文摘
组织肺炎定义组织病理学intra-alveolar味蕾的肉芽组织,组成的混杂myofibroblasts和结缔组织。虽然特异性的,这个组织病理学模式和临床特征和成像特性,定义不明原因引起的组织肺炎时没有找到潜在原因或特殊的环境。获得临床和影像快速改善与皮质类固醇治疗,但停止治疗后复发是很常见的。
“罕见的间质性肺疾病”系列
编辑c . Vogelmeier和Costabel
在本系列3号
尽管之前的部分描述可以追溯到十九世纪下半叶,在讲座得到J.M.夏科氏在1877 - 1878年在巴黎,法国1的概念,组织肺炎(这个词描述的是一组织病理学模式)出现在不同的名字在20世纪初2- - - - - -9(图1⇓)。例如,米尔恩5描述一种肺炎”,平常的决议的过程,没有和组织的炎性渗出物在空气中肺泡肺纤维组织导致了”(决议第三阶段肺炎过程中被雷奈克,随后阶段的拥堵和hepatisation)。这些早期的解剖观察大多是在病人死于nonresolving肺炎球菌肺炎antibiotherapy时代之前。这些组织病理学描述组织肺炎说最初intra-alveolar材料包括纤维蛋白,纤维母细胞进一步的殖民统治,取而代之的是“有原纤维的结缔组织6。Intra-alveolar味蕾肉芽组织由myofibroblasts混杂在一起,成纤维细胞,并连接矩阵,尤其是胶原蛋白组成的组织肺炎的标志。
组织肺炎一直以来的上下文中描述的肺部感染;几十年来,它常常被视为无足轻重的组织病理学的见证一个先例未被发现的感染。然而,零星的研究显示这一实体持续的兴趣10- - - - - -14。然而,它最终获得了更多的原始状态相关时在1980年代与特定clinico-radiological表现没有任何明显的原因15- - - - - -19。不明原因引起的组织肺炎(COP),也称为特发性与组织闭塞性细支气管炎肺炎(BOOP)()迅速成为,尽管它相对罕见,临床的常见疾病,尤其可喜由于其及时改进下皮质类固醇治疗。
发病机理
最有趣的intra-alveolar纤维化的特点,造成组织炎症渗出液,与糖皮质激素其戏剧性的可逆性。虽然intra-alveolar芽组织肺炎分享一些形态学特征与成纤维细胞的焦点通常出现在间质性肺炎(摘要),相比之下,后者不与进步不可逆转纤维化有关。因此,intra-alveolar纤维化组织炎症性肺部疾病肺炎代表一个独特的模型20.,21,提供很多相似之处的皮肤伤口愈合的过程22。
intra-alveolar纤维化在人类组织的形态连续演化建立了肺炎23- - - - - -26(图2⇓)。肺泡上皮损伤是第一个事件,pneumocytes导致坏死和脱落的上皮基底薄层的剥蚀。最基础薄层不会被破坏,尽管存在一些差距。内皮细胞只是轻微受损。在与弥漫性肺泡损伤,没有透明膜。炎症细胞(淋巴细胞、中性粒细胞,嗜酸性粒细胞)渗入肺泡间质。激活成纤维细胞间质中表现出的特性,明显的粗面内质网和高尔基体等,但这些都不是增加在数量和没有相关的胶原蛋白沉积。
第一个intra-alveolar阶段过程中组织的特点是纤维素样炎性细胞集群的形成。这些包括著名乐队的纤维蛋白和炎症细胞(特别是淋巴细胞、多形核的,和偶尔的浆细胞和肥大细胞)。巨噬细胞吞噬血纤蛋白可能见过。
第二阶段的特点是fibro-inflammatory芽的形成。纤维蛋白是支离破碎的,炎症细胞存在但不很多。通过的缝隙间质成纤维细胞迁移的基底薄片殖民纤维蛋白残留和增殖,通过有丝分裂人物的存在。成纤维细胞接受进一步表型调制,尤其是胞内细丝(myofibroblasts)的发展。一个网状框架发生在细胞外环境。肺泡细胞逐渐扩散提供re-epithelialisation基底薄片的一个至关重要的现象的结构完整性的保护肺泡单位。
第三和最后阶段的组织过程定义的特征“成熟”纤维化的味蕾。炎症细胞几乎完全消失在大多数芽(尽管有些人可能坚持一些芽)的中心,而不再有任何肺泡腔内的纤维蛋白。同心圆的成纤维细胞相间层的结缔组织(主要是胶原束)。成纤维细胞是典型myofibroblasts细胞质中引人注目的细丝面向沿轴的细胞,具有丰富的内质网。
intra-alveolar味蕾的矩阵模式最初的特点是纤维材料组成的纤连蛋白,III型胶原和蛋白聚糖,其中典型的周期性(I型)胶原纤维代表少数,离开大空区域的细胞外空间。的细胞环fibroblasts-myofibroblasts然后插入与连接矩阵表、组成的松散的包的胶原蛋白I型纤维与纤连蛋白混合,胶原蛋白和胶原类型III和蛋白聚糖。成熟纤维芽,连接网络由薄我胶原蛋白纤维由薄的胶原原纤维及胶原类型III,和纤维蛋白形成包纤连蛋白,导致一个松散的网状组织III型胶原和胶原蛋白codistributed以更高的速度比I型胶原蛋白。这与I型胶原蛋白的主要沉积在摘要中。一个松散的连接矩阵与III型胶原蛋白含量高更容易退化和纤维化的逆转24,27,28。糖蛋白,尤其是tenascin,很可能会扮演一个角色在放松粘附细胞之间的相互作用和在警察pericellular矩阵组件29日。第六胶原蛋白,胶原蛋白与胶原蛋白三世coexpressed而不是我,也可能参与调节基质沉积的警察30.。
