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背景最近的数据表明,有一个出人意料的“不恰当”的肺反应运动在系统性硬化症患者(SS)。然而,不存在共识为肺动脉收缩压的阈值(PASP)可以被认为是诊断相关。
目的评价肺血管储备和SS患者右心室功能的变化引起的运动没有明显的肺动脉高血压。
方法和结果研究连续招收了172名SS患者NYHA i ii类,在超声心动图三尖瓣回流的喷气速度峰值不大于3米/秒,和88名对照组。超声心动图进行静止极限运动的最后测试。运动性PASP的SS患者表现出高于对照组(36.9±8.7 vs 25.9±3.3毫米汞柱,p = 0.00008)。应对工作更高的温和的间质性肺病(39.7±9.3 vs 36.0±8.4毫米汞柱,p = 0.016)或亚临床左心室舒张功能不全(42.3±5.8 vs 37.0±8.6毫米汞柱,p = 0.015)。在对照组中,PASP值正态分布在休息和运动后。在SS患者中,运动后是正常的静止但双峰分布,与第二个峰值为52.2毫米汞柱包括党卫军总人口的13%。病人在这群显示微妙的右心室功能异常在休息,最重要的是,增加钝化右心室收缩功能锻炼。
结论运动超声心动图可以识别的一个子集SS患者不适宜运动PASP和右心室功能障碍的早期迹象。
- 系统性硬化病
- 应力超声心动图
- 右心室功能
- echocardiography-exercise
- 肺血管疾病
来自Altmetric.com的统计
介绍
系统性硬化症(SS)是一种多系统异构自身免疫性疾病的特点是广泛的血管病变和皮肤和内脏器官的纤维化。1肺部血管介入导致肺动脉高压(PAH)是最严重的并发症和SS患者死亡的一个主要原因。23目前的指南建议年度超声心动图筛查检测无症状患者的肺动脉高压的硬皮病的疾病。4然而,超声心动图仅受限于低灵敏度的检测肺动脉高压。56其他筛选策略建议评价脑利钠肽和扩散能力一氧化碳。7 - 11
正常范围对肺动脉压力休息条件,但正常的价值观在运动尚未定义。4虽然肺动脉收缩压(PASP)增加在某种程度上在运动在正常个体,1213增加一个“不合适”PASP一直在观察肺病患者1415和党卫军。1617
本研究的目的是评估肺血管储备SS患者没有明显的多环芳烃。特别是,我们提出,即使是轻度至中度的间质性肺病(ILD)或贫穷的左心室(LV)舒张功能可能与增加更大的PASP在运动在这样的病人。SS患者是否异常运动增加PASP显示右心室(RV)的早期损伤函数是二次研究的预期目标。
方法
病人
SS患者连续承认两名意大利风湿病单位(那不勒斯第二大学基金会IRCCS亲自到美国Matteo帕维亚,意大利)从2008年9月1日到2009年12月31日注册,如果他们在NYHA类i ii和三尖瓣峰值回流的喷射速度(和)≤3 m / s在超声心动图(任意选择作为常态的截止值)。排除标准如下:(1)以前的诊断多环芳烃;(2)与内皮素受体拮抗剂治疗,phosphodiesterase-5抑制剂或前列腺素类(连续输液);(3)冠状动脉疾病(之前心绞痛,心肌梗塞,心肌缺血的心电图和超声心动图迹象)和/或先前诊断心力衰竭;(4)重要的心脏瓣膜病;(5)心房颤动/颤振;(6)间质性肺病在胸高分辨率CT (Kazerooni纤维化评分≥16),和/或用力肺活量< 60%的预测价值;(7)的证据LV舒张功能不全在超声心动图(E / E′比率≥15);(8)无法执行运动压力测试;并在超声心动图(9)成像质量低下。 All patients were investigated as described previously.18SS患者的临床描述了根据欧洲硬皮病试验和研究(EUSTAR)建议。19
ILD被认为是现在如果胸部高分辨率CT (HRCT)表现出兼容变更在网状或领空的透明。个人HRCT扫描模式的程度估计的五叶,有五个层次的得分为磨砂玻璃和纤维化如下:(0)没有异常;(1)< 5%的叶;(2)6 - 25%的叶;(3)26 - 50%的叶;(4)51 - 75%的叶;(5)76 - 100%的叶。20.毛玻璃样阴影被定义为肺实质衰减,朦胧的增加和纤维化评分包括小叶间隔增厚和胸膜下蜂窝的变化。表1显示的临床和超声心动图特征172 SS患者参与的研究和年龄,sex-matched 88正常人对照组。
所有的病人和对照组接受标准超声心动图及组织多普勒成像(TDI)基线和极限运动后立即测试。这项研究是经伦理委员会批准的两个参与中心。患者和对照组被录取后给予书面知情同意。
