文摘
缩写版本的风险分层策略的欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)肺动脉高血压指南最近肺动脉高血压患者进行验证。188bet官网地址我们旨在调查他们的预后价值在医学上治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)患者从COMPERA注册表,收集六感兴趣的变量(世界卫生组织功能类,6分钟步行距离,脑利钠肽,右心房压力,心脏指数和混合静脉氧饱和度)。
我们包括至少一个患者复诊,没有肺部动脉内膜切除术和至少三个可用的六个变量,和患者分为低、中间和高危人群。作为一个二级分析,非侵入性低风险的数量标准计算。评估风险评估和生存之间的关系。
包容和后续的数据(平均7个月)访问可用561年和231年的患者,分别。基线估计1 -和5年生存率明显不同(p < 0.0001)的基线风险较低(分别为98.6%和88.3%),中度风险(分别为94.9%和61.8%)和高危人群(分别为75.5%和32.9%)。后续数据更有识别力的100%,分别为92%和69%的1年期的生存。低风险的数量的标准也与生存相关。
这些分析表明,ESC /人风险评估可能适用于医学CTEPH治疗患者。
文摘
PAH欧洲当前的PH值的风险分层指导方针允许生存预测医学治疗CTEPH病人http://ow.ly/zx5430lI41T
介绍
2015年欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)肺动脉高血压指南建议评估肺动脉高188bet官网地址血压患者的严重程度(多环芳烃)的面板数据来源于临床评估、练习测试,生化标记,和超声心动图和血液动力学的评估,定期随访评估稳定患者每3 - 6个月(1]。结果数据应该被用来归类患者分为风险组低风险(大约1年死亡率< 5%)、中级(5 - 10%)和高危风险(> 10%),treat-to-target方法和促进治疗的决定。这种风险评估策略的准确性,在基线和随访期间,最近演示了在现实条件下在三个不同的潜在人群:瑞典肺动脉高压注册(SPAHR) [2法国肺动脉高压),注册表(3)和COMPERA(比较前瞻性注册新发起的治疗肺动脉高压)(4]。
现在还没有建立风险评估策略来指导治疗决策瘫痪患者慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。这里,我们旨在调查ESC /人风险分层策略是否也可以应用于CTEPH患者不适合手术,从COMPERA通过分析数据,欧洲肺动脉高压注册中心捕获数据从各种形式的肺动脉高压患者接受有针对性的药物治疗(5,6]。我们应用两组分析,看看全球的区别的价值低,中间,和高风险的分数,做过的那样SPAHR和COMPERA分析(2,4),在低风险的数量标准,法国策略后3),预测长期的预后。
方法
数据库
COMPERA (www.COMPERA.org;注册在Clinicaltrials.gov与标识符NCT01347216)是一个正在进行的基于web的肺动脉高压注册成立于2007年,收集基线,后续和结果的数据来自一些癫痫病人,这些病人接受PAH的医疗治疗。最初,COMPERA只包括PAH患者;然而,自2009年以来,注册了所有形式的肺动脉高压的患者,包括CTEPH。专门的中心在欧洲多个国家参与(奥地利、比利时、德国、希腊、匈牙利、意大利、荷兰、瑞士和英国),∼80%的患者来自德国肺动脉高压中心。COMPERA只招新诊断肺动脉高压患者,即。病人必须进入数据库≤6个月后的日期的诊断。进一步的方法论的细节发表在其他地方(4- - - - - -6]。
在其他变量,世界卫生组织功能类(FC)、6分钟步行距离(6随钻测量),脑利钠肽(BNP或氨基端pro-BNP(中位数水平以上病人)),右心房压力(RAP)、心脏指数(CI)和混合静脉氧饱和度(年代签证官2)捕获COMPERA时可用。这六个变量中使用了本研究验证的截断版本的风险评估策略提出的ESC /人肺动脉高血压指南(1]。
病人
