文摘
原发性纤毛运动障碍的诊断通常是确认标准,尽管复杂和昂贵,测试。然而,在许多情况下,诊断仍然困难,尽管一系列复杂的诊断测试。没有“黄金标准”参考测试。因此,工作组支持的欧洲呼吸学会了这条指导原则对诊断检测提供以证据为基础的建188bet官网地址议,尤其是考虑到在这样的测试中,新发展和需要健壮的诊断的病人可能进入治疗的随机对照试验。准则是基于预定义的问题相关的临床护理,文献的系统回顾和评估证据的使用等级(分级的建议、评估、开发和评价)的方法。鼻一氧化氮,它侧重于临床表现分析,由高速video-microscopy纤毛拍频和模式分析、透射电子显微镜、pcr和免疫荧光。然后利用改进的德尔菲调查开发一个算法使用诊断测试来确定和排除原发性纤毛运动障碍的诊断;并提供建议时,诊断不是决定性的。最后,这条指导原则为未来的研究提出了一套质量标准在初级纤毛运动障碍的诊断方法的有效性。
文摘
国际人指南建议的组合测试诊断原发性纤毛运动障碍http://ow.ly/sJhH304InBN
介绍
原发性纤毛运动障碍(PCD)代表一个临床和遗传的异质群体呼吸ciliopathies,降低气道黏膜纤毛的清除。不同的突变导致不同的临床和病理模式,导致诊断的挑战。没有单一的金刚石(金标准诊断测试1]。目前的诊断需要结合技术要求调查,包括鼻一氧化氮(nNO)、高速视频显微镜分析(HSVA)和透射电子显微镜(TEM)。历史上,临床医生使用糖精测试屏幕金刚石,但这不再是主张(2]。此外,更复杂的诊断测试,可能会提高诊断精度(纤毛蛋白的基因分型、免疫荧光和电镜x线断层摄影术)越来越可用。
欧洲不同的可用性测试(3]。最近在应对这部分改善协作包括前特遣部队(2006 - 2009)的欧洲呼吸学会(人)188bet官网地址2- - - - - -4)和第七框架计划(FP) BESTCILIA资助。2009年人专责小组发表了意见一致的声明(2)指导诊断测试和BESTCILIA最近推出了诊断测试分为三个以前不存在的国家服务。自2009年声明,许多组织和联盟研究金刚石,各种诊断测试的准确性提供了机会的状态诊断通过开发以证据为基础的指导方针。因此,在2014年一个新的纤毛运动人组成的工作小组从肺学成人和儿科医生,耳朵,鼻子和喉咙学科以及诊断科学家成立。它旨在发展为PCD的诊断以证据为基础的指导方针。这是重要的适当的临床管理和个人最终疑似或确诊患者预后PCD金刚石正确诊断,确保患者,同时避免假阳性诊断的问题。它还应该确保金刚石病人确诊前参加治疗的随机对照临床试验。
方法
详细描述的方法补充材料。
工作小组组成
总之,小组由一个多学科的临床医生和科学家公认的诊断知识的纤毛运动;初级成员/学员金刚石中心隶属于欧洲委员会的活跃成员(表S1)。方法学家的人提供专业指南开发后,年级(分级的建议、评估、开发和评估)方法诊断测试(5]。小组成员根据人披露潜在的利益冲突政策的工作组和之前出版的手稿。
Patient-important结果
级方法强调的重要性,建议根据影响patient-important结果(6]。病人代表工作组充分认可,一个准确的诊断是一个重要的结果,因为它会导致一个更好的识别问题,医生和更有效的治疗,从而改善他们的健康和生活质量。这证实了我们的问卷调查352年PCD病人来自25个国家和20个深度访谈(7]。然而,诊断准确性的研究没有提供直接证据patient-important结果的改进;因此,对测试精度研究的结果可以判断,在最好的情况下,适度。
配方的主题和问题
工作组成员同意,金刚石诊断的六个方面应该评价:临床症状,nNO, HSVA, TEM,基因型和纤毛蛋白免疫荧光标签。我们评估每个测试是否应该包括在诊断途径金刚石,使用“PICO”的结构性问题:“P不耐烦疑似纤毛运动,我由[nNO、TEM、nvestigated等。),当C与其他患者最后一个积极或消极的诊断结果,诊断准确性(是什么Outcome)的测试?“PICO问题为每个测试完成在几轮电话会议和电子邮件讨论(表S2)。
基本包含标准连续研究,他们必须包括金刚石PCD的测试诊断病人随后证实或排除在外。我们排除了研究如果病人已经先前诊断检测。在缺乏这些研究,在叙事评论我们讨论了病例对照研究金刚石患者与健康对照组相比,或从其他呼吸道疾病患者(如。囊性纤维化)。从这些研究结果不能全面的临床情况下,患者PCD必须区别病人出于类似的投诉,但没有纤毛运动。因此,病例对照研究的结果不太相关的临床护理。这个项目的主要限制是缺乏一个金标准诊断测试金刚石。没有这个,我们比较了诊断性能指标(如。敏感性和特异性)作者的最终决定关于积极/消极PCD诊断基于所有可用的测试。
工作组也同意少结构化问题相关的列表为叙事PCD诊断的讨论。作为这些问题的证据没有正式分级他们不是用于建议。
文献检索方法
我们搜查了Medline和Embase数据库(通过奥维德访问)从1月1日1996年3月14日,2016年。提供全部细节的补充材料。总之,标题和摘要筛选;然后综述论文,全文可能满足入选标准。这些手稿是由项目组小组检查完整性,以确保所有的数据完成先天的入选标准。棱镜流图显示每个工作组的搜索过程(图S1)。
证据质量和推荐的力量
我们年级的方法通过使用整个过程,从分级证据的质量,决定推荐的强度(8,9]。细节提供的补充材料,包括下调的理由的信心的证据(总结的证据表)。建议是基于证据的强度和其他因素,如整体精度测试的敏感性和特异性,净准确性的信心(包括灵敏度范围/敏感性研究和/或净敏感性和特异性的置信区间),和注意事项,如病人可接受性测试,测试的可行性和可访问性的测试。四个测试,以证据为基础的建议,都是可以接受的病人,可行的和可接受的。
共识声明证实或排除PCD
我们使用改进的德尔菲调查达成共识关于使用诊断测试来确定和排除PCD的诊断,并提供建议对患者没有确诊但诊断测试表明,诊断极有可能或不确定。方法详细的补充材料。
结果
评估证据的结果中列出了建议表1。
临床特征
总结建议
病人应该进行诊断检测?