超声心动图
超声心动图检查两个参与中心使用类似的商业设备(生动的7;通用电气医疗系统、兄弟、挪威)和相同的收购协议。
PASP计算通过添加右心房压力峰值的估算和富;因为下腔静脉直径、沉降在所有SS患者和正常对照组,右心房估计总是5毫米汞柱。LV早期(E′)和晚期峰值(′)舒张速度测量使用TDI外侧二尖瓣环的水平。房车收缩期峰值速度(S),房车峰值E′′舒张速度,和房车弛豫时间测量使用TDI三尖瓣环外侧的水平。
应力超声心动图
运动压力测试是有限的症状。这是使用标准协议执行(工作负载增加25 W每2分钟),直到患者疲劳或症状,或者直到age-predicted最大心率的85%。因为困难的获得高质量图像在进行极限运动,和几个观点的必要性后续评价肺动脉压力,心输出量和房车功能,超声心动图图像运动而不是在高峰运动后立即获得。然而,在所有的病人,第一个参数测量是transtricuspid压力梯度。在那不勒斯,执行的测试是使用一个仰卧的自行车测力计(美国呼应,堪萨斯城,密苏里州,美国),头部倾斜的0-20°获得最好的成像回波windows。在帕维亚,测试执行自行车测力计,最后测试病人的迅速转移到床上定位附近的超声心动图收购(这通常需要不到30年代)。在运动结束时,数据采集的总时间通常持续不超过2分钟。考虑到预测的差异运动持续时间和CI患者和对照组之间在运动变化,PASP的增加在运动过程中是正常的CI(ΔPASP /ΔCI)。
所有数据被两个观察员失明患者脱机分析条件(MD和SG)。Intraobserver和interobserver变化小于4.0%,测量在休息和在最大运动量不到6.0%。
统计分析
报告连续变量均值±SD和分类变量数和频率。所有数据为中心进行调整;因此,在每个中心获得的平均值作为协变量。学生的配对t检验,未配对的数据被用来估计组之间的差异。识别重要的运动性PASP的独立因素,个人与临床和超声心动图变量进行多元线性回归分析。变量的选择进行了多元线性回归的一个交互式逐步向后消去法,每次扣除最高的一个变量假定值根据瓦尔德统计数据。线性的假设是检查图形通过研究平滑鞅从零模型残差绘制对协变量的变量。满意的线性假设。拟合优度检验Hosmer-Lemeshow被用来检查模型充分适应数据。
描述性分析PASP的价值观在基线和锻炼,QQ情节和核密度估计的方法。
亚组分析,11 - 15号的Kazerooni纤维化评分胸部HRCT和/或用力肺活量60 - 70%的预测值作为否决选择中等程度的ILD患者。最低四分位数的患者LV / E′′比率被归类为那些贫穷的LV舒张功能。
所有使用Windows V.11.0 SPSS分析。差异显著p < 0.05。
结果
超声心动图的可行性
连续212 SS患者考虑;172/212(81%)为40/212(19%)被排除在外。十九40被排除在外,因为无法执行运动(2最近腿受伤,12对膝盖和/或臀部疼痛,5为贫困合规)或质量差成像超声心动图。共有106个连续控制受试者认为;88/106(83%)为18/106(17%)被排除在外。九18被排除在外,因为无法执行运动或质量差成像超声心动图。总排斥率无法执行运动压力测试或质量差成像在SS患者超声心动图为9%,对照组为8%。
调整数据中心和使用在每个中心获得的平均值作为协变量,观察在人口,没有明显的统计学差异的临床和超声心动图参数提供的两个中心(那不勒斯和帕维亚)参与两个对照组(n = 66, n = 22)和SS患者(分别为n = 89和n = 83)。
PASP由于运动的变化
虽然增加了患者休息PASP并不包括在这项研究中,PASP在SS患者基线高于对照组(p = 0.00087,表1)。运动后,SS患者同时显示更高的PASP (p = 0.00008)和大ΔPASP /ΔCI比对照组(p = 0.00052) (表2)。
和峰值为3.0米/秒(范围1.9 - -3.9 m / s) SS患者和2.4 m / s(范围1.5 - -3.2 m / s)在对照组(p = 0.00012)。
运动性PASP根据ILD的变化
172年43 (25%)SS患者显示中度ILD从ILD和129/172(75%)是免费的。表3显示了响应运动SS患者根据ILD的存在与否。