警察intra-alveolar味蕾的另一个特性是著名的capillarisation,这让人想起肉芽组织在伤口愈合,另一种类型的一个可逆fibro-inflammatory病变31日。血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子广泛表达于intra-alveolar味蕾32。血管生成由这些生长因子可以促进芽的逆转组织肺炎。
实验模型提供进一步信息intra-alveolar纤维化的形态发生。百草枯在猴子身上33或CdCl大叶性滴注法2在老鼠身上34导致intra-alveolar迁移的间质细胞通过上皮基底膜的差距后肺损伤。早期损伤类型我pneumocytes进步坏死,留下裸露的肺泡膜领域异常肺泡修复,与失败的决议在老鼠实验链球菌肺炎35。在老鼠intra-alveolar纤维化由博来霉素,肺泡结构改造被认为只有当壁画intra-alveolar芽发生的合并36。
管腔内的纤维化动物模型已经被开发出来的鼻内接种呼肠孤病毒血清型1到CBA / J小鼠的滴定度106斑单位(pfu)37。在这个模型中,严重的肺炎,特点是著名peribronchiolar淋巴细胞炎症进一步发展形成管腔内的成纤维细胞的损伤和组织肺炎。有趣的是,这些病变发展CBA / J,但不是其他菌株的老鼠,这表明基因的宿主因素intra-alveolar纤维化的发展至关重要。弥漫性肺泡损伤模型与典型的透明膜和高死亡率已经获得相同的动物模型,但使用更高的滴定度(107呼肠孤病毒空斑形成单位)138,39。因此,初始损伤的严重程度似乎是一个关键因素的发展对组织肺炎或弥漫性肺泡损伤38。此外,而糖皮质激素可以抑制纤维化病变的发展和提高分辨率的纤维化病变模型,管腔内的纤维化,弥漫性肺泡损伤模型中的糖皮质激素不能调节在任何阶段病变的发展39。t细胞的作用一直在探索呼肠孤病毒1-induced肺损伤模型,与新生儿胸腺切除术在老鼠身上证明t细胞所需的发展组织肺炎,但不是弥漫性肺泡损伤40。
pathohistophysiology认可之前的形态在人类和动物模型研究提供了一些基础的了解biopathology intra-alveolar纤维化。肺纤维化的发病机制涉及到复杂的细胞网络和交互41- - - - - -43,介质44- - - - - -48和细胞外基质(ECM)组件49- - - - - -52。
其他一些有限的信息已经发布在biopathological特性组织肺炎。血小板源生长因子53和白介素(IL) 854由巨噬细胞可能会扮演一个角色在警察intra-alveolar纤维化的发病机制。从类风湿性关节炎患者组织肺炎肺组织包含了许多为s - 100蛋白阳性细胞55。B7-2和二类主要组织相容性复合体分子表达组织肺炎患者的肺泡巨噬细胞与对照组相比降低56。的可溶性形式Fas配体(涉及apoptosis-signalling受体分子的系统)升高在支气管肺泡灌洗(BAL)流体的警察,患者可能废除Fas-ligand的细胞毒性57。
肥大细胞类胰蛋白酶释放增加患者BAL流体的警察58。落下帷幕的细胞因子在警察的特点是增加单核细胞趋化蛋白1,il - 10、il - 12和地震水平控制和摘要,符合显著程度的巨噬细胞和淋巴细胞激活和扩大辅助警察1型反应59。
一些洞察组织肺炎的发病机理可能与可接受的可能性进一步被推断从其他研究渗透、fibrosing肺部疾病,尤其是急性呼吸窘迫综合征(ARDS);的特点是两个连续阶段的弥漫性肺泡损伤,即急性渗出性和慢性组织)20.,21,60,61年和特发性肺纤维化(IPF)62年。
显然,上皮肺泡损伤进一步泄漏的血浆蛋白和纤维蛋白形成肺泡腔内是一个至关重要的初始事件,特别是在ARDS学习并进一步强调肺纤维化20.,21,63年- - - - - -68年。纤维蛋白的形成源于肺泡腔的失衡之间的凝血和纤溶,与凝血的最终结果69年。最近,增加水平的一种纤维蛋白溶解的有效抑制剂,凝血酶能被活化的纤维蛋白溶解抑制剂,和蛋白质C抑制剂在球从发现了间质性肺疾病患者,尤其是警察70年。除了提供一个临时的纤维蛋白矩阵迁移的细胞(包括成纤维细胞),纤维蛋白溶解和凝固因子和抑制剂(尤其是纤溶酶原激活物inhibitor-1)扮演一个在纤维发生复杂的作用68年。有趣的是,动物模型证明预防肺纤维化的bleomycin-induced aerosolisation肝素或尿激酶71年。
