文摘
本研究旨在评估静脉抗生素治疗的效果在临床和实验室端点noncystic纤维化加重病人的支气管扩张并确定结果是否受到致病生物分离的影响。
前瞻性群组研究从2006年11月到2008年3月的发作需要静脉注射抗生素。终端包括24小时痰体积,在一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、增量穿梭行走测试,定性痰微生物学、白细胞计数、红细胞沉降率、c反应蛋白(CRP)和圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。急性加重由于铜绿假单胞菌是由于其他潜在致病菌而加重。
总共32恶化进行了研究。后14天的静脉注射抗生素,结果显著提高独立致病生物,FEV除外1和FVC。痰量最敏感的标志是:24小时(减少所有的病人和80%减少≥50%);痰细菌间隙(78.1%);CRP(减少≥75% 62.5%)和SGRQ(≥4单位提高89.7%)。CRP,痰量24小时和SGRQ改善独立的微生物清除。
在最近的研究中,24小时痰体积,微生物间隙,c反应蛋白和圣乔治呼吸问卷是最有益的参数来评估响应治疗支气管扩张的发作。结果类似的独立致病生物除了在一秒钟用力呼气量和最大肺活量。
感染性急性加重noncystic纤维化发病的一个重要原因是支气管扩张,往往需要利用医疗资源包括静脉注射抗生素治疗的住院招生1。标准描述了用于定义需要抗生素治疗急性加重的慢性阻塞性肺疾病,包括增加呼吸困难,增加生产和恶化痰脓痰2。同样,在支气管扩张,是抗生素在急性加重患者增加咳嗽、痰量增加以及不断恶化的痰脓。对如何评估抗生素治疗的影响加重等的管理。目前,一个成功的结果只是定性,依靠病人的主观评价症状的决议。验证,交通便利和相关结果的措施是必要的3。
现在还不知道如果一个恶化的结果受到致病生物的影响。它已经表明,患者长期殖民铜绿假单胞菌有更严重的支气管扩张,一个贫穷与健康有关的生活质量(HRQoL)和可能加速下降的一秒钟用力呼气量(FEV吗1)4- - - - - -7。
目前的前瞻性群组研究的目的是评估2周的效果注射。noncystic纤维化加重的抗生素治疗支气管扩张的临床和实验室终端包括24小时痰体积,FEV1、用力肺活量(FVC)、运动能力,系统性炎症、痰微生物学和HRQoL。此外,该研究旨在确定这些结果是影响致病生物孤立。
方法
当前研究是一项前瞻性群组从2006年11月至2008年3月的成人感染性noncystic纤维化加重病人的支气管扩张的要求注射。抗生素。伦理批准从洛锡安获得研究伦理委员会(英国爱丁堡)。
一个恶化被定义为与以下症状:临床恶化增加咳嗽;痰量增加;以及不断恶化的痰液流脓。标准注射。抗生素治疗包括口服抗生素的失败,只致病菌敏感的文化注射。代理或严重恶化迫使急性住院入学。
排除标准:囊性纤维化;活动性结核病;活跃的过敏性支气管肺的曲霉病;活跃的肉质的;患者长期抗生素治疗(口头或nebulised);混合患者和正常菌群分离出的痰开始恶化。
所有患者接受14天的注射。抗生素治疗;抗生素的选择是基于唾液微生物开始治疗或之前,如果有必要,先前的唾液微生物学历史。所有患者被建议继续胸部物理治疗。任何患者长期口服皮质类固醇治疗7天的首次剂量加倍恶化。没有其他辅助治疗方法被用来管理恶化。
以下临床和实验室结果立即措施评估抗生素治疗开始之前完成(0)和抗生素(14天)。
临床评估
患者痰液收集在24小时内清晰的无菌罐(最大卷45毫升·锅−1)和总量的测定。这个样本上没有微生物分析。
FEV1和FVC记录测量肺功能。FEV1/ FVC比率计算。临床上重要的反应是> 12%,> 200毫升改善恶化的开始8。
外部节奏,走十米级增量场测试用于测量运动能力9。
实验室评估
定性痰细菌学上执行一个新的,清晨痰液样本。
