文摘
尽管在肺循环小压力差异可能改变病人的分类,没有共识的标准零参考电平(ZRL)。在仰卧位,ZRL主要是设定在“前胸腔表面下5厘米”,“胸直径低于前胸腔表面1/3”,“地下”或“10厘米以上表的水平”。
我们回顾性评估这四个ZRLs的距离计算tomography-derived左、右心房中心水平,从一个另一个病人接受心脏catheterisation和计算各自的不同的压力读数。
我们包括连续196例。ZRL在“直径1/3胸”是最常见的(98.5%)与右心房水平,和ZRL“地下水平”与左心房水平(97.4%),显示值(范围)压差为-0.3(-3.0 - -1.3)和0.2(-2.0 - -1.3)毫米汞柱从左、右心房中心层面,分别。最大的差异(8.0(2.0 - -15.4)毫米汞柱)被发现之间的ZRLs“前胸腔表面下5厘米”和“10厘米以上表的水平”。因此,59%与80%的患者将分类与肺动脉高压和7%与与左心压力升高38%。
选择ZRL强烈影响肺动脉压力读数和肺动脉高压的分类。1/3胸直径大多代表了右心房,左心房地下所代表的是最好的水平。
文摘
选择肺循环零基准水平影响分类的肺动脉高压http://ow.ly/oZ9lQ
介绍
右心catheterisation的黄金标准的诊断肺动脉高压(PH)。它允许直接评估肺动脉压(PAP),肺动脉楔压(PAWP)和右心房压力(RAP),以及心输出量。所有这些测量是非常重要的诊断、分类、预后评估的PH值(1]。诊断和治疗策略在很大程度上取决于是否意味着PAP(肺动脉平均)和PAWP超过25毫米汞柱和15毫米汞柱,分别。尽管所有侵入性压力读数依赖与零参考电平(ZRL),缺乏标准化的ZRL catheterisation期间(1,2]。这可能会导致相当大的压力读数的差异(3,4),每厘米区别ZRLs造成压差为0.78毫米汞柱。根据出版的文献,ZRL一般建议被设定在右心房的水平,或者在三尖瓣的水平,基于“静水冷漠点”的概念代表一个位置在引力的循环系统压力因素引起的身体姿势的变化不影响压力的测量(5]。在实践中,最常用的ZRLs仰卧位病人在5厘米以下前胸腔表面(6),在胸直径的1/3以下前胸腔表面(7),在地下水平(8)和10厘米以上表级别(9]。然而,也有理由ZRL设定在左心房的水平,尤其是左心压力和之间的差别和post-capillary PH值感兴趣的焦点。尽管它可能认为一些方法可能更适合右心脏血液动力学和别人左心脏血液动力学和心脏解剖可能改变由于特定的疾病,一般共识ZRL将是最重要的。本研究的目的是比较最常用ZRLs解剖位置的权利和左心房,来自计算机断层扫描(CT)扫描的患者右心catheterisation承认。我们发现ZRL很重要对PH值的诊断和分类的影响。
患者和方法
连续在本回顾性研究,我们包括所有病人指PH诊所对心脏catheterisation在2006年至2011年之间,也有后续胸部CT。所有考试都表现在格拉茨医科大学的,奥地利格拉茨由一位有经验的医疗团队。CT检查进行128片CT系统(德国西门子解决方案,埃朗根)。CT部分包括三尖瓣和右心房的优化是用于进一步分析每个病人。在每个病人的CT图像,胸骨上方的前胸腔表面之间的距离(胸骨上方的皮肤)和右心房的前壁(图1一个),右心房的直径(图1 b)和表级之间的距离和右心房后壁(图1 c之间的距离),以及中间的右心房和胸腔前表面(图1 d)和表级(图1 e)测量。右心房的中心ZRL被选为参考。四个最常用的距离ZRLs(5厘米以下前胸腔表面;1/3胸直径低于前胸腔表面;地下水平;10厘米以上的表级)参考ZRL和从一个另一个计算在每一个病人。压力差之间的测量距离(毫米汞柱)来自ZRLs使用以下方程:压差(毫米汞柱)= 0.78×距离(cm)。综述了CT扫描测量的两个独立的评论家和差异决定了共识。
ZRLs的比较解剖位置的左心房,左心房的CT断面优化用于类比为右心房描述的方法。左、右心房的轴向本地化对应在大多数情况下的插入第四或第五根肋骨在前面胸骨的身体。