基质金属蛋白酶(MMPs)切割蛋白质ECM成分组织重塑中发挥核心作用72年。两种溶胶原的金属蛋白酶参与牙龈基底膜的破坏,MMP-2由成纤维细胞和上皮细胞分泌(优先)和MMP-9(优先由炎症细胞)。在组织肺炎,MMP-2表达BAL流体再生II型细胞,在与摘要MMP-9优先表示73年。在另一项研究中,MMP-9的浓度和组织金属蛋白酶抑制剂(TIMP)增加更多的患者的平衡液警察与摘要74年。虽然这些研究是有些矛盾的,他们认为,这种不平衡MMP与TIMP可能发挥作用在结缔组织的重装警察。有趣的是,laminin-5(糖蛋白参与细胞附着、迁移、增殖、分化和凋亡),表示在伤口愈合的上皮细胞,在再生上皮细胞也表达了警察,以及摘要75年。摘要然而,re-epithelialisation不安,这可能导致纤维化的进展。
myofibroblast在伤口愈合和纤维化的作用是至关重要的76年,77年。fibroblasts-myofibroblasts参与组织肺炎的起源尚不清楚。最近的一些论文已经证明myofibroblasts参与肺纤维化动物模型(博来霉素或照射诱导纤维化)骨髓来源而不是来自居民在肺间质成纤维细胞78年- - - - - -80年。是否intra-alveolar myofibroblasts组织肺炎也可以从居民间质细胞来源于骨髓,而不是目前未知。此外,上皮间充质转变最近强调81年。
myofibroblasts的消失和成纤维细胞的纤维化可能发生细胞凋亡,可能是通过改变增长factor-β信号的损失82年,83年。凋亡增加活动在组织新成立的结缔组织肺炎84年。
尽管矩阵改造的几个,而类似的因素存在于警察和摘要,可逆性的肝纤维化的原因反对机制在警察和持续的纤维化摘要尚未建立。
一个独特的实体在特发性间质性肺炎
虽然在警察主要intra-alveolar肺部病变,警察是包含在美国胸科学会/欧洲呼吸学会国际共识特发性间质性肺炎的分类188bet官网地址85年,主要是由于:1)其特发性性质;2)可能的混淆与其他形式的特发性间质性肺炎(表1所示⇓),特别是在成像模式是渗透性的;和3)间质炎症在相关领域的组织病理学特征。(BOOP)以前的术语被放弃,因为主要过程是组织肺炎、闭塞性细支气管炎只是一个次要和辅助发现(甚至可能缺席)。
临床特征
关于警察的临床特征的更多信息请参考15- - - - - -19,86年- - - - - -101年。男性和女性都同样受到警察,平均发病年龄∼50 - 60岁。儿童的一些罕见的病例报告102年。不吸烟或戒烟大约两倍于吸烟者的影响,但不吸烟者的比例可能更高的女性89年,发现需要面对吸烟的患病率在不同的国家。然而,警察显然是一个障碍不是与吸烟有关。季节性(早春)发生复发每年同期的警察已被报道103年。复发性catamenial警察也被提到104年。
临床表现以轻微的流感样疾病发烧、咳嗽、倦怠和逐步轻度呼吸困难,厌食和减肥。偶尔呼吸困难可能是严重的,尤其是在快速进行性疾病的可能性。咯血并不常见,很少严重105年。其他常见症状包括胸痛、盗汗和轻微的关节痛(当关节痛是著名的和/或与肌痛一个潜在的结缔组织疾病应怀疑)。空气泄漏(气胸、纵隔气肿)可能是一个难得的展示功能106年,107年。以来最常见的表现是特异性的,诊断常常是延迟(6-13周)。体检通常揭示焦稀疏的陶瓷器皿,但可能几乎正常。没有手指泡吧。
成像特性
关于警察的成像特性的更多信息请参考15- - - - - -18,90年,95年,96年,98年,One hundred.,108年- - - - - -133年。警察的三个主要特征成像模式由多个肺泡透明(典型的警察),孤独的不透明度(焦警察),和渗透性的混浊(渗透性的警察)17。研究诊断准确性的薄片计算机断层扫描(CT)在一系列的特发性间质性肺炎患者,警察的正确诊断是最高,在79%的情况下134年,这表明CT成像特性的特点。
典型的警察
多个肺泡透明成像代表最常见和典型的成像特性的警察(图3⇓和图4⇓)。这些通常是双边和外围,经常迁徙。它们大小不一,从几厘米到整个叶,和经常出现在巩固混浊空气支气管征。在高分辨率ct (HRCT)扫描,混浊的密度范围从巩固和检测到更多的透明磨砂玻璃比胸片。这种成像模式缩小鉴别诊断,主要包括特发性慢性嗜酸性肺炎,轻度肺淋巴瘤和肺支气管肺泡癌。特发性慢性嗜酸性肺炎通常与哮喘和血嗜酸性粒细胞水平增加有关。与警察,然而,它可能重叠的数据组织病理学特性在卡灵顿的系列报道等。135年,典型的味蕾的肉芽组织除了嗜酸性肺炎。其他情况下组织重叠的肺炎和慢性嗜酸性肺炎(特发性或不)已报告136年- - - - - -140年。此外,增加的嗜酸性粒细胞BAL患者可能会发现在某些警察。在这两个障碍,复发是常见的。原发性肺淋巴瘤的低品位也相对对糖皮质激素(但不像在警察迅速)。在支气管肺泡癌结节是常见的和没有相关的回归与糖皮质激素。