基于温和的信心的证据:
1)我们建议病人检测PCD如果他们有以下几个特点:持续湿咳嗽;位置异常;先天性心脏缺陷;持续的鼻炎;慢性中耳疾病有或没有听力损失;一个历史术语婴儿新生儿上下呼吸道症状或新生儿重症监护导纳(强烈推荐)。
2)患者与正常部位出现其他症状暗示金刚石应该提交的用于诊断测试(强烈推荐)。
3)兄弟姐妹的患者应做纤毛运动,特别是如果他们有症状暗示PCD(强烈推荐)。
4)我们建议使用组合不同的纤毛运动症状和预测工具(如。PICADAR)来确定病人的诊断测试(弱推荐)。
审查的证据直接解决问题”的PCD疑似病例,临床特征预测一个积极的诊断”?
搜索发现了1269这两个直接的研究回答了这个问题,包括在定量合成(图S1)和一个额外的六个促成了叙事评论。我们排除了1217出版物根据标题和摘要。全文后我们排除了44其余52研究因为他们不满足入选标准(表S3)。
两项研究中,Behanet al。(10)和年代hapiroet al。(11),是适合我们的建议提供依据。其中包括1408名患者(表2)。
Behanet al。(10]分析了连续数据从868年儿科和成人患者。227年不确定或不完整的结果排除在外,留下641进行分析。所有病人数据收集通过形式发票由临床医生诊断测试前完成。他们报道的敏感性和特异性的临床特征(表2和表S3)。湿咳嗽并没有歧视PCD正面和负面的病人(敏感性为0.93,特异性为0.15)。因为这是推荐的主要原因,它是存在于几乎所有的病人。新生儿胸部和新生儿鼻炎症状有较高的特异性(0.83和0.94),但灵敏度较低(0.27和0.75)。的敏感性和特异性25归纳了临床特征表2并详细描述补充材料。
除了报告单一症状,Behanet al。(10)开发了一个七级,摄取预测工具(PICADAR),来帮助预测病人转诊持续评估的可能性湿咳嗽有纤毛运动。PICADAR是内部和外部(第二批)验证和第一临床预测开发金刚石工具。分数范围从0到14岁。敏感性和特异性> 5的得分分别为0.90和0.75,分别,显然比单一症状。
年代hapiroet al。(11]分析了连续数据从767年儿科和成人患者。位置信息是由医生决定在当地联盟网站通过放射学检查,手术和心脏病学报告和放射学图像参与者医疗记录。患者分为三个部位分类:地点solitus,内脏转位和位置模糊(包括地层变位)。
位置异常为Behanet al。(10)和年代hapiroet al。(11共有1048名患者)。两篇论文的合用的敏感性和特异性(任何部位异常)是0.508和0.939,分别(表S3)。
叙事评论额外的证据
leighet al。(12)描述了一种前瞻性群组涉嫌PCD高了534名儿童,其中许多人预先存在的PCD的诊断。专家定义先天的和测试五在童年早期临床特征明显,发现四,单独或组合,预测的纤毛运动:1)原因不明的新生儿呼吸窘迫和补充氧气要求在足月婴儿> 24小时;2)早发性、全年湿咳嗽;3)全年早发性鼻塞;和4)一侧缺陷(12]。Nollet al。(13]323慢性咳嗽患者的回顾性队列描述称为纤毛功能分析,并报告高特异性(> 0.9)新生儿呼吸窘迫,持续的中耳炎,内脏转位和支气管扩张。C欣et al。(14]回顾性审查记录的118名患者被称为电子显微镜由于疑似纤毛运动,比较患者症状之间的组合异常和正常的电子显微镜,而不包括不确定的情况下。他们发现更多sino-nasal,中耳和肺部症状异常组(11]。B你们这里过得很愉快et al。(15]相比异常患者和正常的电子显微镜在回顾性队列涉嫌PCD的89名儿童,不包括21不确定的情况下,发现只有内脏逆位组之间的差距显著。Pifferiet al。(16)患者临床症状相比98年初级纤毛运动与二级纤毛运动障碍和统计上显著的差异被发现支气管扩张的内脏转位和严重程度。在唯一的出版物,专注于新生儿,Mullowneyet al。(17)相比,新生儿症状之间46 PCD患者和46控制新生儿呼吸窘迫综合征的历史,并发现叶的崩溃,内脏转位和延长氧在PCD患儿需要更常见。内脏逆位的组合,大叶性崩溃或氧气需要> 2天有87%(95%可信区间74 - 94)敏感性和96%(85 - 99)特异性金刚石。系统回顾了Goutakiet al。(18)描述其他病例对照或病例系列研究金刚石,临床症状的患病率不履行这项研究的入选标准。所有研究来自发达国家,可能一些症状的预测价值会有所不同根据地理区域;例如,敏感性和特异性支气管扩张的支气管扩张将会不同在撒哈拉以南非洲地区由于肺结核是常见的。
主要悬而未决的问题和研究的需要
这还需要进一步的研究使用前瞻性群组研究的患者被怀疑PCD的临床特征是谁评估标准化的方式诊断。必须按年龄分层分析。特别是,需要前瞻性研究新生儿呼吸窘迫综合征的新生儿。此外,它可能是有用的信息合并到临床预测分数,使用最先进的方法(17]。不同临床特征的有效性也可能取决于人口评估下。例如,阳性和阴性预测值的症状强烈依赖于疾病的患病率在转诊人口和将贫困人口患病率较低(即。在一级或二级护理相比,PCD转诊中心)。敏感性和特异性(见表2)不依赖患病率。然而,金刚石表型的混合,因此PCD的预测作用不同的症状,可能是专门的诊所求诊的患者之间的不同(如。耳朵鼻子和喉咙,肺学和心脏病)。例如,慢性咳嗽不会区分金刚石在肺学诊所,没有患者,慢性的耳朵,鼻子和喉咙的症状不会独特的耳朵,鼻子和喉咙诊所(几乎)每一个病人都有这些抱怨,在心脏病和心脏缺陷不会区分设置。另一个要考虑的因素是临床特征之间的遗传变异可能不同(如。CCNO变异患者没有位置异常,但增加女性不孕,所以结果随不同的特定突变评价人群的患病率。因此,研究必须在特定的医疗环境和执行研究人群,并考虑年龄、性别和遗传异常。
总结
相关文献回答我们的问题非常稀缺(只有两篇论文,其中一只在内脏逆位)报告说,结果并没有考虑到症状的严重程度或分层的年龄。整体信心在他们的结果是中度主要是因为诊断性能不通知下游的后果进一步临床管理基于这些症状的评估。
结果表明,患者临床症状可能有助于区分没有纤毛运动,但阳性预测值(有多少特定的症状患者疾病)单一症状很低。相反,暗示症状的组合可能会歧视更好,但这需要进一步的研究在不同的人群。
湿咳嗽从童年早期被用作在大多数PCD研究最初的选择标准。因此,区别的价值很低,由于其高患病率金刚石正面和负面两个人招募这些研究。
鼻一氧化氮
总结建议
在患者疑似纤毛,nNO应该用作诊断工具吗?
