急性加重治疗卧床病人?
3) 静脉注射或口服皮质类固醇应该用于治疗COPD恶化住院患者吗?
4)如果NIV在谁是住院的急性或急性发作,慢性呼吸衰竭相关的COPD急性加重患者使用吗?
5)如果一个家庭为基础的管理程序(医院在家)患者实现与COPD急性加重?
6)如果肺康复与COPD急性加重住院的病人实施?
本指南的目标受众是管理成人慢性阻塞性肺病的呼吸医学专家。一般内科医生、初级保健医生、急诊医学临床医生、其他卫生保健专业人员和政策制定者也可能受益于这些指南。这些指南为COPD加重治疗的合理决策提供了依据。临床医生、患者、第三方支付者、利益相关者或法院不应将这些指南中包含的建议视为指令。虽然以证据为基础的指南可以总结出关于干预对特定患者群体的影响的最佳可用证据,但它们不能考虑到管理患者时可能出现的所有独特临床情况。
虽然本指南的重点是治疗慢性阻塞性肺病恶化,但工作组还在在线补充中提供了叙述性评论,回答了以下补充问题。诊断COPD恶化的最佳方法是什么?鉴别诊断包括哪些条件?评估慢性阻塞性肺病恶化的严重程度需要哪些测试?在慢性阻塞性肺病(COPD)恶化的康复过程中,应如何跟踪患者?
方法
群体构成
特别工作组联席主席(J.A.Wedzicha和J.A.Krishnan)由欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)选出。他们领导了项目管理的各个方面,并选188bet官网地址出了小组成员,其中包括11名在COPD管理和研究方面有经验的临床医生。此外,还有两名方法学家(T.Tonia和D.Rigau)和一名临床医生——方法学家(K.C.Wilson)。首席方法学家(T.Tonia)在其他方法学家的协助下,确定并收集证据,进行证据综合,构建证据档案,并确保满足所有方法学要求。联合主席和小组成员讨论了证据并制定了建议;方法学家没有参与制定建议。所有小组成员均须披露其利益冲突。要求至少50%的联席主席和50%的小组成员不存在利益冲突。有潜在利益冲突的个人参加了关于证据的讨论,但没有参与建议的拟订。
配方的问题
工作队成员编制,他们认为重要的和相关的慢性阻塞性肺病急性加重的治疗的问题的列表。这些问题是通过使用PICO(人口,干预,比较器和成果)格式[引线方法论改写6]。共同主席和小组成员之间的讨论和协商来确定将在指导解决的六个问题。
评估结果的重要性
选择问题后,工作组确定的成果,他们认为相关的每一个问题。他们评分从1到9(1-3等级被分配到的低重要性的结果进行决策,4-6的结果对决策的重要和7-9的结果危重每个结果的使用规模的重要性决策的重要)。电话会议召开期间的收视率进行了讨论和一些附加的结果被评为。在电话会议结束后,所有结果被归类为“并不重要”,“重要”或“关键”的决策。
文献搜索
我们的文献检索使用美国国立卫生研究院和临床卓越(NICE)准则作为出发点[5,7]。对于2004年NICE指南中提出的问题,我们从2003年开始在Medline、Embase和Cochrane系统评论数据库中进行文献检索。对于2010年NICE指南中提到的问题,我们从2009年开始在相同的数据库中进行了文献搜索。最初的搜索是在2012年1月进行的,然后在2012年6月、2013年2月和2015年9月进行了更新。我们使用了与NICE相同或相似的搜索策略。为了搜索Embase和Medline,我们仅使用在线增刊中显示的搜索策略搜索英语文献,而为了搜索Cochrane系统综述数据库,我们使用搜索术语“慢性阻塞性肺病”。
研究选择
牵头方法学家对检索到的研究的标题和摘要进行了筛选,并根据在线增刊中预先定义的研究选择标准排除了研究。对于那些不能通过标题和摘要排除的研究,我们获取了文章的全文,然后在我们全文综述的基础上,将研究纳入或排除。在不确定的情况下,获得联合主席和小组成员的意见,并通过讨论和协商一致意见作出决定。我们还从最近的系统综述中筛选参考文献列表,以确保我们的文献综述没有遗漏相关研究。
证据合成
研究特征,类型参与者,干预的,测得的结果和结果从每个研究萃取。如果数据是经得起池,效果估计通过使用Review Manager进行荟萃分析(版本5.3;北欧科克伦中心,丹麦哥本哈根)。对于荟萃分析,除非另有说明,否则使用随机效应模型。除非另有说明,二分法结果报告为相对风险,连续结果报告为平均差异。首席方法学家用等级法评估证据的质量[8]。
铅方法论使用GRADEpro(麦克马斯特大学,汉密尔顿,ON,加拿大)开发总结的结果对每个成果和证据评估质量的理由证据概要。临床上重要的变化(用来判断不精确)阈值包括以下相对风险降低:死亡率15%,加重20%,住院20%,治疗失败的20%和不良事件的15%。They also included the following absolute reductions: a St George's Respiratory Questionnaire score change of 4 points and a forced expiratory volume in 1 s (FEV1) change of 100 mL. The thresholds for clinically important relative risk reductions were based upon the Task Force's collective clinical experience and, for consistency, were chosen to be similar to the thresholds used to develop the NICE guidelines on COPD [7]。临床重要绝对风险降低的阈值是基于已发表的文献[9]。
