文摘
有越来越多的人意识到运动期间临床肺血液动力学的重要性,但一些问题还有待阐明。这个声明的目的是评估的科学证据在这一领域,以提供一个基础为未来的建议。
右心catheterisation是黄金标准方法评估肺血液动力学在休息和锻炼。运动超声心动图和心肺运动试验代表非侵入性工具和发展中的临床应用。“锻炼肺动脉高压”一词可能是最适当的描述异常肺血液动力学的响应的特点是过度肺动脉压(PAP)增加与流在运动。锻炼肺动脉高压可以定义为静止的存在意味着PAP < 25 mmHg,意味着人民行动党> 30毫米汞柱在运动总肺阻力> 3木单位。锻炼肺动脉高压代表早期肺血管疾病的血液动力学的外观,左心脏病、肺病或这些情况的组合。锻炼肺动脉高压与适度的休息的存在意味着人民行动党和需要临床随访,特别是如果存在肺动脉高压的危险因素。缺乏强有力的临床证据对靶向药物治疗肺动脉高压锻炼。
文摘
肺血液动力学在运动过程中提供相关信息在肺,肺血管和心脏http://ow.ly/EBOF30fuHWY
介绍
急性和慢性肺血液动力学的改变主要临床意义(1]。异常肺血液动力学的响应运动可能出现在不同的心脏和肺条件,可能会导致呼吸困难,这是最常见的症状之一,在呼吸道和心血管药物。肺血液动力学的重要性,在运动中被认可的,但是这个话题并不广泛讨论最近的世界会议(肺动脉高压1- - - - - -3]。因此,许多问题,包括诊断工具的选择、标准异常反应,或肺血液动力学的临床和预后相关性在不同的患者群体运动仍有待阐明。因此,这句话的目的是审查现有的文献和评估领域的科学证据在锻炼肺血液动力学。此外,一些地区已确定进一步的研究是必要的。当前语句可能会提供一个未来的建议在临床实践指南的基础。
方法和过程
这个工作组是一个国际和多学科的努力支持的欧洲呼吸学会(人)。188bet官网地址15个成员国是位肺脏,四是心脏病专家和两个是生理学家。椅子(p . Herve和h . Olschewski)和协调员(g . Kovacs)选择其他工作组成员根据他们的专长肺血液动力学运动。利益冲突的声明的所有工作组成员和管理根据人的规则(完全披露,请参阅在线补充材料)。早期的面对面会议椅发生在格拉茨(奥地利)2015年5月。在这次会议上,建议在10个工作小组的形成在工作组和组(内需要解决的具体问题表1)。后,相关研究的文献检索和回顾1945年至2015年之间进行内部工作小组使用MEDLINE数据库。搜索限于文章中可用英语,报道人类研究中执行的成年人。二次搜索了相关论文的引用列表。从2016年开始,工作组成员被要求提供额外的关键文献他们意识到。在第一次工作组会议(阿姆斯特丹,荷兰;2015年9月),个人评价的结果提出和讨论了整个面板。基于这些讨论,每组组装最重要的语句(“索赔”)解决一个特定的区域和所有工作组成员的语句进行评估的正确性和重要性。基于这一分级,手稿写的初稿。这个草案是在第二次工作组会议讨论(瑞士洛桑; April 2016); the main points of the statement were finalised together and studies published after the first task force meeting were included. The final document combines an evidence-based approach relying on the reviewed publications with the clinical expertise of the task force members.