基于温和的信心的证据,我们建议:
1)nNO测量应该使用的诊断检查的一部分> 6岁学龄儿童和成人的疑似纤毛运动,最好是使用化学发光分析仪与软腭关闭技术(强烈推荐)。
6岁以下儿童2)疑似纤毛运动,我们建议nNO测量使用潮汐呼吸的诊断检查的一部分(弱推荐)。
我们建议有很强的病史的病人应该进行进一步的测试,即使nNO是正常的(弱推荐)。
诊断测试的解释
nNO金刚石相比非常低,健康和疾病控制,不知什么原因(19]。nNO作为诊断的准确性测试中不同类型的分析器,抽样法和年龄的病人(20.]。
目前的指南建议愿望气体从一个鼻孔气体越来越大通过另一个鼻孔使用固定化学发光分析仪测量nNO软腭关闭期间,如呼吸或口腔呼气阻力。阅读应该从技术上获得可接受的高原阅读(21]。同时测量在软腭关闭化学发光分析仪被认为是“黄金标准”,这种策略在任何条件下都是不可能的。在幼儿测量潮汐呼吸已报告(22,23]。机电便携式分析仪器(23]在静止时,使用化学发光分析仪器并不可用。目前还没有共识在阈值构成一个积极或消极的截止。
虽然在十亿分之几分析器报告数据(磅),这是影响机器采样率,所以浓度转化为问·分钟−1由公式问/ min =十亿分之×L·分钟的采样率−1。
审查的证据直接解决问题”在患者疑似纤毛,nNO应该用作诊断工具吗?”
我们的搜索确定了98项研究,其中23符合入选标准的定性评估。其中四篇论文(n = 588)患者评估nNO涉嫌PCD在一群病人最终获得一个积极的还是消极的诊断,直接解决问题(表3和表S4)。其他19篇论文被排除在通知建议,但导致了叙事评论(表S5)。
米arthinet al。(24)测量nNO在呼吸,呼气阻力和潮汐的呼吸。灵敏度范围从0.92(呼吸持有)到1.0(口腔呼气阻力)和特异性范围从0.80(潮汐呼吸)到0.96(呼吸)24]。leighet al。(2577 nL·分钟)开发了一个阈值−1金刚石专家使用的数据中心,然后试用这个截止155年连续的病人在其他网站。比较PCD-positive不定病人提供的敏感性为0.99,特异性为0.75 (25]。特异性较低是因为诊断协议仅包括电子显微镜和遗传学,因此错过了真正的PCD病例数(金刚石-“不定”而不是)。Beydonet al。(22]报道的敏感性为0.91,特异性为0.86软腭(截止82 nL·分钟关闭−1潮汐呼吸(40)和0.90和0.97问·分钟−1;意思是五个山峰)。Jacksonet al。(26)使用截止30问·分钟−1和报告的敏感性和特异性,0.91和0.96,分别区分从267年34 PCD-positive PCD-negative病人。这四个研究方法论的进一步细节都包含在表S4。
整体信心在这个证据是温和的下游主要是因为诊断性能不是信息进一步的临床管理的后果。
叙事评论额外的证据
许多研究,不符合入选标准提出建议解决重要的问题。几项研究替代方法用于测量nNO不使用美国胸科学会/人指南“黄金标准”(软腭关闭,固定分析器)[21]。潮汐呼吸演习是有用的,特别是在那些无法执行软腭闭包,但可能是更少的歧视。米的研究arthinet al。(23连续的推荐发现呼吸保持敏感性为0.92,特异性为0.96相比,潮汐的呼吸值0.93和0.80(阈值呼吸持有-52.5问·敏−1-47.4和潮汐呼吸问·分钟−1)。然而,Beydonet al。(22)发现潮汐呼吸准确性的提高(37.9问·分钟−1阈值;的敏感性为0.94,特异性为0.92)与菌膜(82.2问·分钟关闭−1敏感性为0.91,特异性为0.86)。使用便携式分析仪器测量是评估在两个病例对照研究。使用便携式分析仪,Marthinet al。(23)相比,纤毛运动与囊性纤维化患者和健康对照组。他们发现1.0和0.95的敏感性和特异性分别为呼吸(64 nL·敏−1阈值)和1.0和1.0,分别为潮汐呼吸(43问·分钟−1)[23]。H棱et al。(27金刚石和37]研究了13个疾病控制/健康的病人使用潮汐呼吸和便携式分析仪的截止30问·敏−1。敏感性和特异性分别为1.0和0.95,分别[27]。
测量幼儿nNO是可能的;然而,歧视PCD降低病人和控制nNO成反比健康患者的年龄< 12岁(28,29日]。一项研究表明,菌膜关闭可能在3.9岁的孩子20.]。然而,大多数幼儿无法配合软腭关闭所以潮汐呼吸测量使用。研究米arthinet al。(23)和Beydonet al。(22)表明,潮汐呼吸可能产生相似的精度在成人软腭关闭;然而,这不是孩子所示。所有年龄段的连续117推荐的研究arthinet al。(23)发现,假阳性率为6岁以下儿童使用潮汐呼吸是39%。
有越来越多的证据表明,一些基因突变导致纤毛运动可能与微妙的跳动异常和nNO水平在正常范围内。这包括两项研究金刚石患者的基因突变编码径向说话头蛋白质,和一项研究中患者异常nexin链接组成由于GAS8突变导致nNO高于金刚石(通常出现在30.- - - - - -32]。这可能部分解释结果的可变性和低nNO诊断性能的一些研究。
主要悬而未决的问题和研究的需要
现有的证据表明,nNO是一个有用的测试诊断过程的一部分;然而,没有共识合适的阈值。同样的,标准化的协议和阈值需要开发潮汐呼吸,便携式分析仪器和测量,以及规范的数据在年幼的儿童,尤其是那些< 6岁。进一步工作genotype-phenotype nNO水平的相关性可以帮助解释在诊断的不确定性的情况下,以减少假阴性检测结果的数量。没有证据表明可以引导我们推荐患者正常nNO应该进行进一步的测试,这需要评估。
总结
nNO金刚石相比是一个高度精确的测试通过静止的化学发光分析仪使用软腭关闭技术的敏感性和特异性0.90 -0.97 -1.0和0.75,分别。潮汐的呼吸技巧或使用特定的便携式分析仪器不太敏感,但可能导致诊断决策。不同的研究使用不同的方法和截止值很难提供明确的阈值。
nNO不够准确排除PCD或隔离,但考虑到它比较容易执行,非侵入性和负担得起的,该小组认为应该使用它的一部分的诊断检查的患者疑似PCD。
高速视频分析
总结建议
在患者疑似纤毛,HSVA应该用作诊断工具吗?