制定和分级建议
证据档案已送交工作队成员审查。使用一个面对面的迭代一致性过程,通过电话会议,通过的建议是基于以下考虑而制定的:干预的理想(益处)和不理想的后果(负担、不良影响和成本)的平衡、证据的质量、患者的价值观和偏好,以及可行性[10]。
强烈建议是干预取得当面板确信干预的理想的后果压倒了不良后果,只是作为一个强大的建议将被做了反对干预,如果面板确信干预的不良后果得不偿失在理想的后果。一个强大的建议表示最灵通的患者会选择具有或不具有干预。
干预的条件推荐了面板时不确定的理想的后果干预超过了不良的后果,就像一个有条件的建议是针对一个干预如果面板不确定干预的不良后果大于理想的后果。不确定性的原因包括证据质量低或非常低,可取和不可取的结果被很好地平衡,或潜在的价值观和偏好发挥重要作用。一个有条件的建议表明,消息灵通的患者可能会对是否进行干预做出不同的选择。
手稿准备
手稿的初始草案由共同主席,方法论和一个小组成员(M. Miravitlles)制备。该小组成员写的网上补充,这是整理和联合主席编辑的内容。无论是手稿和网上补充进行了审查,通过提交前所有小组成员编辑和批准。
结果
应口服糖皮质激素可用于治疗患者的COPD恶化温和到足以被视为门诊(即卧床病人)?
证据综述
我们确定了三项相关的系统检讨[11- - - - - -13],它确定了两个试验的评价具有COPD恶化[中卧床病人口服皮质类固醇的效果14,15]。我们自己的系统回顾确定了第三个临床试验[16]. 这三项试验共有204名患者告知了特别工作组的判断[14- - - - - -16]。第一次试验了27步患者COPD恶化,定义为主观基线咳嗽或呼吸困难恶化超过24小时,要求医院访问,和至少以下之一:β-agonist使用增加了25%,增加痰生产或增加痰脓(15]。The patients were randomly assigned to receive a tapering dose of prednisone or placebo for 9 days and followed for 14 days following the completion of the tapering dose. The second trial enrolled 147 patients who were being discharged from the emergency room after being seen for a COPD exacerbation, defined as having at least two of the following: a recent increase in breathlessness, sputum volume or sputum purulence [14]。这些患者被随机分配接受40毫克口服强的松或安慰剂10天,然后从开始治疗开始随访30天。最近的试验随机分配了30名患有慢性阻塞性肺病加重的非卧床患者,让他们口服30毫克泼尼松龙或安慰剂,持续14天,然后只在治疗期间随访[16]。
工作队确定了四项成果先验对指导治疗建议至关重要的是:治疗失败(包括因呼吸系统症状恶化而临时就诊、因呼吸系统症状恶化而返回急诊科、住院或未服药)、入院、死亡和下一次COPD恶化的时间。生活质量的改变和严重的不良事件被认为是指导治疗建议的“重要”结果。
当数据被合并时通过荟萃分析(见在线补充材料中的证据概要1),口服皮质类固醇导致住院人数减少的趋势(7.9%与17%;相对危险度(RR)0.49,95%CI 0.23-1.06)。有治疗失败无显著差异(26.5%与42.4%;RR 0.69,95%可信区间0.22–2.19)或死亡率(1.1%与1.1%;RR 0.99,95%CI 0.06-15.48)。对治疗失败的影响是,如果真正的临床重要性,但也有太少的事件,以证实或排除的效果和分析是由不确定的原因的非均质性强的限制,灵敏度分析未能消除异质性。在三项研究没有报告住院或时间到下一加重有关的数据长度。谁收到口服糖皮质激素的患者有更好的肺功能,作为测量FEV1(平均差异0.16 L高,95% CI 0.04-0.28 L高)但以慢性呼吸问卷评分衡量的生活质量差异无统计学意义(平均差异0.38 L高,95% CI 0.09低至0.85 L高)或严重不良反应(2.2%)与1.1%;RR 1.97, 95% CI 0.18-21.29)。
优点
口服糖皮质激素在具有COPD恶化卧床病人改善肺功能。也有少向住院的趋势。
哈姆斯
研究报告了各种不良反应,包括癫痫、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖。然而,目前还不清楚用于评估危害的方法是否在所有研究中都是相似的,而且报告的严重不良事件太少,不足以充分评估与口服糖皮质激素的危害风险的差异与安慰剂的患者在门诊设置治疗COPD急性加重。
其他注意事项
有任何关于到下一次发作和信息不足的试验没有信息有信心就全身糖皮质激素对认为是重要或非常重要的决策(住院率,死亡率和严重不良事件)几个结局的影响。