我们定义ZRL centre-specific方法前腋窝线的水平。根据先前的研究,在大多数情况下,这对应于一个ZRL 1/3胸直径(10]。
数据意味着±sd或中值(范围)。如果数据是正态分布的假设,PH值的措施和non-PH病人通过双边t检验进行比较。否则,非参数测试(Mann-Whitney紫外线测试)。胸直径之间的关系和其他参数由皮尔森和斯皮尔曼相关检查。假定值< 0.05被认为是重要的。数据分析、SPSS 19.0.0(美国芝加哥SPSS Inc ., 2011)使用。
结果
我们196个连续的患者包括(n = 46肺动脉高血压,n = 19 PH值由于心脏病,n = 33 PH值由于肺病,n = 29慢性血栓栓塞PH值,n = 8其他酸碱和n = 61例)在这项研究(病人特点表1)。中定义的胸内的距离,图1,表示在表2为左、右心房。右心房在PH值较大的病人与病人没有PH值;其他胸廓内的措施在组之间没有显著性差异。胸直径是与身体质量指数(BMI) (p < 0.001, r = 0.69),但与年龄无显著相关性(p = 0.095, r = 0.12)或用力呼气量在1 s (p = 0.188, r = -0.10)。
四ZRLs的分析,在“前胸腔表面下1/3胸直径”是局部的98.5%的患者右心房的前和后壁之间,ZRL“10厘米以上表级别”只有在3.6%的情况下在这个级别(表3,图2)。的偏差分析四ZRLs从右心房的中心和压力差异雇佣这些ZRLs比右心房的中心表示表3图S1和补充。因此,ZRL从mid-atrial层面转移到另一种ZRL会改变PH值在9%的分类(前胸腔表面下5厘米),0%(1/3胸直径低于前胸腔表面),8%(“地下水平”)和12%(“10厘米以上表级”)的患者(表4)。此外,这种转变将会导致相关的变化PAWP分类(低于或高于15毫米汞柱)在5%,2%,分别为10%和26%的患者(表4)。
关于左心房,达到了最佳逼近地下水平(表4和5,图3),揭示一个压差只有0.2(-2.0 - -1.3)毫米汞柱相比左心室中心水平。
当四个分析ZRLs比较,介于2.1和8.0毫米汞柱之间的平均差异(表6)。在一个肥胖的病人,这种差异是15.4毫米汞柱。由于这些差异,从ZRL“前胸腔表面下5厘米”ZRL“10厘米以上表级别”将会导致改变PH值在21%的情况下,诊断和改变PAWP类在31%的情况下(表4)。
讨论
在本回顾性研究,我们分析了四种常用ZRLs PH患者仰卧位。我们发现有相关的这些方法之间的区别,导致临床上胸内的血压读数的显著差异。根据我们的研究,ZRL将胸直径的1/3以下前胸腔表面(胸骨上方的皮肤以下)将积极对应ZRL大多数病人在右心房内,而其他常用ZRLs从这个参考电平会造成显著差异。左心房的中心是最好的所描述的“地下”,提供一个ZRL轻松地重现,这可能是特别相关的PAWP的评估。根据正常的轴向右和左心房的位置,插入第四或第五根肋骨在前面胸骨的身体将是一个适当的水平轴向设置ZRL仰卧位。
理想ZRL在哪里?
导管调查过程中的每一个压力读数是一个不同的压力选择ZRL和“室或船”充满液体的导管尖端的位置,提供没有障碍,没有明显的流在导管内。据一位古典生理理论回到19世纪末(11],ZRL应该设置的“生理零点”或“静水冷漠点”代表的位置在中央静脉压力的心血管系统是严格监管,改变小如果在所有位置的变化引起的体积变化(12,13]。这一点可能会发现“phlebostatic水平”[交界处14),应该是在右心房和右心室三尖瓣,但在任何情况下病人右心房水平仰卧位。因此,它被广泛接受,在人民行动党和静脉压力测量的情况下,理想的ZRL应设置在右心房的水平6,9,15- - - - - -17]。然而,在寻找最优ZRL,也可能足以指左心房的水平(18,19),尤其是左心室舒张功能的分析。
如何定义的右心房水平?
