文摘
背景而急性非侵入式通风的作用(NIV)已被证明改善结果在慢性阻塞性肺病急性致命hypercapnic呼吸衰竭,临床疗效的证据长期家里和合(LTH-NIV)管理的慢性阻塞性肺病是更少。本文档提供了以证据为基础的建议LTH-NIV在慢性hypercapnic COPD患者的临床应用。
材料和方法欧洲呼吸188bet官网地址学会工作组委员会是由临床医生、LTH-NIV方法学家和该领域的专家。委员会建议开发基于等级(分级、推荐、评估、开发和评价)方法。级证据决策框架被用来制定建议。很多话题是解决在叙述格式为医生和患者提供了一个有用的上下文。
结果专责小组委员会交付条件的建议四个可行的PICO(目标population-intervention-comparator-outcome)问题,1)建议使用LTH-NIV稳定hypercapnic慢性阻塞性肺病;2)建议使用LTH-NIV COPD患者COPD恶化后要求急性和合3)建议使用和合设置目标减少二氧化碳和4)建议使用固定压力支持第一选择通风模式。
结论血碳酸过多症可能是一个重要的干预管理改善慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭患者的健康结果。项目组有条件地支持LTH-NIV改善健康结果的应用程序针对减少二氧化碳在慢性阻塞性肺病患者持久hypercapnic呼吸衰竭。这些建议应该应用于临床实践的实践者,经常照顾慢性hypercapnic COPD患者。
文摘
血碳酸过多症可能是一个重要的干预管理改善慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭患者的结果。长期家庭和合可能改善健康结果由针对减少有限公司2在那些hypercapnic呼吸衰竭。http://bit.ly/2NlA3eG
介绍
非侵入式通风(NIV)正日益被用作hypercapnic慢性呼吸衰竭患者的长期治疗(CRF)由于各种条件(1,2]。而急性和合的作用已被证明改善结果在急性致命hypercapnic由于慢性阻塞性肺病急性加重呼吸衰竭,临床疗效的证据的长期家庭和合(LTH-NIV)管理的慢性阻塞性肺病hypercapnic CRF是少3]。因此,有一个正在进行的讨论是否应该使用LTH-NIV COPD患者(4]。出于这个原因,《欧洲呼吸协会(ERS)创建188bet官网地址了一个特别工作组开发的指导方针,旨在提供以证据为基础的建议的应用在CRF LTH-NIV hypercapnic慢性阻塞性肺病患者。
材料和方法
专责小组委员会组成
工作组由15临床专家小组和合和一个临床实践领域的理疗师人组装2(呼吸重症监护),一个医生代表人组装4(睡眠呼吸障碍;和临床生理学),一个人方法学家(t .妮娅)和两个clinician-methodologists (b . Rochwerg和美国Oczkowski)与经验证据合成和指南开发使用等级(分级的建议、评估、开发和评估)方法。证据决策过程期间,一位代表(j . Boyd)从欧洲肺脏基金会提供慢性阻塞性肺病患者的角度从家庭机械通气的调查的结果5]。
利益冲突政策
项目组小组成员签署了一份保密协议和披露所有的潜在金融依照人的利益冲突的政策。
问题一代
PICO的初始列表(目标population-intervention-comparator-outcome)问题是由工作组主席(r . Scala和w·Windisch),详细讨论和优先的工作组成员考虑到临床重要性、可用性的证据,和病人的角度。海岸边被敲定在2017年9月工作组会议在米兰人会议。项目组选择的准则来解决的六个问题,四个PICO问题(表1),和两个描述性叙述格式的问题需要解决,项目组认为将为临床医生和病人提供有用的上下文。
总结和一代的临床证据对皮科问题的建议
级过程后,工作组额定每个结果的感知重要性为临床决策(从病人的角度来看)1 - 9的规模,意味着分数的7 - 9显示一个“关键”的结果,4 - 6表示“重要但不重要”,1 - 3表示“不重要”6]。小组确定了五个“关键”的结果,这将为所有PICO优先准则决策问题:死亡率(短期和长期),住院治疗,慢性阻塞性肺病恶化,呼吸困难,健康相关生活质量(HRQL)。非关键数据结果(气体交换、肺功能、运动耐量,睡眠质量)也收集和考虑,但没有优先推荐的一代。
四个皮科的问题,这两个方法学家(s . Oczkowski和b . Rochwerg)的医学文献进行了搜索医学图书馆员的协助下,利用和更新文献搜索每个PICO问题从现有的系统的评论的话题LTH-NIV在慢性阻塞性肺病7- - - - - -9]。Medline和Embase,科克伦中央,科学CINAHL和Web搜索从2014年1月至2018年1月英文随机对照试验(相关的)解决“微小”的问题。搜索2019年1月更新。这两个方法学家筛选检索引用包含在证据总结(补充图S1)。
数据检索研究进入Revman v.5.3软件。对于每个PICO问题,方法学家,输入工作组椅子,开发了一个概要文件证据。评分原则,项目组认为每个结果的确定性的证据“高”,“温和”,“低”或“非常低。“特遣部队最初每个结果的确定性的证据归入高如果它起源于相关和低如果它起源于观测数据。随后下调的证据质量的一个或两个水平如果从单个研究结果是在严重的偏见或非常严重的风险10),结果在研究中存在严重的不一致(11),证据是间接的(12),数据不精确(13),或发表偏倚被认为是可能的。
工作组开发的建议每个PICO问题通过年级工作证据决策框架,认为证据的质量,平衡理想和不良的影响,病人的价值观和偏好,资源使用,卫生公平,可接受性的干预,和实现的可行性14,15]。每个建议都被指定为“强烈”或“条件”,使用措辞强烈建议“我们建议”和“我们建议有条件的建议16]。方向和强度的建议是由共识决定在一个面对面的会议2018年9月17日在巴黎人国际大会。
手稿准备
代的建议后,工作组分裂成工作组,这对于每个PICO问题总结建议,提供了一个叙述总结的证据(强调每个PICO的最大和最相关的临床试验问题),证据问题的决策框架,和一个理由最后建议考虑以上,实现注意事项和未来的研究方向。编辑和电子手稿进行了反馈,并协调工作组的椅子。最后的措辞的建议和理由是整个工作组同意,和最后的手稿提交审查和批准的人。
结果
证据总结(包括森林情节从荟萃分析)和证据决策中可以找到每个PICO框架表补充材料。
PICO问题1:LTH-NIV应该用于稳定COPD患者(比不使用和合)?