系统性炎症是由白细胞计数测量(WCC)、红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)。
HRQoL评估
圣乔治呼吸问卷(SGRQ)完成的恶化和抗生素1周后完成10。问卷调查是用于询问症状恶化的最后评估前一周(即。抗生素后一周内完成)。
SGRQ是50项自行HRQoL问卷包括三部分:症状(八项);活动(16项);和影响(26项)。它曾被验证,以反映支气管扩张患者的HRQoL受损10。总分范围从0 - 100;更高的分数表明贫穷HRQoL。4单元差异SGRQ总分已经建立的临床明显的变化10。
统计数据
数据是正态分布,提出了均值±sd。比较方式,采用配对t检验。病人隔离铜绿假单胞菌是相对于那些孤立的其他潜在的病原微生物(项目组合管理系统)的开始恶化。确切概率法是用来比较组。的正反假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。额外subanalysis进行以确保需要的原因注射。治疗或病人经历了多个发作不影响结果。
结果
病人
有58 noncystic纤维化加重病人的支气管扩张2周的管理注射。在研究期间抗生素治疗。总共13名患者在研究期间不止一个恶化,但只有第一个恶化为每个病人使用。5名患者被排除在外,混合正常菌群在恶化的开始和一个孤立的患者被排除在外,因为他们有粘液痰。最后是在32个病人个体进行分析。
表1⇓疾病严重程度的患者基线特征细节,包括参数和表2所示⇓提供详细的支气管扩张的病因学。所有与29例(90.6%)病人患有晚期支气管扩张患者长期殖民病原菌在痰临床稳定(65.6%铜绿假单胞菌),在过去的一年里经历过多次发作(表1所示⇓)。总体而言,62.5%需要注射。抗生素由于失败的口服抗生素,34.4%有严重恶化迫使急性住院住院和3.1%的要求注射。抗生素的致病菌分离敏感只代理可用注射。准备。
痰细菌学
恶化的开始铜绿假单胞菌是孤立的19个病人;10有nonmucoid和9有黏液状的铜绿假单胞菌。总共13个病人隔离其他项目组合管理系统包括流感嗜血杆菌(n = 4)、肺炎链球菌(n = 3)、金黄色葡萄球菌(n = 2)莫拉克斯氏菌属,复活的(n = 2)、大肠杆菌(n = 1)沙雷氏菌属物种(n = 1)。
抗生素治疗
所有患者完成了14天的抗生素疗法和剂量被推荐用于支气管扩张/囊性纤维化在英国国家公式11。在铜绿假单胞菌13名患者接受注射。头孢他啶(每日三次,每次2 g)和庆大霉素(每个理想体重和肌酐清除率剂量);两个患者先前庆大霉素中毒收到的历史注射。头孢他啶(每日三次,每次2 g)和粘菌素(每日三次,每次2μ)和三个已知的患者肾功能受损注射。每天两次头孢他啶(2 g)和口服环丙沙星(500毫克每日两次)。剩下的病人一个已知对头孢他啶注射。每日三次,每次与tazobactam哌拉西林(4.5克)和口服环丙沙星(500毫克每日两次)。
在其他项目组合管理系统隔离患者,那些孤立流感嗜血杆菌,肺炎链球菌和复活的所有收到的单剂头孢曲松(2 g每天一次)。两个孤立的患者金黄色葡萄球菌(一个methicillin-sensitive金黄色葡萄球菌和一个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)收到注射。flucoxacillin(500毫克每天四次)和万古霉素(每个理想体重和肌酐清除率剂量),分别。剩下的两个病人孤立沙雷氏菌属种虫害和大肠杆菌和都与管理注射。头孢他啶(每日三次,每次2 g)和庆大霉素(每个理想体重和肌酐清除率剂量)。
糖皮质激素
总共四个患者接受长期口服皮质类固醇疗法和剂量为7天翻了一倍。否则没有患者口服皮质类固醇治疗。
副作用