警察通常的典型的成像特性特点,让最有经验的临床医生诊断的可能性。
孤独的焦点不透明度
这种模式不是特点和警察的诊断通常是由组织病理学结节或质量因涉嫌支气管癌切除141年(图5⇓)。然而,组织肺炎是不同于圆肺炎改善用抗生素142年- - - - - -144年。中性粒细胞炎症或微小脓肿可能与组织肺炎的典型特征145年,146年。病变常位于上叶,和可能是空洞的。警察的临床表现可能是如上所述,但焦点组织肺炎可以完全无症状,发现常规胸片(有些病人可能记得,他们有一个以前的历史肺炎)17,90年,145年。癌的怀疑可能会增加假阳性氟脱氧葡萄糖正电子发射吸收147年,148年。孤独的焦点组织肺炎通常不会在手术切除后复发。可能自发回归孤立结节组织肺炎的报道149年。
渗透性的警察
渗透性的警察通常与间隙和重叠小肺泡的透明成像(图。6⇓)。某些情况下重叠与其他类型的特发性间质性肺炎,尤其是IPF和非特异性间质性肺炎(NSIP)。在后者,焦点区域的组织肺炎常常遇到在组织病理学150年,151年。然而,这些分散焦点,小和创作< 10%的病变,间质性肺炎的主要病变,而在组织肺炎间质炎症不超越intra-alveolar纤维化的面积。渗透性的模式可能包含一个定义糟糕的街机风格或多边形定义perilobular外观模式152年,这通常是与其他的透明,尤其是整合。
其他成像特性
其他几个成像特性已报告108年。结节性模式可能由明确的∼“腺泡的”模式与结节直径8毫米,或一个更微妙的定义糟糕(微)结节性模式。多个结节组织肺炎可能建议转移病灶153年,尤其是在患者癌症的历史。一些空洞的警察报告病例对应整合叠加在肺气肿154年。警察的bronchocentric模式被定义为周围地区的整合bronchovascular包。线性和band-like模式由混浊扩展径向胸膜;一些band-like混浊躺在肺的边缘平行于胸壁(后者可能观察到的特别是在外围肺泡透明的决议)。光环的迹象155年,或者特别逆转晕标志,肺透明的报告156年。其他成像特性包括多个质量或结节(可能挖掘),和肺膨出132年。弥漫性结节性模式与毛细支气管炎的组织病理学特征与peribronchiolar组织肺炎已被报道157年。胸腔积液中很少见到警察,尽管它存在于22%的病例在之前的系列90年。
肺功能测试
更多信息在警察指肺功能测试15- - - - - -19,95年,96年,98年,103年,114年,158年,159年。轻度或中度限制性通气的缺陷是最常见的异常在肺量测定法。气流梗阻患者可能存在一个吸烟和潜在的慢性阻塞性肺疾病的历史。肺的转移因子减少一氧化碳比例限制,但传递系数通常是正常的。低氧血在休息期间和/或运动通常是温和的。更严重的低氧血患者可能存在广泛的肺损伤和快速进行性疾病。然而,一些患者显著低氧血(通常是良好的耐受性)可能orthodeoxia由于肺泡右向左分流,证明增加alveolar-arterial不同呼吸100%氧和消极对比超声心动图160年,161年。这可能导致缺陷区域的血管收缩nonventilated肺泡因为intra-alveolar味蕾占领整个肺泡腔。
生物特性
拜尔表示在所有情况下,警察怀疑。首先,它有助于排除其他诊断或确定组织肺炎的一个原因。因此,它可能会披露积极感染或肿瘤疾病尤其是淋巴瘤和支气管肺泡癌(immunocytological分析可以建立淋巴细胞淋巴瘤的特点的铅字)。在警察,混合模式细胞计数差异可能定位诊断。它由淋巴细胞(20 - 40%)的增加,中性粒细胞(∼10%)和嗜酸性粒细胞(∼5%)高于嗜酸性粒细胞淋巴细胞的水平17,94年,97年,110年,162年- - - - - -164年。嗜酸性粒细胞的比例明显升高(> 25%)可能表明一个重叠与特发性慢性嗜酸性肺炎18,96年,99年,109年,138年。找到一些浆细胞和/或肥大细胞是非凡的警察。淋巴细胞被激活和CD4 / CD8比值通常是下降的162年,165年,166年。
血液检测不做出重大贡献的诊断警察。一个温和的中性粒细胞增加白细胞增多是平常的事。没有嗜酸性粒细胞和c反应蛋白水平和红细胞沉降率增加。
警察的诊断
警察的诊断需要建立一个组织的诊断肺炎,然后排除任何可能的原因(可能是相对明显的或者需要更多的艰苦的病原学的调查)。
组织的组织病理学诊断肺炎
