文摘
右心室的功能决定了肺动脉高压患者的命运。因为右心衰后负荷增加的结果,一个完整的生理描述心肺单元组成的右心室及肺动脉血管系统需要正确地解释临床资料。在这里,我们提供这样的描述单元及其组件,包括右心室功能之间的相互作用及其负载。这个生理描述用于为右心的解释提供了一个框架catheterisation数据以及影像数据的右心室通过超声心动图或磁共振成像。最后,提供一个更新的最新见解病理学的右心室衰竭,包括分子的关键途径适应重载的右心室的压力。根据这些结果,提出了未来的研究方向。
文摘
国家的艺术和研究视角在右心室的病理生理学和肺循环的肺动脉高压与理论和实践方面http://ow.ly/18v830mgLiP
心肺单元:一个多部分之和
右心室的功能具有十分重要的临床重要性严重肺动脉高压(PH),因为它决定了疾病的结果(1,2]。考虑到右心衰的PH值是(动脉)后负荷增加的结果,而不是单纯心肌疾病的结果,一个完整的描述的心肺单位需要在右心衰的研究(图1一个和b)。心肺单元是由两个主要功能子系统,即。右心室及肺动脉血管,每一方都有自己的内在特征(图1 b)。心室压力-容积循环分析是理解右心室中部生理学、压力分析是中央在理解肺血液动力学。右心室,内在特征包括收缩性、刚度和,不过也许不建立,心室松弛的时间常数(τ),这些都是加载独立;肺血管系统的阻力和遵从性提供稳定的内在特征和脉动的负载。
内在心室之间的交互特点和负荷导致全局函数,和通常所描述的心输出量(CO)、射血分数(EF),一方面,和压力(意思是,收缩压和舒张压),另一方面。在肺循环压力梯度也属于这一类。能量转移的右心室动脉负载是一种特殊形式的交互,我们保留这个词“耦合”。耦合的概念尤为重要,在生理上描述的连续体心室肺动脉高血压(PAH)适应性:适应右心室往往保存ventriculo-arterial耦合,而不适应的右心室有不同程度的改变ventriculo-arterial耦合(图2)。这些概念将在下一节中详细讨论。
区分一个子系统的内在特征和全局函数或系统特性具有重要的生理意义。例如,尽管减少右心室PAH患者EF (RVEF),右心室收缩以心室倒电容(即。收缩末期倒电容(E西文)通常是增加而不是减少(3]。
定义
当前部分提出了一些定义,有助于规范重要概念相关领域的右心室适应和右心衰。
右心衰PH值可以被定义为一个临床综合征的特点是减少右心室功能,导致血流量不足和/或填充压力升高在休息或生理要求条件,如运动、发育增长或怀孕。红衣主教右心衰的症状包括呼吸困难和疲劳以及拥堵。心力衰竭的严重程度通常是subcategorised据纽约心脏协会(NYHA)功能类和交通拥堵的程度。
右心室的适应PH值代表一个连续体的一端右心室适应和不适应的心室在另一端。适应右心室的PH值的特点是稍微扩张与保存中风量(SV)、右心室收缩功能和正常充填压力,而一个不适应的右心室的特点是减少SV的右心室扩张,收缩功能和增加充填压力。在下一节中,将讨论为适应心室通常有保存ventriculo-arterial耦合,而不适应的心室通常有非耦合心室(图2)。
子系统功能(心脏或肺血管系统的固有属性)装入独立的方式:右心室的描述(E西文和舒张末倒电容(E艾德))或肺血管负荷的方式独立于右心室功能(肺动脉血管阻力(PVR),或动脉倒电容(E一个),肺动脉合规(PAC))。
系统功能两个子系统之间的相互作用的结果,即。心室泵及其后负荷。相互作用导致SV、CO、压力和功能成像参数导出了超声心动图或心血管磁共振成像(CMR)。收缩功能的描述RVEF或SV /右心室收缩末期容积(ESV)也功能相互作用的结果,而不是耦合的代理人。
耦合:发生在右心室功能的条件适应了肺血管负荷,这样能量转移是最有效的。描述了这个耦合收缩期动脉倒电容,E西文/E一个(图1 b和2)。
尽管本文着重于右心室,值得注意的是心室相互依存中扮演一个重要的角色在博士不仅右心室,而且左心室参与PH值自右心室和左心室中隔共同点,与常见的心肌纤维包围,(不强烈)扩大的心包内(图1一个)[4,5]。心室相关性可以在PH值快速左隔在左心室舒张早期的鞠躬。这种典型的隔膜运动异常已被证明是由于长期收缩的右心室壁相对自由的隔膜和左心室自由墙,导致心室松弛不同步(6,7]。因此,隔充当告密者的右-左心室组织负载不平衡,反映右心室组织设置过载的博士这种快速舒张早期左隔运动也与间隔和左心室心肌伸展在右心室射血末(8),导致右心室机械效率低下,导致左心室填充不足(9和萎缩10]。PH值间隔曲率是一个有用的指标,反映心室压力梯度和相对心室大小、以及收缩不同步(7]。