结论和研究需要
在COPD加重的门诊患者中,口服皮质类固醇9-14天可改善肺功能,并导致住院次数减少。虽然试验中的事件太少,无法确定或排除对这些结果的影响,但对治疗失败、死亡率或不良反应没有任何影响。特别工作组认为,口服皮质类固醇的益处可能大于副作用、负担和费用,但由于其对估计疗效的准确性信心很低,因此尚不确定。
口服糖皮质激素应答者的表型鉴定是一个值得探索的研究领域。有一些数据表明,血嗜酸细胞计数升高的患者对口服糖皮质激素的反应比血嗜酸细胞计数低的患者更强烈。一项随机试验发现,与安慰剂相比,血液嗜酸性粒细胞计数≥2%的患者在接受口服糖皮质激素治疗后,其与健康相关的生活质量有更大的改善,恢复更快。相反,在血嗜酸性粒细胞计数<2%的患者中,接受安慰剂的患者在与健康相关的生活质量方面有更大的改善[17]。另一项研究汇总了三组COPD加重患者的随机试验数据,发现血液嗜酸粒细胞计数≥2%的全身性类固醇治疗患者的治疗失败率仅为11%,而安慰剂组的治疗失败率为66%。然而,在血液嗜酸性粒细胞<2%的患者中,使用强的松的失败率为26%,而使用安慰剂的失败率仅为20% [18]。需要更大的随机对照试验,用血嗜酸性粒细胞计数分层。几项研究表明,更短的系统性皮质类固醇治疗时间(如。3. days [19]、5天[20.] or 7 days [21])在COPD恶化的住院患者中可能与更长的疗程同样有效;需要在门诊患者中进行类似的研究。最后,应在现实生活中进行有效性研究,以确认有效性试验的结果。
人/ ATS的建议
对于慢性阻塞性肺病加重的门诊患者,我们建议短期(≤14天)口服皮质类固醇(有条件推荐,证据质量很低)。
讲话
工作组将短期口服皮质类固醇定义为≤14 天。
价值观和偏好
这项建议对减少治疗失败的可能性给予了很高的评价,而对关于潜在不良事件的不确定性给予了较低的评价。
抗生素应该给予谁是有一个COPD急性加重卧床病人?
证据综述
我们确定了三个系统评价[23- - - - - -25],其中包括四项评估慢性阻塞性肺病(COPD)加重门诊患者抗生素治疗的试验[26- - - - - -29]。我们自己的系统的审查确认,并没有包含在发布的系统评价[附加的相关试验30.]。我们集中了五次试验中的两次[26,30.]总共有483人参加通过为工作队的判断提供信息的荟萃分析(补充材料中的证据概要2)。其余三项试验被排除,因为纳入的患者对COPD的诊断不充分[27],在第5天[测量对治疗失败数据29] and the panel believed that 5 days are not enough to judge whether an exacerbation has resolved [31],和出版物是仅作为抽象[28]。
专责小组认定先验作为指导治疗建议关键的六项结果:治疗失败(死亡、无好转或恶化的综合)、不良事件、下一次COPD加重的时间、住院时间、住院时间长短和死亡。
一个mong the trials that were pooled, one randomly assigned 310 ambulatory patients who were having a COPD exacerbation to receive placebo or amoxicillin/clavulanate for 8 days [30.]另一组随机分配116名相似的患者接受安慰剂或下列任何一种药物治疗7-10天:甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、阿莫西林或强力霉素[26]。抗生素治疗减少治疗失败(27.9%)与42.2%;RR 0.67, 95% CI 0.51-0.87);这种影响完全是由于缺乏决心和恶化造成的,因为没有死亡报告。并延长至下一次加重期(中位数差73天,p=0.015)。在接受抗生素治疗的患者中出现更多不良事件的趋势(14.6%)与7.9%;RR 1.84, 95% CI 0.95-3.57),尽管大多数不良事件被描述为轻微。有关住院治疗、住院时间和死亡的数据未见报道。
优点
抗生素治疗降低了治疗失败的风险,增加了COPD恶化的间隔时间。
哈姆斯
谁接受抗生素治疗的患者有朝着更恶劣的事件,其中大部分为轻度的胃肠道副作用的趋势(如。腹泻)。
其他注意事项
在这次评估门诊病情加重,有大约感兴趣的专责小组几个结局要么试验中没有的信息;具体而言,住院率,住院天数和死亡率的长度。
结论和研究需要
卧床患者使用抗生素与COPD病情加重降低治疗失败率,并增加了时间到下一个恶化。然而,大多数的患者避免治疗失败甚至在安慰剂组(58%),这表明并非所有的病情加重需要用抗生素治疗。疗效研究应该在真实的情况下进行,以确认疗效试验的结果。识别细菌感染的生物标志物可以允许明确需要抗生素治疗,以更精确地选择患者群体[32]。需要更多的研究,以确定谁需要抗生素治疗的患者。
人/ ATS的建议
对于COPD恶化的门诊患者,我们建议使用抗生素(有条件推荐,证据质量适中)。抗生素的选择应以局部敏感性模式为基础。
讲话
研究表明,脓性痰发作最有可能受益于抗生素治疗;不过,可能会有其他考虑(如。疾病的严重程度)决定是否要开抗生素[时22]。
价值观和偏好
这一建议放在治疗失败的减少和延长加重之间的时间,并避免不良事件的较低值的高值。
应静脉注射或口服糖皮质激素可用于谁住院了COPD急性加重病人治病?
