数据
摘要
方法
使用2005-2011年全国诊断相关组的医院统计数据，以确定因支气管扩张而住院的任何出院诊断《国际疾病分类》第十版，代码J47，(获得性)支气管扩张。采用泊松对数线性回归分析评估趋势的显著性。此外，评估了总住院时间(LOS)和住院死亡率与全国因支气管扩张作为主要诊断的总死亡率的比较。
引用:Ringshausen FC, de Roux A, Pletz MW, Hämäläinen N, Welte T, Rademacher J(2013)德国2005-2011年支气管扩张相关住院:基于人群的疾病负担和趋势研究。PLoS ONE 8(8): e71109。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071109
编辑器:Michael B. Fessler，美国国家环境卫生科学研究所
收到:2013年4月7日;接受:2013年6月24日发表:2013年8月1日
版权:©2013 Ringshausen et al。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可的条款发布，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
资助:作者感谢德国研究基金会(Deutsche Forschungsgemeinschaft, D188滚球软件FG)对开放获取出版的财政支持。MWP由德国教育和研究部(Bundesministerium für Bildung und Forschung)资助，资助号为01KI1204。然而，资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备中没有任何作用。
利益冲突:作者已阅读了该杂志的政策，并存在以下潜在冲突:FCR是赛默飞世尔科技/勃拉姆斯公司顾问委员会的成员。他获得了基耶西、吉利德、森林实验室和Qiagen/Cellestis的资助和讲座费。ADR是辉瑞公司顾问委员会的成员。他曾获得Allmiral、拜耳医疗保健、勃林格、基耶西、GSK、诺华和奈科明的讲座费。MWP是MSD、辉瑞和赛默飞世尔科学/勃拉姆斯的顾问委员会成员。他从拜耳医疗保健、Cubist、吉利德、葛兰素史克、诺华和辉瑞等公司收取讲课费。NH是肺研究所的一名雇员。TW是拜耳医疗保健、森林实验室、吉利德和诺华的顾问委员会成员。他获得了安斯泰来(Astellas)、拜耳医疗保健(Bayer Healthcare)、森林实验室(Forest Laboratories)、吉利德(Gilead)、诺华(Novartis)和辉瑞(Pfizer)的讲座费，以及拜耳医疗保健和诺华(Novartis)的基本研究资助。JR获得了森林实验室(Forest Laboratories)、蒙迪制药(Mundipharm)和诺华制药(Novartis)的资助和讲座费。 This does not alter the authors’ adherence to all the PLOS ONE policies on sharing data and materials.
简介
支气管扩张症是一种慢性和病因异质性疾病，通常表现为粘液纤毛清除受损、支气管感染和炎症的恶性循环，导致结构性气道损伤，出现异常和永久性的变宽[1]．到目前为止，在美国、亚洲、新西兰和芬兰只有有限的关于支气管扩张的流行病学数据，而中欧，特别是德国的具有代表性的基于人群的数据几乎无法获得[２]- - - - - -[7]．现有的流行病学数据在很大程度上来自住院、保健服务账单和健康保险数据[２]，［5］，[8]，[9]．
越来越多的证据表明，由于抗菌素治疗和免疫以及慢性阻塞性肺病(COPD)全球负担的增加，支气管扩张的潜在病因及其流行病学正在发生变化[２]，[10]，[11]．虽然传统上，患有先天性或感染后疾病(例如囊性纤维化(CF)、原发性睫状体运动障碍(PCD)和百日咳、麻疹和结核病(TB))的儿童和年轻人被认为是主要的支气管扩张患者人群，但在最近的文献中，年龄≥60岁的成年人(其中从不吸烟的女性占相当大比例)和COPD患者的报道越来越多[7]，[12]，[13]．
在德国，联邦一级可获得以人口为基础的住院情况数据。虽然《国际疾病分类》，10th修订(ICD-10)诊断代码主要用于保健服务的计费目的，它们通常作为流行病学研究的基础[２]，[8]，[14]．对于支气管扩张的流行病学数据和卫生服务研究至关重要，以便根据这些患者的具体需求提供专门和量身定制的患者护理，并促进卫生保健资源的合理分配。本研究的目的是深入了解德国支气管扩张相关住院治疗的当前负担和趋势，包括年龄和性别特异性以及年龄调整的住院率、假定并发症、常见合并症、相关病因、总住院时间和死亡率。
