文摘
成人支气管扩张是一种慢性疾病与贫穷相关的生活质量和频繁发作在许多病人。没有以前的国际指导方针。
欧洲呼吸188bet官网地址学会成人支气管扩张的管理指南描述适当的调查和治疗策略由文献的系统回顾。
一个多学科小组代表呼吸医学、微生物学,物理疗法,胸外科,初级保健、方法论和患者认为最相关的临床问题(临床医生和患者)与支气管扩张的管理。9个关键的临床问题是生成和发布的识别进行了系统回顾系统的评论,随机临床试验和观察性研究,回答了这些问题。我们年级的方法用于定义的证据的质量和水平的建议。调查结果指导地址支气管扩张的根本原因,治疗急性加重,消灭病原体,长期抗生素治疗,抗炎药,mucoactive药物、支气管扩张剂、外科治疗和呼吸理疗。
这些建议可以用于整个欧洲基准支气管扩张患者的护理质量,改善的结果。
文摘
出版的第一个人支气管扩张的指导方针http://ow.ly/wQSO30dU0nE
范围和目标
这条指导原则提供以证据为基础的建议成人支气管扩张患者的管理。它只适用于临床上重要的支气管扩张患者,存在两个永久支气管扩张的定义的计算机断层扫描(CT)扫描和咳嗽的临床综合症,痰液生产和/或复发性呼吸道感染。放射支气管扩张可能明显健康的无症状的个体,特别是老年人(1]或可能发生,例如,由于牵引在间质性肺病。这种放射支气管扩张没有临床症状并不在这条指导原则。下列条件也排除在外:囊性纤维化支气管扩张,有不同的病理生理学和治疗途径,支气管扩张患儿,治疗原发性免疫缺陷和non-tuberculous分枝杆菌(特种加工),在疾病具体治疗。大多数的这些临床问题是解决其他指南。
这条指导原则文件并没有解决的临床和放射学诊断支气管扩张,而是侧重于管理的关键问题。领域,如戒烟、营养、流感和肺炎球菌疫苗接种等方面的综合管理不明确这个文档。读者被称为相关性方针和国家政策。指导方针文档不能解决的全部复杂性疾病,如支气管扩张,因此所有的建议都应该被考虑到临床情况和患者的认知、价值观和偏好。
这条指导原则的目标受众是所有利益相关者参与支气管扩张治疗。这包括呼吸医学专家、传染病、临床微生物学、普通内科、胸外科专家,初级保健医生、药剂师、呼吸理疗师,专业护士、监管机构、制药企业和政策制定者。指导与支气管扩张也告诉人们,帮助他们和他们的护理团队讨论并访问适当的护理。
介绍
支气管扩张是一种慢性呼吸道疾病的特点是临床综合征的咳嗽,痰液生产和支气管感染,和放射检查异常和永久的支气管扩张。治疗支气管扩张的目的是为了防止恶化,减少症状,提高生活质量和阻止疾病进展。咳嗽和痰生产以及呼吸困难是最常见的症状,但是鼻窦炎,疲劳,咯血,胸疼痛也是常见的4]。生活质量损害支气管扩张是等效的圣乔治呼吸问卷得分(SGRQ)严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)、特发性肺纤维化和其他禁用呼吸道疾病(5,6]。
急性加重的支气管扩张是治疗的关键目标是医疗成本的主要决定因素。他们增加航空公司和系统性炎症(7和进步的肺损伤8,9]。此外,更严重和更频繁的发作与糟糕的生活质量,每日症状(10),肺功能下降(11),和死亡率(9]。因此,大多数的治疗干预措施旨在减少急性加重。尽管目前的治疗方法,欧洲注册中心数据显示,大约有50%的欧洲支气管扩张患者每年有两个或两个以上的急性加重,三分之一每年至少需要住院治疗(12]。
我们理解是什么导致症状出现和加剧是基于恶性循环的概念,关键部件的疾病是慢性支气管感染,炎症,受损的黏膜纤毛的清除和结构性肺损伤。治疗主要是基于的原则,防止或抑制急性和慢性支气管感染,提高黏膜纤毛的清除和减少结构性肺部疾病的影响(图1)。
慢性呼吸道感染,最频繁流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌和次数少莫拉克斯氏菌属复活,金黄色葡萄球菌肠杆菌科,刺激和维持肺部炎症。持久的隔离这些生物在痰或支气管肺泡灌洗与发作频率的增加有关,更糟糕的是生活质量和增加死亡率(13,14]。这是特别的情况铜绿假单胞菌感染。系统回顾的观察性研究确定铜绿假单胞菌感染与死亡风险增加3倍,住院的风险增加近7倍,平均每人每年一个额外的恶化(15]。
炎症在支气管扩张主要是中性和持久的细菌感染密切相关。过多的中性粒细胞炎症与发作频率的增加和快速通过气道弹性蛋白的降解肺功能下降,在其他机制(16- - - - - -19]。可用的数据也支持作用细胞介导免疫性,特别是t细胞病理生理学的支气管扩张,但其他炎症细胞的作用是不太清楚17]。
黏膜纤毛的清除受损的结构支气管扩张的影响,气道脱水,过多的粘液体积和粘度。超过70%的支气管扩张患者咯血痰每日高度可变痰卷。治疗目标是预防痰瘀和相关的粘液堵塞,气流阻塞和进步的肺损伤20.]。