推荐:人专责小组建议LTH-NIV用于慢性稳定hypercapnic COPD患者(有条件的推荐、低确定性的证据)。
背景
慢性阻塞性肺病会导致hypoxaemic和hypercapnic CRF导致高影响死亡率和疾病的经济负担19,20.]。迄今为止,长期氧疗法(LTOT),已被证明能够改善生存,是标准的慢性阻塞性肺病hypoxaemic CRF患者的护理。慢性阻塞性肺病慢性高碳酸血症患者更有可能被送进医院,而一旦承认经验更快速临床恶化21,22]。血碳酸过多症的存在已被证明是一个行列式的死亡率(23- - - - - -25]。
纠正血碳酸过多症可能是一个重要干预旨在改善这些患者的预后。你们在此设置也越来越多地使用26,27]。有利影响呼吸肌肉的工作量和降低肺恶性通货膨胀的增加对二氧化碳通气chemo-sensitivity已经证明为主要机制可以解释的有效性和合稳定hypercapnic COPD患者(28- - - - - -30.]。
许多先进的COPD患者有严重并发症(最重要的是心血管疾病)的独立影响其预后。因此,改善hypercapnic慢性阻塞性肺病患者的生存挑战。之间的不一致的结果明显的早期研究[26)可能是由于很多因素,包括异构的患者群体(包括不同程度的血碳酸过多症),不同的和合呼吸器,各种呼吸机设置和接口,广泛的和合应用时间和病人的依从性。
2009年,米cEvoy等。(31日]随机144严重hypercapnic COPD患者18 + LTOT或LTOT单独和演示了一个轻微的生存受益与和合(平均28个月与20.5个月),但HRQL下降。平均吸入气道正压(IPAP) 13而言不啻2O和平均呼气气道正压(EPAP) 5而言不啻2O,这对应于一个吸气压力支持(吸气和呼气压力之间的差异)8而言不啻2o .没有减少动脉血液中二氧化碳分压(P华2在随访中)水平。随后的临床观察研究和随机交叉临床试验报道,针对最大减少二氧化碳的吸气压力和备份率高,或所谓的高强度,改善气体交换,肺功能和呼吸肌肉功能(32- - - - - -35]。一个多中心个随机对照试验包括195名患者稳定的慢性高碳酸血症(的意思P华259毫米汞柱17组和对照组58毫米汞柱)和随机患者LTOT单独或LTH-NIV除了LTOT通风针对减少二氧化碳(意味着IPAP 22而言不啻2O意味着EPAP 5而言不啻2用来减少啊P华2从基线或达到至少20%P华2< 48毫米汞柱)。结果显示一年的生存利益和增加病人随机LTH-NIV HRQL [36]。
长期在COPD住院治疗后预后很差,约50%的5年死亡率(37]。因此,慢性阻塞性肺病管理的总体目标之一是减少住院疾病的数量,尤其是在高危患者的急性hypercapnic呼吸衰竭(AHRF)。LTH-NIV,开始当病人在病情稳定,可能减少未来在这些病人住院治疗上。C利尼等。(38)报道,整体住院低病人随机和合LTOT与LTOT (−45%与+ 27%)。在这项研究中,Kohnlein等。(36],减少紧急住院观察的和合组相比,对照组(分别为2.2和3.1每人每年发作)。
证据的总结
整体13相关(比较器和合如附录所示)评估的影响LTH-NIV生存在稳定hypercapnic COPD患者;联合分析表明,你们可能对死亡率影响甚微(相对危险度(RR) 0.86, 95%可信区间0.58 - -1.27;低确定性)(31日,36,38- - - - - -48)或住院治疗上(平均差(MD) 1.26住院治疗上更少,95%可信区间0.08 - -2.59;低确定性)(36,38,49]。
虽然血碳酸过多症的存在的主要指标之一开出LTH-NIV在慢性阻塞性肺病,数据表明你们对这一结果的影响有限。集中在12相关数据显示P华2下降了3.37毫米汞柱(95% CI 0.99降低到5.75低;中确定)和动脉血液中氧气分压(PaO2)增加了3.09毫米汞柱(95%可信区间1.45到4.74高;温和的确定性)和合治疗后31日,36,39,41,43- - - - - -50]。这个微小的影响可能是由于这样的事实:呼吸机设置不滴定目标正常P华2的水平。在亚组分析的五个相关的和合用于目标正常P华2的水平,P华2减少更大(4.92毫米汞柱,95% CI 2.90降低到6.94低)(36,39,46- - - - - -48]。没有和合对肺功能的影响评估的用力呼气量在1 s (FEV1)(标准化平均差(SMD)高0.07,95% CI 0.14低0.27高;低确定性)或用力肺活量(SMD高0.10,95% CI 0.06降低到0.26高,低确定性)(31日,36,38,39,41,44,46- - - - - -48,50]。