装入独立地评估右心室
右心室功能可以通过压力-容积关系特征(图2)[11),因此测量右心室容量和压力是有用的评估右心室在PH值,特别是对于生理研究。右心室表现型的概述图方法,集成结构成像、血液动力学、分子成像和生物标志物在补充图S1a。
收缩
E西文心室的右心室的装入独立描述和当前参考测量收缩性;这取决于肌细胞和心脏肌肉的收缩力(肥大)[12,13]。
的推导E西文基于压力-容积循环(图2)。最好的方法来评估E西文是减少心室充盈性,如。部分腔静脉阻塞和分析一系列循环的结果(14]。连接的收缩末期压力(P西文体积分的结果P西文数量关系及其斜率是E西文。因为这种方法是侵入性的,而不是广泛使用于临床,single-beat方法已经开发(13,15]。E西文PAH患者可以增加5倍,反映右心室表现在高收缩状态(16]。此外,倒电容响应药理(通常多巴酚丁胺)或生理应激(运动)来评估收缩储备是非常有用的。在正常的右心室,E西文通常与运动显著增加(3]。在重载的右心室的压力,虽然基线比正常的高,增加的程度与运动或钝化后注入多巴酚丁胺(3,17]。收缩储备在更高级的运动是没有疾病或甚至可能减少3]。
心脏舒张期
在实践中,右心房压力和中央静脉压力通常用作右心室的舒张性能代理人;右心房压力始终与多环芳烃的结果从原来的1991年美国国立卫生研究院注册研究(18]。使用装入独立指标的优点是允许更好的理解反应体积填充状态或变化的条件。E艾德心室的舒张功能的装入独立表示,最好是被舒张倒电容曲线由多个压力-容积循环通过减少加载部分腔闭塞的洞穴里。的关系曲线和最充分的描述是通过拟合的关系,通过舒张期压力-容积指数曲线点,与公式Pe =α(βV−1),α和β曲线拟合常数(图2)[11,19]。single-beat方法确定了E艾德(20.,21]。E艾德现在可以计算E艾德=αβeβV艾德,在那里V艾德舒张末期容积(类别)21]。这样定义舒张压刚度预测的结果在多环芳烃以及更复杂的β的计算(21]。
右心室舒张功能是与疾病严重程度密切相关20.),但也有E西文(21,22]。右心室舒张期僵硬在严重的PH值是伴随着纤维化和特定的生理变化,如降低肌磷酸化(20.]。虽然E艾德有关E西文PH值和患者的舒张适应性仍然是变量是否可以作为生物标志物的等待右心室衰竭并非完全解决。
评估肺循环heart-independent的方式
肺血管阻力
分析肺循环的时候,它是有用的区分稳定和脉动的组件的负载。这些动脉负载的主要组件PVR和总PAC。肺系统这两个组件是逆相关(见后)。计算PVR PVR =(肺动脉平均−PAWP) /公司,其中肺动脉平均是平均肺动脉压力和PAWP肺动脉楔压。总负载的测量也可以从压力-容积循环估计(图2),E一个=P西文/ SV。它提出了使用E一个∼肺动脉平均/ SV时P西文不可用(23];然而,这种近似应小心使用,特别是在更高的压力范围,P西文是由肺动脉平均低估了(24]。
肺毛细管流是一个动态的过程。在基底州,流经一个毛细管是断断续续的。毛细管招聘发生在一个给定的概率毛细管流量增加。毛细管招聘和膨胀都扮演一个角色在肺肺动脉血流的住宿。在基底或适度增加血液流动,毛细管招聘是主要的25,26]。在非常高的区域流动或压力,在当地招聘,毛细管膨胀是主要的26- - - - - -29日]。当地的毛细管招聘模式/肺膨胀可能不同地区,与重力,动脉和post-capillary静脉压力,气道压力和疾病都有影响(30.- - - - - -34]。
检查整个肺循环,因为(健康)肺循环的动脉和静脉是扩大的,假设肺血管压力difference-flow关系是线性的,穿过起源是不准确的。然后简单的公式不再拥有,PVR可以描述使用两个参数:α(肺动脉循环扩张性系数)和R0(参考电阻通常认为是静止的阻力)(35,36]。虽然α可能相关的检测早期肺血管重塑和与运动能力,右心室功能和结果(37),需要精确测量肺血管压力和流量在休息和锻炼。因此目前不能推荐标准的一部分血液动力学的评估病人的PH值。