方法
数据来源和研究人口
本研究基于ICD-10代码J47，(获得性)支气管扩张。我们从德国诊断相关组(DRG)的官方全国医院统计数据中提取数据，这些数据是由德国联邦统计局提供的，可供公众访问[15]与德国联邦健康监测信息系统合作[16]．所有使用DRG医疗服务计费的德国医院都有法律义务传送这些数据，以回应年度书面调查。因此，预防、康复、精神和情绪障碍医院以及日托单位不包括在我们的分析中。2000年，ICD-9在德国被当前的分类所取代。自2005年以来，所有相关的二级ICD-10医院出院代码都附加传输给联邦统计局。
一般来说，ICD-10的主要诊断代码被认为是住院期间确定的主要疾病，而次要代码表示相关或促成疾病(合并症和/或并发症)。为明确起见，相关的原发性和继发性诊断分为推定的支气管扩张相关并发症、与支气管扩张无关的合并症和诊断通常与支气管扩张相关，但不一定是支气管扩张的病因[17]，[18]．
提供了全德国非个性化DRG诊断数据，以绝对数字按年龄组(以5年为间隔)、性别和诊断年份分层。因此，没有有关医院总费用的数据可供分析。其他变量包括相关的原发性和继发性疾病(由三位ICD-10代码表示)、总住院时间(LOS)以及以支气管扩张为主要诊断的全国和住院死亡率。为了进行比较，我们分析了所有住院治疗的总体LOS数据，而不考虑主要ICD-10代码和ICD-10代码J44(其他慢性阻塞性肺疾病)。关于支气管扩张作为主要死亡原因的数据基于德国联邦统计局的官方死亡原因统计，并按年龄组(以5年为间隔)、性别和诊断年份分层提供绝对数字[15]．这些数据是在年度人口普查中从使用世界卫生组织版ICD-10的强制性死亡证明和死亡率统计公报中获得的。
数据与统计分析
分析包括从2005年到2011年所有以支气管扩张为主要出院诊断的记录。此外，第二项分析将支气管扩张作为同一时期的主要或次要诊断。德国官方人口普查的年龄和性别人口数据被用作所有计算的分母[15]．年龄调整是通过直接法进行的，以便控制德国各地的不同年龄分布，并允许在不同年龄之间进行比较。年龄调整住院率的计算采用最新的德国人口普查标准人口作为参考人口[15]．
采用泊松对数线性回归分析评估趋势的显著性。使用皮尔逊卡方统计量对标准误差进行缩放，以解释过度分散。在计算平均值之前，使用Kolmogorov-Smirnov检验连续数据是否为正态分布。分别用Wald统计和自举法计算p值和95%置信区间(CI)， p<0.05有统计学意义。因此，如果95% ci不重叠，则认为差异有统计学意义。此外，计算了年度百分比变化(APC)，并分析了两个队列的相关诊断:(1)主要诊断为支气管扩张，(2)分别为2005年至2011年期间的主要或次要诊断为支气管扩张。此外，计算了在任何诊断为支气管扩张的住院治疗中，每1000例相关原发性和继发性诊断率的APC。数据分析使用IBM SPSS Statistics, version 20 (IBM Corp.， New York, NY)。
结果
住院治疗和医院
从2005年到2011年，德国年平均人口为8210万，从2005年的8240万到2011年的8110万。平均每年有1790万人次(95%置信区间为174 - 1830万)住院治疗，从170万稳步增加到1880万。平均有1673家(95%置信区间1 633 - 1 719家)医院的医疗服务采用DRG计费，从2005年的1770家医院持续下降到2011年的1601家医院。在此期间，德国医院或类似医院的医疗保健设施的平均总数为2087家(95%置信区间2 067 - 2 108家)。相应地，大约80%的医院被纳入我们的分析。
支气管扩张作为出院诊断的负担
从2005年到2011年，在5.744亿人年的观察期内，共分析了1.252亿例住院病例。总共有12284例以支气管扩张为主要出院诊断的住院病例被确定(图1)，其中7329例(60%)为女性，5839例(48%)为≥65岁的受试者。以支气管扩张为主要诊断的平均年年龄调整住院率为每10万人1.8例(95% CI 1.7-2.0)。女性的这一比率明显高于男性(每10万人2.3例(95%置信区间2.1-2.4)vs. 1.4例(95%置信区间1.3-1.5))，并随着年龄的不同而进一步变化，65岁至74岁女性的年龄特定比率最高，为每10万人7.2例(95%置信区间1.3-1.5)(图2）.
