文摘
哮喘是一种严重的健康问题在世界各地。在过去的二十年里,许多科学进步改善了我们对哮喘的认识和能力来有效地管理和控制它。然而,建议哮喘护理需要适应当地条件,资源和服务。自1993年成立以来,全球哮喘、主动的网络个人、组织和公共卫生官员,在传播中扮演主要角色的哮喘患者基于一个连续的过程审查发表的科学调查。综合车间报告题为“哮喘管理和预防的全球战略”,在1995年首次出版,已经被广泛采用,翻译和复制,形成了许多国家的基础指南。2006年的报告包含了重要的新主题。首先,它声称,“这是合理的期望,在大多数哮喘患者疾病的控制可以而且应该实现和维护,“建议哮喘管理方法的改变,与哮喘控制,而非哮喘严重程度,治疗决策的重点。病人护理者的伙伴关系和指导自我管理的重要性,以及设定目标治疗,也强调。
哮喘是一种严重的全球卫生问题。所有年龄段的人都在世界各地受到这种慢性气道疾病的影响,不受控制的时候,可以将严重限制日常生活和有时是致命的。哮喘的发病率正在增加在大多数国家,特别是儿童。哮喘是经验丰富的负担不仅在医疗成本方面也失去了生产力和减少参与家庭生活。在过去的二十年里,许多科学进步改善了我们理解哮喘和有效地管理和控制它的能力。然而,卫生保健系统的多样性和变化的可用性哮喘治疗要求建议哮喘护理是整个国际社会适应当地条件。公共卫生官员要求信息的成本哮喘护理和教育方法制定哮喘护理服务和规划响应的特定需求和情况下在他们的国家。
,1993年的全球倡议哮喘(吉娜)是实现开发一个网络的个人,组织和公共卫生官员信息传播的哮喘患者的护理,同时保证机制科学调查的结果合并到哮喘护理。1995年,与国家心、肺、血液研究所的美国和世界卫生组织(世卫组织),吉娜了全球战略管理和预防哮喘;这1995年的报告是在2002年修订的1。出版物的基础上全球战略管理和预防哮喘被翻译成许多不同的语言,促进国际合作和传播信息。每年世界哮喘日,发起于1991年,是获得越来越多的关注每年在提高对哮喘的认识。
2002年吉娜报告说:“这是合理的期望,在大多数哮喘患者,疾病的控制可以而且应该实现和维护”1。为了迎接这一挑战,2006年的报告不仅包含了最新的科学信息,还描述了一个发展这一主题和哮喘管理方法的改变,与哮喘控制,而非哮喘严重程度,治疗决策的重点2。control-driven方法提出涉及到一个迭代周期的评估、治疗和调整以维持哮喘控制,以控制为目标。这一转变对哮喘护理药理保健的病人反映了进展。许多哮喘患者正在接受或收到一些哮喘药物。医疗专业的作用是建立每个病人目前的治疗和控制水平,然后调整治疗获得和维护控制。病人护理者的伙伴关系和指导自我管理的重要性,以及设定目标治疗,进一步修订的中心主题。
虽然早期诊断哮喘和实施适当的治疗可以显著减少的社会经济影响哮喘和提高病人的生活质量,药物仍然是哮喘治疗的主要组件的成本和定价的哮喘药物仍然是采取紧急行动的主题。世界大部分人口生活在不足的地区的医疗设施和微薄的金融资源,尤其是对慢性疾病的管理。吉娜执行委员会承认,“固定”国际指导方针和“刚性”科学协议将不会在很多地方工作。因此,本报告中的建议必须适合当地实践和医疗资源的可用性。
方法和总结的新建议
自2001年吉娜报告,科学委员会继续保持当前的吉娜文件审查计划出版研究、评估的影响研究的管理和预防哮喘和吉娜网站上发布的年度更新这些文件3。2006年吉娜报告是一个完整的修改,2005年1月开始,在2006年11月完成。一些评论家被邀请提交评论。报告建议如下。
1)对哮喘管理提出了一个总体的概念和面向对哮喘控制的关注。实现和维护哮喘控制强调是哮喘治疗的目标。
2)分类级别的控制哮喘的建议:控制部分控制或不受控制的。
3)前面的分类哮喘的严重程度为间歇性,温和持久,温和持久和严重持久的建议仅用于研究目的。
4)哮喘的有效管理需要的发展伙伴关系的人哮喘和他或她的医疗专业(s)(家长/护理员,在儿童哮喘的情况下)。