患者选择从COMPERA数据库按照下列标准:1)首次治疗患者新诊断CTEPH或者肺部动脉内膜切除术后残余肺动脉高压(豌豆)1月1日,2009年12月2日,2017年,数据从基线和至少一个后续访问可用;2)平均肺动脉压力≥25毫米汞柱和肺动脉楔压≤15毫米汞柱在诊断时;3)没有豌豆或气球肺血管成形术在随访期间(BPA);和4)至少有三个变量可以在列出的六基线。
风险分层策略
缩写版的2015 ESC /人的风险分层策略,包括六个变量记录在COMPERA,被用来归类患者低,中间或高度风险。后验证K提出的策略ylhammar等。(2),截止值在指南提出分级1(低风险),2(中间风险)或3(高风险)。对于每一个病人,成绩的总和除以可用变量的数量,四舍五入到下一个整数定义风险组。计算了从基线评估和后续评估开始后3个月至2年多环芳烃医学治疗。
第二组的分析,提出了Boucly等。(3),我们评估的三个非侵入性低风险标准(“风险得分3”)被定义为1)FC I或II, 2) 6随钻测量> 440米,3)法国< 50 ng·L−1或中位数水平以上病人< 300 ng·L−1。患者根据低风险的数量标准分类出席包容和后续的时候。
统计分析
主要分析设置包括整个患者人群,满足前面列出的入选标准。敏感性分析与患者为谁所有可用六个风险评分变量和子组患者的手术操作CTEPH。其他子组没有评估,因为病人的数量被认为太低了。
后续危险分层,病人第一次全面的后续风险评估治疗后3个月至2年开始被认为是。可用,我们选择了第一次访问,包括后续血液动力学。如果没有可用血液动力学的后续在确诊后的头两年,我们选择的后续访问,包含最感兴趣的数据。对所有分析,只有患者至少有一个进一步的随访包括在分析中。
提出了连续数据平均值与标准偏差或中位数和四分位范围(差)。在患者死后,调查人员要求提供最可能的死因。没有独立的死因裁定。生存分析评估使用kaplan meier和生存率较截断在5年。生存是审查在最后可用访问病人的报道;死亡率的日期记录病人的死亡。单一风险评分项目风险比率估计使用单变量和多变量Cox回归分析,使用各自的低风险组作为参考。SPSS统计19.0版(美国、IBM、纽约Armonk)是用于分析。
结果
在基线和死亡率危险分层
共有561名患者符合入选标准的新诊断CTEPH豌豆或残余肺动脉高压后,至少有一个后续访问,没有豌豆或双酚A在随访中,至少有三个六风险评分变量可以在基线(图1)。包容的时候,44.2%的患者由于外围宜于血栓的位置(由于并发症手术操作)和15.0%(对临床上),8.6%有手术可访问的疾病,13.0%的人拒绝豌豆,和5.3%后持续肺动脉高压肺动脉内膜切除术(post-PEA);没有可操作性仍在调查或信息(未知的)13.9%。所有患者接受PAH医学疗法在6个月的研究夹杂物,自年初以来PAH COMPERA疗法是一种包含标准。病人特点所示表1。值得注意的是低风险组更年轻,包括更post-PEA病人。增加死亡风险是伴随着增加并发症如糖尿病和心房纤维性颤动,而阻塞性睡眠呼吸暂停症和甲状腺疾病倾向于减少。
六个变量的兴趣在这项研究中,至少有两个可用的568名患者,561年至少有三个(98.8%)病人(基线分析集),537年至少有四个(94.5%)病人,482年至少5个(84.9%)病人和所有可用六个变量是318年(56.0%)的病人。FC是谁可以在97.7%的患者中,6随钻测量79.4%,法国巴黎或中位数水平以上病人80.3%,说唱在94.4%,92.8%和CI吗年代签证官2在89.6%。
后5年随访期间,诊断,132例(23.5%)死亡:6个(7.4%)在低风险的人群中,80(20.9%),中度风险人群和高危人群46例(46.9%)。右心衰死亡的报道,最可能的原因是:54%的患者有50%的低风险组,46%的中度风险组和67%的高危人群。感染(27.4%)、肿瘤(18.3%)和出血(13.7%)其他频繁的死亡原因。此外,14例(2.5%)患者失访:1在低风险组(1.2%),9(2.4%),中度风险组和四个高危人群(4.1%)。
生存在整个基线组中,估计在1、2、3、4和5年分别为92.0%,83.9%,74.7%,分别为68.3%和59.8%。相应的生存估计低收入,中间——和高危人群图2一个所有组比较(p < 0.0001, p = 0.007为低收入与中度风险组比较,p < 0.0001为中级水平与高危组比较)。每个变量的预测价值基准所示图3。