呼吸困难、运动能力和HRQL公认为是最重要的病人结果COPD人群。汇集五相关分析表明,和合可能减少呼吸困难评分(SMD低0.51,95% CI 0.06降低到0.95低;温和的确定性)[39,43,46,47,50]。和合可以提高运动能力和结果的肺康复慢性疲劳休息呼吸肌肉,改善肺力学,和白天的气体交换(39]。集中分析了6分钟步行试验的距离的改善(6)随钻测量(MD 32.03, 95%可信区间10.79 - -53.26 m;温和的确定性)高于最小重要的区别为严重的慢性阻塞性肺病(26美元),在那些使用和合36,38,39,41,45- - - - - -47,49- - - - - -52]。
7相关评估HRQL随访期介于3和12个月;联合分析表明,与和合HRQL较高(SMD高0.49,95% CI 0.01低0.98高;非常低的确定性)[31日,36,39,43,46,47,50]。包括研究使用的多个验证量表/问卷调查在这个人口评估HRQL。和合使用较高的吸气压力支持值是否与高HRQL仍不清楚。在K的多中心研究ohnleinet al。(36)、严重呼吸衰竭(SRI)问卷量表得分,总结一般健康感知内部氧化物的简式36 (SF-36)和圣乔治呼吸问卷(SGRQ)总结分数提高比单独使用LTOT与和合。
研究了LTH-NIV对睡眠质量的影响程度较轻,只有基于主观评估。汇总分析建议睡眠效率略低于那些随机和合(SMD低0.55,95% CI 1.13低0.03高;低确定性),但由于异构的临床意义尚不清楚测量睡眠的38,41,46]。轻微不良事件等不适,皮肤损伤或皮疹与和合疗法更常见(相对危险度10.35,95%可信区间2.45 - -43.71;独自LTOT相比低确定性)。然而,大多数这些影响的界面,可以直接管理(53,54]。
的理由
指导小组决定有条件推荐你们的设置稳定的慢性hypercapnic COPD病人。这个建议是基于证据表明改善HRQL,呼吸困难,锻炼耐力。虽然这些结果的确定性的证据是低到中度,都觉得对患者非常重要。证据还建议小减少死亡率和住院治疗上的可能性,与LTH-NIV池效应有显著的不精确。总体来说,能感受到的好处大于潜在的危害包括轻微的不良事件。
就成本而言,频繁发作和医院发生率占最大一部分经济负担在COPD患者中,与经济数据包括试验表明,和合是划算的,特别是在频繁的发作和住院患者。历史上,LTH-NIV已被证明会降低疾病成本减少的速度门诊,住院,住院的长度(55]。和合疗法的总体成本效益取决于更多的变量,如启动和合战略,密切监测和随访包括家庭护理。LTH-NIV已经发展在过去的20年里,今天的技术使我们有机会监视,甚至远程,许多生理参数和合设备的内置软件系统(56]。在更高的发展中国家有LTH-NIV的广泛使用,在收入较低的国家经济体中,金融约束可能是一个主要的限制因素LTH-NIV的患者可能受益,包括那些拥有稳定的慢性阻塞性肺病(57]。
PICO问题2:LTH-NIV应使用后一集在COPD患者急性hypercapnic呼吸衰竭(比不使用和合)?
推荐:人专责小组建议LTH-NIV用于COPD患者急性hypercapnic呼吸衰竭危及生命的事件后需要急性和合,如果血碳酸过多症持续事件后(有条件的推荐、低确定性的证据)。
背景
严重的慢性阻塞性肺病慢性高碳酸血症患者最有可能经验re-hospitalisation危及生命的事件发生时才急性慢性呼吸衰竭。这些所谓的“旋转门”患者,往往与出院P华255毫米汞柱以上代偿失调或补偿后的呼吸性酸中毒由于慢性阻塞性肺病恶化的背景上至少两个住院事件在前一年55,58]。
后四个相关的评估使用LTH-NIV AHRF [59- - - - - -62年]。第一个临床试验随机40严重稳定的慢性阻塞性肺病患者(P华2≥55毫米汞柱)从AHRF和合或标准治疗出院后2年。和合并不相关的使用减少死亡率,但改进的若干生理(例如P华2和PaO2,6随钻测量,平均肺动脉压力),病人(如。焦虑、抑郁、呼吸困难)和医疗中心(如。住院率)的结果(59]。第二次审判是一个飞行员个随机对照试验设计比较的延续又从医院到家里,与虚假的持续气道正压(CPAP)作为控制,严重的慢性阻塞性肺病患者幸存急性发作治疗和合,持续放电(平均血碳酸过多症P华2∼50毫米汞柱)。共有47名患者随机和病人的比例发展中急性恶化期间的研究统计CPAP组高。值得注意的是,8/23(35%)的LTH-NIV患者退出研究完成前(60]。