证据综述
有证据支持在医院治疗的COPD严重加重患者使用系统性皮质类固醇[5,22]。然而,对于严重恶化的入院患者,高剂量静脉注射糖皮质激素可能并不比口服糖皮质激素有更高的疗效,并可能与更高的不良事件风险相关;因此,我们在这一人群中寻找比较两种给药方式的证据。
我们没有发现任何系统评价住院患者中比较口服皮质类固醇激素静脉注射与COPD急性加重。我们自己的系统评价确定了两个试验中共有250名患者有慢性阻塞性肺病急性加重住院[33,34]. 一项试验随机分配210名COPD加重的住院患者接受60毫克泼尼松龙联合口服安慰剂或60毫克泼尼松龙联合静脉安慰剂治疗5天[33]。两组均在5天的全剂量治疗(总时间为10天)后口服泼尼松龙逐渐减少。另一项试验随机分配40名患者接受口服甲基强的松龙,每天32毫克,持续7天或1毫克·kg−1每日静脉注射甲泼尼龙4天,然后0.5 mg·kg−1每日静脉注射甲泼尼龙3天(共10天)[34]。
专责小组认定先验五种结果为“关键”,以指导治疗建议:治疗失败(复合死亡,进入重症监护病房(ICU),再入院的ICU由于COPD或药理学治疗的激化),死亡率,再入院到医院,长度的住院时间和接下来的COPD急性加重。不良事件被认为重要成果,以指导治疗建议。
合并试验结果时(补充材料中的证据概况3),治疗失败没有显著差异(静脉注射的53.5%)与49.6%用于口服皮质类固醇;RR 1.09,95%CI 0.87-1.37),死亡率(静脉注射5.5%与1.7%为口服皮质类固醇;RR 2.78,95%CI 0.67-11.51),再住院(静脉14.2%与12.4%用于口服皮质类固醇;RR 1.13,95%CI 0.60-2.13),或住院时间(0.71天多用静脉类固醇比口服类固醇平均差的长度,95%CI 1.35更少天至2.78天以上)。在研究中未报告数据有关的时间到下发作。
一个试验证明的静脉内的皮质类固醇组中的温和的不利影响的风险增加(70%与20%;相对危险度3.50,95%置信区间1.39–8.8)[34],将其与适当的药物很容易地进行处理。值得注意的是,静脉内臂使用较高剂量皮质激素比口服臂的;因此,它是未知的增加的不良反应发生率是否是由于给药或剂量的路线。没有一项试验报告任何严重的不良影响。
优点
其中已知由糖皮质激素疗法来改善的结果(即减少治疗失败),口服和静脉治疗之间没有差异。
哈姆斯
只有一个研究(其中总共40个参与者入选)报告的不良事件的频率,这是与静脉内的皮质类固醇比用口服皮质类固醇治疗的组中数值较高(如。11与四人出现高血糖,三人出现高血糖与分别没有出现高血压恶化的情况)[34]。然而,这些评估并没有对治疗分配进行掩饰,而且事件太少,无法对两种治疗的不良事件的相对风险做出明确的结论。一项对8万名非icu患者COPD加重住院的大型观察性研究表明,在美国,90%的从业人员倾向于在这一人群中使用静脉注射而非口服糖皮质激素[35]. 有趣的是,与口服皮质类固醇治疗的患者相比,静脉注射皮质类固醇治疗的患者住院时间更长,费用更高,没有明显的获益证据(使用死亡、机械通气或30天再入院的综合结果进行评估)[36]。
其他注意事项
在两项试验中,都没有关于工作组感兴趣的结果之一的信息:下一次恶化的时间。由于对大多数结果缺乏盲法,存在严重的偏倚风险,而且所有结果的事件和患者数量都很少;这些特征降低了专家组对估计效果的信心。
结论和研究需要
治疗失败,再次住院和住院时间的长短是不是谁接受口服或静脉注射糖皮质激素的患者中显著不同;然而,结果表明,静脉治疗可能会增加不良反应的风险。对死亡率没有影响已经显示出,虽然有在试验过少死亡人数明确证实或排除对死亡率的影响。由于该研究没有采用非劣效性设计,并表示双方都带来好处和危害不精确的置信区间,我们不能断定这两个静脉注射和口服糖皮质激素赋予类似的好处和危害。因此,有足够的证据支持给予一种方法比其他。一个充分有力的非劣效性试验,比较相对危害和静脉好处与这一人群需要口服糖皮质激素,特别是考虑到静脉治疗可能增加住院时间和医疗成本,正如观察性研究中所观察到的。
人/ ATS的建议
对于谁是由于住院治疗的COPD急性加重的患者,我们建议口服皮质类固醇的管理,而不是静脉注射糖皮质激素,如果胃肠访问和功能完好(有条件的推荐,证据低质量)。
讲话
对于不能耐受口服糖皮质激素的患者,应静脉注射糖皮质激素。由于皮质类固醇治疗的好处,不能接受口服治疗的患者放弃皮质类固醇治疗不是一个选择。
价值观和偏好
这一建议放在相比,静脉注射糖皮质激素,并降低医疗支出口服治疗,而不是说服关于支持管理的一种形式比其他利益或损害的证据的潜在提供口腔的简单性的高值。
是否应在NIV谁是住院的急性或急性发作,慢性呼吸衰竭相关的COPD急性加重患者使用吗?
