文摘
慢性血栓栓塞的发生率肺动脉高压(CTEPH)后肺栓塞(PE)与管理决策相关,但目前未知。
我们进行了荟萃分析的研究包括连续随访CTEPH PE患者。研究人群是预定义的“所有人”,“幸存者”或“幸存者没有重大并发症”。利用随机效应模型计算了CTEPH发生率。
我们选择16研究总计4047 PE患者大多是跟随>中国开放。1186年所有人(两个研究),汇集CTEPH发生率为0.56% (95% CI 0.1 - -1.0)。在999名幸存者(四个研究)CTEPH发生率为3.2% (95% CI 2.0 - -4.4)。1775年,幸存者没有重大并发症(9个研究),CTEPH发生率为2.8% (95% CI 1.5 - -4.1)。复发性静脉血栓栓塞和无缘无故的体育明显与CTEPH的风险更高,优势比为3.2 (95% CI 1.7 - -5.9)和4.1 (95% CI 2.1 - -8.2)。汇集CTEPH发病率在12个研究没有使用正确的心脏catheterisation作为诊断标准为6.3% (95% CI 4.1 - -8.4)。
all-comer集团0.56%的发病率可能提供最好的反射后CTEPH体育人口的发病率水平。发生率∼3%幸存者类别可能更相关的日常临床实践。研究评估CTEPH诊断测试其他比右心catheterisation提供高估CTEPH发生率。
文摘
CTEPH的发病率是0.56%在所有来者∼3%急性肺栓塞的幸存者http://ow.ly/PVEh306iNoD
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种独特的肺动脉高压(PH)。CTEPH据信来自一个或多个endothelialised不解决,但导致慢性肺血栓阻塞肺动脉的树,小血管动脉病,肺血管阻力、高PH值和进步右心衰[1]。病人的预后很差,当CTEPH不及时治疗(2]。唯一的治疗治疗方案是手术切除这些慢性血栓,肺的动脉内膜切除术(豌豆)[1,3]。如果豌豆不可行或未能显著降低肺动脉压力,病人的预后很差。病人的可操作性等因素取决于更高级的存在远端肺动脉重塑,功能,减少预计如果CTEPH早诊断。同时,在肺栓塞(PE)之间的持续时间和豌豆被发现的危险因素的死亡率(4]。因此,早期诊断是至关重要的优化治疗和有利的结果。
CTEPH早期诊断,然而,已经被证明是一个主要的临床挑战。这是证明了惊人的意思是诊断延迟14个月在欧洲CTEPH注册表(5]。延迟可能是一种解释CTEPH大多非特异性的症状。患者甚至可以保持无症状或没有提到他们的症状好几个月,尽管有关PH值的存在(1,5]。同时,验证成本效益CTEPH筛查工具仍然不可用。急性PE CTEPH后症状的发生率并不完全知道,据报道,范围从0.1%到11.8%6- - - - - -9]。更精确的知识的发病率CTEPH急性PE后显然是有关定义适当的长期管理急性PE。发生率10%或更高版本肯定会保证CTEPH标准化检查协议,而0.1%的发病率或不会低。
显著广泛报道的发病率可能会造成重大的选择研究患者群体的差异。例如,大多数研究集中在较小的子组的PE患者选择血栓形成的危险因素的存在与否,先前的静脉血栓栓塞(VTE)和/或缺乏心肺并发症。此外,重要的是,在几个报告CTEPH诊断不是基于诊断的金标准,即。右心catheterisation (RHC) (3]。
我们旨在获得一个精确的概述的各种报道发生率CTEPH急性PE后在不同的患者亚组。为此,我们进行了一项系统回顾和荟萃分析的文献,关注那些应用验证诊断标准的研究CTEPH根据现行指南推荐(3]。
方法
数据来源和文献检索
我们进行了一项搜索所有有关出版物在PubMed、MEDLINE、Embase,网络科学,科克伦,CINAHL、学术搜索总理和科学指引。我们进行搜索与搜索字符串专注于2015年8月“慢性血栓栓塞肺动脉高压”,“肺栓塞”、“血栓”,“发生”和“风险”(补充材料)。这些关键字数据库翻译。我们另外执行手动搜索确定引用的相关原始和评论文章。
研究选择、数据提取和质量评估