基于低证据的信心,我们建议:
1)HSVA,包括纤毛拍频和模式分析,应该使用的一部分的诊断检查的患者疑似PCD(弱推荐)。
2)纤毛拍频不应使用没有纤毛击败模式的评估诊断PCD(强烈推荐)。
提高诊断精度HSVA, CBF / p评估应在气液界面培养后重复(强烈推荐)。
解释测试的
纤毛运动纤毛功能异常有关(33),可以分析体外通过评估在呼吸道上皮细胞纤毛活动的鼻子或支气管。纤毛细胞可以观察到后立即取样(34- - - - - -36),再经过一段时间的培养区分纤毛运动和辅助运动障碍(37- - - - - -40]。视频连接到显微镜记录在高速(120 - 500 fps),并重播慢(30 - 60 fps)审查纤毛击败模式和纤毛拍频测量41]。大多数研究使用的分析专家显微镜化验员,而一些研究利用计算机分析,试图减少主观性/观察者偏见。HSVA提供了一个永久的记录,可用于审核,专家建议或研究。
审查的证据直接解决问题”在患者疑似纤毛,HSVA应该用作诊断工具吗?”
我们的搜索确定了113项研究,其中30符合入选标准的定性评估。(图S1)。两项研究(650名患者)评估HSVA军团疑似金刚石最终收到的一个积极的还是消极的诊断,导致的证据推荐(表4)。其他28个论文不符合入选标准的通知建议,但有助于我们复习(表S6)。
P结束时et al。(42)测量12纤毛节奏模式的参数,包括纤毛拍频。行驶距离的纤毛小费比例加权的打边有最好的(0.96)的敏感性和特异性(0.95)来区分10 PCD金刚石-病人积极从15 (42]。使用这个参数在9个患者之前不确定诊断,可以支持金刚石在四种情况下的诊断和排除两部分。Jacksonet al。(26]发现1.00和0.93的敏感性和特异性分别为纤毛拍频测量和节奏模式的组合评价625年一群推荐,包括60 PCD阳性患者。
整体信心在这个证据较低,主要是因为诊断性能并不丰富的下游的后果进一步临床管理基于HSVA的评估,由于研究的限制(HSVA被广泛用作参考标准和缺乏致盲的一部分)。
叙事评论额外的证据
到目前为止,没有标准化的方法,细胞处理和分析。呼吸道上皮细胞可以使用刷,收集刮匙或钳,通常从鼻子43]。纤毛功能变化在不同条件下;例如,温度和pH值,一些中心测量在37oC (26,40,42,44)和其他人在低温下(35,37,45]。这将影响纤毛功能和所有中心需要定义自己的规范数据,直到达成共识,允许之间的标准化方法和报告中心。
模棱两可的结果或异常结果需要重复抽样或有关细胞培养后(38,40,46,47)自二次缺陷是常见的。在一系列的712名患者,Jorissenet al。(47评估纤毛拍频和纤毛在悬浮培养的协调(即。球状体)。642位病人(20%)non-PCD证明异常前纤毛活动文化,但文化100%后纤毛的正常活动。相反,70年活检PCD病人(56可评价的),20%有一个正常的纤毛拍频和10%以前协调纤毛活动文化。文化后,正常的纤毛拍频被发现在7%的PCD患者但纤毛功能通常不会协调,这比纤毛拍频参数更敏感和具体的测量(47]。H首先et al。(40]报道纤毛拍频和模式158年之前和之后的气液界面培养病人。金刚石和non-PCD文化之前,大多数患者表现出一定程度的纤毛功能异常。气液界面培养后,正常的纤毛在所有non-PCD患者击败观察模式,同时在PCD病人纤毛击败模式统一是不正常的。Pifferiet al。(46)评估纤毛击败模式和频率分析的结果在悬浮培养(即。在九个科目)球状体与不确定的结果鼻刷牙。文化后,4名患者有异常纤毛击败金刚石诊断模式表明,两人二次运动障碍纤毛击败模式和三个不确定。培养技术受限于成功率从54%到83%不等(26,37,40]。
纤毛拍频测量不充分区分PCD non-PCD除非结合纤毛击败模式评估。年代tannardet al。(48]发现0.97和0.95的敏感性和特异性分别为上皮边缘而纤毛运动障碍的比例只单独拍频产生的敏感性和特异性,0.87和0.77,分别。此外,纤毛拍频可能缓慢,正常或增加PCD根据基因型(45]。
一些超微结构的缺陷和金刚石可能与特定的基因突变引起的纤毛模式跳动。在一群56个孩子,Chilverset al。(44]报道几乎不能移动的纤毛患者要么:结合内部和外部动力蛋白臂(IDA和ODA)缺陷或一个孤立的ODA缺陷;僵硬的节奏模式不是一个孤立的IDA患者或径向与IDA缺陷;和圆跳动纤毛纤毛换位缺陷患者。R·埃迪特et al。(45]研究纤毛击败模式根据PCD的遗传变异。虽然数字相关的一些基因是非常小的,支持的数据连接纤毛运动导致的基因与特定的纤毛击败模式:纤毛在ODA导致基因突变的患者(DNAH5、DNAI1 DNAI2 ARMC4显示微小残留的动作。DNAH11突变患者(正常的超微结构),纤毛表现出一个运动机能亢进的纤毛击败模式与降低近端axonemal弯曲。一些遗传缺陷,如GAS8突变,可能导致微妙的缺陷,难以通过HSVA [30.]。
主要悬而未决的问题和研究的需要
目前的证据表明,HSVA是一个有用的测试诊断过程的一部分,但是没有共识适当的细胞纤毛的处理和评估方法。同样,必须制定标准化的协议和阈值体外纤毛击败的分析模式。进一步研究基因型/超微结构的表型相关性可以帮助解释HSVA参数诊断的不确定性。
总结
HSVA金刚石时是一个精确的测试由经验丰富的观察家结合纤毛拍频测量和模式分析(0.95 - -1.00和0.93 - -0.95的敏感性和特异性,分别)。培养呼吸道细胞可能有助于改善HSVA的准确性,特别是排除假阳性。
HSVA不够标准化规则PCD在隔离。考虑到最优条件纤毛的功能评价仍有待定义,专家组认为HSVA应该由有经验的员工的疑似PCD的患者的诊断检查。这可能损害的可用性测试在许多中心。
透射电子显微镜法
总结建议
在患者疑似纤毛,TEM应该用作诊断工具吗?基于低证据的信心,我们建议:
1)纤毛超微结构分析应该使用透射电子显微镜的诊断检查的一部分的患者疑似PCD(强烈推荐)。