APC:年度百分比变化。
(A)以支气管扩张为主要出院诊断的年年龄调整住院率，(B)以支气管扩张为主要出院诊断的年平均年龄分住院率;(C) 2005-2011年德国按年份、年龄组和性别分列的按年龄调整的支气管扩张年住院率和(D)按任何诊断分列的按年龄调整的支气管扩张年平均住院率。
总体而言，确定了61,838例支气管扩张作为主要或次要出院诊断的住院病例(图1)，其中30,971例(50%)为女性，32,637例(53%)为≥65岁的受试者。任何支气管扩张相关住院的年平均年龄调整率为9.4 / 10万人(95% CI 9.0-9.9)。同样，女性的这一比率明显高于男性(每10万人9.8 (95% CI 9.3-10.3) vs. 8.8 (95% CI 8.4-9.2))。然而，随着年龄的不同，住院率也有相当大的变化，75岁至84岁的男性中，每10万人中有39.4人住院(图2）.
支气管扩张作为出院诊断的趋势
在2005年至2011年期间，以支气管扩张为主要诊断的住院人数从每年1449人稳步增加到2009人。同样，每年因支气管扩张而住院的人数从8,152人稳步增加到10,133人。据此，所有支气管扩张相关住院占总住院次数的年占比由0.048%显著增加至0.054%，平均每年增加2.0% (95% CI 1.0 ~ 3.6;P= 0.0001)。图2显示以支气管扩张为主要诊断和以支气管扩张为主要或次要诊断的年龄调整住院率均增加。所有支气管扩张相关住院的总年龄调整率从每10万人8.9例显著增加到10.6例，平均增加2.9%(95%可信区间1.7-4.2;P <0.00001)。表1显示按性别、年龄组和支气管扩张诊断分层的平均年变化。在男性中，每年按年龄调整的住院率从每10万人8.5人增加到9.9人。这一上升趋势在女性中更为明显，每10万人中有9.2至11.0人死亡(图2)，年龄调整住院率的APC为4.3% (3.0-5.6;P< 0.00001;表1）.
相关原发性和继发性诊断的负担及趋势
二级ICD-10代码可用于分析12,284名主要诊断为支气管扩张的受试者中的12,251名(99.7%)(图1）.表2列出通常被认为与支气管扩张有关和/或易引起支气管扩张的条件，而表3显示了10种最常见的与支气管扩张无关的合并症。此外，当支气管扩张是次要诊断时，这允许对相关的主要诊断进行反向分析(表4）.图3显示了每1000例支气管扩张住院患者中相关原发性和继发性诊断率的平均年变化分析。支气管扩张的平均二次诊断数为4.6 (95% CI 4.4-4.9)，平均每年增加3.6% (95% CI 2.7-4.5;P<0.00001)， 2005年为4.2,2011年为5.2。
2005-2011年，德国每1000例诊断为支气管扩张的住院患者中(A)通常与支气管扩张相关的诊断和(B)与支气管扩张无关的合并症的相关原发性和继发性诊断率的年平均百分比变化。没有显示不显著的趋势。柱状图表示由泊松对数线性回归分析(Wald统计)计算出的95%置信区间。一个统计意义为P< 0.001。b统计意义为P< 0.01。c统计意义为P< 0.05。
表2COPD和肺气肿(ICD-10代码J43和J44，作为一个实体分析)是39.2%以支气管扩张为主要诊断的住院患者的主要继发诊断(n = 4799)。在所有以支气管扩张作为出院诊断的记录中，支气管扩张本身是最常见的初级诊断(n = 12251;20%)，其次是COPD和肺气肿(n = 12240;20%)、流感和肺炎(ICD-10代码J09-J18，总结为一个实体;n = 7,174;12%)， CF (n = 4,456;7%)和各种其他主要诊断(表4）.
