文摘
呼吸系统的影响是主要的混杂因素在评估中心在运动时血液动力学。我们研究了四种不同的方法来评估平均肺动脉压(肺动脉平均)和肺毛细血管楔压(PCWP)在呼吸的情况下波动。
中央血液动力学与食管压力测定同时在运动30慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。肺动脉平均和PCWP评估结束时到期,平均值的呼吸周期和纠正右心房压力(RAP)胸内压波形估计,并与透壁的压力。
Bland-Altman分析显示肺动脉平均平均整个呼吸周期的最佳协议(偏见(协议的限制)2.5(-6.0 - -11.8)毫米汞柱),当纠正与说唱的最低点(-3.6(-11.2 - -3.9)毫米汞柱)。测量肺动脉平均到期结束时(10.3(0.5 - -20.3)毫米汞柱),肺动脉平均修正的说唱摇摆(-9.3(-19.8 - -2.1)毫米汞柱)导致低水平的协议。呼吸肺动脉平均波动和PCWP相似(r2= 0.82,边坡±se0.95±0.1)。
中央血液动力学测量年底过期导致的血管内压力过高的慢性阻塞性肺病患者的运动。良好的测量可以获得即使省略oesopghageal压力,通过平均压力在呼吸周期或使用正确的说唱波形胸廓内的压力。评估肺梯度是影响呼吸系统波动。
文摘
锻炼COPD患者的血管内压力测量需要修正胸廓内的压力http://ow.ly/tVLlg
介绍
血液动力学的评估仍然是黄金标准心血管和肺血管疾病的诊断。为了早期发现和潜在的更容易治愈肺血管疾病(1,2),和心脏衰竭保存射血分数(3),有新的兴趣锻炼期间中央肺血液动力学的直接测量。心脏和血管异常都是经常发现在慢性阻塞性肺疾病(COPD) (4,5]。最小化的影响增加胸腔内压力变化对血管内压力测量右心catheterisation休息期间,建议压力分析结束时到期(6]。在运动过程中特别是在COPD患者,胸内压的增加在到期可以测量的主要“中央肺动脉压力。
慢性阻塞性肺病的特点是结合紊乱的呼吸力学,胸内压改变。在休息,增加肺遵从性要求更大的肺活量平衡胸壁反冲。在锻炼,提高合规和阻力导致无效的和长期的气体排空过期。这导致灵感开始之前完整的过期了,肺癌已恢复之前放松量。因此,不仅肺容积年底过期上升动态(动态恶性通货膨胀),肺泡压结束时到期也变得更高(内在呼气末正压通气(偷看我))。的结果是,呼吸肌肉期间胸内压生成更多的负面激励克服偷看的存在我,特别是生成一个大胸内压积极在过期。这些压力在运动被夸大了。在测量血液动力学在慢性阻塞性肺病运动期间,最好减去食管压力(P海洋能)为了获得真正的腔内的压力,从而得到实际透壁的压力,这是关键的检测肺血管疾病(7]。在日常实践中然而,这是不现实的,因此,以往的研究报道中央压力值的平均值在运动中一个或多个呼吸周期在慢性阻塞性肺病患者8- - - - - -10和健康受试者11- - - - - -13]。最近的研究废弃这和呼气末报告测量14,15根据建议休息),测量假设他们也在运动。的另一种选择是使用右心房压力(RAP)波形,这在很大程度上受到其周围的压力(胸廓内的压力),胸内压来估计(16]。
如何衡量中央压力在运动在夸张的胸内的压力波动的情况下,使用正确的说唱波形的有效性胸廓内的压力在很大程度上仍未知。在这项研究中,因此,我们评估胸内压的影响在不同的中心压力COPD患者为了找到充分的方法测量肺血管压力没有胸内压测量在日常临床实践。我们提出测量年底过期导致的肺血管疾病和过高的平均呼吸周期或纠正肺动脉压(PAP)胸内压的结果更好的评估血管内压力。其次,我们假设,呼吸与运动波动行动党和楔压力相似,所以transpulmonary梯度可以评估影响呼吸系统波动。
方法
主题
30 COPD患者肺动脉高压的分析。患者选择基于中度到严重气道阻塞(用力呼气量在1 s (FEV1)< 80%)没有显著可逆性(< 12%或< 200毫升FEV的变化1值)。患者最佳的药物治疗和没有急性恶化≥4周。肺功能测试执行根据出版的指南(17,18]。所有的测试进行的VU大学医学中心(阿姆斯特丹,荷兰)和VU大学医学中心伦理委员会批准了这项研究。从所有的病人获得书面知情同意。