结构的变化与疾病相关的肺包括支气管扩张、支气管壁增厚,和粘液堵塞以及小气道疾病,肺气肿。超过50%的病人有气流阻塞,但限制,混合通气模式和保护肺功能也经常观察到。呼吸困难是由于气流阻塞的影响,受损的气体传输、运动退化和并发症的影响21- - - - - -24]。呼吸困难是最靠谱的死亡率(9,14]。治疗可能旨在治疗气流阻塞(如。支气管扩张剂),改善运动能力(肺康复),或移除病变的肺或无功能(如。手术)。
支气管扩张一直是被忽视的疾病。支气管扩张的患病率已经估计53 000居民每100人566例。患病率随着年龄的增加,女性(25- - - - - -29日]。
问使用uintet al。(28支气管扩张)描述,年龄调整死亡率为1437.7每100人000人。几个纵向研究描述了多达30%的死亡率在1年随访后恶化[30.,31日),尤其是在慢性阻塞性肺病的存在(32]。
据估计,这种疾病的经济负担是类似于慢性阻塞性肺病;这种增加与疾病严重程度、住院治疗上需要重症监护,并使用吸入的抗生素(25,26,30.,33,34]。没有治疗目前特别许可监管当局在欧洲或美国治疗支气管扩张。历史上,囊性纤维化的治疗已从管理外推支气管扩张,但随机临床试验和临床经验表明,反应是不同的,具体指导治疗支气管扩张不是因为囊性纤维化是必要的(35,36]。
在欧洲国家指导方针是可用的:西班牙指南(SEPAR)出版于2008年(37胸)和英国社会(BTS)指南是在2010年出版38]。方面的管理在支气管扩张急性发作是解决欧洲呼吸协会(人)/欧洲社会对临床微生物学和传染病下呼吸道感染指南出版于2011年(188bet官网地址39]。然而,到目前为止,没有国际成人支气管扩张的管理指南发表,没有国家指导方针发表在欧洲在过去的5年。
方法
这条指导原则是由一个欧洲呼吸学会支气管扩张特遣部队由大肠Polver188bet官网地址ino(西班牙)和J.D.查尔默斯(英国)。工作组包括呼吸医学专家认可的专业知识在肺部感染患者的管理,以及一个微生物学家,免疫学家,理疗师,全科医生,胸的外科医生,三个欧洲多中心支气管扩张患者代表审计和科研合作(EMBARC) /欧洲肺基金会(精灵)支气管扩张患者咨询小组和两人方法学家。
指导小组举行了四个面对面的会议,在2015年1月开始。最相关的临床问题的管理成人支气管扩张(临床医生和患者)讨论。总共有9个临床问题制定使用PICO格式(患者、干预比较,结果)和系统评价进行了回答这些具体问题,直到2016年9月,当最后的指导方针建议进行了讨论并同意。定期电话会议和讨论通过电子邮件在个人举行了主题。病人代表都积极参与讨论,全面指导委员会成员,提供输入最后的建议和将参与开发一个版本的指南。
披露潜在的利益冲突
委员会成员根据人披露所有潜在的利益冲突的政策。冲突成员被要求放弃讨论和投票推荐,他们被认为是潜在的冲突。遵守利益冲突政策监控的椅子。面板的方法学家是没有投票权的成员。
系统综述
一位经验丰富的外部图书馆员设计和运行一个搜索策略使用网格术语和关键字为每一个临床问题,合作方法学家。搜索策略的更多细节见补充材料。搜索检索到3038条记录;后删除重复和排斥的引用,不符合入选标准,共有48个引用包含在证据总结(图2;补充材料)。
问题1:标准化测试支气管扩张的原因是有益的相比没有标准化的测试?
建议
我们建议的最小束在成人患者病原学的测试一个新的诊断支气管扩张(有条件的推荐,非常低质量的证据)是:1)微分血细胞计数;2)血清免疫球蛋白(免疫球蛋白,IgA, IgM);和3)测试为过敏性支气管肺的曲霉病(ABPA)。
预计痰文化是进行监测细菌感染的目的。分枝杆菌培养可能有助于选择特种加工的情况下被怀疑为支气管扩张的病原学的原因。额外的测试可能是适当的针对特定的临床特征,或严重或快速进行性疾病患者。
总结的证据
SEPAR和BTS指南曾建议例行测试的“包”在诊断支气管扩张的确定可能的根本原因37,38]。我们的系统回顾确认没有出版物直接解决常规病原学的调查是否协议提供的好处相比,临床调查或没有测试驱动的。四个观察性研究是确定哪些描述成人患者的百分比(7−37%)的管理改变了病因学调查后而没有其他相关成果报告(42- - - - - -45]。
推荐的理由
测量循环白细胞计数和微分建议在所有的病人。淋巴细胞减少或嗜中性白血球减少症的存在可能会建议主要或次要免疫缺陷,虽然淋巴球增多可能显示继发性免疫缺陷由于血液学的恶性肿瘤。
血清IgA、IgM免疫球蛋白一般测试在一起,我们共同考虑过他们。低免疫球蛋白,有或没有低IgM抗体或低IgA可能表明有缺陷的生产是一个重要的修改导致支气管扩张、支气管扩张患者和2 - 8%的有共同变量免疫缺陷(42- - - - - -44]。重要的是,在这些情况下免疫球蛋白替代治疗可导致显著改善短期和长期的结果。血清免疫球蛋白测试的成本较低,测试是现成的。