5)治疗方案组织了五个“步骤”反映增加强度的治疗(剂量和/或药物)需要实现控制。在所有步骤,释放药物应提供需使用。在步骤2 - 5,各种控制器的药物可用。
6)如果没有对当前控制哮喘的治疗方案,治疗应该加大到控制。当控制维护、治疗可以辞职为了找到最低的步骤和剂量的治疗,保持控制。
7)虽然每个组件包含所有年龄类别的管理建议,这些被认为是相关的,特殊的挑战必须考虑儿童哮喘管理提出建议在第一个5年的生活。
8)添加了一个章在卫生系统的实现哮喘指南,详细过程和经济的方针的实现。
水平的证据
水平的证据被分配到管理建议在适当的地方在第三节:组件哮喘管理系统用于以前的吉娜报告(表1⇓)。在目前的报告,证据水平在括号后相关的声明中表示,如。(证据)。
定义和概述
定义
哮喘是一种紊乱的临床、生理和病理特点如下。“哮喘是一种慢性炎症性疾病的航空公司许多细胞和细胞元素发挥作用。慢性炎症与气道高反应性,导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽,特别是在夜间或清晨。这些事件通常与广泛,但变量,气流阻塞肺内通常是可逆的自发或治疗”2。
由于其发病机制还不清楚,这个定义是描述性和包容不同的表型,正在日益认可的两种临床理由,包括响应性治疗,基因和病因病理特征的基础上。
现在有充分的证据表明哮喘的临床表现(症状,睡眠障碍,限制的日常活动,损害肺功能和使用救护性治疗),在大部分患者中,控制适当的治疗。哮喘控制时,不应该有超过偶尔复发的症状和严重发作应该是罕见的4。
哮喘的负担
全世界估计有3亿人受到哮喘的影响5,6。基于标准化的应用方法测量儿童哮喘和哮喘疾病的患病率5和成人7看来,全球哮喘患病率范围1 - 18%的人口在不同的国家。在一些国家其发病率增加8,9但是其他人已经企稳,甚至开始下降10,11。世卫组织估计,每年1500万残疾调整life-yrs丢失由于哮喘,占全球疾病负担的1%12。全世界每年死于哮喘被估计为250000与患病率和死亡率并没有关联。有足够的数据来完全解释患病率之间的内部和人口的变化。虽然从病人和社会的角度控制哮喘似乎很高,成本不正确治疗哮喘的成本更高13- - - - - -15。有理由相信,可以大大降低哮喘的实质性的全球负担通过个人的努力,他们的卫生保健提供者,医疗机构和地方和国家政府改善哮喘控制。
详细参考信息的负担可以发现哮喘全球哮喘负担报告5。
影响因素的发展和表现哮喘
影响哮喘的风险因素可以分为那些引起哮喘和那些触发哮喘症状的发展;一些双管齐下。
前者包括宿主因素(遗传),后者通常是环境因素。然而,这些因素影响的机制,开发和哮喘是复杂的和交互式的表情。例如,基因可能与其他基因和环境因素来确定哮喘易感性16,17。此外,发育方面,如成熟的免疫反应和感染风险的时机在第一年的生活,正在成为重要因素修改哮喘的风险基因易感的人。明显的种族和民族差异,哮喘的患病率反映潜在的遗传差异与社会经济和环境因素的重要覆盖。更高的哮喘患病率比发展中国家发达,而在富裕与发展中国家的贫困人口相比,可能反映了生活方式的差异,如接触过敏原,医疗条件,等。
职业感光剂,在某种程度上,哮喘的患病率更高的城市人口和发展中国家哮喘和哮喘症状的危险因素。相比之下,空气污染和一些过敏原引起的症状,但没有明显与哮喘的发展。
特异反应性和病毒感染之间的交互是复杂的18。低过敏性的状态影响气道反应病毒感染和病毒感染会影响过敏敏化作用的发展,特别是当个人同时暴露。接触烟草烟雾有几个影响患者哮喘的风险。它会增加过敏敏化作用的风险,与加速哮喘患者的肺功能下降,增加哮喘严重程度,使患者减少响应和吸入治疗19,20.和系统性21糖皮质激素,减少哮喘被控制的可能性22。
诊断和分类
临床诊断
病史
临床诊断为哮喘是由情景性呼吸困难等症状,建议气喘、咳嗽,胸闷23。情景偶然接触过敏原后症状,症状的季节性变化和积极的哮喘和过敏性疾病的家族史也很有用的诊断指南。这些症状的模式,强烈建议一个哮喘的诊断是:变化;降水的非特异性刺激,如吸烟,烟雾,强烈的气味或锻炼;在夜间恶化;和响应适当的哮喘治疗。