搜索结果合并,重复删除。研究是由两个独立的评论者筛查相关性(y E.-V。和F.K.)的基础上,标题和摘要。差异是通过共识来解决或通过联系第三个审稿人(南卡罗来纳州)。全文或会议摘要的英文或荷兰语言被评论家在潜在相关的检索进行进一步的评估。我们不适用任何时间限制。最后选择研究的荟萃分析仅限于队列研究的客观化指标诊断患者的第一或复发性急性PE插曲,他们跟着CTEPH一段发展的6个月或更长时间,并明确报道CTEPH的发病率。
棱镜语句(10)是用作基础报告我们的系统评价。数据提取是由两个评论家(y E.-V。和F.K.)。包括为每一个研究中,我们提取第一作者的名字,出版物,研究设计(前瞻性或回顾性),设置的研究(单一或多中心),索引队列的患者数量,数量的患者随访CTEPH的发生,患者复发性静脉血栓栓塞事件的数量,无缘无故的PE患者的数量,选择的方法评估的病人CTEPH(所有的病人或只有特定的症状和体征),CTEPH的主要测试评估,应用CTEPH诊断金标准,后续的总持续时间和CTEPH发病率的报告的作者。
包括研究偏见的风险评估按照Cochrane协作风险评估工具的偏见和棱镜的声明(10,11]。我们专注于以下标准:1)预先确定研究方案,2)清楚地描述纳入和排除标准,3)连续的病人,4)对象化PE的诊断,并根据结果CTEPH RHC根据当前指南(3,12),5)适当的抗凝治疗根据国际标准,6)追踪损失和7)评估所有患者的主要终点。只有研究低风险的偏见被包括在分析中。
研究结果和定义
我们的主要目的是确定的发病率CTEPH急性PE后在三个预定义的群子类型:1)“所有人”(即。所有连续患者症状PE、没有排除标准),2)“幸存者”(即。所有连续症状PE患者的初始治疗期6个月之后还活着)和3)“幸存者没有重大疾病”(即。所有连续症状PE患者的初始治疗期6个月之后还活着,没有预定义的明显的心肺,肿瘤或疾病的共病)。
我们的次要目标是确定无缘无故的体育协会和复发性静脉血栓栓塞的发生率CTEPH。无缘无故的体育被定义为静脉血栓栓塞的发生没有任何危险因素:大手术或固定至少3天前4周内PE的诊断,活跃的恶性肿瘤(癌症诊断入学前6个月内,任何癌症治疗在前6个月,或复发或转移性癌症),长途飞行(超过6小时)在过去的3周,怀孕或peripartum时期,使用口服避孕药或激素替代疗法。复发性静脉血栓栓塞的定义当一个记录前一集的对象化深静脉血栓形成或PE是可用的12]。我们另外旨在评估CTEPH筛查的方法(CTEPH-specific诊断测试的应用程序在所有患者或只在那些显示或报道症状和体征提示CTEPH) CTEPH的发病率。比较报告发病率在研究诊断CTEPH RHC的结果的基础上,我们旨在建立的报告发病率CTEPH后急性PE的诊断研究中CTEPH是基于其他诊断标准。
统计分析
发生率计算除以CTEPH确诊病例的数量在随访期间患者群的数量最初选定的筛查。的计算集中在三组群CTEPH亚型的发病率,我们应用一个随机效应模型根据DerSimonian和Laird [13]。评估与CTEPH无缘无故的体育协会和复发性静脉血栓栓塞,我们计算了集中优势比和95%置信区间的设置,将相同的随机效应模型应用于所有研究报告分开这些子组的研究结果,无论队列亚型。我们评估各个群组研究异质性通过计算2统计。当我异质性被定义为低2< 25%,中间的时候2= 25 - 75%,当我2> 75%14]。发表偏倚的存在是评估使用漏斗图分析。所有分析占据14.0(美国占据Corp .,大学城,TX)。
结果
研究选择
初始搜索确定在PubMed 477条记录,381条记录在Medline、EMBASE 555条记录,302条记录在网络科学、19记录在Cochrane图书馆、36记录CINAHL, 85条记录在学术搜索总理和108年科学直接记录,导致1062独特的引用,其中包括170会议摘要。第一次筛选后的标题和摘要,991条记录被排除在外,留下71更详细的评估。额外的31个研究全面审查后被排除在外:18关心一群(部分)重叠与其他人群中确定我们的搜索策略,七个研究没有提供研究端点,三是评论文章、两项研究包括少于20例,在一项研究中CTEPH诊断是根据国际疾病分类编码的保险。我们确定了一个额外审查的相关研究包括研究的参考。因此,41个研究充分评估研究质量(图1)[7,9,15- - - - - -53]。其中,13有中间高风险的偏见,因此不包括在荟萃分析。评估质量的偏见所示表1。