的地理分布ABPA被认为是变量,但建立诊断改变管理(45]。因此,委员会建议所有病人在诊断ABPA的常规筛查。ABPA的一般推荐筛查检测血清总IgE,特定的免疫球蛋白曲霉属真菌,具体的IgE曲霉属真菌或者,作为替代,皮肤刺痛测试曲霉属真菌(46,47]。
一系列其他测试可能在特定情况下是合适的。辐射特性的特种加工或患者临床特征如减肥、咯血,迅速恶化或症状没有响应标准疗法,三个顺序每天为分枝杆菌痰文化文化或一个支气管肺泡灌洗(应该考虑48]。有些部门推荐测量抗体反应肺炎链球菌23化合价的多糖疫苗(PPV23),以确定个人与特定的多糖抗体不足(37,38]。未能使抗体反应PPV23(滴定度增加到了原来的4倍,4 - 6周)可能会建议一个缺陷在碳水化合物抗原反应。然而,由于大变异性在个人抗体反应PPV23和测试协议,这个评价不应执行没有专家的支持。测试与汗水测量氯囊性纤维化,其他生物标记的囊性纤维化跨膜电导调节CFTR(雌性生殖道)介导的氯离子传输和检测基因突变分析应考虑在年轻的成年人或与特定的囊性纤维化的临床特征,如肺上叶支气管扩张的优势在胸部CT,鼻息肉病的存在和/或慢性鼻窦炎,复发性胰腺炎,男主不孕和/或吸收不良。检测原发性纤毛运动障碍与鼻一氧化氮,高速视频分析、透射电子显微镜、免疫荧光和/或基因检测应该考虑下面几个特点:患者持续湿咳嗽自童年以来,位置异常、先天性心脏缺陷,鼻息肉病和/或慢性鼻窦炎,慢性中耳疾病有或没有听力损失,新生儿呼吸窘迫的历史或在足月婴儿新生儿重症监护导纳。指人原发性纤毛运动障碍的诊断指南[的更多信息49]。基底肺气肿或早发性的存在气流阻塞可能表明需要排除alpha1-antitrypsin缺乏症。还有其他广泛的支气管扩张的原因很多,可以被历史、体格检查和CT扫描。我们不推荐常规检测自身抗体筛选的结缔组织疾病,但结缔组织疾病的证据应该寻求的历史和身体检查。
建议包是合理的,因为事实上,尽管缺乏有力的证据,选择测试可以大大改变支气管扩张的临床管理的指示特定的治疗干预措施,诸如免疫球蛋白替代,糖皮质激素或抗真菌治疗。对于一些人,这些干预意味着重大的潜在好处和最小的不良影响测试。患者咨询小组报道,病人高度重视识别支气管扩张的根本原因。
实现注意事项
这个包应该是可用的标准测试建议在大多数医疗系统,应该不存在主要的实现问题。
问题2:课程的程度天全身抗生素治疗相比,较短的课程(< 14天)有益的治疗成人支气管扩张患者急性恶化吗?
建议
我们建议支气管扩张急性加重应该是14天的抗生素治疗(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
总结的证据
支气管扩张患者通常给予延长疗程的抗生素为感染性急性加重14天的时间。这个建议是支气管扩张(在以前的指南37,38]。它是基于专家共识,研究记录良好的临床结果这样的治疗方案。然而,这个时间的证据基础很差。
发表的文献评估是否短(< 14天)疗程的抗生素是临床上有效的或与任何伤害的程度相比,天的治疗。没有利益的直接证据支持的程度天或短疗程的抗生素治疗。唯一的数据来自一个间接的反应比较7天与天14 53例,所有接受环丙沙星(有或没有吸入妥布霉素)14天。池都研究武器后,细菌负荷(MD: + 0.23 cfu·毫升1更高的14天,95% CI−1.55 + 2.01)并在1 s (FEV用力呼气量1)(MD: + 0.01 L在第14天,95% CI−0.51 + 0.53) 7点相似,宽14天与置信区间包括利益和伤害。没有数据可供临床结果等后续的生活质量和急性加重(补充材料)50]。
数据从其他研究
一些作者显示14天的有利影响抗生素治疗支气管扩张的恶化。一项研究的32加重14天的静脉注射抗生素治疗痰量显著改善在24小时,细菌清除率,c反应蛋白,增量测试和SGRQ走,但没有改善肺量测定法(51]。进一步研究的34个病人静脉注射抗生素治疗,疗程14天证明减少痰细菌负荷和抗生素治疗后气道炎症的标志7]。
推荐的理由
没有任何直接的数据比较长和短疗程的抗生素,我们建议继续治疗支气管扩张急性加重的惯例和14天的抗生素的基础上之前病人的微生物学检测和恶化的严重程度。患者发作的持续时间抗生素有不同的意见,一些喜欢长的课程,和其他病人希望尽可能使用较短的课程。
实现注意事项
短疗程的抗生素可能在某些情况下可能是适当的。专责小组表明,轻度发作,发作在轻度患者,这些病原体对抗生素更敏感(如肺炎链球菌),或迅速恢复到基线状态患者可能受益于较短的课程,但缺乏证据支持治疗时间短。否则,患者缺乏复苏14天的抗生素治疗我们建议重新评估患者的临床状况和一个新的微生物调查。送痰样本的恶化是有用的指导抗生素的选择对初始治疗反应不足的事件。由于抗生素的使用和医疗实践的变化在欧洲,我们不处理特定抗生素的选择,或组合的作用与在这条指导原则单一疗法。
进一步研究评估抗生素推荐的最佳时间。
问题3:根除治疗有利于治疗支气管扩张患者的新孤立一个潜在的致病微生物相比没有根除治疗?