两个较大的相关调查的临床疗效和合作为桥接治疗从医院回家后致使的COPD恶化需要急性和合。在救援的试验中,201名慢性阻塞性肺病患者住院的危及生命的插曲AHRF和长时间的血碳酸过多症(的意思P华2∼48毫米汞柱)大于48 h后终止通气支持随机和合除了LTOT或LTOT孤单。1年之后,这两组之间没有差别主要结果的时间来重新接纳或死亡。虽然你们是有效地减少日间和夜间P华2,一个类似的减少P华2观察对照组(61年]。
HOT-HMV试验研究了116名慢性阻塞性肺病患者持续血碳酸过多症(P华2> 53毫米汞柱)在危及生命的事件后2 - 4周急性慢性呼吸衰竭治疗急性和合,随机接受LTH-NIV,此外LTOT或LTOT孤单。和合+ LTOT集团LTOT组相比,导致增加时间12个月(4.3个月内重新接纳或死亡与1.4个月)62年]。
很难从早期的研究结果转化为执业医生的建议由于小样本大小,缺乏标准的慢性阻塞性肺病急性恶化的定义,和较低的压力水平相比,后来的研究的支持。然而,后者提出的主要临床兴趣是试验,虽然类似的试验设计和主要结果测量了不同的结果而言,免费入场的生存。很可能更高级别的P华2在招生(平均48毫米汞柱与53毫米汞柱),报名前发作率较高的时机选择持续血碳酸过多症患者在2 - 4周后危及生命的恶化是主要决定因素的增强结果HOT-HMV审判。相反,血碳酸过多症的早期within-hospital评估救援审判可能导致的一个子集包含自发可逆血碳酸过多症患者从LTH-NIV治疗没有好处,因此更好的预后。血碳酸过多症的复苏轨迹可能会对结果产生影响,这种复苏需要澄清的时间(24]。
另一个随机对照试验评估的影响停止和合post-hospitalisation 6个月后,发现病人仍hypercapnic经过6个月的治疗后临床恶化和减少6随钻测量停止和合,比起那些继续,指示仔细选择病人的重要性将继续受益于LTH-NIV [63年]。
证据的总结
使用后LTH-NIV AHRF不是与死亡率的减少(相对危险度0.92,95%可信区间0.67到1.25;低确定性),但可以减少急性加重(SMD 0.19sd,95% CI 0.40−0.01sd;低确定性)和住院治疗上(相对危险度0.61,95%可信区间0.30 - -1.24;非常低的确定性)虽然研究C草根阶层et al。(60高危,偏见,和不清楚的定义急性恶化,使得这些结果的解释困难。令人放心的是,灵敏度分析排除C草根阶层等。(60)不显著影响这些结果的结论。同样,你们可能会改善呼吸困难评分衡量使用医学研究委员会呼吸困难评分(MD 0.8点低,95% CI 2.17低0.58高;通过测量低确定性)和HRQL斯里兰卡(MD高2.89,95% CI 1.03降低到6.8高),但这些结果不精确,低确定性的限制。你们可能会减少P华2(MD−3.41毫米汞柱,95% CI 4.09−−2.73;温和的确定性)。
的推荐理由
建议主要是基于理想的影响LTH-NIV后急性慢性呼吸衰竭,危及生命的事件,显示一个小的潜在减少发作住院治疗上,虽然整体确定性的证据很低,主要是由于不精确以及偏差的风险持保留意见。工作组认为间接证据从PICO问题1轻微副作用和资源需要帮助告诉这里的建议,并指出,令人放心的是类似的理想效果的和合出现在慢性阻塞性肺病人口在稳定(PICO问题1)和post-AHRF阶段(PICO问题2),很少有不良影响。其他结果数据从PICO问题1是用于问题2代分析或建议。同样,工作组认为潜在的显著变化值和权衡死亡率和HRQL使用和合可能发挥作用在共享决策对其使用在这个人口,并最终和合作为干预的可接受性。工作组认为类似于皮科使用的资源问题1,尽管初始和合post-exacerbation可能更高的可行性,在一些中心临床路径存在出院后促进LTH-NIV的起始。考虑上述所有证据的局限性,专责小组选择使只有一个条件建议使用LTH-NIV AHRF之后。最后,讨论,病人可能几个星期post-exacerbation继续改善;出于这个原因,重新评估的初始集血碳酸过多症2 - 4周后,作为HOT-HMV试验完成,可以考虑来确定患者最有可能受益于LTH-NIV。
PICO问题3:当使用LTH-NIV在COPD患者中,和合设置应滴定或至少正常化造成显著减少P华2(滴定相比没有根据P华2水平)?