在一些敏感个体,哮喘会由季节性增加特定的高空过敏症加重(链格孢属和桦木、草和豚草花粉)24。咳嗽变异性哮喘(慢性咳嗽患者作为他们的本金,如果不仅,症状)儿童尤为常见,晚上往往是更多的问题;白天可以评估正常25。哮喘症状的体育活动是一个重要的原因对于大多数哮喘患者和对某些人来说,这是唯一的原因。
体格检查
最常见异常物理听诊发现喘息,这一发现证实了气流的存在限制。然而,在一些患有哮喘,哮喘可能缺席或只检测到人用力呼出时,即使在巨大的气流的存在限制。
测试诊断和监测
测量肺功能
虽然哮喘的诊断通常是基于特征的存在症状,哮喘患者经常有可怜的承认他们的症状和可怜的感知症状的严重程度,特别是如果他们的哮喘是长期存在的26;由内科医生评估呼吸困难和喘息等症状也可能是不准确的。> 5年的患者年龄、测量肺功能确认气流限制,尤其是示范的可逆性肺功能异常,大大提高诊断的信心。质量控制和对病人进行适当的指令如何执行用力呼气策略是至关重要的27- - - - - -29日。
可逆性的程度在一秒用力呼气量(FEV1),表明哮喘的诊断是公认≥12%,从pre-bronchodilator值≥200毫升29日。然而,大多数控制哮喘患者不会出现可逆性在每个评估,特别是在治疗,因此测试缺乏敏感性。重复测试在不同的建议。因为许多肺部疾病可能导致FEV减少1,一个有用的评估气流限制是FEV的比率1用力肺活量(FVC)。FEV1/ FVC比率通常是-0.80 > 0.75,甚至儿童> 0.90。较低的值显示气流限制。
最大呼气流量(PEF)测量用峰值流量计也可以是一个重要的援助在哮喘的诊断和监测。然而,测量与其他测量肺功能PEF是不可互换的,比如FEV1在成年人中30.或孩子31日,因为值获得不同峰值流量计不同,预测值的范围太宽。脉动电场测量也非常依赖,和质量可能是可怜的。因此,测量之前应该与病人的最佳测量32用他/她自己的流量计。前最好的测量通常是获得当病人无症状和控制。
术语“可逆性”和“可变性”指症状的变化伴随着气流的变化自发出现的限制或对治疗的反应。可逆性一词通常用于FEV迅速改进1(PEF)测量后分钟内快速支气管扩张剂的吸入,如。后200 - 400μg舒喘灵(沙丁胺醇),或更多的持续改进在几天或几周后控制器的引入有效的治疗,如吸入糖皮质激素29日。变异性是指改善或恶化的症状和肺功能随时间发生。变化可能是经验丰富的在1天(称为昼夜变化)时,一天比一天,每月或季节性。获得的历史变异性哮喘的诊断是一个重要的组成部分和形式评估哮喘控制的一部分。
气道反应性测量
与哮喘患者症状一致,但正常的肺功能,测量气道反应乙酰甲胆碱,组胺,甘露醇,腺苷酸或锻炼挑战可以帮助建立一个诊断哮喘33。
测量的过敏状态
因为强大的关联哮喘和过敏性鼻炎,过敏,过敏疾病,尤其是过敏性鼻炎,增加的概率诊断为哮喘患者的呼吸道症状。过敏哮喘患者的存在(通过皮肤测试或测量识别特定的免疫球蛋白(Ig)血清中E)可以帮助识别风险因素,导致个别病人的哮喘症状。
诊断和鉴别诊断挑战
儿童年龄≤5年
哮喘的诊断在幼儿期是富有挑战性的,必须主要基于临床判断和评估症状和身体的发现。因为标签的使用“哮喘”气喘儿童有着重要的临床后果,必须区别于其他原因的持续和反复喘息。症状的类别,是诊断为哮喘的暗示包括频繁发作喘息(超过一个月一次),activity-induced咳嗽和喘息,夜间咳嗽在没有病毒感染的时期,没有喘息的季节性变化和症状后持续3年的年龄。大量的选择必须考虑反复喘息的原因和排除在这个年龄段。
一个有用的方法确认儿童哮喘的诊断年龄≤5年的审判与短效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素治疗。显著改善临床治疗期间,恶化停止治疗时,支持诊断为哮喘。
年龄较大的儿童和成年人