相应地，COPD和肺气肿以及流感和肺炎的总发病率最高，每1000名诊断为支气管扩张的住院患者中分别有267例和133例相关的原发性或继发性诊断。图3显示支气管扩张相关疾病发生率的趋势，具有显著的平均年变化。值得注意的是，结核病以及流感和肺炎是唯一显示出显著下降趋势的相关诊断(P<0.0001)，而相关非结核分枝杆菌(NTM)感染的趋势在研究期间显著增加(P< 0.001;图3）.
12251名主要诊断为支气管扩张的受试者中，有4149名(34%)记录了细菌作为病原体:989名受试者的ICD-10代码为B95，链球菌和葡萄球菌，而3160名受试者的ICD-10代码为B96，其他特定细菌(包括嗜血杆菌、Moraxella、肠杆菌科、假单胞菌和其他非发酵菌)。2005 - 2011年，细菌作为继发性病原体的诊断呈显著增加趋势(ICD-10 B95: APC 14.3% (95% CI 10.5-18.2);P< 0.00001;B96: apc 11.0% (95% ci 8.3-13.8;P< 0.00001))。
住院时间与死亡率
主要诊断为支气管扩张的平均总LOS为10.1天(95% CI 9.8-10.5天)，与主要诊断为COPD的LOS相当(ICD-10代码J44;10.3 (95% CI 10.0-10.7)天)。然而，对于所有住院治疗(所有ICD-10代码;平均8.1天(95% CI 7.9-8.4)。支气管扩张的平均总LOS无性别差异(男性vs女性;10.0天(95%置信区间9.7-10.2)vs. 10.2天(95%置信区间9.8-10.7))以及所有住院(男性vs.女性;8.1 (95% CI 7.9 - -8.3)和8.2 (95% CI 8.0 - -8.5)天)。
根据德国死亡统计的原因，在93名男性和71名女性中，共有164人因支气管扩张而死亡。相应地，每10万人中0.03人的年龄调整死亡率总体较低。在这些死者中，131例(80%)年龄≥65岁，80例(49%)年龄≥75岁。值得注意的是，当将这些数字与12,284例主要诊断为支气管扩张的住院患者中的66例死亡进行比较时(总粗住院死亡率0.5%;36名男性，30名女性)，显然只有40%的死亡(164例中的66例)，37%的≥65岁的死亡(131例中的48例)，甚至30%的≥75岁的死亡(80例中的24例)发生在医院内。总体而言，死亡率在2005年至2011年间没有显著变化(数据未显示)。
讨论
本研究为支气管扩张相关住院的流行病学变化趋势提供了证据，其中COPD是最常见的相关疾病。总的来说，在研究期间，住院率增加了，以支气管扩张为主要诊断的女性的平均年增长率最高。此外，我们的研究结果证实了支气管扩张相关疾病的多样性，并可能与支气管扩张患者的重点护理和未来医疗资源的分配有关。
基于人群的关于支气管扩张相关住院的数据有限[２]，[3]，［5］，[8]．我们发现，任何诊断为支气管扩张的整体年龄调整住院率为每10万人9.4人，略低于香港政府1990年的统计数据和美国1993年至2006年最新研究的每10万人16.4人和16.5人的住院率[3]，[8]．与Seitz和同事后来的研究一致，我们以支气管扩张为主要诊断的平均年年龄调整住院率为每10万人1.8例，并且在以支气管扩张为主要诊断的女性中呈上升趋势[8]．如前所述，老年受试者的住院率普遍较高[２]，［5］，[6]，[8]．