2)进一步诊断调查应该执行正常的超微结构,如果患者临床病史强(强烈推荐)。
3)患者的标志纤毛超微结构缺陷金刚石不需要进一步确认诊断调查(强烈推荐)。
诊断测试的解释
1976年,一个fzelius(33)表明,TEM可以用来检测原发性纤毛运动障碍患者的纤毛超微结构的缺陷。随后,多年TEM被认为是“黄金标准”的诊断测试金刚石。然而,一些基因研究表明越来越多的不同的金刚石亚型基因(如。由于DNAH11突变)不能由TEM(诊断49]。因此,TEM不能排除PCD诊断。
呼吸道上皮细胞通常是采样的下鼻甲鼻刷或刮匙在支气管镜检查活检或下呼吸道。上皮细胞化学与戊二醛固定,加工和嵌入块,以超微切片机切片。染色与重金属(铅和铀酰)提供了对比。评估健康细胞的纤毛横向部分是用TEM (50,51]。纤毛和细胞的数量分析中心之间的不同;除非足够数量评估、缺陷引起的基因突变导致间歇性缺陷很可能会错过。相当多的专业知识需要执行TEM和解释结果;设备和运营成本支出很高。
正常的超微结构的横截面是一个圆的纤毛排列九微管对比,每一对动力蛋白臂,加上一双中央微管(图1)。有许多超微结构与诊断原发性纤毛相关的表型(图2)。大多数情况下是由于缺乏动力蛋白臂;其他缺陷包括杂乱无章的微管中央微管对(紧身衣或损失表5)。金刚石显然有些患者正常的纤毛超微结构,所看到的TEM。二次纤毛运动障碍可以与瞬态超微结构异常有关,如复合纤毛,axonemal气泡或其他小管,不得与纤毛运动混淆。
审查的证据直接解决问题”在患者疑似纤毛,TEM应该用作诊断工具吗?”
我们识别和筛选370项研究,其中46评估资格的全文。17符合入选标准的定性评估表(S7), 11个文件(3200名患者)评估TEM在一群病人怀疑纤毛,最终获得一个积极的还是消极的诊断,导致推荐的证据(图S1)。
表5和6总结了11个研究解决的问题。每个研究的敏感性计算介于0.71和1.00之间,0.92和1.00之间的特异性。有五个假阳性的病人在两个研究。P结束时et al。(42)确定了两个假阳性结果;一个是孩子有严重的哮喘没有反复上呼吸道感染曾短期或缺席ODA有关44%的鼻纤毛和90%的支气管纤毛,另一个成年人与内脏转位和鼻息肉病没有降低呼吸道症状曾缺席艾达没有微管杂乱无章(个人沟通)。米unkholmet al。(57)确定三个假阳性个体每个最终认为次要的纤毛运动障碍,两个的临床表型改善成为无症状和严重哮喘的三分之一。总特异性,当所有11个研究,结合> 0.99。
证据的质量被评为低因为诊断性能并不丰富的下游的后果进一步临床管理,由于研究的限制(TEM的频繁使用参考标准和缺乏致盲)。然而,非常低的误报率和高特异性的TEM导致强烈的建议。
叙事评论额外的证据
评估TEM缺陷患者的比例PCD是审查后的手稿(1996后)描述的是一群50多个人(26,42,48,56,58,59)(表4)。ODA缺陷(26 - 59%)和联合特战分队和IDA缺陷(6 - 39%)是最常见的。下面的建议是指常见的标志缺陷(缺乏官方发展援助的情况下,没有艾达和ODA相结合,艾达没有结合微管混乱)。孤立的IDA缺陷通过TEM是有争议的。几项研究承认由TEM (IDA难以想象42,60,61年)和重复分析之前一直建议确认诊断(62年]。中央对缺陷的纤毛缺陷通常出现在少数的纤毛诊断困难尤其是患者没有内脏转位。
证据,加上技术改善金刚石综述了电子显微镜的诊断。计算机辅助分析报道提高动力蛋白臂的可视化,从而提高灵敏度的电子显微镜(60,61年]。电子断层扫描是一种先进的TEM技术允许可视化的三维结构。一系列的TEM图像通过倾斜以固定增量样品阶段两个垂直轴。图像的倾斜系列然后对齐到一个三维高分辨率投影。如果x线断层照片中的重复结构特征,它可以通过sub-tomographic平均增强;软件提取的技术选择的共同特征,使交叉相关性比较。电子断层扫描可以提高三维可视化和分辨率的纤毛允许患者的识别HYDIN和DNAH11基因缺陷的研究背景(63年]。断层摄影术的使用尚未评估诊断。
我们只考虑确凿的证据审查的结果。报道的不确定的结果范围从1.7%到28.6% (26,37,39,58]。这是由于贫穷的抽样技术或二次修改纤毛的存在。七11项研究报告的措施,避免采样期间或上呼吸道感染后立即改善充分性和减少二次纤毛超微结构的改变。
细胞培养技术,诱导ciliogenesis从人类使用活检的PCD诊断中心。两种技术诱导基底细胞增殖和纤毛细胞分化已经描述了PCD诊断(37,40]。Jorissenet al。(37)建立了一个水下文化技术、气液界面技术首次金刚石诊断描述H首先et al。(40]。这两种方法都表明,TEM基因丝结构是守恒的金刚石受试者在正常和细胞培养后,他们被证实能够减少二次伤害(37,40]。TEM文化有可能援助减少的诊断后一代的多个能动的纤毛(64年]。
主要悬而未决的问题和研究的需要
基础科学研究必须改善金刚石在TEM技术和识别那些“正常的超微结构”。诊断社区需要术语标准化的协议和共识,特别是关于纤毛的数量和比例要求做出诊断。真正的相关性和IDA患病率和其他罕见的缺陷需要确认。
遗传学
金刚石,疑似患者的基因应该用作诊断工具吗?没有满足入选标准的研究来回答这个问题。
诊断测试的解释
纤毛是一种基因异质性疾病。与常染色体隐性疾病,疾病更可能在后代血缘的关系,和有一个1:4概率从任何概念,父母双方都健康的运营商。迄今为止,已报告在30多个基因突变导致纤毛运动(表7)。更详细的解释PCD-associated基因提出了补充材料。
建立基因诊断,non-ambiguous bi-allelic突变常染色体隐性PCD和半合突变应确定在x连锁纤毛。大多数报道突变是胡说,转移或拼接突变而错义突变在少数情况下确定。大多数突变是私有的,但创始者突变(如。在DNAI1(105年),DNAH5(95年])和突变热点(例如CCNO(106年已报告])。突变的影响的排名应该遵循国际建议107年]:良性(第1类),可能是良性的(二班),未知的意义(3班),可能致病(第4类),致病性(5类)。
