突破出版以来,它已经2年全国肺癌筛查试验(NLST)的结果,然而,癌症筛查仍未解决的问题。尽管减少肺恶性肿瘤死亡率的可能性,检测懒惰病变的风险没有生命危险,特别是在老年患者中,仍然存在。另一个问题是假阳性结果的数量导致不必要的诊断检查。在NSLT研究中,例如,27.2%的计算机断层扫描参与者假阳性,导致后续的诊断程序在90%的情况下,手术在4.2% (1]。
当然,计算机断层扫描协议和标准筛查积极性应确保准确检测所有可能的恶性病变,但这个目标本身是不够的。理想情况下,筛选协议应该只允许我们检测真正的肺癌,离开良性病变,恶性病变中发现,我们只能识别那些足够积极的潜在威胁生命。
这个问题的欧洲呼吸杂志包括两篇文章恰恰解决这些问题。我的论文nfanteet al。(2)是一个评论文章致力于肺癌生长缓慢的实体,而本文从Horeweget al。(3]概述纳尔逊策略的性能,特别是其误报率。
生长缓慢的肺癌存在吗?
我nfante等。(2)提供证据分析增长缓慢的肺癌的肿瘤体积翻倍(VDTs)在不同的肺癌系列。考虑VDT > 400天来定义生长缓慢的肺癌,他们报告高度可变的比例,从3%的国际肺癌早期行动计划(I-ELCAP) [4在一些日本系列[]45%5]。作者强调,只有少数基线VDTs I-ELCAP进行评估,但也有其他的解释。差异筛选方法(胸片或计算机断层扫描)必须考虑到,随着不同的性别和种族人口的筛选。系列的高比例增长缓慢的癌症不仅包括男性,而且女性,或者可能更subsolid病变患者(6]。subsolid是指:1)纯毛玻璃(如。非纯)结节(pGGNs),通过正常的实质结构得以成像;和2)part-solid结节(或毛玻璃的透明(GGO))混合,结合磨砂玻璃和固体组件。
众所周知,恶性结节的VDT是高度依赖于他们的非纯组分比例,最高的价值观为pGGNs徘徊在800天(7,8]。
日本系列提供更大的理解subsolid病变在肺腺癌和病理特性之间的相关性(9]。非纯组件通常反映了原位(正式bronchioalveolar癌)或微创腺癌,腺癌根据修改后的分类,而固体部分通常反映了一个侵入性组件(10- - - - - -13]。甚至可以检测肺腺癌癌前病变,如非典型腺瘤性增生,同时增加无痛性损伤过度诊断的可能性。
根据我nfanteet al。(2),很难准确地评价肺癌的大小增长缓慢的现象,作为基线肿瘤VDTs很少报道。另一种方法可以简单地分析subsolid病变的比例,特别是pGGNs,屏幕中检测到结节。
这些信息并不总是可用,是由Horeweget al。(3纳尔逊试验]。在三轮筛选,扫描发现共有31 683结节;part-solid 266(0.8%)和298年(0.9%)非纯。的比例subsolid结节per-nodules基础上1.8%和2.3%在每次扫描的基础上,这是符合最近的另一个系列(13]。
计算机断层扫描检查的风险选择过多的增长缓慢的癌症不容忽视和NLST的结果也证实了这一点。支气管肺泡(原位)癌和腺癌被发现在低剂量ct组比摄影团体,而其他组织学特性相似的频率(1]。
如何减少假阳性计算机断层扫描结果
这是一个大问题在肺癌筛查的研究中,负面影响,至少暂时,筛选病人的生活质量(14]。
现在计算机断层扫描技术的进步使我们能够获得高分辨率图像的submillimetre厚度,从而增加小结节检测。当使用10毫米厚的图像,比如在第一ELCAP研究,至少有一个noncalcified结节患者的比例是23%,在法国学习DepiSCAN达到了45%,使用1毫米厚的图像(15]。由于每个noncalcified结节被认为是一个积极的屏幕导致DepiSCAN研究中,只有5%的积极正面的屏幕是如此。
的确,误报率强烈依赖于标准定义一个正面的屏幕。Fleischner协会于2005年出版的指导方针,以减少后续的数量计算断层表现为不确定的固体结节(16]。然而,放射科医生的遵守这些指导方针是不满意的,在管理倾向(17- - - - - -19]。一些新的形态标准可以帮助我们减少不必要的跟进。
结节列为perifissural可以被认为是良性的,长期随访证明,即使在快速增长的情况下在高危患者(20.,21]。这些结节可能对应于perifissural淋巴结和代表20%的结节在基线检查发现在尼尔森的研究中,因此,远非无足轻重21]。
相反,我们现在知道两年稳定的概念并不是有效的在subsolid排除恶性病变。必须延伸到病人随访≥3年,也许永远不会中断(22- - - - - -24]。
伴随着这些知识的进步,新的工具来提高检测和描述结节的发达。开发计算机辅助诊断(CAD)工具,以提高小病变检测似乎是矛盾的,计算机断层扫描已经检测到太多的结节。尽管如此,人为错误发生,这就是为什么大多数筛选研究需要双读数,NLST除外。放射科医生性能可以显著提高了CAD、结节的尼尔森集团报道78%敏感性检测双阅读和与CAD (96.7%25]。不包括结节< 5毫米减少假阳性检测每检查一个可接受的平均数为1.9。CAD系统仍然不够敏感检测subsolid结节和大型针状的质量(26]。软件的时间取代放射科医生尚未到来。
软件也会自动计算VDT,最值得注意的是,帮助不定结节管理(27,28]。这个策略,选择由尼尔森集团,减少正面的屏幕的比例同时增加真阳性的比例。Horeweget al。(3)提供肺癌检出率和假阳性率的纳尔逊审判。5.5年期肺癌风险的计算也提供根据基线计算机断层扫描结果明显不同,从消极的基线扫描后的1% 48.3%,一个积极的基线扫描。这些数据应该帮助病人建议资格筛选。
累计肺癌检出率与NLST的(分别为2.6%和2.4%,纳尔逊NLST试验)但是有一个主要的区别在误报率(3.6%)与(0.8 27.2%)和不必要的手术%与4.2%),在人均基础上。Horeweget al。(3]从筛选不评论另一个潜在的伤害,过度诊断问题。因为纳尔逊策略主要是基于体积增长评估、懒惰的癌症表现出没有增长或者很长时间翻倍不视为正面的屏幕和不被称为位肺脏的诊断检查,这很大程度上减少过度诊断的风险。
正电子发射断层扫描有帮助在处理正面屏幕结果?