组织的组织病理学诊断肺炎前面讨论的其他地方167年,168年。一旦诊断为警察怀疑,获取肺组织进行组织病理学研究是必要的。组织的标志肺炎是味蕾的肉芽组织的存在组成fibroblasts-myofibroblasts嵌入在结缔组织(图7所示⇓)。这些可能从一个小窝扩展到下一个通过牙槽间的毛孔中描述的“纤维素性肺炎”,科恩169年“蝴蝶模式”,从而给特征。这些花蕾往往延伸到细支气管,可能阻碍腔(增生性类型的闭塞性细支气管炎)。轻度肺炎间质炎症存在的地区组织,和泡沫肺泡巨噬细胞存在于那些不是由味蕾的肺泡。必须强调的存在一些味蕾不足以使一个组织的诊断肺炎intra-alveolar分泌物的组织是一个非特异性的过程可能发生在各种炎症性肺部疾病170年。这就是为什么病理学家必须仔细寻找其他病变,可能代表了intra-alveolar纤维化的主要与焦点相关炎症过程。
如前所述,组织病理学的NSIP模式(特发性或不)可能包括芽,韦格纳肉芽肿病的可能,组织肺炎存在于54%171年到70%172年的情况下,组织的主要组织学发现一些患者肺炎173年。他们也可能出现在嗜酸性肺炎、过敏性肺炎170年,174年、肺炎远端梗阻(特别是肿瘤的起源),脓肿,吸入性肺炎16,175年,176年、囊性纤维化177年,178年,组织弥漫性肺泡损伤的原因,尘肺病179年或附近的胸膜斑180年。此外,微生物研究肺组织可能是有用的,包括特殊污渍排除感染,尤其是机会性感染。很明显,这样的细致的分析需要一个相当大的肺组织。
电视胸腔镜(增值税)允许的肺活检安全条件好,可以获得足够大小的块组织从几叶(尤其是当所有病变没有出现相同类型的HRCT)排除相关条件或间质性肺炎的不同模式。目前,增值税是一个安全的程序,可用于大多数病人。
然而,在提出增值税,transbronchial活检建议,因为发现特征intra-alveolar味蕾的组织病理学检查是充分的在大多数情况下临时组织肺炎的诊断181年,182年,从而使治疗患者典型的成像特性和假定好合规随访(因此允许复议的诊断不利的或非典型进化的可能性下皮质类固醇治疗)。然而,我们必须记住,肺组织的数量是相对较小的,崩溃和夹钳引发的文物通常不允许排除其他组织病理学过程共存的病灶组织肺炎。因此,非典型病例的警察只诊断的基础上transbronchial活检进行解释时需要特别谨慎,特别是当更暗示NSIP或IPF的成像特性。
组织诊断肺炎是否可以接受或不组织病理学和仅基于临床和影像学表现需要考虑,特别是因为它是在临床实践中越来越频繁86年。病人太脆弱和/或太旧接受肺活检,或拒绝肺活检,皮质类固醇治疗可以开始提供病人被告知只诊断是可能的和仔细的后续程序。通常临床和影像快速改善强化组织肺炎的可能性。然而,由于长期的皮质类固醇治疗往往导致显著的副作用,有些患者没有组织病理学确认有时问题诊断,最终导致后来活组织检查,尤其是在复发。
病原学的诊断:不明原因引起的吗?
组织可能是不明原因引起的肺炎,一个术语也用于特发性,尽管语源上隐原性意味着隐藏的原因和特发性意味着一种自治的疾病;描述的障碍是隐原性和自发性。只是认为是不明原因引起的,当一个明确的原因或特征相关联的上下文不存在。因此,病原学的诊断是主要的重要性在接受警察的诊断。
non-COP,尽管某些情况下成像、现在和组织病理学特点非常类似于警察,其他情况下更典型特别是相关的组织病理学特征与间质炎症和/或纤维化和弥漫性肺泡损伤。
组织肺炎病原学
肺炎的病原学的诊断组织试图建立一个确定原因(如一个传染病),或一个特定的上下文已知偶尔与组织相关的肺炎,如结缔组织病。几个可能的原因和/或非凡的上下文可能相关。“二级”的临床和影像学特点组织肺炎类似于警察90年。
确定组织肺炎的原因
有许多组织肺炎的原因决定的。除了肺炎球菌肺炎外,其他几个传染性病原体(包括细菌、病毒、寄生虫和真菌)已报告导致组织肺炎造成nonresolving肺炎(表2⇓)。组织肺炎,提高糖皮质激素,在怀孕的艾滋病毒感染患者治疗拉米夫定与齐多夫定205年。在临床实践中,寻找感染并不总是详尽(有时因为实验室诊断工具,如血清学测试或antigenuria并不适用所有传染性疾病)。此外,一些感染可能发起一个失控的炎症组织肺炎病原学的代理之后持续的过程已经消失了。一个传染病也可能诱发次生有害免疫病理过程;一个令人信服的例子是风湿性肺炎224年,225年在那里,除了众所周知的心脏并发症,典型的组织肺炎被描述225年- - - - - -227年马森,特别是et al。227年,谁叫intra-alveolar味蕾”萌发conjonctifs”(结缔组织味蕾)术语仍然使用一些病理学家228年。风湿病的临床描述组织肺炎已经提到的“稍纵即逝”肺肺间质改善与adrenocorticotropin (ACTH),甚至引用的“反弹现象后小剂量的ACTH停止”224年。