评估期间肺血液动力学的运动
临床意义
综述文献的基础上,在运动中肺血液动力学的评估提供了重要的附加信息休息在多个临床血液动力学情况(表2)。这适用于病人没有明显的肺或心脏疾病的揭露神秘肺血管或心脏疾病,或患者慢性肺或心脏限制但不明原因的呼吸困难。肺血液动力学在运动中可能有助于区分1组和2组在肺动脉高压的诊断检查(1,4- - - - - -7]。这种歧视只能休息非常困难,如果可用血液动力学和肺动脉楔压(PAWP)接近15 mmHg或如果病人的临床特点主要表明心力衰竭与射血分数保留尽管PAWP正常休息。此外,肺血液动力学在运动中可以用于肺动脉高血压的风险分层和随访(PAH)患者和一个有用的工具在临床研究中,为了更好地理解肺循环的特点及其与心脏。这可能会导致更好的方法来评估右心室收缩的发展储备和预测右心室衰竭。当前心脏病指南建议运动症状轻度二尖瓣狭窄患者超声心动图,低流量/低梯度主动脉瓣狭窄和无症状严重主动脉瓣闭锁不全和二尖瓣返流,为了完善手术适应症阀(8,9]。
安全
根据小组成员的经验和当前的运动测试指南(10),评估的风险/效益比肺血液动力学在运动过程中不利的不稳定的疾病患者或患者心力衰竭失代偿性的权利。基于个人经验的项目组成员,调查期间肺血液动力学的运动似乎没有额外风险相比,休息对心脏catheterisation (RHC) [11]或超声心动图和心肺运动试验中心专家。然而,有一个缺乏大规模的数据发表这个特定的问题。大多数工作小组成员一致认为,从道德的角度很难证明入侵锻炼考试在健康对照组或未经彻底检查的患者在休息的时候。
锻炼RHC
为了可靠地评估肺血液动力学在增量运动,平均肺动脉压力的测量(PAPm) PAWP、心输出量(CO)在每个运动水平是必要的。这使得计算总肺阻力(TPR = PAPm / CO)和肺血管阻力(PVR = (PAPm−PAWP) / CO)在每个运动水平以及PAPm / CO的斜率。额外的重复测定右心房压力(RAP)可能有助于检测胸内压的变化在运动(12]。RHC是黄金标准方法评估肺血液动力学在休息和锻炼(表3)[1]。尽管该方法非常成熟和广泛使用,有些实际问题可能是一个挑战,特别是如果运动导致运动工件和大呼吸努力引起大胸内的压力波动。
PAWP的准确评估是必不可少的在休息和锻炼,因为这是关键参数区分肺血管和心脏疾病。此外,它对PVR的计算至关重要。评估PAWP可能在技术上具有挑战性的,尤其是在运动。一个常见的陷阱是一个不完全挤气球,创建一个混合跟踪肺动脉压力和PAWP之间的压力,导致PAWP的高估。TPR的计算不需要PAWP评估,这减少了错误与PVR的来源。
符合当前的建议(1),休息和锻炼是很重要的,零基准水平设置在左心房水平。在仰卧位对应于midthoracic水平(1,13,14]。如果使用non-supine位置,提供一个参考点的一般规则被认为是1)额平面的交点在midthoracic级别;2)第四肋间横向平面的空间;和3)矢平面15,16)(图1)。
当一个充满液体的导管用于考试,阅读对应不同的压力压力容器和压力在零水平,无论导管尖端的位置在船17]。充满液体的导管PAPm能够可靠地计量,但由于混叠的工件,收缩期和舒张期压力可能更好地评估micromanometer-tipped导管。当micromanometer-tipped导管,导管尖端的位置对应于零的水平。因此,它使一个差异如果导管尖端置于一个上级或下级肺部区域。为了得到值提示对应于充满液体的导管,导管尖端应定位在midthoracic(左心房)水平,或压力应该纠正的垂直距离这个水平。
胸内的血管压力读数对应的代数和透壁的血管压力和胸内的压力(P它)。P它取决于肺泡压力,实际的肺活量,肺癌合规、体位和间接呼吸阶段和年龄(18]。呼吸系统压力波动的增加随着潮汐卷,通气流量、肺倒电容和气道阻力19]。运动期间,通气流量和潮汐体积大大增加,在缺乏可靠评估肺胸膜压力测量压力值只有在这些条件下平均在几个呼吸周期,表现在先前的研究[16,19,20.]。任何屏息操纵,有或没有并发策略,应该避免,因为这可能导致心率突然变化和在低水平的运动(21- - - - - -23]。如果血液动力学运动与静止血液动力学相比,测量所有条件(体位,零级和呼吸平均)必须以完全相同的方式执行静止在运动。
