摘要
哮喘与肺栓塞(PE)风险增加有关,但对于哮喘是否与深静脉血栓形成(DVT)风险增加有关尚不清楚。本研究的目的是确定哮喘患者首次发生PE、深静脉血栓或合并PE和深静脉血栓的风险。
我们使用瑞典全国登记处的数据进行了这项全国性的病例对照研究。我们纳入了114366名瑞典出生的首次医院诊断为PE的患者,76494名深静脉血栓患者和6854名同时患有PE和深静脉血栓的患者。我们还纳入了五项年龄、性别和教育程度相匹配的人口控制。所有既往哮喘的医院诊断均被确认。使用条件逻辑回归计算优势比,并对潜在混杂因素进行调整。
哮喘与PE的校正比值比为1.43 (95% CI 1.37-1.50),与DVT的校正比值比为1.56 (95% CI 1.47-1.65),与PE和DVT合并的校正比值比为1.60 (95% CI 1.32-1.93)相关。哮喘与PE、DVT以及PE和DVT合并的风险增加相关。
因此,哮喘引起的炎症似乎具有全身性(而不仅仅是局部)血栓形成前作用,增加DVT和PE的风险。
摘要
哮喘与肺栓塞和静脉血栓形成的风险增加有关http://ow.ly/fk3U306j5Dr
简介
慢性炎症性疾病,如炎症性肠病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和Behçet’s综合征,与凝血功能的激活有关,并会增加静脉血栓栓塞(VTE)的风险[1- - - - - -3.].哮喘是一组不同类型的疾病,其特征是反复发作的可逆支气管梗阻[4].该病通常与支气管高反应性和慢性气道炎症有关[4].哮喘也与气道中的促凝剂和抗纤溶活性有关[5].因此,两份报告发现哮喘与静脉血栓栓塞风险增加之间存在关联[6,7].米ajooret al。研究了648例哮喘患者(283例为重度哮喘,365例为轻中度哮喘)[6].他们发现哮喘患者肺栓塞(PE)的风险增加,而深静脉血栓(DVT)的风险没有增加。重度哮喘患者的风险(风险比(HR) 8.93, 95% CI 4.62-15.63)高于轻度至中度哮喘患者(HR=3.56, 95% CI 0.97-9.12)。在接受全身糖皮质激素治疗的患者中,风险也更高。在台湾的一项全国性研究中,来自33356名哮喘患者的研究结果证实,PE风险增加,HR为3.24 [7].然而,深静脉血栓的风险并未被研究[7].相反,Huertaet al。[8]发现,初级卫生保健中的哮喘诊断与深静脉血栓或肺水肿之间几乎没有关联。因此,预计在初级保健中发生的不太严重的哮喘似乎并不是DVT或PE的重要危险因素[8].因此,在哮喘作为静脉血栓栓塞危险因素的重要性方面存在分歧。
DVT和PE是一种疾病,即静脉血栓栓塞的不同表现,取决于血栓是否导致栓子[9].然而,研究表明,肺栓塞和深静脉血栓可能并不总是具有相同的危险因素,例如因子V悖论[9].另一个PE和DVT可能并不总是具有相同的危险因素的例子是,在丹麦全国范围内的研究中发现心脏病(心肌梗死或心力衰竭)是PE比DVT更强的危险因素ørensen等.[10].在最近一项研究中范langeveldeet al。在99例PE患者中,只有40例患者(40%)通过全身磁共振成像扫描发现同时发生DVT [11].作者陈述了PE产生的可能性新创在肺部由于局部炎症引起的凝血需要考虑[11].然而,所引用的研究所采用的方法[9- - - - - -11不能就这个问题得出最后的结论。
我们假设哮喘患者发生DVT和PE的风险可能不同。因此,我们在一项全国性的病例对照研究中确定了哮喘住院患者因PE、DVT或DVT和PE合并(DVT+PE)首次住院的风险。