建议
我们建议成年人与支气管扩张的新隔离铜绿假单胞菌应该根除了抗生素治疗(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
我们建议不提供根除抗生素治疗成人支气管扩张后新的病原体除了隔离铜绿假单胞菌(有条件的推荐,非常低质量的证据)
总结的证据
根除治疗是指任何抗生素治疗特定表达的意图实现完整的间隙从呼吸道病原体。支气管扩张,根除治疗方案各有不同,但有一些证据表明方案包括nebulised抗生素达到间隙率和临床益处大于静脉治疗仅实现间隙铜绿假单胞菌(52]。
慢性呼吸道感染成人支气管扩张患者频繁,通常与较差的预后相关,比如更多的加重和贫穷的生活质量15,53]。慢性呼吸道感染支气管扩张的定义不是建立但系统回顾发现,最常见的定义中使用支气管扩张研究两个或两个以上的隔离同一生物体的至少3个月在一年15]。持续性感染患者,不幸的是,几乎没有证据表明消灭病原体的有利影响铜绿假单胞菌。
我们不能识别任何随机对照试验直接解决这个问题。因此我们包括两项研究调查是否根除治疗成人支气管扩张患者改善临床结果相比,病人自己的基线(54,55]。集中分析提供了一些证据的潜在好处铜绿假单胞菌消除消极的痰样本,随后的发作频率和生活质量,但证据是间接的和被认为是低质量。
特别是,W的回顾性观察研究海特等。(55]分析了不同的根除治疗方案:注射。抗生素(12例),注射。抗生素之后,吸入抗生素(13例),单独和口服环丙沙星。所有组25例接受3个月的吸入粘菌素。最初从痰清除率为80%,但54%的病人铜绿假单胞菌自由在随访和恶化率从3.93下降到2.09每年根除治疗后。此外,尽管三分之二的患者临床改善肺功能保持不变。
Orriols等。(5415个月single-masked执行,35早期患者的随机对照试验铜绿假单胞菌感染。这些患者接受初步治疗注射。头孢他啶或妥布霉素紧随其后的是3个月的300毫克的nebulised妥布霉素b.d。或安慰剂。随访结束时(12个月),54%的患者是免费的铜绿假单胞菌妥布霉素组与安慰剂组的29%。尽管有一些潜在的方法论上的局限,本研究表明,中值时间复发铜绿假单胞菌是治疗长臂与安慰剂相比低数量的加重和住院的nebulised妥布霉素组。根除治疗的影响对抗生素耐药性的发展没有进行了广泛的研究。这项研究没有对照组,因此是有限的通知是否有效的根除。
没有明确的证据支持一个方案,因此图3说明了一些常用的政权。
推荐的理由
穷人与慢性病相关的临床结果铜绿假单胞菌感染,将数据从一个观察性研究和囊性纤维化的临床经验表明,铜绿假单胞菌根除可能积极影响重要的临床结果包括恶化的频率。
没有证据支持根除以外的生物铜绿假单胞菌和生物不显然与贫穷相关成果,高效低毒的不支持根除治疗。
实现注意事项
新分离的识别铜绿假单胞菌需要定期痰监测资源的影响。我们建议至少病人时应该有一个痰样本发送临床稳定的每年一次。在收购日期的情况下铜绿假单胞菌临床判断必须是不确定的可能成功或者根除。这条指导原则不解决企图消灭慢性铜绿假单胞菌感染,感染已经存在多年,因为这被认为是不太可能成功。证据的质量较低,还需要进一步研究根除治疗和潜在的副作用,特别是耐药性的出现或新的感染。
问题4:成人患者的长期抗炎剂应使用支气管扩张?
推荐:
我们建议不提供与吸入糖皮质激素治疗成人支气管扩张(有条件的推荐,低质量的证据)。
我们建议不提供他汀类药物治疗支气管扩张(强烈建议,低质量的证据)。
我们建议的诊断支气管扩张应该不影响使用吸入糖皮质激素的患者患有哮喘或慢性阻塞性肺病(最佳实践建议,间接证据)。
我们只考虑研究的抗炎药至少3个月的时间。尽管大环内酯类抗炎活动他们的角色在支气管扩张是皮科内讨论问题5的这些指导方针(关于抗生素)。我们确定了六个系统评价(56- - - - - -61年)和三个研究,满足我们的入选标准(62年- - - - - -64年]。
Hernandoet al。(64年报道一个双盲随机对照试验超过6个月,77名患者吸入布地奈德400μg分配b.d。与肺功能的主要结果或安慰剂。T唱et al。(62年]报道吸入fluticasone的审判与安慰剂的患者在86年12个月co-primary端点的24 h痰量和年度恶化的频率。米安达et al。(63年]研究阿托伐他汀在30例6个月相比,匹配组接受安慰剂与主要结果改善莱斯特咳嗽咳嗽相关生活质量测量的问卷。总的来说,三个研究只包括193名患者。的两个研究评估抗炎药在急性加重的影响广泛的置信区间(率比(RR) 0.99, 95%可信区间0.76 - -1.30)(62年,64年]。因此减少急性加重上没有明显的好处。
对生活质量的影响,利用SGRQ,只有在两个研究报告(123名患者)63年,64年0.91分),观察改进(以下4点的最小临床显著差异,95% CI−4.51 + 6.33)。所有这三个研究FEV报道1和用力肺活量(FVC)肺功能结果(62年- - - - - -64年]。没有明显的好处是任何治疗的肺功能的研究。
研究设计和小的患者数量让安全评估这些研究不是最优。在三个研究遭受任何不利事件的联合估计RR 2.75 (95% CI 1.21 - -6.25)与控制。吸入型皮质类固醇激素和他汀类药物的副作用的状况被描述。
池不良事件的增加在很大程度上是由M安达et al。(63年]报告不良事件导致撤出阿托伐他汀组(一个头痛,腹泻,腹泻和头痛)。一个取消是由于肝功能异常3个月。10例(33%)患者接受阿托伐他汀不良事件与三个(10%)分配安慰剂(差异23%、95% CI 3-43;p = 0.02)。
吸入皮质类固醇的支气管扩张试验,不良事件报告是不完整的。已知的和频繁的当地所有疾病的不良事件包括言语障碍和口咽念珠菌病。更严重的不良事件包括:肾上腺轴功能的变更,肺炎,眼内压增加,形成白内障和骨密度下降。
推荐的理由
没有大型试验的抗炎治疗支气管扩张和现有研究表明最小,在大多数情况下,没有临床显著的好处。不良事件的频率增加,尤其是与他汀类药物,证明对其使用建议。指导小组得出结论:吸入型皮质类固醇激素没有在支气管扩张的日常管理中的作用。吸入糖皮质激素有一个角色建立治疗哮喘和慢性阻塞性肺病患者的比例。在缺乏具体的数据在成人患者支气管扩张和这两个条件,指导小组得出结论:支气管扩张的存在就不应该导致决定撤回从建立哮喘或慢性阻塞性肺病患者吸入糖皮质激素。
实现注意事项
我们建议随机对照试验的吸入型皮质类固醇激素在那些天真的吸入激素治疗支气管扩张。吸入皮质类固醇的使用,然而,已经广泛的支气管扩张。在那些已经接受吸入皮质类固醇和没有明确的历史哮喘或慢性阻塞性肺病吸入皮质类固醇撤退的随机对照试验可以帮助定义这种广泛规定治疗的真正效用。
问题5:长期抗生素治疗(≥3个月),而没有治疗有利于治疗成人支气管扩张患者?