公司对应的总肺血流量如果没有分流血液流动并没有明显的支气管动脉肺动脉抵押品血液流动。确定公司的黄金标准是直接菲克的原则,而热稀释法被认为是一个可靠的替代方法都在休息和锻炼。菲克的应用原理、氧饱和度和血红蛋白浓度必须测量并没有从氧的分压计算动脉和混合静脉血。此外,耗氧量必须直接测量,而不是从表依靠标准化健康受试者的休息条件。肺血流量强烈依赖于呼吸周期,但公司,由热稀释法或菲克原理,对应于平均血流量在几个呼吸周期。在休息的时候,重复热稀释法评估和平均所需的测量。在运动中,它可能很难获得多个测量由于增加的工作负载快速变化的血液动力学,但似乎合理获得至少两个测量每一步。
在大多数的运动研究中,增量工作(坡道或步骤协议)已被使用。一步的协议,年底进行血液动力学的测量每个运动水平。达到稳定状态的耗氧量在给定的运动水平,通常需要3 - 5分钟;然而,对于实际的原因,主要是短时间间隔选择(如。2分钟的步骤的目标时间的锻炼时间∼10分钟),这似乎是一个很好的妥协。除了血液动力学的测量、系统性和肺动脉血液气体分析至少休息和锻炼在高峰。在一些研究中,长期锻炼了轻快常数高频的水平(24- - - - - -27]。这样长时间的练习测试尚未进行患者的肺血管或心脏疾病,因此很难使语句在肺循环的实用检测异常。有一个缺乏数据等长练习。这有很少或没有影响有限,可能会改变胸内的系统性动脉压和全身血管阻力。因此,等长练习是不适合挑战肺循环(4,5]。与周期测力学运动研究,静脉的方法通过颈静脉或肘脉的插入肺动脉导管是有利的股方法相比,应该优先。
运动的多普勒超声心动图
超声心动图被认为是最重要的非侵入性方法调查肺循环。超声心动图允许几个重要变量的评估,包括肺动脉压力,左心室充盈压力。这些参数也可以评估在运动(28- - - - - -31日]。从方法论的角度需要强调,血液动力学变化非常迅速停止锻炼后,使测量执行在这个时间点上更有价值。依靠超声心动图,PAPm不得计算从估计收缩期PAP值(0.61×收缩期PAP + 2) (32,33];左心室充盈压力可能比估计的多普勒二尖瓣E和二尖瓣环组织多普勒流流速波E′早期舒张速度(1.9 + 1.24 E / E′) (34];从左心室流出道和横截面积乘以脉冲多普勒速度时间积分(35]。也可以适当的选择公式。尽管这些方法提供精确的估计血液动力学(没有相关偏见Bland-Altman分析与侵入性测量相比),他们遭受精度不足(相对宽的限制协议Bland-Altman分析)(36]。这减少了这些方法如果个人数据的价值评估。particularl,超声心动图的精度估计PAPm,左心室充盈压力或公司在运动目前未知,需要进一步验证研究针对RHC [37- - - - - -39]。
运动超声心动图进行几项研究中患者肺动脉高压的危险(40- - - - - -45]。这些研究很重要,因为他们提供的信息运动血液动力学在这些病人团体和可能形成一个长期的观察研究确定潜在的预后参数的依据。不幸的是,只有少数的这些研究相比,在运动时血液动力学的数据评估通过超声心动图和金本位,RHC [36,37]。
目前,超声心动图是心脏病指南推荐的运动症状轻度二尖瓣狭窄患者,低流量/低梯度主动脉瓣狭窄(8)和无症状严重的主动脉瓣闭锁不全和二尖瓣返流,为了完善手术适应症阀(9]。它被认为是合理的,专门调查人员执行锻炼呼吸困难患者的超声心动图未知病因学和正常的静息超声心动图结果。此外,受试者的风险中应考虑的技术多环芳烃(如系统性硬化症(SSc)) (46]。此方法需要使用semirecumbent left-tilted测力计的调查员和一个大强度的训练阶段。根据当前欧洲肺动脉高血压指南,“运动超声心动图是不确定的临床价值,尤其是对于其使用情况下的识别与肺动脉高压有限运动由于缺少验证标准和准确认数据”(1]。
超声心动图锻炼可能导致右心室功能的评估在运动(47]。患者严重的多环芳烃,同时减少增加系统性动脉压(48),降低收缩期PAP增加运动超声心动图评估,建议降低收缩储备的心49是预后不良的独立指标。锻炼是最常用的“压力”形态,但缺氧和药理压力(多巴酚丁胺)也被使用29日,50]。