推荐:人专责小组建议滴定LTH-NIV正常化或减少P华2水平在慢性阻塞性肺病患者(有条件的推荐,非常低的确定性证据)。
背景
在过去的二十年里,一些相关的,旨在探索LTH-NIV的角色发表在那些hypercapnic慢性阻塞性肺病;然而,大多数没有专门针对正常化或显著减少P华2或直接解决夜间肺泡肺换气不足。高强度和合,pressure-limited通风控制的一种形式,结合逐步IPAP 30而言不啻滴定2O有高备份率略低于病人的自主呼吸频率,介绍了作为一种新的治疗选择,试图最大限度地降低升高P华2到正常水平,同时,实现完全控制患者的自发呼吸活动的目标大量其他隔膜(35,64年,65年]。给纠正夜间肺泡肺换气不足的更大的能力,高强度和合报道更有效的临床和生理(减少夜间和白天的好处P华2水平;改善FEV1呼吸困难评分patient-reported状况6随钻测量和HRQL)比传统的“低烈度”和合。矛盾的是,提供高水平的压力支持与更好的依从性治疗,可能作为更大的主观福利的结果被长期症状患者(64年- - - - - -67年]。
策略的基础上,结合高压支持水平和备份率低,称为“高压”和合,已经被证明可以提供相同的生理和临床改善稳定hypercapnic COPD与“高强度”和合相比,表明使用备份率高不需要实现这些好处在这类病人67年]。然而,在这项研究中是相当小的患者数量需要进一步调查。
考虑到“高强度”和合的更大的血液动力学的影响比“低强度”的和合,积极胸廓内的swing pressure-induced降低心脏前负荷和肺volume-induced增加肺血管阻力升高,不利的心血管效应(即。减少心输出量)可以开发下IPAP很高水平的表型选择COPD患者,特别是如果预先存在的严重心血管疾病共存(64年,65年]。然而,这些影响需要进一步评估的临床意义。虽然看起来高吸气压力和合导致减少血碳酸过多症,对一些病人重要的影响的结果,如睡眠质量,是不那么确定66年,67年]。
最后,它应该考虑血碳酸过多症的定义中使用的研究针对和合P华2正常化稳定hypercapnic COPD患者是完全不同的,有时很低意味着基线P华2水平(61年]。独立于基线血碳酸过多症,高架的正常化P华2不太可能达到的水平所有慢性阻塞性肺病患者即使在高IPAP水平。
证据的总结
即使短期试验报告生理益处之一和合针对减少慢性高碳酸血症(34),我们没有发现任何长期相关的直接比较LTH-NIV策略目标P华2减少慢性慢性阻塞性肺病与那些没有。出于这个原因,为了解决这个问题,我们认为从皮科亚组分析问题1比较研究,有针对性的正常化P华2比研究,没有目标正常化。
汇集分析五个相关的证明,而“高强度”和合减少P华2水平在6周(MD−4.93毫米汞柱,95% CI 7.43−−2.42;低确定性)比“低强度”的和合,没有影响HRQL评估的斯里兰卡(MD高出0.95,95% CI 8.33低6.42高;低确定性)“高强度”的子群(34,64年- - - - - -66年]。以“高强度”没有影响了FEV和合1(MD高0.04 L, 95% CI 0.34低0.42高;低确定性),6随钻测量(MD 14米高,95% CI 70.42低98.42高;低确定性),睡眠舒适以视觉模拟评分量表(MD 1厘米高,95% CI 28.42低30.42高;确定性)或非常低PaO2水平在6周(MD 3.4毫米汞柱高,95% CI 2.39低9.19高;低确定性)。
PICO问题4:当使用LTH-NIV在COPD患者中,我们应该使用固定压力模式(比自适应或auto-titrating压力模式)?
推荐:人专责小组建议使用固定压力支持模式作为首选在COPD患者使用呼吸机模式LTH-NIV(有条件的推荐,非常低的确定性证据)。
背景
一般来说,经典模式LTH-NIV组成pressure-targeted和volume-targeted和合。在pressure-targeted和合,吸气压力设置,而交付吸气量变化根据呼吸系统的阻抗和病人的呼吸的努力。相比之下,在volume-targeted和合,预定的吸气量,同时吸气压力变量。因此,volume-targeted和合的生理优势的稳定潮汐卷,虽然pressure-targeted和合是有利的对于泄漏补偿当吸气流增加leak-related下降的压力。即使生理和临床研究表明,短期pressure-targeted和合具有更好的耐受性是由于不同吸气压力峰值较小,据报道,两种模式在提供和合同等效果的,尽管大多数研究调查异构病人群而不是专门COPD患者(68年- - - - - -75年]。长期研究比较目前呼吸机模式不存在,限制潜在的强有力的结论。然而,几乎所有的研究提供的证据的使用在慢性阻塞性肺病LTH-NIV PICO问题1和皮科问题2使用pressure-targeted模式而不是volume-targeting和合模式,使体积模式的压力事实上的标准LTH-NIV慢性阻塞性肺病。
最近的事态发展寻求体积和pressure-targeted和合的优点结合起来,同时避免他们的缺点76年]。此外,还有一个生理原理支持兴趣不断调整呼吸机参数波动的病人需要长期在夜间也。此外,上呼吸道明显可能随体位和睡眠阶段,特别是在快速眼动(REM)睡眠。呼吸力学也可能改变作为一个个体的疾病恶化。理想情况下,LTH-NIV旨在提供足够的吸气压力支持实现有针对性的每分通气量和足够的呼气上呼吸道的完整稳定的压力。
所谓自适应或auto-titrating模式旨在实现这些目标即使应用不同的软件。也希望自动识别适当的设置对于一个给定的病人将允许和合non-specialised中心的实现,从而有利于该技术的广泛应用。相反,有些并发症和陷阱有关这些混合模式详细描述其他地方(76年]。
证据的总结
六个相关的自适应或auto-titrating相比压力模式(如。iVAPS, Resmed,澳大利亚;美国飞利浦AVAPS)古典压力支持模式(77年- - - - - -82年]。这些研究通常不是盲目的,短时间内,禁止长期结果如死亡率或住院治疗上的评估。六项研究表明,使用自适应或auto-titrating模式可能会减少P华2(MD低1.95毫米汞柱,95% CI 4.29毫米汞柱低至0.40毫米汞柱高;低确定性)和氧化之间几乎没有差别(SMD−0.04, 95% CI 0.33−0.26;低确定性)相比,传统的和合。自适应或auto-titrating模式没有显著改善HRQL使用SGRQ或者斯里兰卡(SMD 0.28, 95% CI 0.66−0.10sd;低确定性的证据),睡眠质量测量使用各种检验仪器(SMD - 0.14, 95% CI 0.53−0.26sd;非常低的确定性),或运动公差(SMD−0.1, 95% CI 0.51−0.30;低确定性)相比,传统的固定模式的和合。
坚持和合同等时比较适应或auto-titrating模式传统协助模式五个研究[77年- - - - - -81年]。关于病人的结果,没有改善自我宽容(78年,80年)或自我安慰(77年,78年)是实现与新模式。一项研究使用了一个特定的问卷来评估可接受性,但又没有区别了82年]。
的理由
在汇总分析表明小适应性或auto-titrating模式潜在的好处P华2减少,和可接受的坚持,我们的建议是有条件的固定模式由于大量不确定性的影响自适应或auto-titrating模式,在研究算法和异质性,品牌的设备和缺乏详细的信息关于自适应模式函数的方式。此外,有不确定的风险危害与自适应/ auto-titrating模式严重漏气时,常见的临床情况,自适应模式要求通风机精确测量/估计潮汐卷(76年]。这引发了安全问题,因为不适当的低卷可以在这种情况下,导致肺换气不足。短期随访意味着几乎没有可用的试验数据在这个潜在的严重风险。此外,病人可能会有大量的额外成本升级到一台机器配备这些新的通气模式如果病人已经使用旧通风;然而,对于患者开始新设备的成本可能是相似的。
叙述问题1:其他因素影响的有效性在慢性阻塞性肺病LTH-NIV吗?