包括研究
所有研究群组研究包括连续患者急性PE的一集。16个研究证实存在CTEPH RHC [7,17,18,22,27,28,30.,31日,33- - - - - -35,38,40,44,46,50)和其他12个应用测试作为诊断标准(表1)[9,15,19,21,23,26,37,41,43,45,48,49]。
使用RHC 16篇文章发表在2004年(7)和2015年(35,包括4047例选择筛选(每个研究范围87 - 866)(18,34]。随访时间≥3个月之间的不同(22)8年(31日),大多数研究报告2年的随访期间(表2)。为RHC不同选择病人的诊断过程中选择的研究。在9个研究包括所有患者接受超声心动图(18,27,28,33- - - - - -35,38,44,50),在一项研究中所有的病人接受了肺显像调查作为一个初始步骤(40]。在其他五个研究中,超声心动图是只执行如果呼吸困难是个别病人报告的7,17,30.,31日,46]。一项研究应用需要进一步调查基于not-further-defined RHC前临床评估(22]。三个研究目标患者第一次PE(总共595例)17,44,50),只有一个研究包括87例复发性静脉血栓栓塞(18]。其他的研究集中在第一和复发性体育的结合。所示的一般特征研究表2。
主要分析:CTEPH发病率的荟萃分析
整体加权汇集CTEPH发病率在所有16个研究为2.3% (95% CI 1.5 - -3.1;我2= 70.3;图2和3)。两项研究报道了CTEPH发生率在1186年所有人被跟踪了2 - 3年(34,40]。加权汇集CTEPH发病率在所有来者是0.56% (95% CI 0.13 - -0.98;我2= 98.3%)。连续四个研究集中在未经选择的病人还活着一个初始治疗后至少3个月(22,30.,31日,35]。加权汇集CTEPH发病率在随后这999幸存者在一段时间内不同从3个月至8年为3.2% (95% CI 2.0 - -4.4;我2= 7.0%)。幸存者一个额外的研究包括87例复发性体育,其中5.7% (95% CI 2.5 - -12.8)被诊断出患有CTEPH 22个月后随访期间(18]。最后,九个研究关注于幸存者没有重大疾病(7,17,27,28,33,38,44,46,50]。在这些研究中,1775例患者随访24个月或更长时间。他们的加权合并CTEPH发生率为2.8% (95% CI 1.5 - -4.1;我2= 74.0%)(图2和3)。总的来说,没有区别的发生率CTEPH之间的研究,包括患者的筛选与研究筛选,只有患者在随访期间出现症状。另外,灵敏度分析局限于研究∼2年的随访中没有产生不同的发生率。漏斗图分析了不对称,基于分布的研究中,最有可能是因为之间的异质性(图4)。
讨论
这系统回顾和荟萃分析总结了现有文献的发病率CTEPH后急性PE。我们的主要发现是发生率为0.56%,3.2%和2.8%的三个预定义的亚种群,我们专注于:所有人,幸存者和幸存者没有主要的并发症。按照当前的知识(54),我们确定无缘无故的PE和复发性静脉血栓栓塞的危险因素一样强壮CTEPH的发展。最后,我们表明,研究评估CTEPH RHC以外的诊断与测试提供一个高估的CTEPH发病率(汇集发生率6.3%),尤其是那些只使用超声心动图评估(汇集发生率9.1%)。