基因型之间的关系和结构缺陷记录通过TEM和/或免疫荧光已经很成熟,但是不太了解基因HSVA关联。研究基于少量的病人和每个病人常常有限数量的视频45),没有足够的数据与运动障碍相关突变基因内表型。到目前为止,我们的知识表明,致病突变DNAH5总是与主要静纤毛同时突变DNAH11会导致不同地区的静纤毛或过度频繁,僵硬的纤毛(45,108年]。因此,为了证实PCD的遗传原因,超微结构的缺陷和基因应该关联;在未来,我们可以用基因突变纤毛模式相关性进一步支持。
原则上,所有的DNA测序技术可以应用于基因测试证实了PCD或患者高涉嫌PCD(见补充材料)。然而,由于高数量和规模巨大的纤毛运动基因高通量技术现在广泛使用。allele-specific方法较低的收益率PCD高遗传和等位基因异质性。检测到突变Sanger测序证实和检查隔离的父母。遗传实验室必须意识到大杂合的基因缺失在PCD已报告个人可能错过的DNA测序技术。纯合子和杂合的基因内大量复制和深intronic突变也错过了测序技术。检测基因内删除和复制将受益于目标设置的下一代测序面板;然而,这种方法需要特定的开发和敏感性评价。所有技术,特别是第二行方法,受益于病人的超微结构缺陷的知识,以评估的相关性分子的发现。≈30 PCD基因涉及到目前为止包括> 700个外显子,因此并不是不寻常的确定一个杂合的基因变体,显然不是负责病人的疾病根据超微结构的数据。 Cell and whole organism models can be used to confirm that a gene is disease causing.
审查的证据直接解决问题”在患者疑似纤毛,基因分型结果应该用作诊断工具吗?”
搜索了462项研究,其中95符合纳入标准定性评估(表S8)。大多数研究包括患者证实纤毛运动识别小说的目的基因,而不是诊断军团。没有研究,满足入选标准的定量评估。
叙事评论额外的证据
人群中金刚石诊断确诊或高度怀疑,它可以识别基因因果关系在50 - 75%的病例109年,110年]。基因检测的敏感性作为一线诊断测试金刚石是目前未知的但可能低。进一步PCD基因的识别和高通量测序技术,纤毛运动基因检测作为“独立”测试可能被认为是在未来。基因分型是有用的在确认的情况下,由其他方法诊断是困难的(例如DNAH11,CCNO,MCIDAS和RSPH基因突变)。bi-allelic致病突变的检测在x连锁PCD金刚石或半合子的常染色体隐性突变是非常具体的。
大多数研究金刚石基因缺陷识别小说使用常规透射电镜超微结构的缺陷检测基因搜索的起点;因此,确定突变的可能性纤毛超微结构的缺陷是高于PCD缺乏超微结构的缺陷。这凸显了不需要依赖TEM作为唯一的诊断测试金刚石。
通常报告特定基因的突变与少量的病人不一定是民族的代表;因此,每个基因的贡献进行解释时应特别谨慎。研究测试DNAH5和DNAI1变异表明,这些突变∼占50 - 70%的病例ODA缺陷(94年,95年,111年,112年]。突变CCDC39或CCDC40(89年,90年,103年,113年金刚石微管杂乱无章的人)占几乎所有和艾达。58无关的纤毛超微结构正常的患者,22% bi-allelic突变DNAH11(96年]。突变基因编码的径向说话头和柄蛋白(RSPH1、RSPH3 RSPH4A, RSPH9), HYDIN和发改委蛋白质(DRC1、CCDC65 GAS8)会导致纤毛正常或微妙的超微结构异常(表7);到目前为止,这些基因的贡献普遍PCD尚未确定。
以色列系统以人群为基础的基因研究显示,RGMC可能更频繁(6%)在他们的特定的纤毛运动人口比先前估计(106年]。
遗传分析表明,突变RGMC基因CCNO和MCIDAS,以及基因编码径向说蛋白质(RSPH1、RSPH3 RSPH4A, RSPH9)和中央对相关蛋白质HYDIN,不会导致一侧的缺陷。此外,迄今为止所有PCD个人携带bi-allelic突变基因编码发改委蛋白质如CCDC164 CCDC65 GAS8并没有表现出任何位置异常。
给定区域的大型测序中病人,这不是不寻常的识别一个或几个罕见的错义变异不与疾病有关。应格外注意解释这些变体。执行隔离分析是很重要的对于那些变异及其解释可以依靠专家实验室。在某些情况下,免疫荧光显微镜已被证明是一个有用的工具来确定致病性突变的错义突变中个人RSPH4A和RSPH9编码径向说话头蛋白(86年]。然而,突变蛋白免疫荧光分析可以是正常的,如果还表示,在我正确组装,报告等DNAH11错义突变(97年]。
我们并没有发现证据证实或反驳的基因诊断测试金刚石。同时需要的证据在诊断环境型的效用,表8总结了工作组评估目前在基因测试中发表的证据。
主要悬而未决的问题和研究的需要
基因检测的作用不是金刚石诊断定义良好的途径。我们需要研究调查的准确性和遗传学作为诊断工具金刚石的局限性。标准诊断测试金刚石需要定义。
总结
我们无法确定基因检测的准确性由于缺乏合适的研究。几项研究已经确定了PCD确诊患者的基因,表明基因检测识别基因∼65%的病例;这是可能会增加,因为更多的基因识别。诊断准确性的问题应该重新审视新数据变得可用。
免疫荧光
在患者疑似纤毛,免疫荧光应该用作诊断工具吗?没有满足入选标准的研究来回答这个问题。
诊断测试的解释
标签的纤毛蛋白开发改善理解致病基因的影响纤毛蛋白(116年]。具体与二次荧光标记抗体本土化视觉在人类呼吸道上皮细胞和蛋白质的荧光共焦显微镜。纤毛蛋白抗体可用,包括抗体针对特战分队,艾达,径向头和动力蛋白监管复杂的蛋白质。该技术的一个示例所示图3。
呼吸道上皮细胞悬浮放置到玻片上,风干和固定。细胞培养与纤毛蛋白抗体不涉及PCD (如。乙酰化微管蛋白)标签感兴趣的基因丝并结合抗体在不同的物种(生产如。anti-DNAH5识别ODA结构)。
审查的证据直接解决问题”在患者疑似纤毛,免疫荧光应该用作诊断工具吗?”