仔细的历史和身体检查和可逆的示范和变量气流阻塞肺量测定法(最好),将在大多数情况下证实哮喘的诊断。类别的替代诊断要考虑在年龄较大的儿童和成年人包括:换气过度综合征和恐慌;上气道阻塞和吸入异物34;声带功能障碍35;其他形式的阻塞性肺疾病,特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD);学形式的肺部疾病(如。弥漫性肺实质疾病);和非呼吸道症状的原因(如。左心室衰竭)。
老年人
共病疾病的频繁出现复杂的诊断哮喘在老年人中。仔细的历史和身体检查,结合心电图和胸片,通常澄清,但治疗哮喘和,如果存在,并存状况常常需要建立每个病人的症状的贡献。区分哮喘和慢性阻塞性肺病是特别困难的,可能需要一个试验用支气管扩张剂治疗和/或口腔吸入糖皮质激素。
区分哮喘和慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病的特点是不完全可逆的气流限制,通常是进步和与异常炎症反应相关的肺部有害颗粒或气体。患有哮喘的人暴露于有毒物质(特别是吸烟)可能产生固定的气流限制和异构炎症模式可以找到。因此,即使哮喘通常可以区别于慢性阻塞性肺病,有些人出现慢性呼吸道症状和固定气流限制它可能很难区分这两个疾病。为区分COPD和哮喘症状问卷供初级卫生保健专业人士使用36,37。
哮喘的分类
哮喘严重程度
以前吉娜文档细分哮喘严重程度,基于症状的程度,气流限制和肺功能变化,分为四类:间歇、持续温和,温和持久和严重持久(表2⇓;根据专家意见,而不是证据)。哮喘症状的严重程度分类是有用的在决策是管理的初步评估病人。然而,重要的是要认识到,哮喘严重程度涉及潜在疾病的严重程度和治疗的响应能力。个别病人的严重程度并不是一个不变的特性的哮喘,但可能会改变在几个月或几年。
由于这些因素,哮喘的严重程度的分类不再推荐作为正在进行的治疗决定的基础但它可能保持其价值作为一个横断面的方法描述一群不吸入糖皮质激素治疗的哮喘患者,选择包含在哮喘患者的研究。它的主要限制是其差值在预测需要治疗和病人对治疗的反应。
哮喘控制
一般来说,术语控制可能表明疾病预防甚至治疗。然而,在哮喘,这两个目前现实的选项,它指控制疾病的表现。有证据表明,减少炎症和控制器疗法达到临床控制,但由于成本和/或测试的一般不可用例行评估气道炎症38- - - - - -42,建议治疗的目的是控制疾病的临床特征,包括肺功能异常。表3⇓提供控制的特点,在一定程度上控制和控制哮喘。这是一个基于当前的意见和工作计划还没有被验证。
完全控制哮喘是通常与治疗,达到的目的应该达到并保持长时间的控制22在适当的情况治疗的安全,潜在的不利影响,为了实现这一目标所需的治疗费用。
验证措施评估哮喘的临床控制进球为连续变量,并提供数值区分不同级别的控制。验证工具的例子有:哮喘控制问卷43,44儿童哮喘控制测试45哮喘控制测试46,47、哮喘治疗评估问卷48,49和哮喘控制评分系统50。并不是所有的这些工具包括肺功能的测量。他们的价值在临床实践中,研究完全不同的设置,虽然在一些报告建议,需要进一步评估。
哮喘的治疗
药物治疗哮喘可分为控制器或中继投手。控制器是药物采取日常长期保持哮喘临床控制主要是通过其抗炎作用。按药物使用中继投手,迅速行动,扭转支气管收缩,减轻其症状。
成人哮喘的药物:
哮喘治疗成人可以以不同的方式管理:吸入、口服或非肠道(通过皮下、肌肉或静脉注射)。吸入疗法的主要优点是,药物直接到航空公司,产生较高的局部浓度显著降低系统性副作用的风险。可以找到更多的信息关于各种吸入器设备从吉娜3。
控制器的药物
吸入糖皮质激素
在治疗中的作用。吸入糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物治疗持续性哮喘。研究已经证明其功效减少哮喘的症状51,提高生活质量51、改善肺功能51,降低气道高反应性52,控制气道炎症53,减少发作的频率和严重程度54和减少哮喘死亡率55。然而,他们不治疗哮喘和停止时,恶化的临床控制是在数周内个月比例的病人56,57。
