它一直以来,全国肺癌筛查试验(NLST)结果公布突破2年,但仍有约癌症筛查尚未解决的问题。尽管降低肺癌相关死亡率的可能性,检测无痛病变,没有生命危险,尤其是在先进的年龄患者的风险依然存在。另一个问题是假阳性结果导致不必要的诊断工作起坐的数量。在NSLT研究,例如,计算机断层扫描参与者的27.2%为误报,导致后续的诊断过程中90%的病例和手术4.2%[1]。
当然,对于筛查阳性计算机断层扫描的协议和标准,应确保所有潜在的恶性病变的准确的检测,但仅凭这一目标是不够的。理想情况下,筛选方案应该使我们能够发现只有真正的肺癌,离开了良性病变,并检测到的恶性病变中,我们只应识别那些足够积极的是可能危及生命。
的这个问题欧洲呼吸杂志包括两篇文章正是解决这些问题。通过我的论文nfante等。[2]是专用于生长缓慢的肺癌实体综述文章,而选自H纸oreweg等。[3概述了纳尔逊战略的表现,特别是其误报率。
难道生长缓慢的肺癌存在吗?
一世nfante等。[2通过分析不同肺癌系列的肿瘤体积倍增时间(VDTs),为生长缓慢的肺癌提供证据。考虑到使用VDT >400天来定义生长缓慢的肺癌,他们报告了一个高度可变的比例,从国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)的3% [4]在一些日本系列[45%五]。作者强调,只有1140-1994基线的少数在I-ELCAP进行了评估,但也有其他的解释也是如此。在筛选方法(胸片或计算机断层扫描)的差异必须加以考虑,与有关筛选人口的性别和种族差异一起。与生长缓慢的癌症比例高的系列不仅包括男性,而且女性的或潜在的,更多的患者subsolid病变[6]。术语subsolid是指:1)纯的毛玻璃(例如非实性结节(pGGNs),可见正常的实质结构;2)部分-实体结节(或混合磨砂玻璃混浊物(GGO)),磨砂玻璃与实体成分相结合。
众所周知,恶性肺结节的VDT与非实性成分比例关系密切,pGGNs的VDT最高可达800天左右[7,8]。
日本系列提供在肺腺癌subsolid病变和病理特征之间的相关性[更加了解9]。该非固体成分通常反映原位(正式细支气管肺泡癌)或微创腺癌,根据腺癌订正分类,而固体部分通常反映一种侵入性成分[10-13]。它甚至可以检测癌前肺腺癌病变,如非典型腺瘤样增生,而在同一时间增加无痛病变误诊的可能性。
据我nfante等。[2],则难以准确地评价的生长缓慢的肺癌现象的大小,如1140-1994不常基线肿瘤的报道。一种替代方法可以是简单地分析subsolid病变,尤其是pGGNs,之间切换屏幕检测到的结节的比例。
这个信息并不总是可用的,是由H提供的oreweg等。[3]为NELSON试验。在三个筛选回合,扫描共31个683结节检测;266(0.8%)是部分固体和298(0.9%)非固体。subsolid结节的比例为1.8%,在每个结节的基础和2.3%,每扫描的基础上,这与最近的另一项系列一贯的[13]。
计算机断层扫描筛选选择过量生长缓慢的癌症的风险也不容忽视和NLST结果证明了这一点。更多支气管(原位)癌和腺癌中的低剂量计算机断层摄影组比射线照相组中发现,而其它组织学特征的频率是相似的[1]。
如何降低假阳性计算机断层扫描结果
这是肺癌的主要关注筛选研究,暂时负面影响,至少,筛查的患者的生命[质量14]。
在计算机断层摄影技术的进步,现在让我们得到一个亚毫米的厚度,从而增加小结节检测的高分辨率图像。当使用10毫米厚的图像,如在第一ELCAP研究中,患者用至少一种非钙化结节的比例为23%,在法国的研究达到了45%DepiSCAN,使用1mm厚的图像[15]。由于每个非钙化结节被认为是在DepiSCAN研究了积极的屏幕效果,只有5%的正面屏幕为真阳性。