我们可以把问题和我nfanteet al。(2)在一个观点:认为氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(PET)是一个关键的技术区分良性和恶性结节,在筛选上下文。例如,两个荟萃分析nonscreening上下文抵达截然不同的结论关于宠物的优越性在计算机断层扫描(29日,30.]。我nfanteet al。(2做提到F的前瞻性研究莱彻et al。(31日]报告更高的特异性诊断恶性肿瘤的宠物。然而,这项研究是基于结节发现胸部x线摄影,在计算机断层扫描发现,选择较大的结节比占很高比例的这一系列的恶性肿瘤。
在第三版的指南,美国胸科医师学会(ACCP)建议执行宠物固体结节> 8毫米直径的中度预发性恶性肿瘤(32]。然而,这样的结节只代表一小部分结节发现筛查;41 - 57%的结节在基线电脑断层检查发现测量ELCAP群体< 5毫米和81 - 88% < 10毫米。比例< 8毫米是没有提到33]。
宠物在恶性subsolid结节通常是消极的,也可能是错误的负面小固体肺部肿瘤、两个原因解释32%的假消极筛查上下文。值得注意的是,宠物不定期的检查包括正面的屏幕纳尔逊审判的增长是否存在结节是领导,而不是PET扫描的结果(34]。
我们应该如何处理subsolid结节?
这些结节的比例不超过瞬态炎性病变,会自发地解决,特别是如果他们显示一个大的固体部分和不明确的边界,但由于没有可靠的解决和坚持之间的独特模式,都必须经过后续的计算机断层扫描(35,36]。早期随访3个月建议2013 Fleischner社会和ACCP指南,“除了危及生命合并症的患者,或由其他人重视避免肺癌治疗可能是无痛的”(23,32]。
纳尔逊试验小结管理协议,pGGNs并不认为可行的病变,直到一个坚实的组件出现或直到他们VDT缩短< 400天(34]。轻度(意大利肺检测)多中心试验同样采用非手术的方法和监测的态度37]。而需要切除pGGNs part-solid结节,稳定时,是有问题的,不断增长的subsolid病变更勉强称为手术,除非有重大的并发症。
检测经济增长更具挑战性的subsolid比固体的结节。事实上,大多数算法结合形状分析第density-based分割。流程可能无法区分subsolid结节周围正常肺实质,由于密度。这就是为什么Horeweget al。(3]表明计算方法VDTs在软件故障的情况下(非常有用当软件不可用)。公式,发现在专用胸部医学网站,基于进化的结节直径由放射科医生手动测量。在评估测量误差不超过1.7毫米,因此任何改变直径≥2毫米是重要的和被选来定义增长在最近最大的系列GGO [8,38]。
离开生长缓慢的肺癌治疗的风险是什么?
这就是我nfanteet al。(2)讨论“领域的不确定性”部分的审查。证据给一些增长缓慢的肺癌,突然表现出加速增长不足:我nfanteet al。(2]只是偶尔提到这样的现象已经被观察到在但丁和纳尔逊试验。
在大型系列中,C挂et al。(8)报道,90%的pGGNs没有增长,平均随访5年(8]。只有一个结节处于I期,但从最初的5毫米pGGN,它已经变成了14 mm part-solid结节68 -月随访,和病理分期为N2因为micronodal入侵。固体部分的大小,病人是否有年度计算机断层扫描,以及发病之间的延迟在固体组件和手术,没有提到。节点传播的风险通常被认为是非常有限的,固体比例≤50% (39]。
因此合理安全考虑离开pGGN患者未经治疗的条件他们接受年度计算机断层扫描,以确保没有出现固体组件。尽管39%的结节显示微创病理特征,他们仍然是一个阶段我的疾病。截止值的16.4毫米被建议怀疑侵袭性(40]。
生长缓慢的肺癌的最佳治疗方案是什么?
我nfanteet al。(2]结束他们审查通过讨论特别量身定制的治疗选项,其中包括手术和非手术的可能性。还不确定的随机试验比较有限的叶切除术切除阶段我周边nonsmall细胞肺癌会给我们所有我们需要的答案关于subsolid病变管理,因为它排除了“影像上确定的癌症”(41]。立体定向放射治疗和射频消融术是其他选项,但没有前瞻性研究相比各自的表演。
有哪些选项,哪些病人?生长缓慢的肺癌不能管理标准化和所有选项都必须在个案基础上讨论。就像我nfanteet al。(2)写道,“决策建立在仔细平衡竞争风险相关的自然病程,预期寿命和治疗”的影响。
总之,如果尼尔森试验,就像其他欧洲筛选试验,统计上并不足以质疑NLST的结果,它表明volumetry-based管理结节与筛查不仅减少了计算机断层扫描观察假积极一个可接受的水平,还成功地省略懒洋洋的,生长缓慢的癌症,而最小化过度诊断的风险。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年9月8日。
- 接受2013年9月25日。
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