中等程度的患者ILD PASP的增加要大得多,ΔPASP /ΔCI在运动(分别为p = 0.016, p = 0.041)。此外,PASP的增加和ΔPASP /ΔCI在运动中SS患者免于ILD比在对照组(10.1±5.5 vs 5.3±4.1毫米汞柱,p = 0.0022;和4.2±3.3 vs 1.2±2.2 mm Hg / l / min / m2,p = 0.00089)。通过多元线性回归分析,调整了潜在的混杂因素后,ILD的存在是一个独立的行列式PASP(β系数:0.2;在运动中p = 0.009)和ΔPASP /ΔCI(β系数:1.9;p = 0.012)。
运动性PASP根据LV舒张功能的变化
表4显示了对SS患者根据LV舒张功能锻炼。
病人有更多的异常E′/′比基线(E′的最低四分位数/比例′),运动增加PASP和ΔPASP /ΔCI高于其他患者。通过多元线性回归分析,调整了潜在的混杂因素后,贫穷的LV舒张功能(的最低四分位数E′/′比率)是一个独立的行列式锻炼PASP(β系数:0.24;p = 0.0071)和ΔPASP /ΔCI(β系数:1.7;p = 0.021)。没有其他临床特征与反应相关锻炼。
可变性的PASP值静止和运动后
在对照组,PASP值正态分布在休息(峰值为20.6毫米汞柱)和运动后(峰值为25.9毫米汞柱)(图1)。在SS患者中,PASP值正态分布在休息(峰值为26.2毫米汞柱);然而,锻炼PASP的分布显然是双峰,第一峰值为37.8毫米汞柱,不同的第二峰值为52.2毫米汞柱。这个峰值包括患者的PASP≥48毫米汞柱运动后,代表党卫军总人口的13% (图2)。
分布的肺动脉收缩压在基线(A)和运动后在对照组(B)。
分布的肺动脉收缩压在基线(A)和运动后在系统性硬化症患者(B)。
病人的临床和超声心动图特点形成的第二高峰锻炼PASP没有不同于其他人群(55岁±8.9 vs 55.9±12.7年;收缩压117±20 vs 118±23毫米汞柱;轻度纤维化患病率26.4和24.5%;LV / E′′比率1.1±0.5 vs 1.2±0.6;基线PASP 27.3±3.2 vs 26.5±3.6毫米汞柱;基线可信区间2.9±0.8 vs 3.1±0.9 l / min / m2;所有NS)。
房车函数在休息和运动后
SS患者正常的房车收缩功能在休息的时候。然而,房车弛豫时间延长(p = 0.00073)和RV E′/ A′比例较低(p = 0.0089)在TDI SS患者比对照组。运动后房车弛豫时间延长(p = 0.0056),房车′波高(p = 0.0072),和RV E′/ A′比例较低(p = 0.00032)在SS患者比对照组(TDI表5)。
此外,患者表现出最大的运动性肺动脉压力增加(PASP≥48毫米汞柱),三尖瓣环平面收缩偏差的增加与运动明显低于其他病人(1.5±2.3 vs 5.2±3.8毫米,p = 0.00001)。
讨论
本研究的第一个结论是,即使轻度至中度的ILD或贫穷LV舒张功能的存在可能是肺动脉压力增加的重要决定因素由于SS患者正常休息PASP的练习。这个观察时应使我们谨慎试图推断结果的临床意义应力超声心动图在单独的SS患者。然而,本研究也表明,应力超声心动图筛查患者的可能是一个很有用的技巧,党卫军。事实上,可变性分析的压力应对运动表明,有一个小的子集锻炼增加PASP的病人不仅高于对照组,但也的SS患者。
压力在SS患者超声心动图
在文献中有普遍的共识,显然是不合适的肺动脉压力反应的流行运动中SS和其他自身免疫性疾病患者高。16 - 22在最近的一项研究由Huez等,23休息和压力回声评价25 SS患者和13的同龄健康对照组。在基底评估一些轻微的两组之间的差异被发现。特别是使用TDI、三尖瓣环的E最大速度降低和isovolumic弛豫时间纠正RR间隔增加,表明右心室舒张功能不全的存在。更有趣的是,在锻炼18 SS患者没有显示收缩期右心室压力梯度的变化,但增加的斜率肺动脉压力/流量关系。这些结果表明,SS患者可能存在潜在的肺动脉高压右心室舒张功能不全的一个可能原因。我们的发现的房车弛豫时间更长和更低的房车E′/ SS患者比例′与这些观察结果一致,暗示一个贫穷的右心室舒张功能和更大的ΔPASP /ΔCI-that,受损血管储备。
这些数据提供信贷的假设减少肺血管储备可能是早期肺血管介入党卫军的迹象,这可能会先于公开的PAH的发展。的原因尚不清楚。Al-Sabbagh等24进行形态学尺寸在58例SS:肺动脉内膜的他们观察到更大的区域和百分比腔的阻塞比对照组SS患者,为穷人提供基本原理对血管舒张药治疗这些病人。这些特性可能突显出一个固定的血管舒张血管床,无法回应的外部刺激。