一个新兴的方法评估肺血液动力学在运动心脏磁共振成像(MRI),传递信息对右心室功能和肺血管的特点51- - - - - -54]。
心肺运动试验
心肺运动试验(CPET)是一个有用的工具来评估功能变量如耗氧量(峰值V′O2),心率和通风在高峰锻炼(10,55]。此外,该方法允许一个渐进的变化很多的详细分析心肺变量在增加运动强度和可以帮助临床医生区分正常和异常的血流动力学反应运动(56- - - - - -64年]。CPET可能建议减少中风体积,受损变时性反应,运动性低氧血(包括左边/右边分流器),减少肌肉氧提取和通气需求增加由于死亡空间和换气过度增加患者的肺血管疾病(61年]。肺动脉高压患者之间有极好的相关性PAPm休息和每分通气量(V′E)/二氧化碳生产(V′有限公司2)斜率57)和end-tidal carbion二氧化碳张力(60),尽管只有V′E/V′有限公司2坡似乎预后相关性在多环芳烃65年]。由于不同的反应资料,CPET有助于区分PAH从肺部静脉阻塞疾病66年)和慢性血栓栓塞肺动脉高压(67年- - - - - -69年),允许exercise-limiting因素评估肺动脉高压患者伴随的慢性阻塞性肺疾病(COPD) (70年,71年)、间质性肺疾病(72年)或左心脏病(73年- - - - - -75年]。峰V′O2已被证明在特发性预后相关性PAH,峰值在哪里V′O2< 10.4 L·分钟−1·公斤−1是与糟糕的生存密切相关48,49,76年]。此外,最近的一项研究表明,一个高峰V′O2> 18.7 L·分钟−1·公斤−1排除了PAH患者SSc [77年]。此外,可以使用CPET结合直接血液动力学的测量(RHC或运动超声心动图),提供详细信息在心脏损伤的程度和肺动脉压力异常(49,64年,76年,78年- - - - - -81年]。
正常的定义要求与异常运动血液动力学
为了区分正常和病理的肺血液动力学模式,健康受试者的反应锻炼需要定义。这在早期的科学会议上被认定为一个问题后的引入RHC技术。1961年,世界卫生组织(世卫组织)关于慢性肺源性心脏病专家委员会会议在日内瓦(82年]运动血液动力学进行了讨论;然而,由于“缺乏可用的数据标准化“正常价值尚未建立。1973年,在原发性肺动脉高压(世界卫生组织的会议上83年]“潜在形式的肺动脉高压”,这“变得明显只有当有血流量的增加”,根据专家意见(“平均肺动脉压(PAPm)运动”期间一般不会超过30毫米汞柱),肺动脉高压的定义是补充“练习部分”。PAPm这包括一个阈值(30毫米汞柱),但没有任何进一步集成参数如年龄、工作效率或有限公司肺动脉高压的血液动力学的定义,包括练习部分,采用了在以后共识会议(84年),被医生广泛使用。肺血液动力学运动成为讨论的重大问题在第四肺动脉高压世界会议上Dana点(2008)(2),肺动脉高压的练习部分的定义是挑战。基于一个大荟萃分析(20.近1200名健康受试者的很明显,肺动脉压力的正常反应取决于年龄和水平的锻炼锻炼,因此没有单一的压力阈值可以设置定义病理变化。因此,肺动脉高压的练习部分定义被遗弃和额外的研究建议在实施更新之前练习部分的肺动脉高压的定义。
同时,引入大量的肺动脉高压的治疗选择和不断增长的意识导致越来越多的肺动脉高压患者和显著增加事件的患者(年龄中位数85年,86年]。尤其是先进的年龄段,有许多患者严重呼吸困难在努力,但只有适度休息PAP值升高。这些患者甚至会出现PAPm值< 25毫米汞柱在休息,但在运动中压力急剧增加。这同样适用于硬皮病患者和慢性血栓栓塞肺疾病患者。超过以往任何时候,这种形式的肺血管疾病的发病率的上升可能是特点是肺血液动力学变化在运动中需要适当的正常操作定义与血液动力学异常的锻炼。
工作组成员一致认为,“锻炼肺动脉高压”都不足以描述异常肺血液动力学的响应的特点是过度增加人民行动党与流在运动。因此,这个初步的术语用于声明。“运动性肺动脉高压的”这个词被认为是不恰当的多数工作小组成员,因为这学期可能表明运动引起肺动脉高压。目前还没有被广泛接受的血液动力学的定义运动肺动脉高压。休息与锻炼科目肺动脉高压有PAPm < 25 mmHg,代表早期肺血管疾病的血液动力学的外观,左心脏病、肺病或两者结合。
