摘要
背景硝唑胺广泛可用,具有广谱抗病毒活性在体外。然而,没有证据表明它对严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染有影响。
方法在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中,纳入了出现2019冠状病毒病(COVID-19)症状(干咳、发烧和/或疲劳)后3天内出现症状的成年患者。在使用鼻咽拭子上的逆转录酶PCR确认SARS-CoV-2感染后,患者被随机分为1:1,每天三次服用硝唑腈(500 mg)或安慰剂,持续5天。主要结局是症状完全消失。次要结局是病毒载量、实验室检测、炎症的血清生物标志物和住院率。不良事件也被评估。
结果2020年6月8日至8月20日,共筛查1575例患者。其中392例(198例安慰剂,194例硝唑腈)进行了分析。从症状出现到首次服用研究药物的中位时间(四分位数范围)为5(4-5)天。在5天的研究访问中,硝唑腈组和安慰剂组的症状解决没有差异。在nitazoxanide组中,29.9%的患者采集的拭子SARS-CoV-2呈阴性与安慰剂组为18.2% (p=0.009)。与安慰剂相比,硝唑腈治疗后病毒载量降低(p=0.006)。从治疗开始到治疗结束,硝唑嗪组的病毒载量降低百分比(55%)高于安慰剂组(45%)(p=0.013)。其他次要结果无显著差异。未观察到严重不良事件。
结论在轻度COVID-19患者中,治疗5天后,硝唑嗪组和安慰剂组的症状缓解没有差异。然而,早期硝唑肼治疗是安全的,并显著降低病毒载量。
摘要
这是首个评估早期硝唑腈治疗轻度COVID-19疗效的研究。尼硝唑尼特在治疗5天后没有加速症状的解决,但显著降低病毒载量,无严重不良事件。https://bit.ly/37i75pr
介绍
大多数感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)的患者表现出2019年冠状病毒病(COVID-19)的轻微症状,并在支持性护理下康复;然而,在某些宿主中,即使是轻微的疾病也可能进展为临床恶化或病程延长[1]。迄今为止,没有任何治疗干预措施被证明对轻度COVID-19有效。
药物再利用已被认为是寻找有效COVID-19疗法的重要工具,因为它降低了开发成本和时间表[2]。Nitazoxanide是一种经临床批准并可在市售的抗寄生虫药物,已发现具有广谱抗病毒活性,包括抗冠状病毒、流感病毒以及乙型和丙型肝炎病毒[3.]。此外,它已被证明可以在Vero CCL81细胞中以低微摩尔浓度抑制SARS-CoV-2的复制[4]。此外,硝唑腈具有口服生物可利用性和广泛的耐受性,因此,如果它被证明有效,它是一种很有前途的COVID-19管理替代方案在活的有机体内[3.]。从公共卫生的角度来看,早期治疗(在症状出现后不久开始治疗,以减少病毒载量和预防疾病进展)的疗效尤其具有吸引力。然而,没有证据表明它作为治疗轻型COVID-19患者的安全性或有效性。
在此背景下,我们进行了一项多中心、随机、安慰剂对照试验,以评估早期硝唑腈治疗是否能有效加速症状的解决。其次,评估了与安慰剂相比,硝唑腈的病毒载量、炎症标志物、住院率和安全性。
方法
研究设计
一项双盲、安慰剂对照试验在巴西的五个独立紧急护理中心和两家医院进行(补充表S1).该试验由执行委员会设计,并由巴西国家研究伦理委员会(CAAE: 32258920.0.1001.5257)和参与站点的个别伦理委员会批准。该试验由巴西科学、技术和创新部资助通过国家科学技术发展委员会Nitazoxanide由Eurofarma免费提供,该公司在试验的设计或实施中没有进一步的作用。执行委员会保证试验数据的准确性和试验方案的保真性,该方案已在巴西临床试验注册中心(REBEC;编号RBR-4nr86m)和ClinicalTrials.gov(标识号NCT04552483).由临床试验和传染病专家组成的独立数据和安全监测委员会在25%、50%和75%的参与者完成了14天的随访并获得了每个四分位数的不良事件和疗效结果的信息后召开。
试验按照《赫尔辛基宣言》和国际协调理事会良好临床规范指南(E6R2)的原则进行。在线临床监测和质量控制外包给合同研究组织(ATCGen, Campinas, Brazil)。本报告遵循试验报告综合标准指引[5]。最终方案、试验方案的修订和变更,以及最终统计分析计划的详细内容见补充的方法。
病人
入选连续出现COVID-19临床症状(为本试验目的定义为干咳、发热和/或疲劳)不超过3天的成年患者(年龄≥18岁)。排除标准为鼻咽拭子SARS-CoV-2逆转录酶实时定量PCR (RT-PCR)检测阴性;吞咽:不能吞咽;既往存在妨碍安全进行研究程序的疾病,包括严重的肾脏、心脏、呼吸系统、肝脏或自身免疫性疾病,过去5年的癌症,或已知的对硝唑肼过敏或超敏反应;出现前30天给予硝唑肼治疗;临床怀疑细菌性肺炎或肺结核。