也从敏感性分析,其中包括获得类似的结果只有318名患者为谁所有六个基本变量。生存在这里,三个风险类别之间的差异也具有统计学意义(p < 0.0001所有组比较,p = 0.032为低-与中度风险组比较,p < 0.0001为中级水平与高危人群比较)(补充表S1和补充图S1)。分析结果为手术操作CTEPH组(n = 248)所示补充表S2和图4。生存所有三组之间的差异具有统计学意义(p < 0.0001所有组比较,p = 0.011为低-与中度风险组比较,p < 0.0001为中级水平与高危组比较)。
在随访和死亡率危险分层
的496患者随访数据后2年内治疗开始,至少有两个变量在435名(87.7%)患者,253年至少有三个(51.0%)病人,100年至少有四个(20.2%)病人,至少五个78年(15.7%)患者和44例(8.9%)患者的所有六个。FC是谁可以在86.3%的患者中,6随钻测量72.4%,法国巴黎或中位数水平以上病人68.1%,说唱在20.8%,20.8%和CI吗年代签证官2在19.8%。
后续数据(在治疗后3个月至2年起始)至少有三个六个变量的兴趣和至少一个随访之后被用于231例(图1),中等(差)持续时间之间的包容和后续风险评估7 4到10个月。这些患者的特点时后续风险评估中所示表2和补充表S3。
一个(0.4%)病人失访的中度风险。在5年的随访评估,61名患者(26.4%)已经死了:4(8.5%)低风险组中,43(27.2%),中度风险组和14个(53.8%)在高危人群。生存估计在1、2、3、4和5年的低收入,中间——和高危人群图2 b所有组比较(p < 0.0001, p = 0.014为低收入与中度风险组比较,p = 0.0001中间-与高危组比较)。
完整的风险评分分析后续无法进行,因为低的病例数,自右心catheterisation没有定期随访。
从基线到后续,50 231名(21.6%)患者改善风险类别;152 231名(65.8%)患者保持稳定和29的231名(12.6%)患者恶化。风险类别从基线到后续的变化与死亡风险的转移有关(p < 0.0001)所示图5。恶化的团体“高”“低”风险(n = 1)和改进的“高”“低”风险(n = 3)生存分析中遗漏了。
“风险得分3”方法在基线和随访
在基线,三个非侵入性变量,即。FC, 6随钻测量和法国巴黎/中位数水平以上病人,在368名患者,可用和64.1%,23.1%,9.5%和3.3%的人不,一个,两个或三个低风险标准,分别。病人特点提出了补充表S4。值得注意的是年龄逐渐降低,越来越多的低风险标准;女性患病率也减少了。并发症是随机分布的高危人群之一。生存估计在1、2、3、4和5年不,一个,两个,三个低风险标准提出了图6所有组比较(p < 0.0001,之间没有显著差异,一个,两个或三个低风险的标准)。
在随访中,有三个变量在199名患者,和47.7%,32.2%,11.6%和8.5%的人不,一个,两个或三个低风险标准,分别。病人特点提出了补充表S5。生存估计在1、2、3、4和5年,1、2和3介绍了低风险的标准图6 b所有组比较(p = 0.017,之间没有显著差异,两个或三个低风险的标准)。
讨论
我们所知,目前的分析关注最大的前瞻性收集当代新诊断的数量CTEPH患者,随访期间不进行处理。主要发现可以概括如下:1)总体存活率估计为92%,75%和60%在1、3和5年,分别;2)一个有效基线和随访5年死亡率的危险分层使用缩写ESC /人风险评分评估;和3)确认的风险估计提出了ESC /人肺动脉高血压指南1年死亡率风险的< 5%,5 - 10%和> 10%的患者在低,中间或高度风险,分别为全球的医学治疗CTEPH患者在基线和随访。