我们的搜索确定了276项研究(图S1)。没有研究报道用免疫荧光抗体诊断设置和我们,因此,无法建立如果作为诊断测试的准确性。40的研究有助于我们理解可能使用免疫荧光诊断,总结如下(表S9)。
叙事评论额外的证据
尽管文献侧重于研究了解下游PCD-related基因(突变的影响表7),现在几个中心使用免疫荧光辅助诊断(117年]。这可能会增加更多抗体可用时,一旦数据的准确性测试可用。最大的两个基于队列研究,DNAH5免疫荧光测试金刚石病人在16个,另有17个家庭ODA TEM观察到的缺陷;在所有情况下都mislocalisation蛋白质的报道。此外,DNAH5蛋白出现在囊性纤维化患者和健康对照组(94年,95年]。许多研究已经使用免疫荧光检查蛋白质mislocalisation相关基因突变(表7),提供指标时可能使用和发现预期的抗体免疫荧光作为诊断测试。免疫荧光的蛋白质可以识别mislocalisation PCD患者一系列突变,提供信息的致病性突变(86年]。然而,大多数手稿报告免疫荧光结果少量每个基因和突变的患者特定的结果还不知道。
用免疫荧光可以识别几乎所有超微结构异常也可检测通过TEM和一些情况下,TEM显然是正常或异常巧妙地(30.,86年,97年]。的敏感性和特异性免疫荧光是未知的,但将反映抗体的结合和质量。在作者的经验,许多抗体不工作和验证包括适当的疾病和健康对照组是必需的用于诊断当中。免疫荧光分析可以是正常的,如果突变基因丝中表达蛋白仍然是(97年]。
我们并没有发现证据证实或反驳免疫荧光诊断测试金刚石。同时进一步证明在诊断是必需的,专责小组的发现从发表的摘要所示证据表9。
主要悬而未决的问题和研究的需要
我们需要验证研究调查的准确性和限制免疫荧光诊断群组研究中作为诊断工具金刚石。每个应用抗体需要验证研究中包括适当的PCD疾病和健康对照组。
总结
我们无法确定免疫荧光检测的准确性由于缺乏合适的研究。工作组专家认为,免疫荧光可用于临床设置。免疫荧光法是更便宜和更容易比其他诊断测试,提供一个潜在的测试资源有限的设置。
积极的诊断
患者一个支持性的纤毛运动的历史,以下确认纤毛运动的一个积极的诊断结果。
金刚石(1)标志纤毛超微结构缺陷缺乏官方发展援助的情况下,没有艾达和特战分队,艾达没有结合微管扰乱)通过TEM评估。
2)Non-ambiguous bi-allelic金刚石导致基因突变。
工作组还没有达成共识(80%),其他测试单独或组合可以提供一个结论性的积极的诊断。
极有可能诊断
患者一个兼容的纤毛运动的历史,以下诊断测试结果使金刚石极有可能的诊断,但不提供一个明确的PCD诊断。
1)非常低nNO + HSVA发现暗示PCD (如。静纤毛或环绕)三次。
2)非常低nNO + HSVA金刚石(结果一致如。静纤毛或环绕)后细胞培养。
如果诊断是“极有可能”,但不是决定性的,患者应该被告知诊断是可能的但鉴于诊断测试的局限性,诊断不是100%确定,可能需要确认当更好的测试可用。病人应该排除其他原因他们的症状,应该被视为如果他们有纤毛运动。随着新诊断测试可用应该提供进一步的调查。
不包括PCD的诊断
工作组还没有达成共识(80%),任何单一的测试或测试的组合可以排除诊断原发性纤毛。然而,基于证据审查他们同意有条件的诊断是“极不可能”。如果临床怀疑是适度和nNO高/正常+正常HSVA或nNO高/正常正常HSVA细胞培养。
这个病人能诊断极不可能建议,进一步测试是没有依据的。如果临床怀疑很高(如。,出现PICADAR分数≥10)当前诊断测试不够准确的排除诊断。
一般的语句
工作组的成员表明,诊断测试只能在实验室进行该领域的专业知识。结果应该由专家专长PCD和解释结果向病人解释和非专业护理人员。诊断测试金刚石目前不完善。金刚石作为我们理解和技术进步,患者高临床怀疑或不确定的测试结果可以召回和提供重复测试。
许多病人诊断测试不满足的标准标记阳性,极有可能或非常不可能的。这些病人应考虑不确定;进一步的调查和管理应该由纤毛运动专家的专业知识。
诊断算法
基于顶点的证据等级的建议和Delphi共识声明,下面的步进式的方法来诊断测试可以使用(图4)。不是所有的病人需要接受所有步骤。对于许多患者来说,步骤1 (nNO和HSVA)将提供一个“极不可能”诊断,和病人不需要进一步的调查。有些病人应该进行步骤2 (TEM或细胞培养与重复HSVA)。遗传学测试(步骤3)可能有助于对病人做出诊断的其他测试未能提供一个明确的诊断结果。患者仍“不确定”可以回忆在未来进一步测试可用。这种方法不适合所有诊断服务;应该考虑当地的专业知识和设备。
步骤1:nNO HSVA
如果两者都完全正常,金刚石是不太可能的诊断和进一步测试是可以避免的,除非临床怀疑是特别高。如果nNO低和/或HSVA异常PCD是可能/可能的诊断。重复步骤1的测试和继续第2步。
步骤2:TEM
如果TEM是正常的考虑遗传学测试与正常或微妙的TEM缺陷和相关的基因重复后HSVA细胞培养。如果TEM表明金刚石确认“标志”的缺陷,考虑遗传学测试进一步描述潜在的缺陷。
步骤3:遗传学和重复HSVA±细胞培养。
进一步的测试
在病人诊断极有可能或仍未有定论,进一步的调查如免疫荧光或radio-aerosol黏膜纤毛的间隙分析可能使用但是证据太有限了,我们推荐它们。PCD临床医生应该考虑将来回忆这些患者进行进一步的测试,为金刚石诊断进展。
讨论
人队工作组提出了首先对纤毛运动的诊断以证据为基础的指导方针。这是及时的,因为新的诊断测试(如。纤毛蛋白免疫荧光和基因检测)越来越细化现有的测试(如。电子显微镜断层和计算平均)。作为新证据出现时,该指南将需要重新考虑。应该为我们提供了指导诊断测试。我们已经确认没有诊断测试是完美的,在没有金本位的情况下,获得的组合测试是必要的。使用修改后的德尔菲方法我们使用个人的证据测试开发诊断算法,提供标准病人定义为积极的,不太可能,极可能和不确定。
研究导致金刚石诊断中心都进行专家的建议。测试通常是复杂的,需要有经验的科学家和临床医生分析和解释结果。因此,我们的研究结果提供的证据诊断中心高吞吐量的样本,分析了由经验丰富的技术人员和良好的质量控制。新的诊断中心需要有经验的培训中心的支持和持续的质量控制/评估。BEATPCD(成本行动BM 1407;www.beatpcd.org/)是协调的研究和培训计划来提高PCD的诊断和治疗。这包括提供培训学校、奖学金短期安置在专家中心和网络讨论困难的和模棱两可的诊断决策。金刚石,一起期待欧洲参考网络协作方法应该抬高整个欧洲标准的诊断测试。