材料与方法
这项研究得到了瑞典隆德大学伦理委员会的批准。本1981年至2010年成年静脉血栓栓塞患者病例对照研究的数据来源由瑞典统计局和国家卫生和福利委员会提供。为了评估瑞典因哮喘住院的患者中DVT和PE的风险,使用出生时或移民时分配给所有瑞典居民的唯一10位个人识别(ID)号码,将来自全国多个来源的综合登记和医疗保健数据联系起来[12- - - - - -16].为了保密,个人身份证号码被一个序列号所取代。瑞典总人口登记册载有关于年度社会人口因素的数据,提供了关于性别、出生国家、死亡率和出生年份的信息。瑞典医院出院登记包括1964年至2010年瑞典的住院情况,并在全国范围内完全覆盖1987年以来瑞典的所有住院情况(100%)。瑞典医院出院登记的覆盖率在1982年为71%,1984年为86%。该登记册提供有关哮喘、深静脉血栓、肺栓塞和合并症的医院诊断信息。瑞典医院出院登记中的诊断由国际疾病分类(ICD)代码(版本ICD-8、ICD-9和ICD-10)和入院日期(注册)确定。
全国病例对照研究
参与这项研究的人必须年满18岁,并且出生在瑞典。我们使用所有初次VTE的主要和次要诊断位置。我们根据以下代码定义PE: ICD-8 (450), ICD-9 (415B)和ICD-10 (I26)。对于DVT,我们使用ICD-8 (451), ICD-9(451)和ICD-10 (I80)。只有浅表血栓性静脉炎(ICD-9 451A和ICD-10 I800)的患者被排除在研究之外。如果患者在不同的日期有多次静脉血栓栓塞入院,则使用第一次静脉血栓栓塞入院的日期。我们把这个入院日期称为指标日期。在索引日期之前,哮喘诊断由ICD代码493 (ICD-8和ICD-9)和J45和J46 (ICD-10)定义。即。PE, DVT或PE+DVT)的第一次约会。排除慢性阻塞性支气管炎、支气管扩张、间质性肺疾病等肺鉴别诊断的哮喘患者(补充表S1)。患者的教育水平分为四组:低(0-9年),中等(10-11年),高等教育(≥12年),第四类包括教育水平未知的个体。在三次分析中,每一次只能选择一个个体作为对照个体。
在1981年至2010年期间进行了病例对照研究,匹配没有替换。控件需要在索引日期是活的。然后使用病例组和对照组来选择精确的匹配对照。我们排除了1981年以前DVT、PE或DVT+PE的患者,以确保只包括首次VTE的病例。总共有6854例DVT+PE病例,76 494例DVT病例和114 366例PE病例根据年龄、性别和教育程度进行了匹配,每个病例在各自的研究组中有5个对照。
对以下共病的多变量模型进行了调整,这些共病都是VTE的潜在危险因素(ICD代码的补充表S2):心房颤动/颤振、肥胖、精神疾病、冠心病(CHD)、充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、静脉曲张和炎症性肠病,这些都是在指数日期之前通过此类诊断确定的。怀孕或分娩,骨折/创伤,或手术在90天内也被确定在索引日期之前。为了确定癌症患者,我们使用了指标日期前5年和后1年的癌症诊断。
诊断的确定
来自瑞典患者登记册的诊断数据对包括哮喘和静脉血栓栓塞在内的一系列疾病具有很高的有效性[13,14,17,18].总体而言,在最近的一项综述中,住院患者登记册的阳性预测价值在大多数诊断中为85-95% [13,14].Ortqvistet al。在哮喘患者样本中检验了哮喘诊断的有效性[18].他们发现,根据年龄的不同,阳性预测值为0.75-0.94。对VTE、中风和心肌梗死等心血管疾病的有效性约为90-95% [13,14,17].