肺动脉合规
肺循环的悸动的负载通常是评估使用PAC。最好的方法来计算PAC双元素Windkessel模型是基于流波形和电阻作为输入来估计合规价值最好的预测收缩期和舒张期压力,所谓的“脉压(PP)方法(38]。更简单的和接受的方法获得PAC SV / PP [39]。这一比率假设SV是大型缓冲弹性动脉收缩,没有任何周边流出。然而,有一个连续流动向外围,减少血管在弹射体积增加,导致真正的高估PAC (40]。它已被证明在完整的实验动物在各种清规戒律诱导PH值,SV / PP高估了PAC的60 - 80% (40,41]。这可能高估取决于病人的状态。CMR-determined近端动脉合规相当于大约20%的PAC (42],显示更大贡献较小的船只与系统性动脉血管。
肺循环的时间常数
在前面的部分中,我们描述了稳定、脉动的组件分开;然而,正如前面提到的,这些都是由一个逆关系密切相关。人民行动党在舒张衰变曲线是由PVR和PAC。合并后的效果可以由产品制定PVR和PAC。本产品的单位,因此,被称为动脉时间常数(rc时间)43]。
逆PVR和PAC在1971年首次报道之间的关系(44]。最近的一系列研究显示,PVR和PAC是逆相关,和rc时间常数在范围广泛的清规戒律,目的和治疗的PH值(图3)[41,45,46]。值得注意的是rc时间减少当PAWP增加心力衰竭患者(47,48]。PVR的事实考虑了楔压,而合规,计算SV / PP,并不产生post-capillary PH值的改变rc时间。
由于逆PVR和PAC的关系,PAC将更大的动态范围轻度肺血管疾病患者(PVD)(带一个图3),而PVR的动态范围将更大更高级的周围性血管疾病患者(B区在图3)。因此,PAC可能更敏感的检测周围性血管疾病在疾病的早期阶段的变化。此外,一些研究利用线性预测模型发现,PAC是一个独立的预测结果的多环芳烃(49- - - - - -52)在一个广泛的PVR [53,54]。这一非凡的另一个含义肺脉管系统的结构特点是,它决定了收缩PAP (sPAP)之间的紧密关联,舒张期PAP (dPAP)和肺动脉平均PH值在正常人和患者的所有可能的目的(55,56),独立于PAWP (图4)[57]:
和
第一个关系意味着肺动脉平均可以从多普勒超声心动图sPAP的估计公式计算:
肺动脉平均计算以这种方式提供了一个估计的诊断检查的病人的肺动脉平均PH值(58]。在echocardiography-based研究中,不同的阈值右心室收缩压(如。30、35或40毫米汞柱)用于定义博士根据公式,右心室收缩压的40毫米汞柱将最好的近似肺动脉平均25 mmHg假设轻微右心室流出道梯度和一个受声波的作用角度< 15°。
评估心肺单位
交互功能
在诊所,右心室功能的描述与预后价值高的负载。大多数成像参数以超声心动图或CMR反映右心室的交互的系统功能和血管负荷。目前不建议最相关的测量右心室功能。需要进一步的临床研究,最好是多中心,前瞻性,与一个先天的建立了感兴趣的变量列表。它不应该被忽视,足够的测量不仅基于其预后能力或预测的临床恶化;他们应该在PH值可再生的和容易评估中心的专业知识。
然而,有充分证据表明,直接或间接的测量右心室类别和ESV, SV的推导,灌装压力包含最重要的预后信息。这可以解释为右心室压力-容积循环来源于改编和失败。在适应右心室后负荷增加导致肥大和PH值增加收缩性或多或少地保留维度和SV (2,4,11,59),而在进步的右心室衰竭,右心室逐渐膨胀,减少其SV。
应该注意的是,SV / ESV RVEF负相关,公式表示的SV / = EF / (1−EF)。事实上,Vanderpool等。(22]显示这逆关系存在于患者的PH值(22]。因此,SV / ESV和RVEF包含类似的预后信息,并应考虑作为参数功能互动,不耦合。RVEF和SV / ESV已被证明在PAH患者同样预测结果(60]。严格定义的截止值缩短生存是EF 0.35 (60,61年0.54)和SV / ESV [22,60]。虽然理论上RVEF和SV / ESV应该有类似的预测潜在的,由于双曲线关系,后者可能更敏感的早期变化(62年]。话又说回来,它更难以确定以精确的方式。大规模的肉搏战的比较这两个参数可以解决这个问题。