运动在健康受试者血液动力学;运动血液动力学异常的识别
基于入侵血液动力学的测量,增加了人民行动党和PAWP,适度减少TPR和PVR的适度的减少可能会观察到在健康受试者在进步运动水平87年,88年)(表4)。在受试者年龄< 50年,公司85%的增加与PAPm增加41%,TPR下降了25% (p < 0.0001), PVR下降了12% (p < 0.01) (87年]。
随着运动强度的主要因素是公司在动态运动,PAPm / CO斜率和PAPm /工作量斜率可能比PAPm更适合单独区分正常和异常的肺血液动力学在运动(4,5,78年,87年,89年- - - - - -92年]。因此,在提高运动水平,PAPm (PAWP)变化总是应该提供与各自的公司或工作负载的增加。
公司是主要因素确定在给定的血液流动阻力压差。虽然它可能不是完全准确的,肺的抗肺血流量可以类比欧姆的电阻的计算 TPG是transpulmonary平均压力梯度和在哪里 TPR指 和包括肺脉管系统的串联电阻和心脏。事实上,TPR对应PVR和PAWP /公司比例的总和 Kovakset al。(87年)提出了术语“左心室充盈抵抗”PAWP /公司比率。主要的混杂因素之一的决心PAWP /公司比,因此PAPm /公司比,是胸内的压力,从而改变明显在运动中,尤其是在阻塞性肺部疾病患者。TPG /公司不直接影响胸内压的变化,因为PAPm PAWP以同样的方式受到影响;然而,它可能很难准确评估如果有大呼吸波动。
基于一个回顾性队列分析并从科学文献显示健康受试者血液动力学的标准预测肺血管或心脏疾病89年]。当控制和健康受试者相比,患者休息PAPm≤20毫米汞柱,但患有肺血管或心脏疾病、异常血液动力学的响应由PAPm > 30毫米汞柱和TPR > 3木单位在高峰锻炼(89年]预测敏感性和特异性高的疾病(图2)。在所有参数测试,这些标准是最好的区分控制和健康受试者和肺血管疾病或左心衰患者,因此他们可以用来定义运动肺动脉高压(图3和表5)。另外,PAPm / CO斜率> 3木材单元可用于定义运动肺动脉高压(4,5如果多点PAPm /公司关系是可用的。第三种方法使用两点测量PAPm / CO斜率的休息和运动峰值血液动力学也被提出(93年]。在最近的一次分析,描述的三种方法进行了比较和非常高的诊断准确性为所有三个方法被发现(94年),他们都代表一个重要进步相比,仅仅依靠肺动脉压力锻炼肺动脉高压的诊断。关于病人的分类练习肺动脉高压的存在与否,整合分类中三种方法在80.5 - -85.8%的病例被发现。第一种方法可能是最简单的一个。第二种方法使用PAPm / CO斜率的优点避免依赖练习血液动力学的值峰值期间呼吸波动往往强调和依赖exercise-limiting关节疼痛等因素排除心血管系统的最大挑战。
基于公司的显著相关的身体表面积(BSA) [18),它可能是合理的考虑心脏指数的值,而不是公司,小型主题(或子女)或大型超重受试者。原始数据的H观察等。(89年),依靠患者平均BSA为1.9 m2c-statistics没有改进,使用心脏指数代替有限公司因此,心脏指数,而不是公司的常规使用是没有正当理由的基于现有数据。
没有共识正常PAWP和左心室舒张末压(LVEDP)海拔在运动。各种碎屑从20毫米汞柱到25毫米汞柱(取决于测量方法)视为PAWP[上限的正常6,95年,96年在运动,但证据支持这些阈值是稀缺的,需要进一步的研究在这个领域。从理论的角度来看,PAWP /公司关系和LVEDP /公司关系可能更好的区分左心室的生理和病理反应比PAWP LVEDP孤单。这种关系可能严重依赖于健康对照组(年龄和培训97年]。PAWP或LVEDP练习的评估在技术上具有挑战性,作为一个“阅读取决于胸廓内的压力变化。然而,目前没有合适的替代这些措施的评估肺静脉压力在运动。
目前,运动的可靠诊断肺动脉高压需要RHC。锻炼肺动脉高压是代表血液动力学的一个条件出现的早期肺血管疾病,心脏病,肺病或这些情况的组合。根据原因,除了海拔PAPm,海拔PAWP胸内压和/或可能存在。应该提到,只有非常有限的老年人和非白种RHC研究受试者中可用。因此,这将是重要的确认建议血液动力学的运动肺动脉高压的定义一直弱势的人群。此外,它是重要的来测试他们的临床(呼吸困难和运动的限制)和预后的相关性和预测价值明显肺动脉高压的未来发展的前瞻性研究。