危险因子
年龄和并发症
患者的年龄的影响结果LTH-NIV没有评估。以前相关的排除病人75或80岁以上(31日,38,44];最近,研究没有使用年龄排除标准,但老年人是一个非常小的比例的合格科目,平均年龄约为65年(36,61年,62年]。Kohnlein等。(36]排除“受损患者一般情况,排除常规后续访问”当评估稳定的慢性阻塞性肺病患者的生存受益。B奥廖尔等。(83年),在未来的多变量分析,观测调查(213名受试者中,古老的年龄患者76岁)显示,老年是独立预后差。年龄本身不能被视为一种排除标准。然而,有关精神和/或身体残疾和缺乏足够的帮助照顾者可能显著影响LTH-NIV的功效。这个问题应该解决的提供者。
除了一个随机对照试验(61年排除受试者与恶性肿瘤等并发症,严重的心脏衰竭,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群),肥胖和不稳定性心绞痛(31日,36,38,44,48,60,62年,63年]。结果,研究人口非常均匀,包括慢性阻塞性肺病患者单纯:所谓“呼吸道慢性阻塞性肺病”[84年]。因此,很难回答是否共存慢性阻塞性肺病的主要并发症有LTH-NIV对疗效的影响。然而,气道正压的病理生理效应可以提供额外的积极成果在慢性阻塞性肺病患者并发症:具体来说,患者肺充血或中央呼吸暂停由于心脏衰竭、肺换气不足在肥胖病人和群。B奥廖尔等。(83年肥胖的科目的)展示了更好的预后与非肥胖;此外,影响群共存的独立。没有好处的使用LTH-NIV在慢性阻塞性肺病患者心力衰竭,但值得注意的是在B的队列奥廖尔等。(83年)对象与心力衰竭和高血压的比例更高的肥胖组与非肥胖组的预后比更糟糕的结果。
恶病质是慢性阻塞性肺病和频繁的疾病与呼吸有关的肌肉atrophy-induced功能障碍(84年]。B奥廖尔等。(83年)发现,较低的身体质量指数(BMI)是独立的预后差。在大多数相关,平均BMI大约25公斤·m−2,主题与BMI < 19公斤·m−2通常是没有登记。然而,两个相关的LTH-NIV急性恶化后,登记对象和相对较低的身体质量指数(19公斤·m−2(60)和21公斤·m−2(62年]),表现出显著的延长时间重新接纳由于急性恶化。最后,一项研究表明体重和合毕业典礼后,这是尤其如此恶病的患者(85年]。这表明恶病的慢性阻塞性肺病病人通常遭受严重的呼吸困难和呼吸肌肉的弱点可能受益于LTH-NIV。
总之,并存病不是LTH-NIV禁忌症。肥胖病人和重叠综合征患者(慢性阻塞性肺病和群)构成了可能会受益于LTH-NIV的子群。LTH-NIV起始的晚期慢性阻塞性肺病患者需要大量的动机和合作,有必要允许病人足够的时间适应和合,特别是当使用高吸气压力(2]。
依从性
坚持治疗的一个关键的角色在LTH-NIV的功效。然而,并没有明确的小时数之间的关系每晚使用和结果(38]。意思是合规的相关显示LTH-NIV生存的好处是4.5 (31日和每天大约6小时36),分别。然而,米cEvoy等。(31日]找到了生存优势被发现更好的按方案分析(科目与合规>每天4 h,所有的60%)比意向处理分析。相反,年代truik等。(61年)没有发现关联的小时数和合每晚和减少P华2。一个不受控制的试验表明,依从性高于5 h /天提高生存在肥胖,但不是非肥胖,慢性阻塞性肺病患者(83年]。有趣的是,作者发现高依从性在每天9 h是一个糟糕的预后的标志。一种解释是增加依赖和合是由于不断恶化的病人的状态。每晚至少使用5 h发现需要达到显著改变P华23个月的治疗后使用个体患者数据的荟萃分析研究LTH-NIV [7]。总之,每天5 h和合将是一个合理的目标;然而,如果病人没有实现这一目标,他们仍可能获得临床益处。
设备相关因素
面具,许多技术细节与家里通风管和加湿可以减少宽容,影响疗效和产生副作用,坚持治疗(1,86年]。和合可以在家对慢性阻塞性肺病患者通过鼻、口鼻或全部面罩。虽然病人鼻面罩提供更大的安慰,他们经常有口头泄漏的问题,特别是在睡眠,进而影响肺泡通气和睡眠质量1]。目前,药剂师在欧洲报道经常使用口鼻面罩肺泡通气与这些比鼻面罩要好得多,尤其是当使用高IPAP水平(27,87年- - - - - -89年]。完整的面具可以作为补充或替代现有通风面具在发生压疮的问题。患者频繁咳嗽或丰富的分泌物,或长期在恶化,通常不会容忍口鼻面罩和可能暂时使用鼻罩。没有证据表明一个特定的接口保证更大的受益LTH-NIV,所以选择应根据病人的选择。
家里通风可以用于单个电路通风系统通风面具。单一的电路的优点是低体重相比,双路系统和简单的处理,这是特别重要的在家里。
电路与呼气阀门也可以使用。油管内的截止阀位于电路或呼吸机。在实验研究中,使用主动阀电路与更有效率P华2减少泄漏端口电路相比,(90年),但目前尚不清楚这是翻译如何在临床长期应用。