事实上,误报率在很大程度上取决于定义了积极的屏幕的标准。2005年,Fleischner学会出版的指导方针,以减少不确定的实性结节[进行后续计算断层摄影术的数量16]。然而,放射科医师遵守这些准则是在最好的理想,朝向过度管理的趋势[17-19]。一些新的形态学标准可以帮助我们减少不必要的跟进。
列为perifissural结节可以被认为是良性的,通过长期随访的证明,即使在高风险患者的快速增长[的情况下,20,21]。这些结节大概对应于perifissural淋巴结和表示的结节的20%在基线在NELSON研究筛选中发现,这一结果是远离微不足道[21]。
相反,我们现在知道的是,2年的稳定性概念不适用于在subsolid病变排除恶性肿瘤。患者随访必须扩展到≥3年,也许再也不会被中断[22-24]。
随着知识的这些进步,新的工具,以提高检测和结节的性质已被开发。为了增强小病变的检出开发计算机辅助检测(CAD)工具似乎是自相矛盾的,因为计算机断层已经检测到了太多的结节。然而,人为的错误确实发生了,这就是为什么大多数筛选研究需要双读数,除了NLST。放射科医师性能可通过CAD来显著改善,作为NELSON组报道了结节检测与双读取和96.7%与CAD [78%的灵敏度25]。排除小于5毫米的结节可使假阳性检测降低到可接受的平均值1.9。然而,CAD系统对亚实性结节和大针状肿块的检测不够敏感[26]。取代放射科医生的时间为软件还没有到来。
软件还会自动计算VDT,其中,最值得注意的是,有助于不确定结节管理[27,28]。尼尔森集团选择的这一策略减少了正面屏幕的比例,同时增加了真实阳性屏幕的比例。Horeweg等。[3提供肺癌检出率和纳尔逊试验的假阳性率。此外,还提供了5年半肺癌风险的计算方法,并且根据基线计算机断层扫描的结果,从阴性基线扫描后的1%到阳性基线扫描后的48.3%,存在显著差异。这些数据应该有助于指导符合筛选条件的患者。
累积肺癌检出率比得上NLST(分别为2.6%和在Nelson和NLST试验2.4%),但存在假阳性率的主要区别(3.6%与27.2%)和不必要的手术(0.8% 与4.2%),对每个参加者的基础。Horeweg等。[3]不上的另一个潜在危害,从筛选,这是过度诊断意见。因为NELSON策略主要是基于体积生长评估,无痛癌症没有呈现出增长或很长的倍增时间不被认为是积极的屏幕并没有提及呼吸科的诊断工作,这在很大程度上降低了误诊的风险。
正电子发射断层扫描是否有助于处理阳性屏幕结果?
我们可以再跟我nfante等。[2]上的一个点:的想法,氟代正电子发射断层扫描(PET)是用于区分良性和恶性结节,在筛选的上下文的关键技术。例如,在一个nonscreening方面的两个荟萃分析得出关于PET超过计算机断层扫描的优势非常不同的结论[29,三十]。一世nfante等。[2]做提用F的前瞻性研究莱彻等。[31]报告PET的高特异性诊断恶性肿瘤。不过,该研究是基于结节胸片,这比那些计算机断层扫描检测会计恶性肿瘤的本系列中的比例非常高选择较大的结节发现。
在其准则第三版,胸科医师美国学院(ACCP)建议为实性结节的直径与恶性肿瘤的低到中度预测概率进行PET>8毫米[32]。然而,这样的结节仅代表结节的一小部分人在筛选发现;结节的41-57%在测量基线计算断层摄影筛查结果<5毫米的ELCAP队列和测量的81-88%<10毫米。比例<8毫米没有提到[33]。
PET通常在恶性结节subsolid阴性和也可以是假阴性的小的固体肺肿瘤,两个原因解释在筛选上下文中的32%的假阴性。值得注意的是,PET没有常规包括在后处理中NELSON试验阳性的屏幕,其中结节的生长存在或不存在是导致而不是结果的PET扫描[34]。
我们应该如何处理subsolid结节?