证据综述
我们进行了系统的检讨[37],包括14随机试验评估治疗急性呼吸衰竭NIV的影响由于COPD恶化[48个- - - - - -51个]。我们自己的系统回顾确定了另外七个相关的试验[52个- - - - - -58个]。这21个试验形成了用于为工作组的判断提供信息的证据基础。许多试验排除了具有下列任何一种症状的患者:不能合作、不能保护气道或不能清除分泌物;严重受损的意识;面部畸形;高期望风险;或近期食道狭窄。
专责小组认定先验五种结果,以指导治疗建议的关键:死亡,插管,住院天数,入住ICU和医院获得性肺炎的长度。并发症的治疗(如。干预后1小时的pH值被认为是重要的结果。
所有试验均纳入因COPD加重而导致呼吸衰竭的住院患者。在绝大多数的研究中,患者被确诊为急性或急性-慢性高呼吸衰竭;少数研究没有明确说明呼吸衰竭是高碳酸血症。大多数试验将常规加[和合]与单独的常规加[和合]进行比较,但也有少数患者被分配到常规加[和合]或常规加[假]的常规加[和合]。由于干预的性质,大多数试验没有对患者、护理者或评估者采取盲法。
当试验集起来的时候通过荟萃分析(在补充证据材料的个人资料4),谁收到NIV的患者有较低的死亡率(7.1%与13.9%;RR 0.54, 95% CI 0.38-0.76),需要插管的可能性较低(12%)与30.6%;RR 0.43, 95% CI 0.35-0.53),住院时间短(平均差2.88天,95% CI 1.17-4.59天),住ICU(平均差4.99天,95% CI 0-9.99天),治疗并发症少(15.7%)与42%;RR 0.39,95%CI 0.26-0.59)。There was no difference in the pH after 1 h (mean difference 0.02, 95% CI 0.01–0.06). When we repeated the analyses using only the studies that had confirmed acute or acute-on-chronic hypercapnic respiratory failure, the results were essentially the same.
优点
[和合]减少了急性或急性-慢性呼吸衰竭患者因COPD加重而需要插管、死亡、治疗并发症、住院时间和ICU住院时间。
哈姆斯
没有关于不良后果的报告;相反,接受NIV的患者,治疗的并发症减少了。
其他注意事项
大多数试验有偏见的严重风险,由于不确定的分配隐藏和致盲缺乏的。对于一些成果,估计影响是不同的研究不一致或事件和患者的数目较少,在减少的估计影响的信心。同样,感兴趣的成果之一,医院获得性肺炎的速度,无法评估,因为该数据要么未报或不完全报道。这些因素促成了分级的证据,低质量。
结论和研究需要
在慢性阻塞性肺病急性或急性-慢性呼吸衰竭患者中使用NIV,可减少插管的需要、死亡率、治疗并发症、住院时间和ICU住院时间。未来的研究将确定优化NIV交付的策略,包括最优的技术和接口类型选择。我们需要研究如何滴定和减少患者对NIV的依赖,以及如何更好地确定在应用NIV过程中哪些生理效应可以预测治疗的成功或失败。当NIV被用于治疗急性-慢性呼吸衰竭时,在copd相关的住院患者中home NIV的有效性也是一个需要额外研究的领域。最近的数据报道了在重度慢性阻塞性肺病门诊患者中家庭[新]的相互矛盾的结果[59个- - - - - -62个]。疗效研究应该在真实的情况下进行,以确认疗效试验的结果。其他的研究机会涉及到是否插管或何时插管的决策,以及医疗服务提供者、患者和家庭成员对NIV的使用。
人/ ATS的建议
对于因COPD加重而导致急性或急性-慢性高呼吸衰竭的住院患者,我们建议使用NIV(强烈推荐,证据质量低)。
讲话
尽管专家小组对估计的效果缺乏信心,但强烈的建议反映了专家小组的一致意见,即考虑到一种或多种重要的临床益处和最小的损害风险的可能性,绝大多数患者会选择[和合]。许多试验排除了具有下列任何一种症状的患者:不能合作、不能保护气道或不能清除分泌物;严重受损的意识;面部畸形;高期望风险;或近期食道狭窄。
价值观和偏好
这一建议放在减少与NIV相关的负担死亡率以及需要有创机械通气,以及较低的值较高的值。
如果一个家庭为基础的管理程序(医院在家)患者COPD急性加重来实现?