生存估计观察到在本系列中被发现与欧洲相当CTEPH注册表(7),观察3年存活率70% 275年一群nonoperated患者类似的功能类,运动能力和血液动力学诊断,其中只有61%的人接受PAH医学治疗。独立生存的决定因素是FC和说唱的诊断,与并发症的存在如癌症、冠心病,心脏衰竭和慢性阻塞性肺疾病。有进一步的证据支持大多数的预后相关性变量包含在COMPERA ESC /人缩写风险评分评估。那些足球俱乐部8,96),随钻测量(10- - - - - -12],说唱[9]和CI [10)都是独立的预后因素年代签证官2高于中位数与更好的生存没有一个独立的生存预测(10]。同意目前的观察,3年存活率介于70%和80%之间在上述非手术军团。我们所知,没有注册表数据的价值在CTEPH法国巴黎/中位数水平以上病人预后指标。最近,237名患者参加CHEST-2的分析研究(非盲riociguat登记随访研究(13])显示,6随钻测量和中位数水平以上病人集中在基线和改变从基线到后续(但不是绝对值在随访)明显和独立生存。谁FC和生存之间的关系不显著,研究。
在本系列中,14%的患者在低风险组在基线,这类似于先前PAH COMPERA调查人员公布的数据(4]。然而,这一比例只有最低限度上升到20%在随访(而不是PAH,比例从12%上升到24%)。这可能反映了老年人(69与64年)和更深刻的去适应作用的CTEPH人口,以及更严格的使用联合治疗在CTEPH(只有7%与多环芳烃在基线和26%的19%与在随访41%)。缺乏或有限的功效与标示外PAH的治疗药物(63%的患者)也应该被考虑。在多环芳烃(2,4),最高比例的患者中度风险组中,基线和随访,哪些问题需要一个更精致的危险分层方法。根据Cox回归,6 mwt FC和法国巴黎/中位数水平以上病人最歧视的变量,而只有法国巴黎/中位数水平以上病人和FC是生存的独立预测指标(图3)。
目前的研究表明,缩写版的ESC /人风险评分评估为PAH开发使用提供至少三个六所选变量的准确区分CTEPH医学治疗患者的高危人群。低收入和中度风险组的生存曲线基线重叠在前2年里,而低收入和中度风险的生存曲线组在随访立即分开,强调风险评估在随访的概念,即。当病人接受医疗治疗,允许更精确的预测生存比基线评估。也有可能截止值和分层地层建议PAH,低收入和中度风险隔离组,不执行CTEPH人群。这是进一步说明了灵敏度分析只涉及手术不能动手术的病人,显示优于预期生存1年低收入和中度风险组(分别为100%和98.8%)。虽然瑞典方法识别风险组中表现相当不错,法国的“风险得分3”患者在随访发现一个优秀的长期生存,类似于多环芳烃(据报道什么3,14]。不幸的是,我们无法执行法国“score-4风险”分析,包括FC, 6随钻测量,说唱和CI,因为太少的右心catheterisations进行在随访(说唱和CI只有33名患者)。
在目前的分析,变量与死亡率风险6随钻测量密切相关,FC,法国巴黎/中位数水平以上病人和年代签证官2,而说唱和CI表现不那么好。风险类别的变化,无论方向,预测长期生存,因此在未来的临床试验被认为是终端。在本系列中,34%的新诊断患者CTEPH经历过风险类别从基线到后续的变化,主要取决于谁FC的变化,6随钻测量和法国巴黎/中位数水平以上病人。在CTEPH使用这种方法,我们还可以从短期6随钻测量/肺血管阻力试验设计(15- - - - - -17长期研究确定净收益,即。患者的比例改善或恶化风险类别。
我们研究的最重要的限制之一是,并不是所有的变量包含在风险分层策略提出的ESC /人肺动脉高血压指南是可用的。信息右心衰的临床症状,症状恶化,晕厥,心肺运动试验和超声心动图人失踪。进一步的限制包括缺失值,特别是在后续血液动力学。当比较风险评估基线和随访时,我们可能会认为很严重的患者可能会死亡,轻度患者随访期间可能会退出;然而,似乎并未有显著的选择性偏差,如图所示的重叠患者基线和随访人群之间的特征(补充表S3)。没有统计测量应用于占不朽的偏见在后续时间窗口3-24月(平均7个月),甚至可能会加强高危人群之间的差异。此外,这项研究没有考虑到BPA的潜在影响CTEPH病人操作,由于技术最近才被实现在有限数量的欧洲中心(18]。不过,在2016年,只有25%的新诊断操作CTEPH病人在德国接受了BPA (19]。即使我们预期进一步概括的过程,风险评估是一个动态的概念,如果BPA改善风险还将改善结果在后续比更好的风险分层诊断,类似于医学治疗的患者中观察到。
总之,目前的研究表明,缩写版的人/ ESC风险分层可能适用于医学上治疗CTEPH病人,用1年死亡率符合预测(< 5%为低风险,中间风险的5 - 10%和> 10%高风险)。然而,与当前的治疗策略主要基于单一疗法标示外使用的药物不批准治疗CTEPH,实现低风险只有五分之一的患者。