准备的主题
血流导引,balloon-tipped triple-lumen 7.5 - f Swan-Ganz导管(美国百特医疗公司,欧文,CA)是在局部麻醉下插入颈静脉。港口的导管放置在右心房,右心室及肺动脉。桡动脉导管插入在左或右手腕在无菌条件下局部麻醉。一个标准的食管球囊导管(Microtek医疗BV、调查报告、荷兰)插入底使用利多卡因凝胶(2%)。气球提示首次定位从鼻孔45厘米,气球被清空,通过执行并发策略(19]。之后,5毫升空气注入气球随后撤出4毫升,部分充气气球。检查压力信号,并在心脏的文物,气囊导管的位置略近端方向调整。
病人被放置在一个电磁制动周期测力计(Ergoline GmbH, Bitz,德国),在semisupine位置。压力传感器的零基准是5厘米胸骨中间以下。导管都连接到一个PowerLab数据采集系统(ADInstruments,但尼丁,新西兰)为了记录和数字化压力从右心房,右心室及肺动脉同时P海洋能。
协议
协议包括3分钟的休息之后,工作量增加每3分钟,直到精疲力竭。耗氧量(V′O2)连续测定使用代谢车(Vmax 229;Viasys医保,Yorba琳达、钙、美国)。病人被要求信号之前疲惫,以防最后工作负载无法满足3分钟,完成数据收集在极限运动。在过去的30年代的每一个工作负载,肺毛细血管楔压(PCWP)收购,和混合静脉和动脉血液样本。心输出量计算使用直接菲克法从动脉和静脉氧饱和度和混合V′O2。肺血管阻力(PVR)计算(平均PAP(肺动脉平均)- PCWP) /心输出量。
后处理的压力波形
30年代的记录压力轮廓视觉检查和高质量的压力波形选择快结束时,每个工作负载和PCWP除了一部分跟踪。在每个工作负载,我们选择了人民行动党跟踪尽可能PCWP跟踪最小化胸内压变化流和两者之间的测量。每个选择的时间段进行了分析使用一个内部项目Matlab (MathWorks,纳蒂克,妈,美国)使用两种不同的方法。我们自动收缩,意味着(肺动脉平均)和舒张行动党与肺动脉平均的透壁的值(肺动脉平均tm)和PCWP (PCWPtm)减去P海洋能beat-to-beat的方式。所有的值被收购,平均在10 - 20吸气和呼气心跳10 - 20。通过这种方式,我们获得了强劲的吸气和呼气值分别以及波动(expiratory-inspiratory值)(图1)。
然后我们纠正呼气肺动脉平均和PCWP增加P海洋能在四个不同的方面,并与肺动脉平均tm和PCWP,我们被认为是黄金标准。1)呼气:肺动脉平均和PCWP测量目前最后的心跳在过期没有任何进一步的修正(肺动脉平均end-exp和PCWPend-exp)。2)平均在整个呼吸周期:肺动脉平均和PCWP平均三个呼吸周期包括吸气和呼气心跳(肺动脉平均平均和PCWP平均)。3)修正为最低点说唱(说唱最低点):肺动脉平均和PCWP在到期日纠正最低点的过期的说唱波形在同一时期。这假设放松时期说唱落在右心房和周围的压力,因此,在估计和校正是很有用的P海洋能(16](肺动脉平均说唱最低点和PCWP说唱最低点)。图2显示了说唱的决心最低点。4)纠正说唱摇摆:肺动脉平均和PCWP过期纠正摇摆的说唱从灵感到过期在同一呼吸循环。这假设摇摆在说唱是有用的估计和校正P海洋能肺动脉平均说唱摇摆不定的和PCWP说唱摇摆不定的。看到图2决心的说唱。
统计方法
人口、肺功能和血液动力学的数据意味着±sd。不同斜率绝对值静止和运动校正测试之前和之后使用双向方差分析。四种不同的测量方法的准确性肺动脉平均和PCWP与肺动脉平均被Bland-Altman评估分析tm和PCWPtm作为黄金标准。通过线性回归分析的关系。呼吸波动之间的差异在不同的压力测试使用的小动物——一张长有t检验。p < 0.05被认为是显著的。分析使用GraphPad Prism 5.0(美国GraphPad拉霍亚,CA)。
结果
研究人群