证据综述
以家庭为基础的管理程序涉及护士和潜在的其他医疗专业人员(如。医生,社会工作者和物理治疗师),也被称为“医院在家”,提供了一个辅助早期出院的选项,或在患者呈现给急诊科与COPD急性加重的替代住院治疗。临床试验的患者中的谁满足其他附加资格标准COPD急性加重(与家庭为基础的管理常规护理如。无意识障碍、失代偿性心力衰竭或其他急性疾病,或需要机械通气)。我们发现了一个系统的回顾[63个],包括8个相关的试验[64个- - - - - -71]。我们自己的系统评价确定一个额外的试验[72]。这九个试验形成用来告知专责小组审判的证据基础。所有试验的录取谁与COPD急性加重患者呈现;五项试验评估入院与排放到医院在家里从急诊科[65岁- - - - - -67个,69个,70,三个试验评估了正在进行的住院治疗与排放到医院在家中的以下内容的最初住院[64个,71,72在一次试验中,放电的设定无法确定[68个]。四个试验在英国[进行64个,65岁,69个,71],四个试验在欧洲其他国家[进行了66个,68个,70,72]和一个试验在澳大利亚[进行67个]。
专责小组认定先验三个结果来指导治疗建议的关键:死亡,再次入院和时间来重新接纳第一。医院获得性感染和生活质量被认为是重要的成果。
当试验集起来的时候通过荟萃分析(补充材料中的证据概要5),以家庭为基础的管理减少了医院再入院率(26.8%)与34.2%;RR 0.78,95%CI 0.62-0.99)中,用朝向更低死亡率趋势有关(5.6%与8.5%;RR 0.66,95%CI 0.41-1.05)。There was no difference in the time to first readmission (mean difference of 8 days longer among patients in the home-based management group, 95% CI 19.7 days longer to 3.7 days shorter). No data were reported on hospital-acquired infections or quality of life.
专责小组提出的是一个以家庭为基础的管理可能有谁是从急诊科出院相比,谁是下一个最初住院出院患者的不同影响的可能性。为了解决这些问题,一个事后分层分析(证据剖面5);这些分析的结果并没有提供令人信服的证据来表明不同地方出院的患者之间的差异效应或排除治疗效果的异质性的可能性。
优点
使用家庭管理模式减少了COPD恶化患者的再住院次数和死亡率。
哈姆斯
所有纳入的试验均未报告不良事件;因此,没有关于家庭为基础的管理模式的潜在危害的数据。
其他注意事项
对于大多数的成果,事件和患者在临床试验的数目较少,在减少的估计影响的信心。有没有报道感兴趣的特遣部队,医院获得性感染的速率的一种结果的信息。此外,并没有足够的信息来得出关于感兴趣的又一成果,生活质量(结论即在三个报告了生活质量的试验中,一个没有提供标准偏差,另一个只提供了圣乔治呼吸问卷对一组参与者的评分,第三个使用EuroQoL-5D量表测量了一般健康相关的生活质量)。此外,各个研究的资格标准各不相同,卫生系统为这一人群提供家庭护理的能力也可能不同。它们的可用性也有很大的地理差异。还需要进行研究,以确定受益所需的家庭基础COPD护理的组成部分,以及这些需求如何根据患者生活的不同环境而变化。
虽然工作组没有预先指定为感兴趣的结果,但值得注意的是,有四个试验报告了成本,三个报告了患者和提供者的满意度。在对成本进行评估的试验中,有两项发现住院-在家方案的成本较低[67个,70],一个朝向发现较低的成本趋势[66个]有人发现没有区别[73]。在这三个试验的评估患者和供应商的满意度,所有的报道没有差异[69个,70,74]。虽然被发现在总体满意度没有差别,多数患者表示,他们宁愿在家治疗,如果他们被允许选择。
结论和研究需要
慢性阻塞性肺病加重患者的居家管理计划模式减少了住院人数,使之成为在适当选择的患者中为患者提供额外居家支持的安全有效的出院方式。这可能会增加医院病床的可用性,并减少临床医生对准备不充分的病人出院的压力。以家庭为基础的模式也可能降低死亡率;然而,在试验中死亡人数太少,无法确定或排除影响。
家庭管理的主要研究需求之一是开发用于筛选患者的算法,以确定哪些适合或不适合家庭护理。一些研究表明,除非患者有精神状态改变、意识混乱、高碳酸血症、难治性低氧血症、严重的共病状态或社会支持不足,否则应考虑对所有患者进行COPD加重的家庭治疗。然而,这些标准需要进行前瞻性评估,以确定最合适的选择标准。家庭给药治疗COPD加重的可行性(即全身性类固醇,抗生素,雾化支气管扩张剂和补充氧气)可以通过患者特性而改变(如。能够开展日常生活活动和社会支持水平),或由卫生系统或家庭卫生机构的能力。我们需要进行研究,以厘定选择病人的准则及家居护理计划的主要元素(如。护士或专业间小组,其中包括医师,呼吸治疗师或社会工作者;在家治疗方案;在家里治疗失败的标准;而需要住院)。最后,还需要研究,根据家庭为基础的管理程序是否是为了避免住院治疗或促进从医院到家庭早日出院前瞻性评估潜在的治疗效果的异质性。许多这样的研究可以在现实生活中的有效性研究中最好的进行;在最低限度,效益研究应进行确认药效试验的结果。
人/ ATS的建议
对于病人谁提交给急诊科或医院COPD急性加重,我们建议以家庭为基础的管理程序(医院在家里;有条件的推荐,证据中等质量)。
讲话
适当选择的患者可能包括那些没有急性或急性-慢性通气性呼吸衰竭、呼吸窘迫、需要高流量补充氧气的低氧血症、意识水平受损、肺心病、需要全职护理、其他住院原因(如。心肌缺血),住房或食物不安全,缺乏社会支持,或活性物质滥用。
价值观和偏好
这一建议高度重视减少住院人数、改善患者安全并可能降低死亡率,以及降低在家照顾急病患者的负担。
慢性阻塞性肺病(COPD)加重住院患者是否应实施肺康复治疗?