表4⇓列出估计均等的吸入糖皮质激素剂量的不同基于可用的文学效果,但分类分为剂量类并不意味着每个药物已经展示了明显的剂量反应关系。当管理一些产品的功效各不相同通过不同的吸入器设备58。大部分受益于吸入糖皮质激素达到成人以相对较低的剂量,相当于每天400μg布地奈德59。(在本部分中,给出的建议剂量吸入糖皮质激素为“μg·日−1布地奈德或同等”,因为大多数这些药物的临床文献使用这个标准)。增加更高的剂量提供进一步受益的哮喘控制但会增加副作用的风险59,60。然而,有显著的个体差异吸入糖皮质激素的反应,因为这个和认可的可怜的坚持与吸入糖皮质激素治疗,许多患者需要高剂量达到完整的治疗效果。吸烟降低了吸入糖皮质激素的反应,可能需要更高剂量的患者吸烟。
达到临床控制、附加疗法与另一类控制器比增加的剂量吸入糖皮质激素。一些严重哮喘患者可能受益于长期大剂量吸入糖皮质激素治疗。
副作用。系统性影响的吸入糖皮质激素并不是一个问题在成人剂量的≤400μg布地奈德每天或同等。系统性副作用的长期大剂量吸入糖皮质激素治疗包括容易擦伤61年,肾上腺抑制62年,63年和骨矿物质密度降低64年,65年。吸入糖皮质激素也被与白内障66年在横断面研究和青光眼67年,68年,但没有证据表明posterior-subcapsular白内障的前瞻性研究69年- - - - - -71年。
白三烯修饰符
在治疗中的作用。白三烯修饰符包括cysteinyl-leukotriene 1受体拮抗剂(montelukast pranlukast和扎鲁司)和5-lipoxygenase抑制剂(与)。临床研究已经证明,白三烯修饰符和变量小支气管扩张剂的效果,减少症状(包括咳嗽)72年,改善肺功能,减少气道炎症和哮喘发作73年- - - - - -75年。他们可能被用作另一种治疗成人轻度持续性哮喘患者76年- - - - - -78年,一些患者aspirin-sensitive哮喘反应白三烯修饰符79年。然而,当单独使用作为控制器,白三烯修饰符的效果并不比低剂量吸入糖皮质激素,已经在吸入糖皮质激素的患者,白三烯修饰符不能代替这种治疗没有哮喘控制的损失的风险80年,81年。白三烯修饰符用作附加疗法可以减少所需的剂量吸入糖皮质激素的患者中度到重度哮喘82年,并可能改善哮喘控制不控制哮喘的患者低或高剂量吸入糖皮质激素81年,83年- - - - - -85年。除了一项研究已经证明了等价预防发作86年,几项研究已经证明比长效吸入β白三烯修饰符不太有效2受体激动剂作为添加治疗87年- - - - - -90年。
副作用。白三烯修饰符是耐受性良好,很少,如果有的话,与课堂有关的影响迄今为止。与有关肝毒性和监测测试推荐用这个药物治疗期间。明显白三烯协会的修饰符Churg-Strauss综合症可能是主要的结果减少系统性和/或吸入糖皮质激素的剂量暴露潜在的疾病,但因果关联在一些病人不能完全排除在外91年- - - - - -93年。
长效吸入β2受体激动剂
在治疗中的作用。长效吸入β2受体激动剂,包括formoterol和氟替卡松加沙美特罗,不应作为单一疗法对哮喘,因为这些药物不影响哮喘的气道炎症。结合吸入糖皮质激素时,他们是最有效的94年- - - - - -96年,这种联合治疗是首选的治疗方法,当一个中等剂量吸入糖皮质激素单独无法实现控制哮喘。长效吸入β2受体激动剂吸入糖皮质激素的每日疗法改善症状评分,减少夜间哮喘,改善肺功能,减少使用快速吸入β2受体激动剂97年- - - - - -99年,减少急性加重的数量54,97年- - - - - -102年和达到临床控制哮喘的病人,更迅速,较低剂量的比单独给予的吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素22。控制的研究已经表明,提供这种疗法在吸入器组合分别给每个药物一样有效103年,104年。