根据一项芬兰研究的结论(该研究根据ICD-8和ICD-9医院出院诊断代码分析了1972年至1992年间的支气管扩张)，德国普通人群中结核病的稳步下降趋势与此一致，我们观察到支气管扩张患者中结核病、流感和肺炎的显著下降[２]，[19]．然而，与我们的研究结果相反，芬兰的研究描述了支气管扩张相关住院治疗的显著下降趋势。然而，这项研究是在广泛使用高分辨率胸部计算机断层扫描(HRCT)作为确认支气管扩张的金标准之前进行的[２]．
总而言之，我们观察到的住院率上升趋势并不一定意味着支气管扩张相关住院的真实流行率正在增加，而可能表明HRCT的常规使用越来越多，因此，越来越多的人认识到支气管扩张[9]．大多数与支气管扩张无关的共病数量的增加，以及支气管扩张初次诊断的平均二次诊断数的上升趋势，可能反映了研究期间年龄和共病人群的增加。在我们的研究中，主要诊断为支气管扩张的住院患者中女性的比例为60%，与之前的研究相当，而在所有支气管扩张住院患者中这一比例仅为50%[２]，［5］，[8]，[9]．与我们的结果相反，之前的研究发现，住院率随着年龄的增长而不断增加，并且在非常高龄的受试者中最高［5］，[8]．因此，这些调查结果可能反映了德国在获得和利用保健服务方面与年龄和性别有关的差异。2005年至2011年期间，德国年龄≥65岁的男性总人数中平均有48%住院，但年龄≥75岁的女性总人数中只有43%住院(年龄≥75岁的女性中60%对54%)(数据未显示)，尽管女性在这一亚人群中明显占主导地位[15]．这表明，尽管住院率在女性中增长最为明显，但在德国较高龄人群中，特别是老年妇女中，支气管扩张症可能仍未得到充分诊断[6]．一方面，这反对更严重的疾病和更高龄人群的频繁再入院。
我们的发现有几个重要的含义。虽然我们无法计算支气管扩张患者住院治疗的确切相关成本，但我们的平均LOS数据强调，支气管扩张可能是医疗保健中一个重要的、但未得到充分重视的经济负担［5］，[8]．此外，我们的研究结果证实了支气管扩张和COPD之间的不良关联[11]，[12]该研究最近促进了COPD临床表型概念的复兴[20]．在这方面，值得注意的是，正如Martinez-Garcia及其同事最近证明的那样，越来越多的人认为支气管扩张与COPD患者较差的整体预后有关[21]．此外，在研究期间，与支气管扩张相关的NTM感染一直在增加，这一事实支持了美国最近的一项研究，该研究发现，患有支气管扩张的受试者发生肺部NTM感染的可能性是没有支气管扩张的受试者的50至75倍[9]，并说明分枝杆菌监测的必要性，包括定期痰培养。此外，对于广泛和无意中长期使用大环内酯类抗生素作为支气管扩张和COPD的辅助免疫调节治疗，这需要谨慎[22]- - - - - -[24]，可诱发肺部NTM感染[25]．最后，我们的研究证实了住院德国普通人群中支气管扩张相关疾病的多样性。最近一项对165例支气管扩张患者的研究发现，74%的患者存在特定的潜在疾病，这影响了37%的受试者的管理[26]．因此，在选定的患者中，广泛的诊断检查以及频繁的、个性化的、以中心为基础的随访可能是必要的。