在研究个人在运动时血液动力学的数据,一个线性PAPm-CO关系已经被记载在大多数健康受试者(98年]。这似乎不包括重要的血管扩张性/招聘和活跃的血管舒张。然而,反射波和涡形成肺动脉Windkessel地区(99年可能使肺血管阻力增加相同数量是减少了膨胀性和招聘。另类造型决定扩张性系数α,使用一个专用的数学模型(5,One hundred.- - - - - -102年),其中α是直径百分比变化每毫米汞柱向外压力增加。为了实现可靠的结果,PAPm−有限点应该是四个或更多(4]。
PAPm高程的增加运动水平和公司依赖于年龄20.,88年]。老年受试者有明显陡PAPm / CO斜率比年轻学科,即使它们看似健康的(87年,88年,103年- - - - - -108年]。这可以解释部分由一个陡PAWP / CO斜坡,它对应于在运动中改变了左心室舒张期的特点(87年),可能通过降低电阻血管扩张性。
PAPm / CO坡似乎是独立于性,尽管可能存在轻微差异(20.,88年]。超声心动图评估表明,绝经前女性更扩大的(高α)肺循环比同龄男性,但没有不同的线性近似PAPm−公司地块(TPR) (30.]。相反,健康男性受试者撒哈拉以南的祖先可能扩大的肺电阻船只(降低α)低于与欧洲白人控制(109年]。这些研究必须被谨慎对待,因为他们没有transpulmonary压力梯度测量读数,不得不依靠echo-based PAPm和估计。事实上,这些超声心动图评估需要进一步验证研究针对RHC [37- - - - - -39]。
很少有数据可在肺血液动力学在超重受试者运动(110年]。体位对肺血液动力学的影响。在直立而仰卧位休息PAPm, PAWP,中风体积和公司正在降低,而心率、PVR和动静脉氧差增加(95年,111年- - - - - -116年]。posture-induced差异在血液动力学消除增加水平的锻炼,在极限运动没有血液动力学的主要差异,除了不同峰值的影响运动水平在不同的姿势117年,118年]。跑步机之间没有直接的比较血液动力学和cycle-ergometry可用20.]。
在运动过程中,训练有素的运动员很容易超过PAPm 30毫米汞柱由于大量增加有限公司(值> 30 L·分钟−1),这成为可能由于大量增加中风体积没有变化的峰值心率(95年,112年]。
休息和锻炼行动党和休息之间的关系PAPm高于正常的上限,但不满足标准的肺动脉高压(毫米汞柱)21 - 24日
根据一些研究之间存在显著相关性休息和锻炼行动党,休息和锻炼PAWP以RHC [44,91年,119年,120年]。然而,休息行动党就不够准确预测强劲PAP特发性患者的亲属和熟悉的多环芳烃和无症状携带者BMPR-2突变(29日,121年]。
可能是由一个特殊的血液动力学的条件温和海拔PAPm值高于正常的上限,但不满足标准的肺动脉高压(21毫米汞柱)20.,122年]。这种情况被称为“边缘海拔PAPm”在许多研究[91年,123年- - - - - -129年]。数据显示,这是一个临床相关的条件,可能是由于几个因素包括肺血管、实质和左心脏病或sleep-associated障碍(91年,125年- - - - - -127年]。它的特点是运动能力下降,与住院和死亡的风险增加相关的患者相比,正常休息血液动力学,并可能因此代表不良预后的标志(91年,123年,126年]。病人接受RHC由于症状或肺动脉高血压的危险因素,锻炼肺动脉高压是与温和密切相关(毫米汞柱)21 - 24日海拔PAPm静止(91年,120年,128年,130年),与一个侵入性血液动力学的研究显示86%的患者显示并发”运动肺动脉高压“正如前面所讨论的120年]。患者SSc,适度海拔PAPm(21毫米汞柱),高架休息TPG与风险增加有关未来的发展体现多环芳烃(127年,129年]。自然历史的适度海拔PAPm上下文中定义的其他临床条件差。
肺血液动力学运动中特殊的患者团体
病人多环芳烃或肺动脉高压的危险