证据综述
我们进行了系统的检讨[75其中包括9项试验,将COPD加重的住院患者随机分配到早期肺康复加常规护理或单独常规护理[76- - - - - -84]。肺康复计划均包括在COPD加重治疗开始后3周内开始的体育锻炼;在五项试验中,住院期间开始进行肺康复治疗[76,78,79,82,84]在三个试验中,在出院后开始肺康复[80,81,83]。我们排除审判之一,因为病人在过去已经完成肺康复计划和试验评估重复程序[77]。
我们自己的系统评价确定了五个额外的相关随机试验[85- - - - - -89],两项研究招收住院患者[88,89]和三项研究,研究对象是出院后最多8周的患者[85- - - - - -87]。Each trial implemented pulmonary rehabilitation differently: health education and exercise training, beginning within 2 months following hospital discharge [85];在出院后2-3周开始进行呼吸技巧训练和体育锻炼[86];出院后2周内开始进行力量及有氧运动训练、胸内分泌物引流理疗、呼吸再训练、营养及社会心理支持[87];每日两次不同强度的运动训练,于住院期间开始[88];and progressive strength and aerobic exercise, initiated within 48 h of admission [89]。
这13个试验形成用来告知专责小组决定的证据基础。专责小组认定先验三个结果来指导治疗建议的制定为关键:死亡,再次住院和生活质量。运动能力被认为是一个重要的结果。
汇集试验通过荟萃分析(证据表6)表明,入院后肺康复加重可能减少了再入院率(45.0%)与50.8%;RR 0.65,95%CI 0.42-1.00),由在圣乔治呼吸问卷评分的变化衡量生活质量的提高(平均差异-11.75,95%CI -19.76 -3.75至)和改进的运动能力,如通过测量6-min walking test (mean difference +88.89 m, 95% CI +26.67 m to +151.11 m). However, these estimates were uncertain due to inconsistent results for across trials (I2= 69%用于再住院,我2=70%为生活质量和I2=97%的运动能力)。关于死亡率,我们将一项试验排除在死亡率分析之外,因为专家组认为其在重症监护病房中的死亡率测量有潜在的误导性[82];当剩余试验汇集,有这些谁没有或没有接受肺康复之间无显著差异(19.6%与14.1%;RR 1.44,95%CI 0.97-2.13;我2=死亡率0%)。
专家小组假设,在开始肺康复的时间上的差异可能是导致试验结果不一致的原因。为了验证这个假设事后进行分层分析。谁在住院期间发起的肺康复患者有增加死亡率(23.8%与15.6%;RR 1.54, 95% CI 1.03-2.29),增加运动能力(平均差+107.92 m, 95% CI +17.57 m至+198.27 m),再入院无差异(52.9%)与52.2%;RR 0.88, 95% CI 0.56-1.37),但除死亡率外,所有结果仍存在严重的异质性。出院后(出院后3周)开始的肺康复治疗对死亡率的影响由于较宽的置信区间(2.0%)而不确定与7.8%;RR 0.37,95%CI 0.06-2.29)。However, pulmonary rehabilitation initiated after hospital discharge (up to 3 weeks after discharge) reduced hospital readmissions (21.5%与46.8%;RR 0.37,95%CI 0.14-0.97)和生活质量的提高(平均差异-11.75,95%CI -19.76至-3.75)。年代imilarly, pulmonary rehabilitation initiated after hospital discharge (up to 8 weeks after discharge) increased exercise capacity (mean difference +57.47 m, 95% CI +20.04 m to +94.89 m). Again, all outcomes except mortality continued to have serious heterogeneity. The panel also hypothesised that differences in the way the pulmonary rehabilitation was conducted were responsible for the inconsistent results; however, this could not be tested. It is important to recognise, however, that the inconsistency across trials reflect variable magnitudes of effect (即一些研究显示了很大的好处,而另一些发现了一个小的好处)和没有差异的方向的影响。
四个试验评估了不良结果,其中三个没有发现[76,78,80]。其余试验报告32例患者中有6例(19%)至少有1例不良事件(对照组2例发生2例,运动组4例发生11例)[88]。只有一项不良事件被认为是严重的;其中一个试验组的病人出现心房颤动并伴有胸痛。
优点
住院期间开始的肺康复治疗增加了运动能力。出院后3周内开始的肺康复治疗减少了再入院率,提高了生活质量。出院后8周内开始肺部康复,增强了运动能力。
哈姆斯
住院期间开始的肺康复治疗增加了死亡率。其他严重不良事件发生在肺康复是罕见的。
其他注意事项
除了死亡率外,所有结果的估计效应的可靠性都受到一级分析和分层分析中试验之间不一致的限制。除了不一致之外,对所有其他结果的估计效果的信心也降低了,因为所有的试验都有偏倚的风险,这是由于不确定的分配隐瞒、缺乏对意向治疗原则的遵守和/或缺乏致盲。