耦合
耦合意味着能量转移效率从心室动脉可以计算负载和比例E西文/E一个。1和2之间的值将被如果从心室最大能量传递到负载发生(图2)。
耦合PAH患者据报道,single-beat计算的E西文/E一个比从CMR测量右心室容量和右心catheterisation (RHC)右心室压力的测量63年]。Single-beat决定的E西文/E一个已经实现实验动物研究显示,例如,敏锐地管理环前列腺素没有内在变力的作用(64年),β-blocker代理可以恶化(严重)11)或提高(长期)64年]对ventriculo-arterial耦合。
与控制相比,在PH值E西文/E一个降低,表明收缩性适应不足(“homeometric”)和即将到来的右心室衰竭。结果已在小群多环芳烃或患者慢性血栓栓塞PH值,和一个病人的病例报告systemic-like右心室压力(3,65年- - - - - -68年]。在这些研究中,E西文/E一个通过测定single-beat方法(3,63年,65年,67年]或使用多个压力-容积循环通过减少静脉返回通过并发策略(66年,68年]。E西文/E一个要么是保持静止或减少,但持续下降运动。减少E西文/E一个在右心室运动伴随着增加产品类别(68年]。
耦合是维持在休息条件只要心室可以适应(图2)。只有在压力超负荷的晚期解偶联发生(11,21]。因此,耦合不敏感参数识别早期疾病状态。尽管耦合测量运动可能包含更重要的临床信息,这些测量将限制临床应用的复杂性。
实际的评估肺血液动力学
单变量如PAPs、SV和公司之间的相互作用的结果右心室负荷。这意味着从一个变量,如。有限公司,没有定量信息可以获得的子系统,即。心脏或动脉负载。出于这个原因,改变人民行动党在运动不能被视为衡量右心室收缩性。
正确地测量压力
测量行动党和PAWP休息,特别是在运动技术挑战性,因为呼吸系统压力波动。避免虚假增加PAWP在end-expiration运动动态造成的恶性通货膨胀和/或肺容积减少,最好的平均阅读几个呼吸周期的肺血管压力曲线(69年]。2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南建议测量PH值在end-expirat188bet官网地址ion休息,是标准程序在大多数catheterisation实验室,但允许几个呼吸周期的平均运动期间respiration-related相位的变化成为过度1,70年]。
肺循环的挑衅
肺循环的挑衅测试与运动或流体的挑战已经被一些中心几十年来在临床实践中,但最近才被标准化。
锻炼
期间正常上限的肺动脉平均增量动态运动现在的挑战是建立在30毫米汞柱有限公司< 10 L·分钟−1(图5),它对应于一个总肺阻力(TPR =肺动脉平均/ CO)吴3 (37,71年,72年]。最近提议,锻炼提高肺动脉平均> 30毫米汞柱有限公司< 10 L·分钟−1被称为“锻炼PH值”(69年]。
PH值的原因“运动”是一个上游传播PAWP增加,如心力衰竭、或PVR的增加,如在周围性血管疾病,干扰肺力学或缺氧37,69年,71年]。这依赖于临床鉴别诊断概率和最终入侵PAWP和左心室舒张末期压力的测量。正常的上限PAWP在运动中被普遍认为是15至20毫米汞柱,但较高的值可以记录在运动员的能力非常高的公司和中老年人73年]。一些人认为20毫米汞柱作为一个正常合理的上限74年]。然而,更高的截止值的25毫米汞柱提出了心力衰竭的诊断(75年]。至于肺动脉平均,flow-corrected措施可能更合适,不过没有专门研究解决这个问题。自从TPR通常在运动中减少30%,PAWP / CO坡度不应超过2毫米汞柱·L−1·敏−1。意味着PAWP / CO山坡约1毫米汞柱·L−1·敏−1在对照组的研究已报告在心脏衰竭患者运动试验(71年,74年,75年]。
流体的挑战