没有不利的副作用报道和治疗机制发生变化。所有患者治疗成功地完成了14天。
结果:临床评估
结果:实验室评估
系统性炎症
“有显著改善、ESR、CRP(表3所示⇑)。“减少平均3.7±3.7×109·L−1,ESR减少平均17.7±20.9毫米·h−1和c反应蛋白减少平均59.5±69.6 mg·L−1(表3⇑)。
“没有改善在9.7%的患者中,29%没有50 - 74%的改进和病人≥75%改善“(图1所示⇑)。ESR没有改善在30%的患者中,40%有提高50 - 74%和7%≥75%改善ESR(图1所示⇑)。CRP没有改善在9.3%的患者中,15.6%有提高50 - 74%和62.5%≥75%改善CRP(图1所示⇑)。
痰液微生物学
定性细菌间隙达到78.1%的患者(p < 0.0001;图1⇑)。所有患者感染其他项目组合管理系统实现细菌清除率。总的来说,12的19岁患者感染铜绿假单胞菌实现细菌清除率。的七个病人铜绿假单胞菌没有达到细菌间隙,五个黏液状的应变。虽然微生物间隙大的病人与其他项目组合管理系统相比,患者感染铜绿假单胞菌,这种差异没有达到统计学意义(p = 0.07)。
致病菌
对比患者对治疗的反应铜绿假单胞菌和其他项目组合管理系统。的回应除了FEV没有显著不同1和FVC。患者感染铜绿假单胞菌显示FEV都没有改善1(价值开始恶化为1.52±0.61 L改进仅1.53±0.58 L最后;在FVC p = 0.9)或(价值开始恶化2.38±0.88 L提高到2.44±0.81 L;p = 0.3)。患者感染其他项目组合管理系统,然而,FEV有显著改善1(改善从1.32±0.48升到1.51±0.61 L;p = 0.01)和FVC(从2.25±0.62 L提高到2.58±0.96 L;p = 0.02)。
失败的微生物清除
尽管微生物清除失败,有三个最显著改善响应终端:24小时痰卷(意味着±sd减少13.8±9.1毫升;p = 0.007), c反应蛋白(意味着±sd减少61.4±104.4 mg·L−1;p = 0.03)和SGRQ评分(意味着±sd减少14.8±7.2个单位;p = 0.004)。
需要注射。抗生素
总共11个病人所需注射。抗生素,因为口服抗生素的失败,只有一个病人由于致病菌敏感的文化注射。代理和20例因严重恶化迫使急性住院入学。
的恶化,需要住院治疗组更糟糕的运动能力(-196±59.3米;p = 0.003),高c反应蛋白(49.8±23.4 mg·L−1;p = 0.04)和“(2.8±1.3×109·L−1;p = 0.04)和糟糕的SGRQ得分(14.4±5.8个单位;p = 0.02)。在其他终端没有显著差异。两组显示所有参数除了FEV的显著改善1和FVC。
单与多次发作
总共19个病人有一个恶化迫使注射。抗生素和13需要不止一个的注射。抗生素(3.6±1.5课程)。开始的时候恶化之间没有不同终端组。单个恶化有显著改善患者除了FEV在所有参数1和FVC。不止一个恶化患者除了FEV在所有参数有一个显著的改善1。
讨论
目前的前瞻性群组研究发现有用的临床和实验室指标评估响应2周的注射。抗生素治疗成人急性加重的noncystic纤维化支气管扩张。改进体积在24小时观察痰,痰细菌间隙,系统性炎症、运动能力和致病生物的HRQoL和独立。没有观察到FEV改进1。微生物间隙,24小时痰体积,c反应蛋白和SGRQ最敏感标记。
所有患者接受14天的注射。抗生素治疗。治疗的最佳时间是未知的,还需要进一步的试验来定义之间的这段时间,但是之前的研究治疗5 - 28天12- - - - - -15。
所有患者铜绿假单胞菌或革兰氏阴性细菌有两个anti-pseudomonal抗生素治疗降低抗生素耐药性发展的机会。这些与其他项目组合管理系统是用单一疗法治疗使用注射。头孢曲松钠。最佳治疗药物是未知的。在当前的研究中使用的代理是已知的在体外敏感性是有效的代理。目前研究的目的不是为了评估治疗方案,但探索的结果2周的有效抗生素治疗各种临床和实验室参数。