随机化和掩蔽
使用计算机生成的随机数列表将患者随机(1:1)分配给安慰剂或硝唑腈(500mg口服溶液,20mg·mL)−1(25 mL),每日三次,连续5天),由每个研究地点的药房配药。安慰剂和硝唑腈进行颜色匹配,以确保评估者在所有时间点都不知道分组分配。
程序
第0天(基线),对患者进行资格评估。获得每位患者的知情同意,如果患者无法提供同意,则获得医疗保健代理人的知情同意。然后采集鼻咽拭子进行RT-PCR检测。为了减少任何偏差,所有RT-PCR分析都在CT-Vacinas(巴西贝洛奥里藏特的米纳斯吉拉斯州联邦大学)集中处理;标本在采集当天由商业快递寄出。SARS-CoV-2检测呈阳性(RT-PCR后1-2天所得结果)(图1)通过电话联系了他们,并要求他们回到他们最初前往的卫生机构。现场调查人员随后进行了全面的身体检查,并测量了体温、心率和呼吸频率、血压和外周氧饱和度。由患者自我报告种族、当前药物和症状出现日期。然后抽血以测量全血计数、c反应蛋白(CRP)和炎症的血清生物标志物(白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1β、肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ)(见补充的方法浏览RT-PCR测试及生物标记物评估的详情)。
所有患者都带回家一本症状日志,旨在收集日常症状、新症状和每个症状缓解日期的信息(补充表S2).研究数据由每个研究地点的指定工作人员直接输入电子数据库,并由ATCGen的外部试验监测人员进一步验证。
治疗结束后1天,患者返回研究地点,退还他们的症状日记,并提供新的鼻咽样本进行RT-PCR和血液样本进行全血计数、CRP和血清生物标志物。数据验证完全由指定的研究地点经理进行,必要时由ATCGen工作人员协助。
主要的结果
主要结局是5天治疗后三个感兴趣的症状(干咳、发烧和/或疲劳)完全缓解。
二次结果
次要结果是鼻咽拭子样本中病毒RNA载量的降低(从基线到治疗完成后的第二天);改善实验室参数(包括炎症的血清生物标志物);治疗结束后住院的发生率。没有返回研究地点接受治疗或治疗结束后的患者通过电话联系,以了解不坚持的原因,然后被排除在方案分析之外(补充的方法).在整个试验过程中,通过查看电子病历、体检、生命体征和实验室检查来监测不良事件,无论其级别如何。使用《监管活动医学词典》(MedDRA, 23.0版)进行分类。
统计分析
我们估计样本量为392例(每组196例;分配比例1:1)与安慰剂相比,在双侧显著性水平α=0.05下,提供85%的能力来检测硝唑氮起始后无症状天数增加11%。人口学、实验室和临床资料采用描述性统计。对于定性变量,采用Fisher精确检验。组间和组内比较分别采用Mann-Whitney u检验和Wilcoxon检验。在SPSS version 27环境中进行统计分析(IBM, Armonk, NY, USA),双尾p值<0.05被认为是显著的(补充的方法).
结果
在2020年6月8日至8月20日期间,1575名患者在研究地点接受了资格评估。其中475人经RT-PCR检测为SARS-CoV-2感染阳性,并进行了随机分组。图2总结研究参与者的登记和随访情况。随机分组前的排除原因包括:第0天RT-PCR检测阴性和/或无COVID-19症状(n=1062)、拒绝参与(n=27)、首剂治疗前住院(n=5)和其他原因(n=6)。随机分组后(n=475),患者因停止干预(n=41)、中度不良事件(n=7)和住院(n=10)被排除在外。nitazoxanide组的6名患者和安慰剂组的1名患者因前2天内出现中度腹泻和呕吐而停止治疗;两人的COVID-19症状都有所改善。10名患者(每组5名)因临床恶化住院;所有患者均未完成5天疗程。两名患者,都在硝唑腈组,需要重症监护室入院(补充表S3).在分析过程中,由于方案偏差、主要结局数据缺失或不可评估性,12例患者被排除在硝唑氮腈组,15例患者被排除在安慰剂组,最终研究人群为392例(硝唑氮腈组194例,安慰剂组198例)。
二次结果
治疗5天后,硝唑腈组的病毒载量低于安慰剂组(p=0.006) (表2).此外,从第0天开始病毒载量减少的百分比(基线)(表1)至第五天(表2nitazoxanide组(55%)明显高于安慰剂组(45%)(p=0.013)。在治疗结束时,29.9%的硝唑腈组患者与在安慰剂组中,18.2%的患者RT-PCR检测结果为阴性(p=0.009) (表2).生命体征(补充表S4)、总白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和血小板计数、CRP水平和炎症的血清生物标志物(表2)在nitazoxanide组的基线和治疗第5天之间没有差异,在nitazoxanide组和安慰剂组之间也没有差异。没有完成5天硝唑腈疗程的患者住院(补充表S3).