有几个努力定义以及知名的外部点可以帮助设置ZRL的右心房水平仰卧位。然而,有相当大的不同方法之间的异质性,这可能是分为以下方法:1)固定胸部的前表面的距离;2)固定表级别的距离;3)测量相对于anterio-posterior胸部的直径;和4)个人决心通过超声心动图或其他成像技术。
第一个方法是由Moritz和冯Tabora(6尸体检查的基础上,的优点是容易执行,可再生的和不敏感柔软的地毯衬。大多数研究显示,ZRL被设定为5厘米低于胸腔的表面。个人的方法主要是批评,因为胸大直径这ZRL可能过高,导致过低的压力读数(9]。
根据第二种方法,ZRL大多是表级别设置为10厘米。这种方法也是基于尸体检查和建议的L你et al。(9]。根据测量,正常受试者使用这种方法最小的变化。该方法被广泛接受,容易执行,但也被几位作者批评10,20.)和比较研究。主要的反对这个方法是患者胸大直径ZRL可能低于心脏水平。
第三种方法提供了一个衡量相对于anterio-posterior直径的胸部。已经提出几个选项,但最频繁mid-chest水平(8,18),胸直径的1/3到2/3的比例(7,21,22),腋窝线(23- - - - - -25)和前腋窝线(26,27]。比较研究发现这些方法提供更准确ZRLs相比固定距离前胸腔表面或脊柱(10]。缺点之一是确定ZRL更加困难,可能导致错误和相当大的变化,应用不同的方法时和/或缺乏经验的个人28]。
第四个方法是由Courtois等。(29日),基于个人决心ZRL的超声心动图。尽管使用超声方法可能会出现复杂的日常程序,它可能提高诊断准确性中心使用阅读科学原因。
在本回顾性研究中,我们使用CT图像,以定义右心房的真实水平。这允许一个明确的决定权利和左心房的中心的每一个病人。我们考虑两个ZRLs尽可能引用。ZRL方法采用胸antero-posterior直径似乎更准确比ZRLs固定距离前身体表面或表级。与右心房被发现最好的协议,在患者和没有PH值,当ZRL“1/3胸直径低于前胸腔表面”,而ZRL 10厘米以上表级别相当糟糕预测右心房水平。这可能是由于这样的事实,我们通常发现胸大直径相比,我们的病人大多数历史性的军团。胸直径与体重指数相关,这可能是由于BMI的增加的人口在过去的几十年。它可能会提到,显示注册表,PH患者的BMI甚至高于我们的群30.];因此,ZRL定义的影响甚至比在我们的研究中。对左心室水平,地下线是最适当的几乎所有我们的病人。这表明,与左心室功能相关的科学问题,ZRL地下水平可能是理想的。
临床意义
如何区别ZRLs导致压力差异呢?作为血液的具体特点和汞是1.055和13.6,血柱1厘米相当于0.78毫米汞柱。因此,通过将从mid-atrial ZRL ZRL“前胸腔表面下5厘米”,患者在我们的病人群体的比例意味着PAP≥25毫米汞柱将从68%下降到59%,而将ZRL“10厘米以上表级”水平会增加这个比例到80% (表4)。关于PAWP相似的变化可以观察到。PAWP读数的特殊相关性肺动脉高血压的诊断,因为阅读> 15毫米汞柱排除此诊断(1]。值得注意的是,在他们的描述左心室压力在正常受试者,Braunwald和同事在5厘米以下设置ZRL前胸腔表面,发现正常左心室压力不超过12毫米汞柱(31日,32]。然而,其他ZRLs,如10厘米以上表级别,会导致更高的值(33]。因此,其中一个主要的混杂因素对任何“PAWP正常范围”的定义是ZRL的定义。这可能是特别感兴趣的上限PAWP入选标准中被认为是多环芳烃的研究中,使用1/3-thoracic直径15毫米汞柱截止值ZRL将非常接近12毫米汞柱截止电平被Braunwald等。(31日)使用ZRL胸骨角下面5厘米。
不幸的是,在不同的国家,不同的城市,甚至在中心,不同的ZRL方法已经被使用,没有共识金本位制。这可能会导致对病人治疗的后果,特别是在肥胖人群。因此,应该建立ZRL的统一定义,为了避免差异和误解的定义PH值和左心压力升高。值得注意的是,独立的BMI和胸直径、参考线直径1/3胸仍然代表右心房,左心房的胸一个1/2直径在我们的研究中。在选择适当的ZRL,除了生理因素,也该方法的实用性和再现性必须考虑(28]。这可能说的地下水平。
限制
在这个手稿,我们专注于ZRL的影响在仰卧位压力读数。我们没有解决其他重要的作用等问题,过期(34胸内压),以及它的变化引起的阻塞性或限制性肺疾病和运动。此外,我们没有解决问题,ZRL应放置在直立或semi-upright位置。“phlebostatic轴”理论的基础上,坐姿,使用第四肋间隙ZRL可能是最普遍的一个(14]。我们认为所有这些提到的因素是非常重要的压力读数的解释,但他们不能充分解决,如果没有共识ZRL仰卧位。
胸部CT读数可能包括腔静脉汇合的在一些患者右心房,导致轻微高估的右心房直径。这可能影响了本地化的右心房后壁,造成一个小的错误在右心房的中心的决心。
选择胸CT片的直径测量是基于最优表示右或左心房的胸部CT,而不是一个解剖标志。只检测直径显示最小差异(0.3±0.5厘米)这两片之间。因此,在没有大胸畸形的情况下,一个重要的影响这些差异似乎不太可能。
患者的比例的变化最终诊断由于ZRL依赖于研究人口的变化。这个速度可能是不同的中心,那里有充血性心力衰竭患者或少略升高PAP患者值会比在我们的研究调查。然而,这并没有标准化的必要性问题。
结论
ZRL设置的四种最常用的方法导致胸明显不同的血压读数和可能显著影响PH患者的分类。只要没有国际标准,归零的方法应提供在每个血液动力学研究。
确认
我们要感谢罗伯特Naeije (Erasme大学医院,布鲁塞尔,比利时)的富有成果的讨论这个话题。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年3月20日。
- 接受2013年5月29日。
- ©2013人队