所有人汇集发病率的2 - 3年的随访期间被发现后是0.56%。这个数字代表的发展CTEPH PE的诊断后在未经选择的病人在这个时期和最佳反映CTEPH的发病率在人口层面,主要是因为没有选择标准应用于相关的研究。尽管如此,几个因素可能影响了这个数字。0.56%的发病率可能是低估造成患者死亡或失访没有被接受为CTEPH客观测试。相反,这个数字可能估计过高引起的可能性,患者被诊断为急性PE误诊,已经CTEPH基线。这可能是更多的相关研究应用通风灌注(VQ)显像作为体育的主要诊断测试,因为计算机断层扫描(CT)可以显示出隐藏的PH值在VQ-scintigraphy迹象。越来越多的证据支持的假设CTEPH常被误诊为急性PE (3,28,55,56]。包括幸存者之一与超声心动图研究解决这个问题后不久PE的诊断和回顾性评价初始CT的迹象CTEPH PE的索引。看来五的七病人诊断为CTEPH已有疾病的迹象在最初的演讲28]。
CTEPH患者的流行病学研究进一步支持CTEPH发病率的有效性我们描述的所有人。报道证实CTEPH年度发病率是0.9,4.0和5每百万成年人在西方世界(57- - - - - -59]。大约25%的这些CTEPH患者缺乏急性PE的历史(5]。考虑后者和PE - / - 1000年率之一,发病率估计证实CTEPH后急性PE范围在0.4%和0.1之间。值得注意的是,人们普遍认为CTEPH诊断不足在当前临床实践(60]。考虑到后者,这个范围的上限可能更准确。
幸存者群的发病率3.2%和2.8%的幸存者没有重大并发症队列可能更相关的临床实践,因为这些病人访问我们日常实践的门诊。所有人发病率为0.56%,考虑到失访的患者死亡或数量不受CTEPH客观的测试,我们将找到一个CTEPH发病率在1.8%和1.2之间。然而,我们观察到幸存者群体发病率高出5倍。估计过高的主要原因CTEPH发病率的幸存者军团是无缘无故的PE患者占大多数的幸存者队列(48%与all-comer队列)的36%,表明病人选择向CTEPH风险更高。其他不太清楚的病人选择差异all-comer病人军团和幸存者病人军团可能进一步导致高估CTEPH发病率的后者,如排除高危PE患者并不排除在all-comer研究人群但大多是排除在研究评估幸存者。同时,误分类急性PE在基线如上所述可能更相关的幸存者同伴因为VQ-scintigraphy没有应用all-comer群体作为PE的诊断测试,与幸存者军团。值得注意的是,急性PE的分化,CTEPH或亚急性PE在既存CTEPH很难在临床实践中因为PH值是一种常见的发现在急性PE和前面的肺血流动力学状态信息是大多数患者缺乏。虽然没有系统的搜索,也许广泛评估CT扫描,包括积极寻找网,乐队,血管狭窄,recanalised血栓和右心室肥大,都发现CTEPH而不是急性PE,以及监测血流动力学恢复周治疗后启动的顺序超声心动图可以帮助临床医生的区别。这将是进一步研究的主题。
我们将找到一个更高的发病率CTEPH相比无重要并发症幸存者的幸存者因为心肺疾病的存在可以阻碍CTEPH优化诊断。然而,我们并没有发现幸存者之间CTEPH汇集发病率的差异有或没有主要的并发症(3.2%与2.8%)。在欧洲CTEPH注册中心最近的一项研究包括679例诊断为CTEPH,确实有许多伴随诊断癌症(12.7%)、冠状动脉疾病和/或心肌梗死(11.8%)和慢性阻塞性肺疾病(9.5%)(5]。由此我们得出这样的结论:CTEPH应该考虑在所有患者CTEPH-associated尽管任何已知的其他心肺疾病症状。
有趣的是,报告发病率CTEPH急性PE后研究,筛选试验适用于所有的病人并不高于那些只有筛选病人CTEPH-associated整个研究期间的迹象或症状。这可能表明,尽管CTEPH可以保持无症状的好几个月,所有或几乎所有的患者将成为在症状的疾病。值得注意的是,所描述的研究,筛选所有的病人和病人是否患有CTEPH症状或没有报道,所有CTEPH患者有轻微到严重症状的诊断,以及所有确诊的2年内PE的诊断(18,34,38,44]。在此基础上观察,人们可能会认为,特定的诊断测试CTEPH只需要启动出现症状时,欧洲心脏病学会推荐的指南(3]。另一方面,平均诊断时间可能是相当短的研究中,所有病人的筛选。这将支持的策略筛选病人症状的独立。不幸的是,这些相关数据无法从包括中提取研究。基于目前的分析,没有明确的结论,如果可以,在谁,何时以及如何筛查CTEPH优化应该执行。是专门为这个目的设计一个算法,包括序贯应用最近发表的临床决策规则和简单的“CTEPH排除”标准,目前正在评估在国际多中心前瞻性研究结果(ClinicalTrials.gov标识符NCT02555137)[35,61年,62年]。这项研究的结果将允许更精确的建议关于最优CTEPH PE患者的后续发展。