然而，我们的研究有一些固有的局限性。首先，在我们的研究中，支气管扩张的诊断不需要HRCT的明确确认，另一方面，我们不排除支气管扩张患者可能被误诊，如哮喘或COPD。国际疾病分类代码主要用于偿还保健服务，其次用于流行病学研究。它们可能存在潜在的错误来源，并且缺乏对支气管扩张的验证[27]．一般来说，ICD编码被认为具有很高的特异性，但只有中等的敏感性，因此容易低估疾病的患病率[28]．此外，由于数据集的非个性化性质，我们无法解释再入院，这可能对住院率有影响，尽管大幅高估似乎不太可能。我们无法评估环境、地理或社会人口模式，也没有对单个联邦州或城市和农村地区的数据进行分层分析，主要原因是与医疗设施的区域基础设施差异相关的潜在偏差。此外，我们无法调查特发性支气管扩张的比例，特发性支气管扩张被认为是支气管扩张的常见病因[26]，以及其他一些罕见的特殊潜在疾病(如α -1抗胰蛋白酶缺乏症或PCD)，这些疾病通常被编码为非特异性ICD-10代码(如E88，其他代谢疾病，或Q34，其他先天性呼吸系统畸形)。事实上，正如Seitz及其同事先前在美国的研究中观察到的那样，在只有五分之一的住院治疗中，支气管扩张是主要诊断[8]，说明了根据世卫组织版本及其德国修订的三位ICD-10代码J47并不区分稳定疾病和急性加重，因为相当一部分患者显然是由于更急性或更严重的病情入院的，主要是(加重的)COPD和肺炎。然而，支气管扩张作为一种次要诊断的临床相关性尚不清楚[8]．最后，应该提到的是，我们的结果仅适用于可比环境中的住院人群。支气管扩张是一种慢性疾病，通常需要在门诊进行长期随访护理，在门诊，疾病的患病率可能有所不同。最近一份关于门诊呼吸医学中以患者为中心的护理的报告，基于2010年30家具有代表性的德国私人呼吸诊所的计费数据，表明所有诊所都包括诊断支气管扩张的诊所(ICD-10 J47)。2010年，支气管扩张平均占门诊诊断的0.94%，相应地估计有30,000例相关咨询[29]．此外，我们研究中大多数支气管扩张患者在院外死亡的发现进一步表明，在德国，疾病的主要负担是在院外管理的。这一观察结果得到了美国最近一项研究的支持，该研究使用了2000年至2007年期间的全国社会保险门诊索赔，发现每10万人中平均138例支气管扩张病例的年患病率远远高于作者之前确定的每10万人中16.5例支气管扩张相关住院率[8]，[9]．因此，我们关于支气管扩张相关住院的数据可能低估了支气管扩张的总体负担。然而，由于关于支气管扩张负担的数据有限，我们的结果是可接受的，也是德国流行病学趋势的最佳替代品。
本研究是一项具有全国代表性的最新基于人群的分析，分析了近6.2万例支气管扩张相关住院患者的负担和趋势，包括7年期间来自德国80%医院的1.25亿例住院患者。据我们所知，这是中欧地区首次进行此类分析。
结论
支气管扩张的流行病学正在发生变化，目前COPD是德国住院受试者中最常见的支气管扩张相关疾病。我们的研究结果表明，管理支气管扩张患者的医疗机构需要能够提供高度专业化的护理，涉及复杂的病因诊断(如CF，免疫缺陷)以及在老龄化社会背景下的共病和并发症的管理(如心血管、代谢、呼吸衰竭、咯血)。考虑到临床异质性，特别是一些支气管扩张相关疾病的罕见性，前瞻性的国内，最好是国际患者登记，与CF现有的患者登记相似[30]，需要根据具体的潜在情况进一步调查支气管扩张的确切患病率。
作者的贡献
构思和设计实验:FCR TW JR。分析数据:FCR。写论文:FCR。采集数据:FCR。对重要的知识内容进行了批判性的修改:ADR MWP NH TW JR。最终批准出版:FCR ADR MWP NH TW JR。
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