建议
我们建议为成人提供长期抗生素治疗支气管扩张有三个或三个以上每年发作(有条件的推荐,中等质量的证据)。
所有后续建议指三个或三个以上的患者每年发作。
我们建议长期治疗成人支气管扩张、慢性吸入抗生素铜绿假单胞菌感染(有条件的推荐,中等质量的证据)。
我们建议长期治疗与大环内酯类(红霉素,阿奇霉素)和支气管扩张、慢性成人铜绿假单胞菌谁一个吸入感染抗生素是禁忌,不能容忍或不可行(有条件的建议,低质量的证据)。
我们建议长期治疗与大环内酯类(红霉素,阿奇霉素)除了或吸入的抗生素,与支气管扩张、慢性成人铜绿假单胞菌感染恶化频率很高,尽管服用一个吸入抗生素(有条件的建议,低质量的证据)。
我们建议长期治疗与大环内酯类(红霉素,阿奇霉素)成人支气管扩张感染铜绿假单胞菌(有条件的推荐,中等质量的证据)。
我们建议长期口服抗生素治疗(选择基于抗生素敏感性和患者耐受性)对成人支气管扩张感染铜绿假单胞菌在大环内酯类是谁禁忌,不能容忍或无效(有条件的建议,低质量的证据)。
我们建议长期的吸入抗生素治疗成人支气管扩张感染铜绿假单胞菌在口服抗生素预防是禁忌,不能容忍或无效(有条件的推荐,低质量的证据)。
我们确定了八个系统评价(65年- - - - - -72年和17个相关研究的临床问题36,52,73年- - - - - -86年]。我们总结的证据表明,长期使用抗生素,池吸入和口服抗生素数据,减少发作的数量,时间先恶化,痰液流脓和呼吸困难在成人支气管扩张;然而,他们也与更多的不良事件和细菌耐药性有关。
三个随机对照试验评估nebulised抗生素的影响成人支气管扩张建议有益影响恶化频率和/或时间先恶化[65年,76年,78年,83年]。在一项研究中有144名成年人和支气管扩张铜绿假单胞菌每天两次感染,粘菌素1μ交付通过I-neb无关统计上显著的改善时间先恶化与安慰剂相比(83年]。然而,在预先计划分析信徒个人(定义为≥81%的剂量I-neb记录),中位数(25日四分位数)时间恶化是168(65)天与103(37)天粘菌素和安慰剂组,分别(p = 0.038)。类似的治疗效果在评估nebulised脂质体研究环丙沙星在成人支气管扩张患者和42铜绿假单胞菌感染(78年]。65年12个月单盲研究nebulised庆大霉素成人支气管扩张感染为主流感嗜血杆菌(n = 26日46%)或铜绿假单胞菌(n = 24日42%)显示显著的好处包括减少急性加重0.9% saline-treated患者相比(76年]。
三个随机对照试验显示,有利影响的大环内酯物抗生素(红霉素或阿奇霉素)恶化频率在成人支气管扩张:拥抱(141名患者对阿奇霉素或安慰剂6个月)(77年),蝙蝠(83病人在未来12个月内阿奇霉素或安慰剂)(80年)和祝福(117名患者在红霉素或安慰剂为12个月)(79年]。接受研究显示基于事件的恶化的速度是每病人阿奇霉素组的0.59和1.57每个病人在安慰剂组6个月治疗期(相对危险度0.38,95%可信区间0.26 - -0.54;p < 0.0001);蝙蝠研究显示中位数(四分位距)的急性加重阿奇霉素组0(0 - 1),与之相比,安慰剂组2 (1 - 3)(p < 0.001);和祝福研究显示红霉素显著降低协议定义的发作与安慰剂相比(平均1.29,95%可信区间0.93 - -1.65与每人每年1.97,95%可信区间1.45 - -2.48;p < 0.003)。剂用于临床试验或临床实践的范围从250毫克每日阿奇霉素,每周500毫克或250毫克三次,和红霉素400毫克每日两次。
基于历史的随机对照试验评估青霉素和四环素抗生素方案也提出了一些在成人支气管扩张中获益,有两个长期研究报告更少的休息日工作,减少痰液流脓和氧四环素(84年)或阿莫西林治疗(73年]。
重要不良事件报告与长期抗生素治疗。腹泻与口服抗生素比安慰剂更常见的大环内酯物研究,尽管治疗停药是罕见的66年- - - - - -70年]。也有增加28%的比例macrolide-resistant共生的口咽链球菌与红霉素治疗12个月后和12个月后88%的大环内酯物电阻率阿奇霉素(79年,80年]。相比之下,没有抗菌素耐药性报道在6 - 12个月的nebulised粘菌素,双脂质体释放环丙沙星、庆大霉素(76年,78年,83年]。虽然这些特定nebulised准备耐受性良好,两个III期试验报告更频繁的治疗相关的不良事件(1.4和1.8倍)和中止(2.1和6.7倍)与nebulised aztreonam相比安慰剂(36]。最常报告的不良事件是呼吸困难,咳嗽和痰增加生产。潜在的治疗相关的不良事件的发生率与大环内酯类延长等高职院校学前教育专业,耳鸣或听力损失与大环内酯类和吸入氨基糖甙类,和肾脏功能障碍与支气管扩张患者吸入氨基糖甙类是未知的,但是应该考虑当权衡长期抗生素治疗的潜在益处和危害。
推荐的理由
的整体平衡的影响(特别是少发作),不良影响(特别是肠胃难过和抗菌素耐药性)和病人选择倾向于长期抗生素治疗患者(值图4)。为个人与铜绿假单胞菌,当前可用的证据支持连续使用nebulised粘菌素(83年)或庆大霉素(76年])。Nebulised aztreonam不推荐由于缺乏功效方面的生活质量改善的两个治疗周期和高不良事件率在关键的第三阶段试验(36]。由于参与人数相对较低铜绿假单胞菌大环内酯物的研究中,使用大环内酯物抗生素患者建议作为二线选择这种生物(77年,79年,80年]。然而,对于个人没有任何的证据铜绿假单胞菌感染、大环内酯物治疗建议作为一线治疗由于副作用减少高质量恶化的证据和可以接受的(77年,79年,80年]。