两组均未报告死亡或危及生命的不良事件。在5天的治疗过程中,两组患者(nitazoxanide 30.9%,安慰剂30.4%)均出现轻度和中度不良事件(表3).最常见的不良事件(1级和2级)为腹泻、头痛和恶心,各组间无显著差异。4例患者报告严重不良事件(单纯头痛或伴腹泻);然而,他们在安慰剂组更频繁。尿液变色是硝唑肼治疗的一个已知副作用,这可能会引起人们对无意失明的担忧。然而,尽管这一事件在治疗组确实更频繁,但接受安慰剂的患者也报告了这一事件(5.6%)与1.5%) (表3).
讨论
在这项针对轻度COVID-19患者的多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验中,我们发现在治疗5天后,硝唑腈和安慰剂之间的症状缓解(干咳、发烧和疲劳)没有差异。硝唑腈是安全的,与安慰剂相比,治疗5天后病毒载量显著降低,并增加了SARS-CoV-2检测阴性的患者比例。Nitazoxanide没有预防住院或影响全血计数、CRP水平或炎症的血清生物标志物的任何变化。此外,硝唑腈价格低廉,可广泛获得,而且迄今为止,还没有其他推荐疗法被证明对这一人群有任何益处。
迫切需要针对COVID-19的循证药物治疗。在大流行这一具有挑战性的背景下,药物重新利用可以减少费时的药物开发过程,并能够迅速向人群部署有效疗法[2]。在实施这项试验之前,对美国国立卫生研究院临床收藏库进行了筛选,该库收集了727种美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物或在人类临床试验中使用过的类药物化合物在体外对SARS-CoV-2的抗病毒活性(补充图S1).Nitazoxanide及其活性代谢物tizoxanide可显著降低感染SARS-CoV-2的Vero E6、人胚肾(HEK 293T)和肺上皮(Calu-3)细胞的病毒载量,而不会导致细胞活力下降。nitazoxanide的不良反应概况是众所周知的,因为它自1996年以来已经在商业上可用并在临床中使用;事实上,在这项试验中使用了一种商业配方。治疗肠道寄生虫病的剂量方案为每12小时500毫克[5],很少有不良事件报告。在我们的研究中,给药剂量相同,但每8小时一次,基于在体外我们小组的药理学研究和已发表的血浆浓度数据[6- - - - - -8],以最大限度地抑制SARS-CoV-2在活的有机体内[7]。我们假设在人体安全剂量下的最大血清浓度与最大血清浓度之比较高在体外在批准的剂量下,有效的抗病毒药物浓度将转化为更高的病毒抑制潜力[9]。
治疗5天后,对轻度COVID-19患者进行评估时,硝唑腈未能达到主要结局。符合在体外根据数据,我们观察到轻度COVID-19患者在服用硝唑腈5天后病毒载量显著降低。这种效应可能会产生流行病学影响,有可能减少SARS-CoV-2的社区传播[9,10],发病率[11]和死亡率[12]。
我们在症状出现后尽快招募了轻度COVID-19患者,因为抗病毒药物在感染的这一阶段似乎更有效[13]。入组的分界点是首次症状出现后3天;然而,由于仅在确认SARS-CoV-2感染后才开始治疗,因此开始治疗的中位时间为症状出现后5(4-5)天(表1).在之前的抗病毒药物试验中,开始治疗的中位时间为13天[14], 9天[15], 8-9天[16]及4-5天[17]症状出现后。更早开始治疗可能更有效,因为SARS-CoV-2病毒载量峰值通常发生在症状出现之前[18]并且在COVID-19的后期主要是系统性的过度炎症,而不是病毒的致病性,此时抗病毒治疗可能无效[18,19]。此外,在治疗后5天进行分析,因为较长的时间会导致大多数患者的症状解决独立于治疗;在以往的研究中,从发病到症状缓解的中位时间为8(6.25-11.5)天[20.]。
除了时间之外,另外两个可能使我们的研究结果偏向于硝唑氮腈组的因素是COVID-19的严重程度和样本的有利人口统计学特征。只纳入了轻度COVID-19患者;大多数患者为年轻人(年龄18-39天),很少有合并症(12-18%),并且很少使用伴随药物(<20%的样本)。需要进一步的研究来评估硝唑腈是否可能在更晚期的COVID-19中发挥作用。在这条线上,H)et al。[17]最近报道了联合抗病毒治疗对严重COVID-19患者的重要性,旨在降低病毒载量并缓解症状。