医源性组织肺炎可能是药物引起的或辐射诱导。药物引起的肺部疾病由几个临床、影像和组织学模式包括组织肺炎229年,230年。一些药物(表3所示⇓)已报告导致医源性组织肺炎,较有说服力的组织病理学特征。因果关系尚未牢固确立对许多药物,主要因为只有孤立的案例报告已经出版。进一步困难来自协会的几个可能的原因导致相关疾病的药物处方;例如,在骨髓移植后患者血液学的恶性肿瘤,通常很难知道从药物(s),感染(s)引起的医源性再生障碍性贫血、免疫和炎症过程与贪污有关与宿主病,这实际上这些组织肺炎引起的。
组织肺炎继发于博来霉素治疗恶性肿瘤可能存在多个肺结节成像,因此模拟肺转移(242 - 246 289)。在bleomycin-induced crazy-paving模式组织肺炎是常见的247年。
一种特殊的医源性组织肺炎是“影射”放射治疗乳房(切向场放射治疗)109年,290年- - - - - -300年。它相似警察显然不同于放射性肺炎,特别是因为它可能涉及未照射区域的肺癌和可能迁徙。因此,它不同于组织肺炎肺炎局限于辐射场的辐射299年,301年。组织肺炎影射到放射治疗的发生率2.5%在一系列的157名乳腺癌患者接受放疗后乳房保留手术292年,在另一个系列的206名患者发生率2.4%300年。它通常发展放射治疗后9到16个月内291年,296年,301年,影响患者的平均年龄是∼60岁。在警察中,患者出现发热、干咳、轻度呼吸困难在胸部和外围肺泡透明成像模式的进一步巩固和毛玻璃的透明。通常最初单边和位于辐照肺,这些在许多病人迁徙。落下帷幕,在一个“混合模式”是在微分细胞计数显著提高淋巴细胞(∼40%)和轻度增加中性粒细胞(∼4 - 10%)和嗜酸性粒细胞(∼3%)。肥大细胞往往呈现(∼1 - 2%)291年,293年淋巴细胞和CD4 / CD8比值却降低了293年。皮质类固醇治疗在临床快速改善结果清算的肺透明成像没有明显的后遗症,在与放射性肺炎导致伸缩自如的与牵引支气管扩张合并。然而,在警察,复发频繁在减少(每日5 - 10毫克剂量强的松)或停止皮质类固醇,混浊的相同或其他地方。Radiation-primed组织肺炎因此非常类似于警察。有趣的是,这种奇特的医源性组织肺炎的发病机理提供了一些见解警察。病人接受放射治疗的乳腺癌发展两国相似强度的肺泡淋巴球增多肺部放疗完成后15天内,无论患者后出现肺炎303年- - - - - -305年。这表明淋巴细胞后牙槽炎已经被放射治疗“影射”,第二个触发器和个人特征(遗传或者后天)可能需要组织肺炎发展。大多数病人接受伴随医疗(特别是化疗和/或三苯氧胺),但没有明确的角色使用的药物已被确认为增加组织肺炎的风险。然而,发烧和咳嗽了一个病人接受放射治疗乳房,同时接收transtuzumab,与肺部肺泡透明成像。未照射肺活检肺泡不透明度的发现了一个组织病理学的模式组织肺炎287年。病人一旦transtuzumab停止改善没有添加糖皮质激素。一个病人接受放射治疗乳房早十年发展严重组织肺炎而接收与阿霉素单药化疗260年,这可能与“辐射召回”的现象描述与阿霉素。后两种情况下代表的例子可能触发radiation-primed组织肺炎。然而,更常见的代理,如呼吸道感染,也可能引发的作用。
一些组织肺炎已报告的其他原因。组织肺炎的流行由于aerosolised纺织染料阿克拉明雨报道306年- - - - - -309年。然而,许多患者的特点是严重的进行性疾病(特别是与一种渗透性的模式成像)不可逆转纤维化和随后的死亡。这些患者组织病理学模式包括透明膜和壁画的intra-alveolar纤维化显示弥漫性肺泡损伤的组织阶段而非典型组织肺炎306年,308年。百草枯摄入通常导致弥漫性肺泡损伤,但透明膜没有出现在一个致命的情况intra-alveolar纤维化310年。组织肺炎报道与可卡因使用311年,包括一只怀孕的女性感染艾滋病毒的感染205年。
空泡组织肺炎被报道与附带沉重的地板清洁剂接触苯甲烃铵化合物;此外,这个病人有髓过氧化物酶缺乏症312年。香料过程技术人员开发组织肺炎假定职业的起源313年。
gastro-oesophageal回流的病原学的作用与神秘的愿望已经建议在一些情况下314年,315年,但还没有令人信服地证明是一个常见的原因组织肺炎时吸入性肺炎的组织病理学标准(外源性类脂性肺炎多核异物巨细胞)不存在175年,316年。片状组织肺炎是中叶综合征的一个特性317年。
组织肺炎在特定的上下文中
组织肺炎患者可能发展原因不明的疾病特征,如结缔组织病。它也可能继发于肺移植或骨髓移植。在这种情况下,组织肺炎被认为是肺部炎症和/或免疫过程的表现与底层条件有关,但医源性的协同作用或传染性病原体必须系统地评估。组织肺炎的病原学可能plurifactorial等条件。