用均值±14名男性和16名女性sd64±9岁和身体质量指数27·m±6公斤−2被纳入本研究。归纳了肺功能和血液动力学的测量表1。所有患者前或吸烟者(意味着±sd37±18日久),被诊断出患有肺气肿肺功能和计算机断层扫描的基础上胸部。的严重性气流限制在16个病人温和,11例病人的严重的和非常严重的三个病人,根据全球倡议对慢性阻塞性肺疾病的标准。9名患者hypoxaemic(动脉氧张力< 60毫米汞柱)静止而呼吸室内空气和四个患者动脉二氧化碳张力> 45毫米汞柱。
在运动与压力,没有胸内压修正
极限运动是在工作负载的48±31 WV′O2922±379毫升,平均±sd心输出量为10.9±3.8 L·分钟−1了心率为118±19胜·敏吗−1。总结了中央血液动力学的压力表2。大的波动P海洋能传导到所有中央的压力,平均负责吸气值之间的差异和呼气∼20毫米汞柱的价值观。呼气的P海洋能在极限运动范围从+ 3毫米汞柱+ 25毫米汞柱(图3)。均值±sd斜率下降从6.4±3.7 mmHg·L−14.4±3.2 mmHg·L−1胸内压修正后(p < 0.001)。七患者肺动脉平均/心输出量斜率> 3毫米汞柱校正之前,下降到< 3毫米汞柱校正后胸内的压力。19岁的22患者PCWP记录与锻炼PCWP > 20毫米汞柱没有胸内压修正。七个病人PCWPtm> 20毫米汞柱;在三个人PCWPtm20 - 25毫米汞柱。
肺动脉平均测量和潜在的校正方法
肺动脉平均tm和PCWPtm在极限运动是47±15毫米汞柱和17±8毫米汞柱,分别。极限运动的平均肺动脉平均价值的四个方法肺动脉平均end-exp59±14毫米汞柱,肺动脉平均平均50±14毫米汞柱,肺动脉平均说唱最低点44±15毫米汞柱,肺动脉平均说唱摇摆不定的38±15毫米汞柱。平均PCWP值的极限运动的四个方法PCWPend-exp27±9毫米汞柱,PCWP平均20±8毫米汞柱,PCWP说唱最低点:15±7毫米汞柱和PCWP说唱摇摆不定的11±8毫米汞柱。Bland-Altman情节肺动脉平均和PCWP测量的四种方法在运动中所示图4和5分别和总结表3。
讨论
错误时由于呼吸变化是主要考虑的因素解释中央血管压力在运动中,尤其是在患者气流限制。本研究的目的是评估潜在的误差引入肺动脉平均仅通过测量结束时到期,评估潜在的校正方法。我们发现:1)介绍了重大错误当肺动脉平均和PCWP测量结束时到期在锻炼COPD患者中,由于胸内压增加呼气;2)平均肺动脉平均和PCWP呼吸周期更肺动脉平均的估计tm和PCWPtm;3)右心房胸内压波形可以用来纠正没有右心衰的病人;4)transpulmonary压力梯度(肺动脉平均- PCWP),因此,PVR是受胸内压波动影响。为了更好地理解个体病人,肺血液动力学和力学应该报道(在几个周期平均)结束时到期,年底灵感和平均值说唱的呼吸周期生和纠正最低点在日常临床实践。
我们的研究结果支持使用肺动脉平均和PCWP平均超过两个或三个呼吸周期,以获得更准确的评估肺动脉平均tm和PCWPtm慢性阻塞性肺病患者在运动。病人在目前研究显示广泛的呼气P海洋能在运动,达到25毫米汞柱,这与先前的研究一致肺力学[20.,21]。在这些研究中,以及在目前的研究中,积极的偏移P海洋能在过期至少一样大负偏移在灵感。因此,毫不奇怪,在呼吸周期平均肺动脉平均是一个更现实的血管内压力的测量。虽然比肺动脉平均更准确end-exp,肺动脉平均平均还是略有高估,可以解释为增加呼气时间。在COPD患者中,呼气时间在锻炼比吸气时间长22]。因此,肺动脉平均平均更多地受到“高”“低”吸气呼气肺动脉平均比的肺动脉平均。