流体PAWP挑战将促使一个快速增长的相关条件改变左心室舒张期合规或二尖瓣valvulopathy [76年]。流体载荷增加PAWP在健康志愿者的年龄,性别、注入量、注入率(77年]。有一种新兴共识注入500毫升生理盐水在5 - 10分钟最好的安全性和压力有效性之间的妥协,与最优PAWP截止18毫米汞柱分离异常与正常(76年- - - - - -80年]。这是最近支撑在212年的一份报告病人的PH值是挑战7毫升·公斤−1盐水在< 5分钟(对应0.5 L 70公斤的病人)(80年]。限制健康异常值的数量(80年),20毫米汞柱的截止值可能是更可取的。运动和流体载荷增加体循环静脉回流,但锻炼有额外的效果,包括交感神经系统的激活,胸廓内的压力变化和混合静脉或动脉低氧血。这些差异可能影响药效各自潜在疾病的诊断(81年]。
新兴的非侵入性评价右心室功能的作用
右心室功能的作用估计非侵入性的方法,如超声心动图(二维、三维、斑纹tracking-derived超声心动图)或CMR是新兴迅速观察性研究和他处(82年]。Speckle-derived应变技术允许的测量区域菌株通过方法和演示了异质性的右心室压力取决于区域(如。顶端与中期或基底地区),偶尔疾病目的之间的显著差异,如特发性肺动脉高压(IPAH)和系统性硬化症(SSc)相关的多环芳烃。最近在超声心动图更大规模的研究已经表明,右心室纵向应变或指数的右心室收缩末期改造结合氨基端pro-brain利钠肽和NYHA功能类提供良好的歧视的结果多环芳烃(83年,84年]。
成像模式可能被纳入大型多中心临床试验使用复合发病率和死亡率端点PH值,这将是理想的设置来验证潜在ventricle-based代理端点。比超声波CMR以来更大的灵敏度和重现性,和可以检测一个功效信号小样本大小在一个相对短的时间内,验证特定的右心室代孕CMR标记(如。RVEF,右心室,右心室质量指数;左心室大小和功能)的设置较小的第二阶段试验将有助于识别潜在的有前途的治疗方法。这可能允许创建预测分数由一系列等级森严的确定独立的预测因子。
最近的见解病理学的右心室衰竭
自2013年第五届世界肺动脉高压研讨会上报告(2),已经有了很大的进步在理解底层的右心室重塑的病理学和失败。这些知识都来自动物模型,综述了在其他地方(85年),重要的是,从人体组织。最近的工作都集中在几个主要的主题和一次彻底的审查右心室衰竭机制的完整宽度超出了本文的范围。
首先,扩大遗传特性的了解可能影响右心室压力反应。是承认患者遗传形式的多环芳烃(HPAH)贫穷的生存比IPAH同行,但最近的研究表明,这是更严重的右心室衰竭有关HPAH由于BMPR2(骨形态形成蛋白受体2型)突变尽管相似的后负荷水平,表明遗传贡献右心室衰竭(86年]。在不同的一系列调查,BMPR2突变的促进lipotoxicityBMPR2变异右心室啮齿动物、人类和超表达的培养心肌细胞突变BMPR2(87年- - - - - -89年]。最近,P辣子鸡等。(90年mir - 126的差别)演示了对这些人体组织和右心室衰竭的野百合碱模型,随后减少血管生成。综上所述,这些数据表明遗传调节右心室衰竭的作用,可以用来开发新车型的右心室衰竭。
性激素的影响在右心室获得了进一步的关注。男性被认为是一个独立的危险因素为贫困生存(91年)和Jacobset al。(92年)发现,尽管类似PVD的负担,男性患者缺乏改善RVEF不管治疗,而女性同行提高RVEF。F臀部et al。(93年)演示了使用Sugen缺氧模型,雌激素改善右心室功能和生物能疗法,并减少proapoptotic信号和炎性细胞因子表达,也许表明雌激素的保护作用的临床承认性别差异。
有改善右心室代谢的理解与最近发现右心室衰竭的特点是减少脂肪酸氧化除了增加糖酵解(87年,88年,94年,95年]。目前,尚不清楚如果增强脂肪酸氧化或改善葡萄糖氧化很成功地改善右心室功能。最后,有一个新的知觉的贡献改变细胞骨架在右心室功能。肺动脉带是用来引起右心室肥大和障碍在老鼠身上,导致增加心肌与纤维化增加刚度,myofibril-mediated刚度(96年]。使用野百合碱模型,Prinet al。(97年)发现异常连接体系结构与降低junctophillin-2表达式。秋水仙碱改善这些发现,也许表明一个新的治疗途径没有右心室。综上所述,这些研究提供新的数据细胞骨架和心肌纤维化的作用在促进右心室功能障碍。