通风没有电池和合用于时将使用更少的时间在每一个24小时的周期。如果病人使用它很长时间(每天大约12 h,视个别情况)应考虑通风与内部电池。
然而,升级到设备内部的电池会明显更大的成本,这额外负担可能不是可行的一系列卫生系统在低收入国家。事实上,ventilator-dependence阈值过渡到设备内部的电池可能是变量在不同的国家(57]。
积极的加湿有时建议和合(91年提高依从性和舒适,但没有明确的共识时,额外的热量和湿度是否总是必要上呼吸道不加分路的,比如在和合。因此,它可以添加如果粘膜干燥成为一个问题。两个系统,主动通过加热加湿器加湿(HH)和被动加湿通过热量和水分交换器(HME),可用于变暖以及加湿气体。使用HME不是有益的患者在和合故意泄漏,因为病人不呼出足够的潮汐卷来补充热量和水分充分激发气体条件。HME呼吸可能会增加额外的工作和使用一个死亡空间和HME增加P华2,可能会增加通气需求(92年]。HH和故意泄漏,aerosolised凝析油污染可能会增加感染的风险。
额外的治疗
补充氧化(LTOT + 5)
通常,CRF的COPD与低氧血和开始的第一形态LTOT治疗,可以改善生存(93年]。氧气疗法,当添加到LTH-NIV的目的是保持足够的氧化如果不是通过肺换气不足的改正。临床医生需要知道氧气的剂量维持氧饱和度清醒可以与你们在睡眠不足的时候。
肺康复
肺康复(PR)是一种具有成本效益的治疗慢性阻塞性肺病患者的相关效益改善HRQL和增加运动能力(94年- - - - - -96年]。研究显示,增加运动耐量的和合同时锻炼(97年- - - - - -101年]。不幸的是,根据最近的系统评价和英国胸协会(BTS)准则的好处使用和合在运动训练作为附加治疗公关在COPD患者不清楚,可能是因为压力不足的应用(102年- - - - - -105年]。
相反,增加夜间LTH-NIV白天公关在慢性阻塞性肺病稳定的病人可能会提供更多的好处。Garrodet al。(43)执行第一项研究评估夜间和合+公关公关相比独自在non-hypercapnic hypoxaemic病人。他们表明,动脉血气(ABG)值和合+公关组的患者中提高,也有更大的改善运动耐量和HRQL比独自组与公关。Duiverman等。(106年]相比公关公关+ 5 / 2年hypercapnic严重的慢性阻塞性肺病在一个随机对照试验。公关+和合HRQL改善,心情,呼吸困难,ABG值,运动耐量和阻止肺功能的快速下降。然而,恶化频率和死亡组之间没有显著差异。Coquart等。(107年)发现,患者家庭公关和合是可行的。他们在夜间CPAP公关的病人相比,夜间和合,LTOT或没有额外的设备。他们表明,和合组显著增加步行距离相比其他条件。Marquez-Martinet al。(50在12周)执行一个随机对照试验比较组分配到公关,和合或公关+ 5。据报道,病人收到6到8 h每晚和合。有提高运动能力的公关和公关+ 5组而不是和合组。有改善ABG值和合和16 +公关组,和改善和合+公关组更明显。
缺乏数据增强LTH-NIV公关;然而,公关的夜间和合在慢性阻塞性肺病可能提高运动能力和HRQL的潜在好处。
战略管理支气管肺的分泌物
可以考虑使用气道间隙技术在急性和慢性阻塞性肺病患者稳定的疾病;然而,目前的研究表明,好处可能是小(108年]。慢性阻塞性肺病患者的气道间隙技术可能会降低住院治疗上(109年]。逻辑是免费的分泌物有助于坚持和合的咳嗽将会减少,这可能是一个障碍的使用通气支持。此外,被secretion-free减少航空公司的阻力,因此改善通风,这也可能有助于改善ABG值。机械insufflation-exsufflation设备用于患者和合。没有证据表明这些设备增加COPD患者咳嗽效果(110年),除非他们有呼吸道肌肉无力。然而,没有研究LTH-NIV相比与LTH-NIV和气道间隙技术在慢性阻塞性肺病患者。
黏液溶解的潜在有用的COPD患者管理顽强的分泌物。Cochrane综述(111年和荟萃分析112年)发现黏液溶解的治疗导致增加的可能性被exacerbation-free相比安慰剂。然而,由于研究之间的异质性,这些数据进行解释时应特别谨慎。最近,欧洲呼吸学会/美国胸科学会指188bet官网地址南(113年)建议口服黏液溶解的中度到重度的气流阻塞和急性加重患者尽管最佳吸入治疗。LTH-NIV相比没有研究与LTH-NIV和黏液溶解的慢性阻塞性肺病患者。然而,似乎合理的治疗患者抱怨分泌物潴留防止分泌物在慢性阻塞性肺病LTH-NIV的障碍。
叙事问题2:临床医生如何监测和随访期间患者LTH-NIV吗?