没有发表的国际指导方针和没有验证方法允许临床医生评估对治疗的反应。目前,一个成功的结果主要依赖于症状的主观评估解决。因此,客观结果的措施是必要的3。本研究试图观察相关,微创方便终端可能是临床上有用的评估参数监测对治疗的反应。四个特别敏感标记识别:24小时痰体积,定性痰细菌学、CRP和SGRQ得分。
所有患者在24小时显著改善痰体积,80%减少≥50%。痰量在24 h是一个潜在的有用的标志,因为它是高度相关的,非侵入性,交通便利和便宜的。它被用作标记在先前的研究评估潜在的长期治疗策略包括长期吸入类固醇和抗生素16- - - - - -21。最近的一项研究表明,湿重痰痰一样可靠的干燥22。痰量的潜在限制24小时作为一个结果测量是集合的依赖病人的依从性。
痰细菌学作为端点可能包括完整的细菌清除或减少细菌负荷(菌落·毫升−1)。直接计数细菌负荷耗时、昂贵和不太可能在大多数常规(nonresearch)微生物学实验室。在当前的研究中,有78.1%细菌清除率。剩下的22.9%没有信息是否有细菌负荷的减少被发现只有定性的文化。然而,这些病人并显示改善本研究的三个关键参数确定:24小时痰体积,c反应蛋白和SGRQ得分。进一步研究使用定性和定量文化会有帮助,尽管目前,当前的研究结果强调多个端点需要评估对治疗的反应。
目前作者观察到9倍CRP下降(下降59.5±69.6 mg·L−1),62.5%有≥75%改善后抗生素治疗。系统性炎症的其他标记,观察“和ESR。虽然也出现了显著改善“(1.5倍下降下降为3.7±3.7×109·L−1),意思是“在恶化的开始是在正常的范围内,减少抗生素很小,表明“不那么相关的治疗反应的标志。也意味着ESR改善(1.8倍下降下降为17.7±20.9毫米·h−1);然而,只有7%的病人在ESR取得减少≥75%。这三个标记,c反应蛋白是最适应变化。
总的来说,89.7%的患者表现出临床上显著的响应(即。≥4单元改善)SGRQ得分。的使用等主要问卷仍在研究设置管理和分析需要特定的资源和时间消耗。
符合观察到的临床改善运动能力提高了1.2倍上升为54.1±51.5米,36%的病人增加距离增量场行走测试≥50%。它可能是一个有用的辅助其他标记。
FEV没有明显改善1但是有一个小1.06倍上升FVC(144±306毫升)的崛起。然而,有一个改善FEV1感染的病人与其他项目组合管理系统,这可能反映了完整的细菌清除当前组。最近的一个评论文章的支气管扩张急性加重FEV指出1少是一个敏感的测量在急性发作,尤其是与囊性纤维化支气管扩张3。类似的发现是由作者的一项研究发现,与口服阿莫西林治疗2周后FEV有小的改进1(意思是改善8毫升)和FVC(意味着改进180毫升),但这些变化并没有觉得是临床上有用的23。
在目前的研究中,24小时痰体积,微生物间隙,c反应蛋白和圣乔治呼吸问卷是最有益的参数来评估响应治疗支气管扩张的发作。结果是相似的和独立的致病生物除了在一秒钟用力呼气量和最大肺活量。
支持声明
议员穆雷是由首席科学家办公室,英国爱丁堡。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
当前作者欣然承认援助j . Pentland和w·波洛克增量穿梭行走测试和j·斯科特药房输入(所有呼吸医学部门,爱丁堡皇家医院,爱丁堡,英国)。目前作者还要感谢p·琼斯(圣乔治伦敦大学,伦敦,英国)的盛情许可使用圣乔治呼吸问卷。
- 收到了2008年8月8日。
- 接受2008年9月23日。
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