副作用。治疗与长效吸入β2受体激动剂引起系统性不良反应少于口服治疗。快速β的正常使用2受体激动剂在短期和长效β形式可能导致相对耐火性2受体激动剂105年。可能与哮喘有关的死亡的风险增加相关的使用氟替卡松加沙美特罗在一小群人106年导致报告长效β2受体激动剂是不能代替吸入或口服糖皮质激素,而且应该只用于结合适当的剂量吸入糖皮质激素是由医生决定的107年,108年。
茶碱
茶碱是一种支气管扩张剂,在低剂量时,温和的消炎作用109年- - - - - -111年。缓释茶碱作为一线控制器影响不大112年但可以提供好处,尽管低于提供长效吸入β2受体激动剂113年,114年附加疗法,病人不实现单独控制吸入糖皮质激素115年- - - - - -117年。茶碱的副作用,特别是在高剂量(≥10 mg·公斤−1每天体重),重大而减损其效用但可以减少小心剂量选择和监控,并与继续使用一般减少或消失。
的角色cromones (cromoglycate和nedocromil钠钠)和口服长效β2受体激动剂在成人哮喘是有限的,不推荐使用。
ige
在治疗中的作用。IgE (omalizumab)是一种治疗选择有限的患者血清的IgE水平升高。目前的迹象是严重的过敏哮喘患者118年不受控制的在高剂量吸入糖皮质激素,尽管并发治疗的剂量不同在不同的研究。改善哮喘控制反射更少的症状,减少需要释放药物和更少的发作119年,120年。
副作用。与糖皮质激素对哮喘病人已经接受治疗(吸入和/或口头)和长效β2受体激动剂118年,ige似乎安全附加疗法121年- - - - - -123年。
全身糖皮质激素
在治疗中的作用。长期口服糖皮质激素疗法(时间> 2周糖皮质激素“破裂”)可能需要严重控制哮喘,但其使用受到重大不利影响的风险。口服制剂要优于肠外(肌内或静脉注射)对长期治疗,因为其较低的盐皮质激素效应,相对较短的半衰期对横纹肌和较小的影响,以及剂量的更大的灵活性,允许的最低可接受的剂量滴定保持控制。
副作用。长期口服或肠外糖皮质激素治疗的系统性副作用包括骨质疏松症、动脉高血压、糖尿病、肾上腺(HPA)轴压制,肥胖、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮肤条纹和容易擦伤,和肌肉无力。哮喘患者长期系统性糖皮质激素在任何形式应该接受预防性治疗骨质疏松症124年- - - - - -126年。谨慎和密切的医疗监督建议在考虑系统性糖皮质激素的使用哮喘患者也有肺结核、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁症或胃溃疡。报告出现了致命的疱疹病毒感染患者暴露于这些病毒在系统性糖皮质激素,甚至是一个短期课程。
口服抗过敏成分
在一些国家,介绍了口服抗过敏的化合物用于治疗轻度到中度过敏性哮喘。一般来说,他们的平喘作用似乎是有限的127年但研究这些化合物的相对有效性需要之前建议可以在哮喘的长期治疗对他们的作用。镇静是一个潜在的副作用的药物。
其他控制器疗法
在治疗中的作用。不同的治疗方案来减少所需的剂量的口服糖皮质激素严重哮喘患者。应该使用这些药物只在选定的病人的哮喘专家的监督下,作为他们steroid-sparing不得超过潜在影响严重副作用的风险。两个低剂量甲氨蝶呤的steroid-sparing影响的荟萃分析显示一个小整体利益但相对高频的不利影响128年,129年。这个小可能减少糖皮质激素的副作用的影响可能是不足以抵消甲氨蝶呤的不利影响130年。环孢菌素131年和黄金132年,133年也在一些病人中被证明是有效的。的大环内酯物troleandromycin steroid-sparing很小作用与系统性甲基强的松龙,但其影响可能导致大环内酯物减少代谢的糖皮质激素,因此不能提高安全。然而,长期使用大环内酯类的其他影响哮喘仍在研究之中134年。不推荐使用静脉搞笑135年- - - - - -137年。
副作用。大环内酯物使用往往会有恶心、呕吐、腹痛,偶尔,肝脏毒性。甲氨蝶呤也引起胃肠道症状,肝和弥漫性肺实质疾病在极少数情况下,和血液学的畸形形成的影响。环孢菌素可能会导致高血压和肾功能损害。