虽然这个假说是诱人和展品病理的基础上,24应该注意的是,“不恰当”的流行反应在文献中报道是50%左右,这一数字远高于haemodynamically的流行证明了多环芳烃的普通人群中SS患者,据报道,范围从7%到12%。4这种差异的原因尚不清楚。目前的研究是第一个显示SS患者与正常休息PASP在超声心动图,即使是轻度至中度ILD度(最好是在锻炼缺氧)或微妙的存在的迹象,LV舒张功能不全(即使排除明确的舒张功能不全)可能会增加更大的PASP与锻炼。在我们的研究人群中,我们没有测量血氧饱和度。根据文献,2526不过,我们可以假设运动缺氧(即ILD患者)可能会诱导这个响应中发挥了关键作用。
因此,临床意义目前发现的高血压反应锻炼不一定透露一个小动脉疾病可能进一步恶化随着时间的推移,这种不确定性的影子投射在运动的广泛使用的可能性增加PASP的未来发展的预测多环芳烃在单独的SS患者。
最近,在一项多中心研究中进行分析的分布和在运动和缺氧特发性患者的亲属和家庭PAH, Grunig等27观察到肺高血压反应运动和缺氧在多环芳烃的亲戚出现与家族遗传特征聚类,是相关但不引起的骨形态形成蛋白受体2基因的突变。此外,密度和价值观表现出双峰分布的亲戚,与第二个峰值代表小组的主题与高血压(10%)和响应运动和缺氧。类似于所观察到的亲属PAH患者,可变性分析在目前的研究表明,SS患者的一个小子集(总人口的13%)似乎对运动方式不同,可能是病态的。事实上,这种分析揭示了双峰分布的运动PASP分明第二峰值包括患者锻炼PASP≥48毫米汞柱。这种夸张的肺动脉压力的反应机制是未知的。27最后,从Grunig不同等,27我们没有观察到双峰分布在对照组在高峰运动分析和富的密度值。这是不足为奇的差异大小控制人口目前的研究vs 191(88),平均年龄(55 vs 32年)和性(女88% vs 48%)。后续研究将阐明这一发现是否与未来发展的风险增加相关的多环芳烃。
房车功能SS患者
数据在文献支持的假设房车函数可以在党卫军受损,不仅由于肺动脉高压,也可能由于小纤维化心肌内的冠状动脉介入和/或不完整的。2428 - 30在目前的研究中,SS患者显示微妙的异常的房车在休息和运动后舒张功能;最重要的是,那些最伟大的异常患者肺血管储备也显示增加钝化房车收缩功能锻炼。我们承认,这些异常的临床意义尚有待阐明,并进一步的研究是必要的,以确定他是否与一个贫困的长期预后有关。
研究的局限性
这项研究有一些局限性。
右心catheterisation肯定会提供更准确的信息肺动脉和右心房压力。然而,它是不可能进行侵入性的测量肺动脉压力在基线和锻炼等大量的SS患者和正常对照组。尽管有其局限性,超声心动图是最好的检测工具的评估肺动脉高压。4
使用劣质静脉静脉直径、沉降估算对动脉压是假想的,可能推断出我们的数据不准确。
没有在对照组进行肺功能测试。因此,病人之间没有比较和控制是可能的。
超声心动图收购后立即进行锻炼,同时为了获得transtricuspid心输出量和RV函数梯度和数据分析。与先前的研究中,这个过程可能占差异中压力测量在高峰得到锻炼。然而,文学的可用数据的基础上,我们并不指望PASP的巨大差异在高峰或运动后立即测量。13
结果未必是外推到整个人口的SS患者,由于本研究了相对年轻和无症状的病人,与正常PASP在超声心动图,无明显并发症,能够执行一个极限运动测试。
最后,没有后续的数据可用于澄清我们的研究结果的临床意义。然而,预定义的这项研究的目标是不预测多环芳烃在SS患者的发展,它必须承认,预测多环芳烃的发展需要长期随访和最有可能的一个更大的人口比参加本研究。
结论
目前的研究表明,谨慎是必要的在解释锻炼SS患者的超声心动图的结果,因为异常肺血管储备可能与存在轻度至中度ILD或微妙的LV舒张功能不全的迹象。然而,这项研究证实,超声心动图锻炼可能披露异常肺循环的一小部分患者正常PASP基线。虽然还不清楚这些患者是否真的在PAH未来发展的风险,存在微妙的房车舒张功能异常在休息和房车收缩功能减弱增加运动后似乎支持他们做的假设构成子群在更高的风险。
引用
脚注
看到编辑,p94年
MD和SG的贡献同样在规划研究与写作的手稿。
相互竞争的利益一个也没有。
伦理批准这个研究的伦理委员会批准,那不勒斯第二大学基金会IRCCS亲自到美国Matteo帕维亚的意大利。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。