虽然大环内酯物研究包括最低恶化的频率(77年,两个79年)或三个(80年今年]发作前报名入口准则,意味着恶化频率在入学前一年的三个研究≥3。由于潜在的不良影响,提出了阈值开始长期抗生素治疗≥3每年发作。然而,这个阈值可能会减少个人:历史的严重恶化,主要/次要免疫缺陷等相关并发症,患者在发作是谁对他们的生活质量有重大影响或那些更严重的支气管扩张9]。
在考虑长期抗生素的处方之前,支气管扩张需要优化管理的方方面面,如气道间隙和治疗可修改的根本原因。仔细描述痰病原体(细菌、分枝杆菌和真菌)之前和之后的实现长期抗生素是必要的指导抗生素的选择,监测电阻模式和识别紧急生物治疗。药物毒性监测也是必需的,尤其是与大环内酯类和吸入氨基糖甙类。
问题6:长期mucoactive治疗(≥3个月)相比,没有治疗有利于治疗成人支气管扩张患者?
建议
我们建议提供长期mucoactive治疗(≥3个月)在成人支气管扩张患者咯血痰困难和贫穷的生活质量和标准的气道间隙技术未能控制症状(弱的建议,低质量的证据)。
我们建议不提供重组人类DNase成人支气管扩张患者(强烈建议,中等质量的证据)
总结的证据
气道间隙代课如黏液溶解的和hyperosmolar代理改变粘液粘度和/或增强黏膜纤毛的清除。我们确定了三个系统评价(88年- - - - - -90年)和五个相关研究满足入选标准的临床问题(35,91年- - - - - -94年]。这五个随机对照试验,两个与干粉甘露醇进行剂量320毫克(n = 343) (93年)和400毫克每天两次(n = 461) (94年),有nebulised重组人类DNase 2.5毫克的剂量每天两次(n = 349) (35),和两个nebulised与4毫升7%高渗盐水(每天一次(91年)或5毫升6%每天两次(92年),n = 28和n = 40分别)。只有在两个研究[35,93年)是治疗与安慰剂相比。在一项研究中与甘露醇(94年),在这两项研究高渗盐水(91年,92年),治疗相比,低剂量甘露醇(50毫克每日两次)94年和等渗盐水91年),分别。三个荟萃分析mucoactive和吸入hyperosmolar代理的支气管扩张之前最近的甘露醇研究[93年)发现证据不足公司得出结论的影响吸入mucoactive hyperosmolar治疗由于方法论上的显著差异,病人组和发现在有限的数据(88年- - - - - -90年]。
≥2患者发作前一年和一个基线最低30接受甘露醇的SGRQ分数显示显著更大改善SGRQ总分与控制(低剂量甘露醇)相比,虽然手臂之间的差异没有达到最小临床重要差异SGRQ总分(93年]。改善SGRQ组件显示在没有慢性病人铜绿假单胞菌没有长期抗生素治疗感染和接受高渗盐水(7%92年]。
没有mucoactive代理的数量显著减少急性加重,和恶化率高等rhDNase组与安慰剂比较(35]。≥2急性加重患者的前一年,甘露醇增加时间先恶化[94年]。在一项研究中以7%高渗盐水有减少卫生保健利用当比较前瞻性收集的数据之间的食盐水和等渗盐水阶段(92年]。
耐量试验四个研究最初执行管理:mannitol-induced患者支气管痉挛(16%)(93年,94年]或FEV下降1超过10%的92年)或15% (91年吸入后)高渗盐水(分别为7%和6%)被排除在外。
在三个月的研究中,1.8%的患者随机1.3%甘露醇有经验的支气管痉挛和报道呼吸困难而没有在安慰剂组(93年]。在13个月的研究中,20.2%的患者在甘露醇的胳膊,对照组的16.7%经验的不良事件与研究药物有关,其中大部分被判定为轻度或中度(94年]。食盐水是良好的耐受性和不良事件的患者的数量与对照组。
甘露醇的研究均显示治疗后显著增加24 h痰的体重控制武器相比,符合改善黏膜纤毛的清除(93年,94年]。意味着24小时痰体重逐渐下降在研究甘露醇和控制武器的研究,但仍高于甘露醇武器。
研究中没有观察到肺功能的变化与甘露醇(93年,94年[]或食盐水6%91年]。然而,FEV的显著改善1和FVC和食盐水显示7%在3个月(92年]。相比之下,FEV下降1在RhDNase患者了。
没有足够的证据来允许评估使用口服carbocisteine等黏液溶解的支气管扩张(89年]。
推荐的理由
总之,尽管研究广泛的异质性(代理使用、研究设计和治疗持续时间),整体文献显示的一个小小的改善时间稍微升高恶化但可接受的不良事件与长期吸入mucoactive代理配置文件。报告改善的生活质量表明,部分患者将经历一个重大好处这些代理,但是许多病人不会。
目前的研究证据和ELF / EMBARC支气管扩张患者咨询小组建议患者给这个中间值治疗并承认困难的管理。Mucoactive疗法是耗时和治疗设备,对于nebulisers,可能很难带之外的病人的回家。
实现注意事项
给出的指示和类型的治疗应根据每个患者根据其症状表现基线(频率和严重程度的加重,生活质量,支气管代答,和痰液粘度),基线患者肺功能和偏好。我们建议测试开始治疗之前宽容和考虑beta-agonist术前用药法。
更大规模的研究应该考虑在未来调查的最佳治疗剂量、持续时间和组合。
问题7:长期支气管扩张剂治疗(≥3个月)相比,没有治疗有利于成人支气管扩张患者?