结缔组织疾病可能由肺参与各种类型,尤其是肺间质疾病,通常在病程发展,但也可能先于其认可。在临床实践中,许多结缔组织疾病和间质性肺疾病患者不接受肺活检。患者的肺活检,NSIP是最常见的组织病理学与硬皮病相关模式,dermatomyositis-polymyositis和风湿性关节炎。组织发生肺炎尤其是dermatomyositis-polymyositis患者318年- - - - - -331年,它可能表现212年,332年。在一些病人与anti-JO-1 auto-antibodies324年,326年,333年。组织肺炎也报告了类风湿性关节炎158年,334年- - - - - -337年,偶尔在系统性红斑狼疮338年- - - - - -341年、硬皮病342年,343年、佳洁士(钙质沉着,雷诺氏现象,食管蠕动障碍指硬皮病,毛细管扩张)综合症与原发性胆汁性肝硬化15,344年,干燥综合症345年,346年。丰富的花蕾组织肺炎已报告与NSIP硬皮病患者347年。
结缔组织疾病,组织肺炎可能是主要的组织病理学特征,但是一个小的组成部分组织肺炎可能与另一个组织病理学模式相关的间质性肺炎,尤其是NSIP。重叠组织肺炎和嗜酸性肺炎也被报道140年,319年。
组织肺炎日益被报道在肺移植、骨髓移植后的患者。前警察的术语(即。特发性与组织毛细支气管炎肺炎)是一个来源的混淆与闭塞性细支气管炎气流阻塞(闭塞性细支气管炎),这是肺移植失败的主要原因,也是严重并发症产生的外源的骨髓移植后的免疫过程(即移植排斥反应和移植物与分别为宿主病)。几例肺移植后组织肺炎已报告183年,200年,203年,348年- - - - - -351年。在这种情况下,当不解释为确定原因(如感染,这是常见的在这个免疫抑制人口),组织肺炎可能被认为是一个关联或急性肺排斥的主要模式有或没有伴随的“纯”闭塞性细支气管炎200年,183年,200年,352年,353年。此外,它是一个闭塞性细支气管炎综合征的危险因素350年。组织肺炎也被报道后骨髓移植93年,354年- - - - - -366年,与之前的急性和慢性移植物密切相关与宿主病93年,357年。某些情况下,组织也被报道肝移植术后肺炎367年- - - - - -369年。
组织与各种血液病而可能发生肺炎或恶性肿瘤90年,93年包括:急性白血病myelomonocytic反演的染色体16370年;急性淋巴细胞白血病371年;慢性myelomonocytic白血病372年;骨髓增生异常综合征354年,373年,374年;成人t细胞白血病375年,376年;埃文斯综合症377年;尤因肉瘤371年;霍奇金病371年;和各种癌症或没有胸部放射治疗378年。在血液学的治疗恶性血液病患者和疑似侵袭性肺曲霉病,开放肺活检可以提供组织肺炎的诊断∼20%的病例379年。附近的组织肺炎是常见肺癌380年,是否存在阻塞性肺炎。无论其原因(阻塞性肺炎如。异物吸入)可能由类脂性肺炎、慢性脓肿和组织肺炎。共存的组织肺炎支气管肺泡癌已被报道381年。
虽然最普遍和独特的呼吸模式参与炎症性肠病(即。克罗恩病和溃疡性结肠炎)与随后的支气管扩张气道炎症和/或闭塞的细支气管炎382年、组织肺炎(局灶性或弥漫性)是一个良好的表现的疾病231年,382年- - - - - -385年。有趣的是,在肺间质单核细胞浸润密度和比警察更均匀,表明可能与NSIP重叠231年。与大呼吸道疾病患者相比,组织肺炎不体现post-colectomy231年。因为药物用于治疗这些条件可能导致组织肺炎,这个问题仍是复杂的。
溃疡性结肠炎疑似从捐赠者已经传播到接受者同种异体骨髓移植后急性成髓细胞的白血病患者开发与组织肺炎361年。
其他疾病与相关组织肺炎包括:常见变量hypogammaglobulinaemia和其他免疫球蛋白缺陷386年- - - - - -388年;结节性多动脉炎389年;甜综合征390年- - - - - -392年;风湿性多肌痛393年,394年;遗传病疾病395年;甲状腺疾病(包括癌症、Basedow疾病、甲状腺炎、甲状腺功能减退)396年;和结节病(肉芽肿病变的外围组织肺炎)397年。也报道后冠状动脉搭桥手术398年或与局部炎症性息肉病的盲肠和远端溃疡性结肠炎399年。
严重和/或重叠的警察
警察的主要特征之一是其迅速改善与皮质类固醇治疗,临床和成像。此外,警察很少威胁生命的演讲。然而,某些情况下典型的这些特性已报告。
警察可能会出现广泛的透明成像和低氧血,对应的标准急性肺损伤或ARDS。虽然与肺泡低氧血从右到左分流可能是耐受性良好如前所述,其他病人需要机械通气(非侵入性或气管插管)或进展,特别是皮质类固醇治疗延误400年,401年。尤其是在发生延迟诊断患者可能改善一旦给予皮质类固醇治疗(有时与免疫抑制代理当皮质类固醇抵抗怀疑)248年,402年- - - - - -407年。在一些患者中,基础条件或接触(结缔组织疾病、药物、感染)相关联248年,408年。