补充材料
确认
作者感谢COMPERA调查员。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:m . Delcroix报告研究资助,调查员,演讲者和顾问费用从Actelion股价,调查员,演讲者和顾问费用从拜耳和葛兰素史克公司,从MSD议长和顾问费用,人员费用从套索和礼来公司,并从柏勒罗丰调查员和顾问费用,在提交工作。
利益冲突:g . Staehler收到拜耳议长的谢礼,Actelion股价,在进行这项研究的。
利益冲突:h . Gall报告赠款和个人费用从Actelion股价,阿斯利康,拜耳,BMS,葛兰素史克,Janssen-Cilag,莉莉,默沙东公司,诺华,OMT,辉瑞和联合治疗,在进行这项研究的。
利益冲突:大肠Grunig报告赠款和个人费用从Actelion股价,拜耳-,从葛兰素史克赠款,资助从联合疗法,资助来自诺华、赠款从Actelion股价,拜耳和默沙东公司,个人费用范围,OrPha瑞士GmbH是一家和苏黎世的心房子,在提交工作。
利益冲突:m .举行报告研究经费和其他从Actelion股价,谢礼Actelion股价的讲座,拜耳医疗、柏林化学,勃林格殷格翰的发言,葛兰素史克,默沙东公司,诺华制药和辉瑞公司,参与临床试验Actelion股价,拜耳,葛兰素史克公司,辉瑞和联合疗法,并从Actelion股价顾问委员会工作的谢礼,拜耳,勃林格,葛兰素史克和默沙东公司,在提交工作。
利益冲突:m . Halank报告个人费用和非金融Actelion股价的支持,拜耳,葛兰素史克,默沙东公司,诺华和OMT在提交工作。
利益冲突:h·克洛泽报告赠款和个人费用从拜耳和Actelion股价从葛兰素史克公司和个人费用,联合疗法和默沙东公司,在提交工作。
利益冲突:a . Vonk-Noordegraaf报告从NWO-VICI赠款,议长费用从竞技场Actelion股价和咨询费用,在提交工作。
利益冲突:美国Rosenkranz赠款和个人费用报告说从Actelion股价/顾问,拜耳,辉瑞、诺华和联合疗法,个人费用/咨询从葛兰素史克,基列和默沙东公司,在进行这项研究的。
利益冲突:j . Pepke-Zaba报告赠款(补偿数据条目)COMPERA注册期间进行的研究;拨款,个人费用和非金融Actelion股价的支持,拜耳和默克公司在提交工作。
利益冲突:严峻Opitz报告其他Actelion股价、拜耳和默沙东公司,在提交工作。
利益冲突:J.S.R.吉布斯报告赠款和个人费用从Actelion股价,拜耳,葛兰素史克和默沙东公司,个人费用从竞技场,柏勒罗丰辉瑞,从联合疗法和赠款,在进行这项研究的。
利益冲突:T.J.兰格报告赠款(补偿数据条目)COMPERA注册表,在进行研究;拨款,个人费用和非金融Actelion股价的支持,拜耳,葛兰素史克公司和辉瑞,个人费用和非金融支持AOP孤儿药品和默沙东公司,和赠款和个人联合治疗的费用,在提交工作。
利益冲突:即Tsangaris报告拨款,个人费用和非金融Actelion股价的支持,葛兰素史克和拜耳,和个人费用和非金融默沙东公司和美国的支持疗法,外提交的工作。
利益冲突:d . Huscher报告个人费用从Actelion股价,在提交工作。
利益冲突:d . Pittrow报告个人费用从Actelion股价,拜耳,白杨,勃林格殷格翰集团,阿斯利康和默沙东公司,在提交工作。
利益冲突:K.M.奥尔森从Actelion股价个人费用报告讲座,拜耳,葛兰素史克公司,辉瑞和联合疗法,在提交工作。
利益冲突:M.M. Hoeper报告个人费用从Actelion股价讲座和咨询,拜耳,基列,葛兰素史克,默沙东公司和辉瑞公司在提交工作。
支持声明:COMPERA由无限制的赠款资助Actelion股价制药、拜耳、葛兰素史克和OMT。这些公司没有参与数据分析或写的手稿。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年2月2日。
- 接受2018年8月26日。
- 版权©2018人队