结论和研究需要
住院死亡率上升期间实施肺康复。Pulmonary rehabilitation implemented within 3 weeks after discharge following a COPD exacerbation reduces hospital admissions and improves quality of life, while pulmonary rehabilitation implemented within 8 weeks after discharge increases exercise capacity. Research is needed to identify the interventions that provide the greatest benefits; some studies suggest that a combination of regular exercise with breathing technique training may be best, but additional investigations are needed. Studies employing methodologies of implementation science (also known as knowledge translation) are needed to test strategies that systematically target barriers and facilitators of integrating pulmonary rehabilitation into the care of patients with COPD exacerbations after hospital discharge.
别人怎么说
2010年NICE指南总结说:“肺康复应提供所有适当的人与慢性阻塞性肺病,包括那些谁最近有住院的急性发作” [5]。
ERS / ATS建议
For patients who are hospitalised with a COPD exacerbation, we suggest the initiation of pulmonary rehabilitation within 3 weeks after hospital discharge (conditional recommendation, very low quality of evidence).
对于因COPD加重而住院的患者,我们建议在住院期间不要进行肺康复治疗(有条件的推荐,证据质量很低)。
讲话
Early pulmonary rehabilitation refers to a programme that consists of physical exercise and education, which begins within 3 weeks of the start of treatment of the exacerbation.
价值观和偏好
这项建议对改善临床结果和降低肺康复的负担和成本具有很高的价值。
摘要
特别工作组利用综合证据综合来告知其关于利益平衡的判断与负担、不利影响和费用;证据的质量;的可行性;以及各种干预措施对COPD加重的可接受性。对于急性高呼吸衰竭患者,我们强烈推荐使用NIV。有条件的建议包括门诊患者口服皮质类固醇,住院患者口服而非静脉注射皮质类固醇,抗生素治疗,对适当选择的患者进行居家管理,以及在出院3周内开始肺部康复治疗(表格1)。有条件的建议是针对肺康复的住院期间开始做。我们采用这个ERS / ATS指南的系统评价和等级的方法表明,在有些情况下,稀疏的证据基础。在这种情况下,我们建议更明确的研究。作为新的证据出现,这些建议应重新考虑。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料不是编辑部编辑的,而是根据作者提供的内容上传的。
补充材料erj - 00791 - 2016 - _supplement
证据概要erj - 00791 - 2016 - _evidence_profiles
慢性阻塞性肺病急性加重期的:袖珍指南Pocket_guidelines
COPD恶化的管理:滑动套件Slide_kit
披露
补充材料
答:AnzuetoERJ-00791-2016_Anzueto公司
P.M.A.公司ERJ-00791-2016_Calverley
J.R.赫斯特ERJ-00791-2016_Hurst
J.A.克里希南ERJ-00791-2016克里希南
M. MiravittlesERJ-00791-2016_Miravitlles
K.F.拉贝ERJ-00791-2016_Rabe
p .瓦沃米尔-希利温斯基ERJ-00791-2016_Sliwinski
J. VestboERJ-00791-2016_Vestbo公司
正当WedzichaERJ-00791-2016_Wedzicha
K.C.威尔逊erj - 00791 - 2016 - _wilson
脚注
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欧洲呼吸学会(ERS)公布的指导方针从当时可用的最近研究的一个全188bet官网地址面系统的文献综述获得一体化的数据。鼓励卫生专业人员采取准则纳入考虑在他们的临床实践。然而,本指南提出的建议可能并不适用于所有情况下使用。这是卫生专业人员的个人责任进行协商的其他有关资料的来源,考虑到每个病人的健康状况,并咨询与病人作出适当和准确的决策和病人的照顾者在适当和/或必要的,以验证规则并在处方时适用于药品和医疗器械法规。
这个文件是由ERS执行委员会认可,并于2016年12月由董事ATS董事会批准。
利益冲突:D. Rigau和T.冬妮娅作为方法论欧洲呼吸学会。188bet官网地址所有其他可以披露本文在旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到2016年4月20日。
- 接受2016年11月15日。
- 版权所有©ERS 2017年