统计分析
我们在模型中使用哮喘作为主要预测变量。我们将PE、DVT和PE+DVT病例的频率和比例以及主要和混杂变量的人群控制制成表格。为了研究哮喘对反应变量(PE、DVT和PE+DVT)的影响,我们使用了条件logistic回归。以95%置信区间计算优势比。计算单变量(粗)和多变量(调整)比值比。根据潜在的混杂因素对估计进行了调整(即。共病)在多变量条件逻辑回归模型中。引入了一个相互作用项来测试乘法尺度上的潜在效应修正。我们根据指标日前哮喘诊断时间计算分层优势比,分别采用指标日前0-90天、指标日前91-365天、指标日前1-5年、指标日前5年>。我们还按年龄进行分层分析,分组为18-50岁、51-75岁和≥76岁。
结果
报告病例的特点和分布,并与1:5的人口控制相匹配表1.在PE患者中,8.8%的患者在51岁之前受PE影响,而DVT组为15.8%,PE+DVT组为16.1%。PE+DVT组女性占49.9%,PE组占54.6%,DVT组占56.4%。三组患者(PE、DVT、PE+DVT)最常见的共病为癌症、手术、冠心病、脑血管疾病和精神疾病。
哮喘患者PE、DVT及PE+DVT与非哮喘患者的比值比见表2.在模型1(粗模型)中,哮喘患者与非哮喘患者PE、DVT和PE+DVT的比值比分别为1.60、1.66和1.73。在模型2中调整其他共病后,估计值略有降低。哮喘患者与无哮喘患者的校正比值比为1.43 (95% CI 1.37-1.50), DVT为1.57 (95% CI 1.9-1.66), PE+DVT为1.62 (95% CI 1.34-1.96)。
我们在三个病例对照研究中,以乘法尺度检验了年龄与哮喘之间的统计相互作用(结果未显示),以检测可能的影响变化。在PE和DVT组中,哮喘与年龄之间存在显著的统计学交互作用,但在PE+DVT组中,我们没有发现统计学交互作用。在老年患者中,PE的比值比从2.18下降到1.54 (表3).DVT的比值比从50岁前的约2.01下降到75岁后的1.55 (表3).我们还检查了哮喘诊断时间与PE、DVT和PE+DVT之间的关系(表4).在PE、DVT或PE+DVT前3个月内诊断哮喘的比值比最高。PE未经调整的优势比从2.2下降到1.3;对于DVT,优势比从2.2下降到1.5。然而,PE+DVT的比值比并没有显著降低(表4).
表5显示病例和对照组中在指数日期之前患有哮喘的个体的描述性统计。哮喘在女性中最为常见。哮喘最常见的年龄段是51-75岁。近50%的哮喘患者在首次发生PE、DVT或PE+DVT前仅因哮喘入院一次。
哮喘入院人数与PE、DVT及PE+DVT风险的关系
哮喘平均入院人数与PE、DVT和PE+DVT之间的关系见补充表S3。粗比值比和调整后的比值比随着哮喘住院人数的增加而增加。PE、DVT和PE+DVT的模式相似。例如,与非哮喘对照组相比,PE的调整优势比随着哮喘入院次数的增加而增加,从1至2次哮喘入院的患者为1.34 (95% CI 1.26-1.41),到4次以上哮喘入院的患者为1.82 (95% CI 1.64-2.02)。对于3 - 4例哮喘患者,调整后优势比为1.42 (95% CI 1.27-1.60)。
讨论
本研究表明哮喘是PE、DVT和DVT+PE的危险因素。这证实了Majoor等.和C挂等.表明哮喘会增加PE的风险[6,7].然而,我们的大规模研究扩展了之前的发现,因为我们表明哮喘也与孤立性DVT和合并PE和DVT的首次事件相关。我们还发现了时间依赖性效应,哮喘入院后3个月内VTE风险最高。然而,在整个随访期间,哮喘患者VTE的比值比有所增加。在我们的研究中,哮喘对PE风险的影响与Majooret al。可能是由于研究规模更大,纳入了整个瑞典人口的哮喘病例[6].荷兰的这项研究只纳入了来自三家荷兰三级哮喘诊所的哮喘患者,这表明纳入了更严重的病例。我们的研究结果也证实了C挂等.表明哮喘会增加PE风险[7].在台湾C挂等.[7],哮喘患者比本研究中更年轻,这可能是C .研究发现的与哮喘相关的PE风险较高的原因挂等.与本研究相比较。在我们的研究中,优势比在最年轻的哮喘患者中最高。在C挂等,随着急诊次数和住院次数的增加,危险比也随之增加[7].我们的结果证实了C挂等,与哮喘入院人数增加的比值比更高。因此,哮喘的严重程度似乎很重要。低哮喘严重程度可以解释为什么Huertaet al。发现初级卫生保健中的哮喘诊断与深静脉血栓或肺水肿之间几乎没有关联[8].初级保健治疗的哮喘病例很可能比住院治疗的病例轻。因此,哮喘的严重程度也可以解释Majooret al。来自荷兰三家三级哮喘诊所的哮喘患者[6].在三级哮喘诊所接受治疗的哮喘患者可能反映最严重的病例[6].哮喘和静脉血栓栓塞也有许多重要的种族差异[19,20.],这可能导致我们在瑞典研究中观察到的优势比低于台湾C挂等.[7].