建议
我们建议不定期提供长效支气管扩张剂成人支气管扩张患者(有条件的推荐,非常低质量的证据)
我们建议提供长期代理支气管扩张剂明显呼吸困难患者个体的基础上(弱的建议,非常低质量的证据)。
我们建议使用支气管扩张剂理疗之前,吸入mucoactive药物,以及吸入抗生素之前,为了增加耐受性和优化肺沉积在肺部的病变区域(良好的实践点,间接证据)。
我们建议的诊断支气管扩张不应影响长期的使用代理在同时患有哮喘或慢性阻塞性肺病患者的支气管扩张剂(良好的实践点,间接证据)[95年,96年]。
在使用多个吸入疗法在同一个病人,治疗所示的顺序吗图5常用的工作组的成员。
总结的证据
和间接证据非常有限的利益长期用支气管扩张剂治疗从一个系统的回顾,包括一个试验,比较大剂量吸入糖皮质激素和中等剂量吸入激素/长代理beta-agonist组合(97年]。从这个研究结果表明一些积极影响症状控制/改善症状,特别是减少呼吸困难,咳嗽更好控制,更好的与健康有关的生活质量(以SGRQ症状域),并降低使用β2受体激动剂救援药物。特定的副作用通常是轻微的(地震、紧张和心动过速)。系统回顾了有关这项试验的主要方法和报告问题[56]。然而,证据推断种群与其他阻塞性气道疾病有些支气管扩张的亚种可能受益于支气管扩张剂,特别是与慢性阻塞性气流限制(FEV科目1/ FVC < 0.7;有或没有FEV1可逆性支气管扩张剂),或相关的哮喘与吸入糖皮质激素(95年,96年]。
推荐的理由
我们建议使用支气管扩张剂明显呼吸困难患者由于应用的可行性,简单的可用性在初级保健水平,治疗费用相对较低,认为积极的好处比不良事件。适当的吸入装置选择和吸入器技术培训建议。如果用支气管扩张剂治疗不会导致减少症状应该停止。没有证据支持使用支气管扩张剂经常作为管理的一部分,支气管扩张患者没有呼吸困难症状。根据研究证据和病人咨询小组反馈,病人似乎认为这是一个低风险、低负担干预。
实现注意事项
干预是很容易管理和接受大部分的病人。进一步研究investigator-driven支气管扩张剂的利益在各临床支气管扩张的情况下是必要的。
问题8:外科干预更有利相比标准(非手术治疗成人支气管扩张患者)吗?
建议
我们建议不提供手术治疗成人支气管扩张患者除局部疾病患者和高恶化频率尽管优化所有其他方面的支气管扩张管理(弱的建议,非常低质量的证据)。
总结的证据
手术治疗支气管扩张的基本原理是打破的恶性循环的肺段支气管扩张通过删除不再功能,以及防止污染邻近肺区。最常见的操作指示是复发性感染慢性症状,比如排痰性咳嗽,脓性痰和咯血98年,99年]。
叶切除术是最常执行的操作,但众多选项描述(如。侧肺和肺切除术)(One hundred.- - - - - -102年]。手术选择的过程大量咯血支气管动脉embolisation耐火材料,但不稳定患者的紧急手术与高发病率和死亡率达到37% (103年]。尽管双边支气管扩张(报道外科系列的5.8 - 30%)不手术的绝对禁忌症104年),其他选项如长期保守治疗或支气管动脉embolisation是常用的作为替代。胸腔镜手术(大桶)通常是首选,以更好地保护肺功能或减少疤痕。与开放手术相比,大桶报道产生类似的症状改善(94与88%),但更短的住院时间,减少并发症(17.5与大桶程序(后23.7%)和更少的痛苦105年]。大桶的禁忌症包括主要的实质或胸膜纤维化和钙化节点靠近门的血管。
没有手术治疗的随机对照试验与标准治疗被确定。荟萃分析包括38与5541例观察性研究,处理不同的外科干预的临床疗效和安全性成人支气管扩张患者集中在三个主要结果:死亡率,发病率(不良事件)和生活质量的改善(症状变化定义为减少或减轻术前症状)(98年]。
汇集死亡率29日研究集中在成人患者中1.4% (95% CI 0.8% -2.5%) (98年]。术后联合发病率在26个观察性研究和分析了成人为16.2%(95%可信区间,12.5% -19.8%)(98年]。需要强调,没有数据比较发病率持续医学非手术单独管理。此外,根据上述研究,一些发病率是相对较小(空气泄漏、肺不张、伤口感染)。在26个观察症状变化进行分析研究。汇集的荟萃分析,完全缓解症状被认为在71.5% (95% CI 68 - 74.9)和减少术前症状被认为在20.2%的成年人(95% CI 17.3 - -23.1)98年]。其他研究已经表明,残留支气管扩张的程度铜绿假单胞菌感染被报道为不利预后因素(99年]。
推荐的理由
总的来说,外科干预似乎是有益的只有在仔细选择病人需要最好的风险-效益的改善症状与手术相关的发病率。精灵/ EMBARC病人咨询小组的反馈表明,只会选择手术的病人如果没有有效的治疗和医疗选择反馈通知建议。
实现注意事项
有经验的外科医生的参与与专家合作呼吸内科医生建议是否考虑手术治疗。要注意术前营养状况和肺康复。更多的研究需要手术干预。虽然随机试验将是非常具有挑战性的未来的研究应该包括一个匹配控制人口与其他疗法用于人群的细致的描述。
问题9:常规理疗(气道清除和/或肺康复)更有益的控制(没有理疗治疗)在成人支气管扩张患者?