建议使用高吸气压力水平在慢性阻塞性肺病接收LTH-NIV是实现大幅降低P华2。关键是记录的减少P华2在和合。更复杂的监控应该留给情况与和合不取得预期结果。在最近的一次初步研究,压力滴定与简化方法在一群COPD-OSAS重叠的患者取得了类似的临床有效性的三个白天的变化P华2、HRQL和睡眠质量相比polysomnography-based压力滴定(114年]。
美国睡眠协会建议后续评估的临床症状和氧化作用的分析P华2值在清醒和平静的呼吸115年]。管理作为门诊病人,与相关的成本节约,可能遵循严格的协议是基于症状,ABG评估,和简单的监视工具(116年]。临床评价应该关注夜间肺换气不足的症状和不适与设备(1]。
夜间气体交换监控(连续氧饱和度和经皮的二氧化碳张力(PtcCO2)测量)在临床实践中是很常见的1,61年,62年,117年,118年]。Home-ventilated COPD患者经常收到氧气疗法和合,否定的有效性检测夜间血氧饱和度和脉搏血氧仪监测肺换气不足。另一方面,孤立的白天的值P华2不能排除夜间肺换气不足,特别是在神经肌肉患者(119年]。夜间监控与PtcCO2允许检测夜间肺换气不足有最小的漂移与现代设备(120年]。在最近HOT-HMV审判,显著减少夜间PtcCO2水平又开始后的当晚,据报道持续12个月(62年]。最后,似乎不受控制的夜间肺换气不足与发作的风险增加,肺动脉高压(121年]。结束潮汐二氧化碳监测不应该被用来近似P华2在COPD患者自主呼吸或和合,甚至是不太可靠的入侵通风(患者122年,123年]
近年来,改善由制造商在他们的模型引入了这些设备作为通风和监视器。数据存储在内存的设备提供合规的信息,使用的模式,呼吸速率,比例的病人呼吸触发,泄漏,在一些模型,“呼吸呼吸”显示的压力和流量时间波形。变化的一些记录参数(如。呼吸速率和病人触发呼吸)前几天已经能够预测慢性阻塞性肺病急性加重患者接受LTH-NIV [124年]。此外,一些制造商已经开发出算法的自动估计泄漏和残余上呼吸道阻塞(UAO)。剩余UAO是常见的在患者夜间和合125年)和缺乏校正与死亡率增加有关肌萎缩性脊髓侧索硬化症患者(126年]。UAO算法的估计显示合理的准确性与多导睡眠图和手动评分(127年]。在不久的将来,这些设备的技术进步将允许他们在远程医疗项目的集成,虽然具体研究在慢性阻塞性肺病家里通风病人缺乏。有趣的是,远程控制加入到标准没有改变下急性住院时间,增加住院和家访总的来说,并没有提高HRQL在一群CRF患者随机交叉试验(128年]。
最后,过程中(PVA)可能发生在夜间。理论上,这些事件可以妥协的有效性通风,但其重要性仍是未知的,主要有两个原因:缺乏验证指南包含PVA的分类和评分过程在国内机械通风病人,和数量有限的研究解决了这个问题,冲突的结果。在小群COPD患者接受和合在家里,早上调整指向PVA的减少改善呼吸困难(129年]。然而,在另一项研究中,PVA已经证明没有影响在一夜之间气体交换设置LTH-NIV [130年]。
总之,监测COPD患者LTH-NIV重点是夜间活动的控制与隔夜二氧化碳监测肺换气不足。进一步研究病人呼吸机交互是必要的。
结论
工作组开发的可行的建议四个皮科的问题,和另外两个的叙述总结问题。这些建议都伴随着讨论实现注意事项和建议未来的研究(表3)。
临床实践指南是使用综合评分方法。每个PICO问题通知了一个全面系统的回顾和确定性的证据评估为了引导讨论。推荐一代使用Evidence-to-Decision流程执行,确保所有相关因素合并。限制在这条指导原则之一是缺乏对皮科的病人输入和结果优先顺序的问题。尽管如此,专责小组专门试图从可用的文学关注和优先考虑病人的结果数据,如呼吸困难、睡眠质量和HRQL,推荐使用这些结果来驱动的一代。考虑到证据的局限性,决定实施LTH-NIV在慢性阻塞性肺病患者将取决于资源约束:你们是否由保险公司,是否适应发生在医院或睡眠实验室,等。因此,这些建议的可行性可能不同卫生系统。
我们的建议,基于现有的最佳证据,可以指导慢性hypercapnic呼吸衰竭慢性阻塞性肺病患者的管理旨在改善患者的结果。然而,他们应该被解释为有条件的建议和应该实现基于危险因子,包括个人价值观和偏好。充分的设计和执行相关的正确衡量和报告所有patient-important结果仍然是需要的。我们预计LTH-NIV领域的重大进展,在即将到来的年,因此,这些建议在未来将需要重新评估。
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脚注
这个文档被人认可执行委员会于2019年8月14日。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
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支持声明:这项工作是由欧洲呼吸协会(格兰特:2017 - 01)。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年5月19日。
- 接受2019年7月13日。
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