哮喘与静脉血栓栓塞之间的关联机制尚不完全清楚。哮喘患者静脉血栓栓塞风险增加的几个原因可能是重要的。哮喘与炎症有关[4],而炎症与血栓形成有关[1- - - - - -3.].在更严重的情况下,炎症也会更强烈,这可以解释这一观察结果。在哮喘患者中观察到高凝血能力增加,凝血酶形成增强,纤溶作用受损[21].年轻哮喘患者中高凝反应的增加是否可以解释年轻个体中较高的优势比仍有待确定。常用于治疗哮喘的糖皮质激素与内皮功能障碍、高凝和瘀血有关[22- - - - - -24].糖皮质激素也显示减少纤维蛋白溶解,提示范Zaaneet al。和Majoor等.[25,26].系统性糖皮质激素更有可能用于严重哮喘,而不是轻度哮喘,这也可能有助于哮喘严重程度与静脉血栓栓塞风险之间的关联。
优势与局限性
我们的研究优势包括大量的病例和对照,以及在统一的税收支持的医疗保健系统中,以全国人口为基础的覆盖,所有病例和对照的完整住院史。我们还证实,年龄较大的人群中PE病例较多,而DVT在年龄较小的人群中相对更常见[27].所有数据都是前瞻性收集的,从而限制了因差异错分类而产生的信息偏倚。然而,我们发现的准确性取决于静脉血栓栓塞、哮喘和合并症的编码质量[13,14,17,18].在医院登记的哮喘是准确的,但他们是不完整的测量哮喘。虽然我们使用哮喘住院次数作为哮喘严重程度的指标,但我们在哮喘疾病严重程度方面的数据有限。哮喘严重程度的差异可以解释我们的研究中发现的相对较低的优势比与以前发表的研究相比。仅由初级保健提供者治疗的轻度哮喘将不被记录。因此,这些个体可以被纳入对照组,降低优势比。然而,由于我们只纳入住院病例,我们只纳入了最严重的哮喘患者,而较轻的哮喘比较严重的住院哮喘更有可能与较低的静脉血栓栓塞风险相关。进一步的限制是,合并DVT和PE可能反映有症状DVT和PE的病例,因为DVT病例中经常出现无症状PE,而PE病例中经常出现无症状DVT [28- - - - - -30.].这些病例在临床上通常不被发现。然而,有症状的PE或DVT更可能严重[30.),即。闭塞,提示本研究纳入的有症状的PE和DVT合并病例较为严重。最后,我们不能排除残留和未测量的混杂,尽管为了这样做,我们调整了几种共病的分析。
综上所述,哮喘与PE、DVT和PE+DVT的风险增加有相似程度的相关性。因此,哮喘引起的炎症似乎具有全身性(而不仅仅是局部)血栓形成前作用,增加DVT和PE的风险。这些结论对探索哮喘患者高凝的潜在机制具有指导意义。
补充材料
确认
本研究中使用的登记册由瑞典统计局和国家卫生和福利局维护。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
支持声明:这项工作得到了瑞典心肺基金会和区域Skåne授予B. Zöller的资助;ALF基金授予B. Zöller、K. Sundquist和J. Sundquist地区Skåne;瑞典研究委员会授予B. Zöller、K. Sundquist和J. Sundquist的资助;瑞典工作生活和社会研究理事会、古斯塔夫五世国王和维多利亚女王共济会基金会授予J. Sundquist的赠款。本文的资助信息已存入公开出资人注册处.
利益冲突:没有声明。
- 收到了2016年5月20日。
- 接受2016年11月11日。
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