建议
我们建议患者慢性排痰性咳嗽或难以咳出痰痰应该教一种气道间隙技术(ACT)的训练呼吸理疗医师执行一次或每天两次(弱的建议,低质量的证据)。
我们建议成人支气管扩张和运动能力受损患者应该参加肺康复计划,进行有规律的锻炼。所有干预措施应根据病人的症状,身体功能和疾病特征(强烈建议,高质量的证据)。
总结的证据(图6)
支气管扩张,这是一个普遍认为物理治疗可以改善粘液清除和减少肺部炎症和感染的风险。此外,它也被患者接受。呼吸道和肺康复理疗包括行为(106年,107年]。行为包括呼吸技巧,如。活跃的循环呼吸和自发的排水,有时与乐器相结合,如。颤振或Acapella修改呼气流量和卷或生产胸壁振荡为了增加粘液间隙(108年- - - - - -112年]。主要行为获得的效果是增加痰量(108年,112年,113年),减少咳嗽对生活质量的影响(109年,114年]。有趣,但仍然初步数据,显示减少外围航空阻塞,减少炎症细胞在痰和改善运动能力行为(109年,112年,114年]。肺康复计划的目的是改善运动耐量和生活质量通过定制的标准化运动协议(115年- - - - - -117年]。
我们确定了三个系统评价(106年,118年,119年和几个额外的试验。我们一共包括14个临床试验在我们的分析91年,108年,110年- - - - - -112年,114年- - - - - -117年,120年- - - - - -124年]。
联合分析表明,肺康复有一个明确的计划后立刻对运动能力的影响,一个无足轻重的趋势改善生活质量(SGRQ) [116年,117年,119年,122年,123年]。然而,未共享的研究安达等。(122年](肺康复时间(8周)比集中研究短)描述,运动能力和改善病人的生活质量可以维持更长一段时间。最后,还有一个出版物显示肺康复的影响(8周的监督行为的运动训练和复习)减少发作的频率(1中位数(四分位范围1 - 3)与2 (1 - 3);p = 0.012)超过12个月的随访,时间先恶化(8与6个月;(p = 0.047)116年]。的报道影响行为和肺康复临床肺功能并不重要(107年- - - - - -109年,112年,121年]。
推荐的理由
气道间隙技术薄弱的证据,因为研究是小和缺乏可比由于方法论上的问题。然而,大多数研究表明痰量的显著增加。证据是强肺康复,提高运动能力,咳嗽症状和生活质量,并可能减少急性加重。肺康复的好处是在6到8周,维持在3到6个月之间。最后,没有相关的不良反应和支气管扩张患者咨询小组干预价值。
实现注意事项
物理治疗的研究重点是:更大的控制研究与临床结果(急性加重,咳嗽和生活质量);更大的控制研究包括理疗培训+ mucoactive代理如食盐水;在急性加重肺康复的作用;最后,遵守这些干预措施在更长一段时间(> 12个月)(125年]。
总结
总结了建议表2。支气管扩张的管理旨在减少发作,减少症状、提高生活质量(126年,127年)和降低未来的风险(肺功能下降等并发症128年)和严重的急性加重(129年]。治疗决定必须平衡潜在的有利影响干预对治疗的负担和不良事件的风险。重要的是要考虑到病人的价值观和偏好在所有治疗决策,与急性加重的历史、生活质量(126年,127年),疾病严重程度(9和潜在的病因学22),所有这些都能影响患者长期的结果(130年- - - - - -132年]。
临床指南的目的是改善病人护理的质量,促进安全、有效和具有成本效益的治疗。这条指导原则的多数建议条件和基于低质量证据。这条指导原则的一个结果应该进一步促进支气管扩张患者的最佳治疗研究。支气管扩张是一个快速发展的领域,我们建议将需要修改其他相关数据,在未来几年。
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美国Alibertierj - 00629 - 2017 - _aliberti
m . Almagroerj - 00629 - 2017 - _almagro
f·布拉西erj - 00629 - 2017 - _blasi
J.D.查尔默斯erj - 00629 - 2017 - _chalmers
r .广东erj - 00629 - 2017 - _canton
a . De Soyzaerj - 00629 - 2017 - _de_soyza
美国Elbornerj - 00629 - 2017 - _elborn
pc Goeminneerj - 00629 - 2017 - _goeminne
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A.T.山erj - 00629 - 2017 - _hill
核磁共振Loebingererj - 00629 - 2017 - _loebinger
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大肠Polverinoerj - 00629 - 2017 - _polverino
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b . Stallbergerj - 00629 - 2017 - _stallberg
答:托雷斯erj - 00629 - 2017 - _torres
m . Vendrellerj - 00629 - 2017 - _vendrell
t . Welteerj - 00629 - 2017 - _welte
确认
作者承认瓦伦蒂娜Balasso求助文献检索。指南开发支持的欧洲网络(EMBARC)和支气管扩张EMBARC /欧洲肺脏基金会支气管扩张患者咨询小组。
脚注
支持声明:工作组是由《欧洲呼吸协会。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
利益冲突:d . Rigau和t .妮娅作为《欧洲呼吸方法学家的社会。188bet官网地址所有其他信息披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
本文档由人执行委员会认可,由欧洲临床微生物学和传染病学会2017年8月。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年3月26日。
- 接受2017年7月10日。
- 版权©2017人队