有用的说唱波形估计心脏周围的压力被T显示yberg等。(16]。这种方法假定右心房压力非常兼容主要是依赖于心脏周围的压力(或心包压力,在这种情况下,胸廓内的压力),而不是由右心房容积。我们表明,这种方法是有用的在运动在COPD患者中,只要说唱最低点在使用过期。这是解释的事实,在右心房收缩,创建说唱和胸内的压力之间的分离。因此,只有一个空的压力和放松右心房是有用的估计胸廓内的压力。我们发现一个小与肺动脉平均偏差tm和PCWPtm当说唱最低点正确的呼气肺动脉平均和PCWP,以一个非常合理的95%限制的协议。所有病人的小过校正是说唱,因为它不太可能最低点胸内压可以低于在同一时刻。这种方法可能不是有用的更加明显对心力衰竭患者,这导致说唱上升,即使是在放松。尽管我们群的平均肺动脉平均静止在慢性阻塞性肺病(COPD患者通常是高于报告15,23),只有两个病人显示说唱最低点胸内压高于在运动。我们之前显示一些COPD患者静脉受损返回由于胸内压高呼气,说唱最低点更接近胸廓内的压力。此外,我们表明,说唱摇摆不定的估计呼气胸廓内的压力并不是有用的在我们的病人。期间作为灵感,说唱可以达到显著的负,总swing胸内压大于积极的游览过期。修正肺动脉平均的说唱摇摆不定的因此导致肺动脉平均的低估tm。
最后,我们表明,在肺动脉平均波动,PCWP和说唱是相似的。这有几个方便的影响。在相同的胸内压的影响的结果一个秋千在肺动脉平均和PCWP是两者的区别,transpulmonary压力梯度,胸内压的摇摆的影响。这只适用时肺动脉平均和PCWP同时被记录在呼吸周期。所以,尽管单独、肺动脉平均和PCWP血管内压力过高,肺动脉平均end-exp和PCWPend-exp结合导致正确的transpulmonary压力梯度或PVR (transpulmonary梯度/心输出量)。它强调了PVR的重要性作为建议的一部分运动诱导肺动脉高血压的定义(2),因为它可以防止病人被诊断仅仅因为胸内压增加。类似的肺动脉平均和PCWP从灵感到过期和胸内压高是一致的本身不是导致右心室后负荷,与先前的文献一致积极结束呼气压力的影响右心室后负荷(24,25]。
胸廓内的压力波动的类似的影响在说唱和PCWP也有一个潜在的含义在评估运动血液动力学。增加PCWP计算比率增加的说唱,正如前面提出的(26),是影响胸内的压力波动。这一比率可能因此潜在的帮助困境中的高PCWP锻炼胸内压的波动,这种情况在COPD患者中很常见。这是特别有用的诊断运动性心脏衰竭保存射血分数(3]。
本研究的患者至少有温和的气流限制,可能最糟糕的情况下对胸内压的影响中央的压力测量。我们只能推测到什么程度我们的发现可以外推到那么严重患者气流限制或正常的老年人口。积极在慢性阻塞性肺病呼气胸廓内的压力主要是由于使用呼气肌肉,这是不相关的气流限制,和呼气肌肉招聘的模式不同患者(27]。健康人群,使用呼气肌肉会导致大量积极的胸内的压力,尽管只在极限运动(28]。肺血管压力,因此,应该平均两到三个呼吸周期,不仅在慢性阻塞性肺病(7,8,29日),但也健康受试者11- - - - - -13]。是否肺动脉平均平均是一个更准确的估计血管内压力的极限运动在这个人口仍然未知,取决于振幅和吸气和呼气远足的长度胸廓内的压力。呼吸在中央血液动力学的变化很明显,压力在极限运动不仅是在严重的慢性阻塞性肺病。
本研究的局限性值得讨论。平均肺动脉平均静止在我们群慢性阻塞性肺病患者高于一般报道慢性阻塞性肺病由于转诊的偏见,我们医院是肺动脉高压中心。因此,结论不应画关于肺动脉高压的发病率和严重程度静止或运动中从这个研究慢性阻塞性肺病。我们认为这是合理的使用后肺动脉平均和PCWP减法P海洋能作为金标准,虽然小的测量可能存在错误P海洋能。这是胸内压的唯一方法是考虑当评估肺动脉平均和PCWP,因此最好的方法来回答我们的问题。
总之,目前的研究显示,大量引入错误的解释肺动脉平均绝对值和PCWP在运动在慢性阻塞性肺病只读年底到期。为了获得更精确的值,平均在呼吸周期或校正估计胸廓内的说唱的压力波形应该执行。transpulmonary梯度是呼吸系统波动的影响,当它的组件是在同一时间点测量的呼吸循环。
脚注
支持声明:a . Vonk-Noordegraaf被荷兰科学研究组织支持Vidi(项目号917.96.306)。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年1月29日。
- 接受2013年10月22日。
- ©2014人队