一些患者,他们可能潜在的条件或暴露,出现急性纤维蛋白的组织肺炎,最近所描述的条件与ARDS临床和病理上重叠409年。急性发病和进展可能爆炸或亚急性。肺活检的主要发现是intra-alveolar纤维蛋白的存在形式的“纤维蛋白球”没有经典的透明膜。一些患者康复治疗包括皮质类固醇,而其他病人死亡。
这种病态的模式也被报道在严重急性呼吸系统综合症患者的尸检410年而在皮肌炎411年。纤维蛋白的存在在肺组织病变活检患者的警察与不完全恢复有关糖皮质激素412年。
重叠急性间质性肺炎(特发性)或ARDS(原因是礼物时)可能解释大多数情况下严重急性组织肺炎较差的结果。在这种情况下,弥漫性肺泡损伤的组织阶段可能重叠的组织病理学特点组织肺炎肺活检405年,413年- - - - - -419年。
极少数情况下警察发展的纤维化和蜂窝已报告,特别是在组织的渗透性的成像模式肺炎患者,尤其是当相关的组织病理学和成像特性的摘要138年,248年,417年,420年。在一些患者中,急性加重的特发性间质性肺炎可能由组织肺炎肺活检421年。叠加在外植体组织发现肺炎患者的标本接受肺移植的摘要422年。Intra-alveolar组织损伤是常见的纤维化病变早期的摘要423年。病理因素的不利结果警察包括疤痕和肺实质改造的背景,表明某些情况下可能会落入一个类别在摘要亚急性损伤424年。
所有之前的情况对应案件的警察有点异常,临床和/或组织病理学。发生这种不测,皮质类固醇治疗应该制定,但是结果是不确定的。
警察处理
皮质类固醇治疗在临床快速改善警察的结果和清除混浊的胸部成像没有明显的后遗症。然而,复发是常见的停止或减少糖皮质激素,因此常常导致长期治疗。虽然皮质类固醇治疗的效率一直被建立,以往此类所谓的孤儿疾病治疗的精确的剂量和持续时间尚未建立。
初始剂量变化从0.75∼-1.5毫克公斤1·天1,进一步丸甲基强的松龙的头几天,逐渐减少剂量在接下来的星期89年,97年,425年,426年。治疗的持续时间是不成立,但1年经常被提出了。
复发是很常见的,但它们的报道频率取决于几个参数包括潜在的存在条件或暴露在发布的系列中,和治疗的持续时间。它从13%变化90年58%的情况下89年。当前作者的政策提出低剂量的糖皮质激素和短时间的治疗,为了避免长期糖皮质激素的副作用和治疗在患者没有必要不会复发89年。因为复发不增加死亡率和长期功能发病率,大多数告知患者接受增加复发的风险而不是高剂量的糖皮质激素长达1年。
在一项研究中警察的复发89年,初始剂量的皮质类固醇治疗的第一集17±50毫克。复发(2.4±2.2)发生在58%的病人,有19%多(三个或更多)的复发。总的来说,32%的患者已经停止治疗的意思是(中位数)延迟9±20(2)个月第一次复发发生时。在第一次复发仍然在68%的病人接受皮质类固醇,平均(平均)剂量为12±7毫克,只有一个(4%)病人接受> 20毫克。复发的预测因子包括延误治疗和轻度增加gammaglutamyltransferase和碱性磷酸酶水平。法国提出的标准化治疗研究de矫揉造作的疾病中找到“Orphelines”Pulmonaires允许减少类固醇剂量;患者接受0.75毫克公斤1强的松每日4周期间,紧随其后的是0.5毫克公斤14周,然后20毫克,4周,6周10毫克,然后5毫克6周之前他们停了下来。在严重的情况下,由最初的治疗注射。丸组(2 mg·公斤1·天1前3 - 5天)。复发而接受强的松≤20毫克每日增加强的松治疗20毫克,然后减少如上所述。低血氧症的严重程度作为随后的行列式复发427年在本系列没有证实。
偶尔自发改善crytogenic组织肺炎,或用抗生素对治疗的反应(尤其是大环内酯类)已被报道16。
确认
作者感谢t .格陵兰岛语言论文的评审和mc。Thevenet秘书协作。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:老约翰逊Lymphangioleiomyomatosis。欧元和J2006;27日:1056 - 1065。2号:塔子答:成人肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。欧元和J2006;27日:1272 - 1285。
- 收到了2005年2月8日。
- 接受2005年11月22日。
- ©人期刊有限公司
引用
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
-
-
-
- ↵
- ↵
-
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