nitazoxanide剂量频率的增加没有导致不良事件率的任何显著变化。两组间不良事件的频率和严重程度均无显著差异,除了尿液变色(一种已知的无害影响),这表明硝唑腈对轻度COVID-19患者是安全的。
这项研究有几个局限性。尽管现在已知COVID-19有多种表现,且患者报告了其他症状,但主要结局分析仅考虑了三种症状(干咳、发烧和疲劳)。在5天的治疗过程中随访患者;然而,治疗效果应进行长期分析。所有患者都被指示按照处方每天服用三次研究药物,如果症状恶化或出现不良反应,则返回研究地点,并完成症状日志,记录任何不良事件、每种COVID-19症状的强度以及症状减轻和解决的时间。然而,我们无法确定患者遵守这些指示的程度。然而,考虑到安慰剂对照的设计,两组都可能出现不坚持的情况。在nitazoxanide组中,约3%的患者在COVID-19症状已经改善后因胃肠道不适停止治疗。最后,由于我们的工作主要是在独立的移动紧急护理中心进行的,因此没有在这些患者中获得胸部计算机断层扫描或x线平片。
总之,在症状出现3天内入组的轻型COVID-19患者中,就加速治疗5天后症状缓解而言,硝唑腈与安慰剂相比并不是一种有效的治疗方法,并且没有改变临床相关的次要结局。然而,硝唑腈是安全的,显著降低了病毒载量,并增加了治疗结束后SARS-CoV-2检测呈阴性的患者比例。
补充材料
可共享的PDF
确认
作者感谢Moira Elizabeth Schöttler(里约热内卢de Janeiro, Brazil)和Filippe Vasconcellos (São Paulo, Brazil)的编辑协助。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
多中心NCT04552483。合格的临床研究人员可以要求访问去识别的参与者数据集、知情同意书和相关文件,包括研究方案。通过向通讯作者提交具有有价值的研究问题的提案,这是本文的基础,受合同协议的约束。
作者贡献:P.R.M. Rocco, P.L. Silva和F.F. Cruz负责手稿的设计、分析和写作。M.A.C.M. Junior, P.F.G.M.M. Tierno, M.A. Moura, L.F.G. De Oliveira, C.C. Lima, E.A. Dos Santos, W.F. Junior, E. Magri, N.F. De Moraes, j.m.j. Gonçalves, M.N. Carbonieri, I.S. Dos Santos, N.F. Paes和P.V.M. Maciel负责招募和临床护理患者。A.P.S.M. Fernandes, K.G. Franchini, R.P. Rocha, A.F. de Carvalho, P.A. Alves, J.L.P. Modena, A.T. Cordeiro, D.B.B. Trivella和R.E. Marques负责实验室分析。R.R. Luiz, J.R. Lapa e Silva和P. Pelosi负责统计分析。K.G. Franchini, J.R. Lapa e Silva和P. Pelosi也负责撰写手稿。所有作者审阅并批准了手稿的最终版本。
利益冲突:P.R.M. Rocco报告来自赛诺菲的数据监测委员会工作的个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:P.L.席尔瓦没有什么可透露的。
利益冲突:F.F.克鲁兹没什么可透露的。
利益冲突:小M.A.C.M.没什么可透露的。
利益冲突:P.F.G.M.M.提尔诺没有什么可透露的。
利益冲突:M.A. Moura没有什么可透露的。
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支持声明:由巴西科学和技术发展理事会(CNPq)、巴西科学、技术和创新病毒网络部支持;Brasília,巴西,编号:403485/2020-7;研究和项目资助机构,Brasília,巴西,编号:01.20.0003.00。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册。
- 收到了2020年10月5日。
- 接受2020年12月4日。
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