相关的右心室衰竭动物模型组2 PH值应该是发达国家和可能需要“多次轰”而不是“single-hit”的方法,以更充分地再现的临床综合征(98年]。
最后,洞察右心室功能的病理生理学也是新兴从人类右心室活检。分离心肌细胞因此获得可能允许深表现型和机械的调查的具体途径。使用这种方法终末期患者多环芳烃进行心肺移植,和与非故障捐助者,R还等。(20.]证明增加右心室的纤维化和加强观察与降低肌PAH的磷酸化。最近的一项研究H苏等。(99年期间),使用右心室活检获得RHC在超声心动图的指导下,显示SSc-PAH患者抑郁sarcomeric功能,体现的最大力量大幅下降(F马克斯)钙依赖与non-PAH患者相比,而相反的(即。增加calcium-activatedF马克斯IPAH患者),符合数据获得的R还等。(20.(non-scleroderma) PAH患者。总的来说,这些发现可能解释结果的显著差异和生存在这两个组的患者。
未来的发展方向
摘要给出了未来的发展方向补充图印地。
我们的见解右心室的作用近年来在PH值有显著改善。这些见解允许全面评估右心室功能和肺血管负荷根据压强和体积测量的患者。这样一种评估允许我们测试未来药物的微分影响右心室和肺血管。使用CMR应该实现在多环芳烃的临床试验和临床实践。分子成像应该用于从基础研究到临床应用(和翻译反之亦然)。新方法是必要的,为预测响应显示超声心动图的临床价值和调整治疗。
目前,临床意义的异常运动肺血液动力学的反应很大程度上是未知的,需要长期随访研究。如果PH值存在,利尿剂和atrioseptostomy治疗右心室是唯一的选择,主要是通过减少壁张力(One hundred.]。
更好地描述正常右心室功能,早期功能障碍和不可逆转的失败是必要的。日益增长的见解如何防止右心室衰竭在生物层面上需要翻译的诊所通过精心设计的试验。如果右心室衰竭,变力的作用剂是未知的。基于发现右心室的收缩储备缺失在先进的疾病,影响肌肉收缩的药物的有效性在晚期右心室衰竭需要重新评估。最后,优化医疗护理的患者终末期心力衰竭需要定义。
补充材料
脚注
3号系列”肺动脉高压学报第六届世界研讨会”由n . Galie编辑教授麦克劳克林,l·j·鲁宾和g . Simonneau
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:a . Vonk Noordegraaf报告赠款和议长费从Actelion股价,默沙东公司和葛兰素史克公司,在提交工作。
利益冲突:K.M.下巴报告个人费用咨询工作在临床试验从Actelion股价,赠款(支付给机构)从硬木和Sonivie个人费用咨询工作从加州大学圣地亚哥临床注册中心,并从美国国立卫生研究院研究资助,在提交工作。
利益冲突:f•哈达德没有披露。
利益冲突:下午哈桑没有披露。
利益冲突:境Hemnes报告个人费用从Actelion股价,拜耳,Complexa和联合疗法,从CMREF和NIH和赠款,在提交工作;除了有一个专利发布:Annamometer(口腔检测end-tidal机制有限公司2;没有这项工作中引用)。
利益冲突:狭义相对论霍普金斯是由美国国立卫生研究院资助的通过研究资助研究肺循环。
利益冲突:克里Kawut报告非金融旅行ATS和肺动脉高压协会的支持下,从Actelion股价赠款,联合疗法,基列,肺癌生物技术、拜耳和Mallinkrodt和赠款和非金融CMREF的支持下,在提交工作和支付给他的大学;并一直处于一种咨询顾问的地位(用于给予审查和其他目的)联合疗法,Akros制药、葛兰素史克和Complexa, Inc .,没有财政支持或实物福利。
利益冲突:d . Langleben报告拨款,个人费用和非金融Actelion股价和拜耳的支持,个人联合疗法的费用和默克公司,从北部疗法和赠款,在提交工作。
利益冲突:j .流明没有披露。
利益冲突:r . Naeije没有披露。
- 收到了2018年10月5日。
- 接受2018年10月9日。
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