结果诊断研究是一种间接测量下游影响的应用程序的测试,因此测试准确性的信心措施被认为,在最好的情况下,适度的低。来自患者的证据并不改变发表证据的强度但被认为在决定建议的力量。项目组进行了一项问卷调查金刚石病人来自25个国家的352,和20深度访谈(7]。病人告诉我们一个准确的诊断是一个重要的结果,导致更好的识别问题,医生和获得有效的治疗,从而提高他们的健康和生活质量。
一旦专责小组建议同意,修改后的德尔菲调查是用于开发共识诊断方法。工作组的专家一致认为,TEM和基因检测结果可能导致一个明确的积极的诊断。这提供了一个指导未来临床试验以及临床护理、谨慎,我们的定义将系统地排除PCD患者正常的纤毛超微结构基因突变在哪里不知道。此外,大多数的特遣部队(> 50%)认为以下组合的测试可能会导致一个积极的诊断,但我们没有达成共识(定义为≥80%):非常低nNO +标志HSVA持续两次和非常低的nNO +标志HSVA后细胞培养(表S11)。我们还定义条件,PCD的诊断可以被认为是“极有可能”,诊断是“极不可能”。鉴于目前的证据,不可能排除诊断有100%的信心,但是我们已经定义进一步测试的情况下可以合理地停止。我们预计,随着金刚石生长的我们的理解,新表型这种高度异构条件将被描述,可能无法检测到当前的诊断测试。
研究有助于我们的建议都是由于缺乏一个黄金标准调查个人测试的准确性。因此,我们接受的手稿,建造了一个参考标准的测试(综合诊断结果)或使用一个不完美的测试,如。TEM作为一个代理(118年]。研究使用TEM或遗传学作为参考标准将系统地排除纤毛超微结构正常的患者或基因突变在哪里不知道。此外,一些证据是基于研究指数测试包括在综合诊断的决定。这些重要的局限性提出了强烈的偏见和可能的风险在充气或放气的敏感性和特异性,我们为每个测试报告。没有一个诊断测试被国际公认标准行为或报告。这导致研究中,我们审查之间的差距的方法。专责小组建议,以下需要考虑为了推进我们的理解诊断测试金刚石。
1)方法学家应参与的设计未来的研究调查诊断测试的准确性。需要考虑缺乏完美的参考标准。
2)允许对比研究,国际标准进行诊断测试和报告的结果是必需的。标准应该基于证据的。
3)报告的临床表型的患者中诊断研究应该改进和标准化。
4)诊断对病人的影响应该调查结果和生活质量。
补充材料
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补充的方法erj - 01090 - 2016 - _guideline_supplement
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b . Rindlisbachererj - 01090 - 2016 - _rindlisbacher
确认
工作组成员还参与BEAT-PCD(成本1407 BM)采取行动。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
这些指南被人认可科学委员会和执行委员会2016年9月。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
支持声明:J.S.卢卡斯,kg。尼尔森,C。E Kuehni, c·豪格,M。W利和H。奥木兰·received funding from the European Union Seventh Framework Programme (FP7/2007–2013) under grant agreement n8305404 (BESTCILIA). J.S. Lucas, L. Behan, W.T. Walker and S.A. Collins were supported by the NIHR Respiratory Biomedical Research Unit at the University Hospital Southampton NHS Foundation Trust (Southampton, UK) and AAIR Charity. A. Bush is an NIHR Senior Investigator and was supported by the NIHR Respiratory Disease Biomedical Research Unit at the Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust and Imperial College London (both London, UK). M. Goutaki was supported by the following national grants: Bernese Lung League, Milena- Pro Kartagener foundation and Swiss National Foundation 32003B_162820/1. S. Dell and M.W. Leigh received funding from the NIH (U54HL096458) through the Genetic Disorders of Mucociliary Clearance Consortium, an initiative of the NIH Office of Rare Diseases Research at the National Center for Advancing Translational Science, and the National Heart, Lung and Blood Institute.
利益冲突:d Rigau和t .妮娅是员工的人。其他信息披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年5月31日。
- 接受2016年8月25日。
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