我们的分析的优势包括严格的选择标准应用,允许池CTEPH的高质量的研究提供充分的诊断。我们也统一的计算CTEPH发病率为每一个研究使用相同的标准。进一步,我们预先定义的三个相关的子分类和比较研究,或没有使用RHC CTEPH诊断。最后,我们发现,无缘无故的PE和复发性静脉血栓栓塞的危险因素CTEPH按照文学,这突显出我们工作的有效性(54]。
这种分析有一定的局限性。首先,如前所述,CTEPH可以被误诊为急性PE (3,28,55,56]虽然不幸的是我们不能让这种区别可以从研究的信息。值得注意的是,因为CTEPH可能是目前在一些患者的基线,我们荟萃分析中的发生率可以综合反映CTEPH的发病率和患病率。第二,后续的持续时间包括研究之间的不同。因为我们没有对患者的立场数据的访问和后续的报告时间不同(意思与中位数与范围),在技术上不可能考虑到个别随访时间。尽管如此,12的16项研究报告一个随访时间≥2年。正如上面说的,这段时间可能捕获所有CTEPH病例。第三,超声心动图转诊标准RHC稍微不同的在研究可进一步诱导错误分类,病人的选择。第四,我们不能选择充分用抗凝剂治疗的患者数量,因为这不是在任何的研究报道。抗凝不足的发展可以促进CTEPH [63年]。第五,尽管归类包括三个子组的研究,我们只取得了相关inter-study同质性的群体包括幸存者(我2= 7.0)(14]。的主要原因这不是all-comer队列的实现低数量的两项研究在这一类。幸存者没有主要的并发症,这可能缺乏同质性是重要的差异所引起的主要并发症的定义的研究。最后,通过设计,我们无法学习有趣的患者团体如癌症或全身性炎性疾病(64年]。
总之,整个池包括研究CTEPH发病率为2.3%。在所有CTEPH的发病率- - - - - -来者队列很低(0.56%)。这个数字提供了最佳的估计CTEPH的发病率在人口层面而∼3%发生率的幸存者类别可能更相关的日常临床实践。研究,评估了CTEPH诊断测试其他比RHC提供高估CTEPH发生率。
补充材料
补充材料
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辅料:搜索策略erj - 01792 - 2016 - _supplement
图S1。荟萃分析的发生率比RHC CTEPH诊断与其他诊断测试。CTEPH:慢性血栓栓塞肺动脉高压;心脏catheterisation RHC:没错。#:CTEPH诊断的超声心动图。erj - 01792 - 2016 - _figure_s1
确认
作者感谢J.W. katryn schoon (Walaeus莱顿大学医学中心的图书馆,莱顿,荷兰)对他的建议在建设电子搜索策略。
作者的贡献:Y.M. Ende-Verhaar负责设计研究中,数据分析和解释,并起草的手稿。南卡罗莱纳州Cannegieter负责设计研究中,数据分析和解释,至关重要的知识内容的修订手稿。答:Vonk Noordegraaf, m . Delcroix p . Pruszczyk A.T.A. Mairuhu号豪氏威马负责设计研究和至关重要的知识内容的修订手稿。粮农组织Klok负责设计研究中,数据分析和解释,起草的手稿和监督手稿。
脚注
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些www.qdcxjkg.com/journal/cme
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年6月1日。
- 接受2016年的11月5日。
- 版权©2017人队