这些结节的比例不超过短暂的炎性病变会自行缓解,特别是如果他们表现出较大的固体部分和不明确的边界,但既然有分辨和坚持的人之间没有可靠的独特的模式,都必须经过后续- 最多计算机断层摄影[35,36]。早期随访3个月由Fleischner学会和ACCP 2013指南推荐,“除了有寿命限制合并症的个人,或由其他人谁放在避免治疗可能无痛肺癌的高值”23,32]。
在NELSON试验结节管理协议,pGGNs不被认为是可行的病变直至固体成分出现或直到他们的VDT缩短至<400天[34]。轻度(意大利多中心检测肺)的试验同样采用了非手术方法和监督的态度[37]。而需要切除pGGNs及部分实性结节,当稳定,是值得商榷的,不断增长的subsolid病变更多协商一致提到手术,除非有重大合并症。
生长的检测是更具挑战性subsolid结节比实心的。事实上,大多数的算法相结合的形状分析与第一步骤的基于密度的分割。该过程可能无法从周围的正常肺实质区别subsolid结节,由于其接近的密度。这就是为什么^ horeweg等。[3]指示用于在软件故障的情况下计算的1140-1994方法(当软件不可用非常有用)。式中,在专门的胸部药网站上找到,是基于由放射科医师手动测量结节直径的演化。测量误差已被评估为不超过1.7mm时由此在直径的任何变化≥2毫米是显著和被选择以限定上生长GGO [在最大最近的一系列生长8,38]。
什么是离开生长缓慢的肺癌未经处理的风险?
这是我nfante等。[2]他们的评论“不确定的领域”一节中讨论。对于突然呈现出加速增长的一些生长缓慢的肺癌给出的证据是远远不足:我nfante等。[2]只提及,这种现象已经在但丁和NELSON试验中已观察到偶尔。
在大级数中,C挂等。[8]报道,90%的pGGNs没有增长,中位随访5年[8]。只有一个结节的发展远远超出I期,但是从最初的5毫米pGGN,它已经通过68个月的随访变成了一个14毫米的部分实性结节,并经病理分期为N2,因为micronodal入侵。固体部分的尺寸,患者是否有年度计算机断层摄影,将固体成分和手术上的发作之间的延迟,没有被提及。淋巴结转移的风险通常被认为具有扎实的比例非常有限≤50%[39]。
因此,考虑让患有pGGN的患者不接受治疗是合理安全的,前提是他们每年都要进行一次计算机断层扫描,以确保没有固体成分出现。虽然39%的结节表现出轻微的侵袭性病理特征,但仍属于I期疾病。已建议以16.4毫米的截断值怀疑入侵[40]。
什么是生长缓慢的肺癌的最佳治疗方法?
一世nfante等。[2最后,讨论特别定制的治疗方案,包括手术和非手术治疗的可能性。目前正在进行的随机试验将肺叶切除与有限切除相比较,以治疗I期外周非小细胞肺癌,它是否能提供我们所需要的关于亚固态病变管理的所有答案还不确定,因为它排除了“经放射学确定的非侵袭性癌症”[41]。立体定向放射治疗和射频消融其他选项,但没有前瞻性研究比较了它们各自的性能。
哪些选项有和哪些患者?生长缓慢肺癌的管理无法实现标准化,所有选项必须根据具体情况逐案进行讨论。正如我nfante等。[2]写,“决策的相关疾病,预期寿命和治疗的影响的自然病程竞争风险的谨慎平衡休止符”。
总之,如果纳尔逊审判,像其他欧洲筛查试验,在统计上并不足够强大的呼叫质疑NLST结果,它证明不仅筛查发现结节,基于容量法管理降低计算机断层扫描假阳性的很容易接受水平,而且在省略无痛,生长缓慢的癌症成功,同时最大限度地减少误诊的风险。
脚注
利益冲突:无申报。
- 收到了2013年9月8日。
- 公认2013年9月25日。
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