一定条件下与多环芳烃的风险显著增加相关,特别是SSc,常常被用来作为一个模型来研究多环芳烃和早期识别标记的发展多环芳烃开发(38,39]。根据最近的研究,锻炼肺动脉高压可能代表早期肺血管介入SSc和可能发展预测多环芳烃(129年,131年- - - - - -135年]。SSc,异常的巴氏期间增加锻炼可能导致肺血管病变(37,41,43),但也从实质肺部疾病,心脏病43,130年,133年,134年,136年- - - - - -138年]。目前尚不清楚,临床因素最佳预测清单PAH的发展和靶向治疗的指示。
此外,血液动力学的异常反应,测量通过锻炼多普勒超声心动图或RHC已报告在运动在特发性或遗传PAH患者家属29日,121年,139年,140年),患者容易受到高空肺部水肿(28在慢性血栓栓塞疾病),53,89年,141年),post-repair先天性心脏病(封闭的心房中隔缺损)134年),肺部疾病(93年,142年,143年),慢性心脏衰竭(78年和心脏瓣膜病的病人144年,145年]。目前还不清楚是否这些条件与PAH相关联。
患者暴露于高海拔和容易受到高空肺部水肿
暴露于低比重的在高海拔缺氧与PAP的增加和有限公司在这种情况下,运动与降低峰值工作负载,耗氧量和可能较低的最大公司由于减少中风体积与最大心率比海平面(146年- - - - - -150年]。那些容易受到高空肺部水肿可能有高血压肺动脉压力响应海平面在运动和易感人群和nonsusceptibles之间的响应可能允许歧视28,151年]。增加肺毛细管压力(postcapillary血管收缩)可能参与机制连接运动PAP应对高空性肺水肿(151年]。
清单前毛细管的肺动脉高压患者
越来越多的证据表明,运动血液动力学在肺动脉高压患者预后的相关性。根据最近的出版物,在PAH患者,在运动中锻炼心脏指数,峰值压力的关系和右心室收缩储备与生存相关(152年- - - - - -154年)和一个强大的心率和PAP之间的线性相关性被发现在运动(155年]。在PAH患者有针对性的多环芳烃疗法,有益的治疗对血液动力学的影响可能比静止在运动中更好的认可(156年,157年]。
Ventriculo-arterial耦合(休假)代表一个有趣的血液动力学的测量右心室描述之间的交互和肺血管,尽管在最近的一次核磁共振成像研究,pressure-derived估计RV-arterial耦合不相关死亡率(158年,159年]虽然简单措施像右心室射血分数。这表明,进一步的调查是必要的破译休假的临床价值。在最近的一项研究中,使用一个简化的PAH患者运动期间休假,休假恶化是由于无法进一步提高收缩性(160年]。通过简化,中风体积静止和中风体积响应在运动中可能暗示ventriculo-arterial耦合(3]。
心脏病患者左
在心脏病患者左、PAWP和左心室舒张压结束可能是静止在正常范围内,但通常显示在运动异常增加。因此,运动血液动力学可能揭开了心脏病(6]。异常的巴氏增加PAWP关系驱动的流动增加,评估左心室充盈压力,可能成为最大的限制因素有限公司和工作负载(161年]。
左心室疾病患者可能会出现孤立postcapillary肺动脉高压或联合预处理和postcapillary肺动脉高压,导致不同的血液动力学的模式(1]。TPG的评估或舒张PAP-PAWP梯度或PVR可能有助于区分这些实体;然而,有限的研究解决这个问题在运动(6,78年]。舒张的精确评估行动党在运动是困难的和充满液体的导管由于不可靠的轮廓而micromanometer-tipped导管。在运动时血液动力学的变化进一步影响左心室压力动态变化的影响及其影响肺动脉合规(162年- - - - - -164年]。在建立心脏衰竭患者由于心脏衰竭和减少射血分数(HFrEF)或心力衰竭与保存射血分数(HFpEF),运动诱发PAPm急剧增加(> 5毫米汞柱·L−1·敏−1)[78年,98年,165年]。HFpEF和HFrEF患者降低肺血管扩张性(α),如运动所示RHC研究[166年]。此外,HFpEF病人,除了左心室储备有限,显示一个受损的右心室储备在运动与高填充压力和减少公司响应,表明异常右心室/肺动脉耦合[167年]。超声心动图研究另外识别二尖瓣返流,减少左心室收缩储备和脑室不作为主要贡献者异常的巴氏增加HFrEF [168年,169年),而在HFpEF,人民行动党增加最与舒张期左心室功能障碍的程度密切相关[165年]。
肺部疾病患者
异常的巴氏增加肺部疾病患者在运动中非常频繁(93年,143年]。在这些患者中,异常增加人民行动党和PAWP可能受到胸内压增加胸内压波动和平均在运动(143年,170年,171年]。体积的增加中风在运动中出现低于健康对照组(172年)和肺血液动力学的变化与运动能力(173年]。根据最近的一项研究中,患者肺间质疾病和增加PAPm / CO斜率在运动中有减少锻炼宽容,但不能可靠地确定肺功能测试或锻炼减饱和(142年]。此外,在慢性阻塞性肺病患者,血液动力学的响应运动有关物理容量的限制(143年,173年)和肺动脉高压的连续发展(174年]。血液动力学的评估可能具有挑战性由于呼吸道压力波动阻碍PAP的阅读,PAWP和说唱。压力的测量呼气可能大大高估了透壁的压力在所有这些位置(19]。屏息演习并不可行,将导致公司快速变化和其他措施。几个呼吸周期的数字平均的压力读数可能是唯一的方法可靠读取压力虽然大呼吸道压力波动。然而,这不能避免过高的透壁的压力的情况下提高胸内的压力由于空气滞留在运动(175年]。
预后的相关性肺动脉高压
肺动脉高压是一种锻炼临床相关的实体(91年,126年,127年,131年- - - - - -134年),在一定条件下(如。SSc [131年)和慢性阻塞性肺病(174年)可能发展的预测肺动脉高压。然而,总的来说,运动的自然历史肺动脉高压是未知的。在最近的一个小研究,锻炼肺动脉高压在硬皮病患者比正常的高死亡率相关运动血液动力学(176年)在骨髓增生异常综合征患者,一个强大的增加人民行动党在运动是增加住院率(177年]。两个小试验研究表明改善血液动力学的端点SSc和锻炼肺动脉高压患者有针对性的多环芳烃疗法(178年,179年]。然而,缺乏强劲的多中心数据预测和控制需要前瞻性研究任何建议之前可以进行治疗。锻炼肺动脉高压患者需要进行临床随访,特别是建立了肺动脉高压的危险因素存在。
结论
评估肺血液动力学运动除了休息期间血液动力学提供重要的附加信息可能导致呼吸困难和可能的预后价值。肺动脉高压的特点是运动过度巴氏与肺血流量增加运动要求临床随访期间,尤其是在患者肺动脉高压的危险因素,如硬皮病。进一步研究的预后相关性肺血液动力学在特定患者团体运动是必要的。
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补充材料
答:Chaouaterj - 00578 - 2017 - _chaouat
r . Condliffeerj - 00578 - 2017 - _condliffe
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g·科瓦奇erj - 00578 - 2017 - _kovacs
h . Olschewskierj - 00578 - 2017 - _olschewski
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答:Vonk Noordegraaferj - 00578 - 2017 - _vonk_noordegraaf
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确认
我们感谢Valerie Vaccaro Thomy妮娅和大卫Rigau从欧洲呼吸学会科学活动部门(瑞士洛桑)他们宝贵的帮助发展188bet官网地址的这个声明。
脚注
本文根据修正修正发表在2018年1月出版的欧洲呼吸杂志。
这个文档被人认可科学委员会和执行委员会2017年9月。
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- 收到了2017年3月20日。
- 接受2017年8月8日。
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