释放药物
快速吸入β2受体激动剂
快速吸入β2受体激动剂的首选药物快速缓解支气管痉挛的预处理在哮喘急性加重和运动性支气管收缩。按他们只应该使用所需的最低剂量和频率。增加使用,尤其是日常使用,是一个警告的恶化哮喘控制和表示需要重新评估治疗。同样,未能实现对β快速和持续的反应2受体激动剂治疗期间恶化要求就医,可能表明短期口服糖皮质激素治疗的必要性。副作用如震颤、心动过速发生高剂量。
抗胆碱能类
在治疗中的作用。吸入溴化ipratropium比快速有效释放药物治疗在哮喘吸入β2受体激动剂,不建议用于哮喘的长期管理,除病人的另一个支气管扩张剂体验心动过速、心律失常,从快速β震颤2受体激动剂。
副作用。副作用包括口腔干燥和苦涩,但没有证据表明对气道粘液干燥的影响140年。
短效口服β2受体激动剂
短效口服β2受体激动剂适合用于少数患者无法使用吸入药物。然而,他们使用副作用的患病率更高。
补充和替代医学
补充和替代疗法一般没有被证明是有效的管理哮喘。
儿童哮喘的治疗:
给药途径
吸入治疗儿童哮喘治疗的基石。不同年龄段需要不同的吸入器有效疗法,所以吸入器必须是个性化的选择。肺剂量为特定药物配方信息很少用于儿童,以及各种吸入器之间存在明显差异。这应该考虑当一个吸入器设备是代替另一个。此外,吸入器设备的选择应包括考虑药的功效,成本,安全,使用方便,方便,和文档的使用在病人的年龄141年- - - - - -143年。一般来说,metered-dose吸入器(MDI)间隔比nebulised疗法由于其更方便,更有效的肺部沉积,降低副作用的风险和降低成本。在急性哮喘发作,一个MDI应该总是使用垫片,在这种情况下,一个孩子可能无法正确地吸入配合MDI的冲动。商业化生产间隔器特征明显药物输出特征是可取的。
Nebulisers而不精确的剂量,是昂贵的,耗时的使用和照顾,需要维护。主要用于儿童不能使用其他吸入器设备。在严重急性哮喘发作,nebuliser经常被使用,尽管一个MDI间隔是同样有效的144年。
控制器的药物
控制器儿童药物包括吸入和系统性糖皮质激素,白三烯修饰符,长效吸入β2受体激动剂、茶碱和cromones。
吸入糖皮质激素
在治疗中的作用。吸入糖皮质激素治疗哮喘是最有效的控制器为所有年龄段的孩子。表5⇓列出估计均等的吸入糖皮质激素注射剂量的不同通过不同的吸入装置。
岁的儿童> 5年。剂量反应与剂量滴定研究儿童145年,146年展示明显临床症状和肺功能的改善和快速低剂量吸入糖皮质激素(如。100 - 200年μg布地奈德日报)147年- - - - - -151年在大多数病人149年,但有些患者需要高剂量(400天μg·−1)148年,151年。停用糖皮质激素治疗时,哮喘控制恶化在数周甚至数月52。
儿童年龄≤5年。吸入糖皮质激素治疗的儿童年龄≤5岁哮喘通常在大一点的孩子产生类似的临床效果,但剂量反应关系的研究较少。临床反应可能不同,这取决于吸入器和儿童正确使用吸入器的能力。使用隔离装置,每日剂量≤400μg布地奈德或同等导致流程利益在大多数病人152年,153年。使用吸入糖皮质激素不诱导缓解哮喘和它返回时停止治疗154年。
断断续续的系统性或吸入糖皮质激素的临床效益儿童间歇性,viral-induced喘息仍有争议155年。没有证据支持的使用维护低剂量吸入糖皮质激素对预防早期短暂的喘息154年- - - - - -156年。
副作用。大多数的研究评估的系统性影响吸入糖皮质激素在岁儿童进行> 5年。
研究的结果的摘要吸入糖皮质激素和生长提供了表6⇓。
吸入糖皮质激素的潜在临床相关的负面影响儿童骨骼骨质疏松和骨折。几项研究的结论52,149年,160年- - - - - -166年列于表7⇓。
吸入糖皮质激素治疗剂量的< 200μg布地奈德或同等每天通常是与显著抑制HPA轴的孩子52。然而,肾上腺危象报道儿童接受过高剂量167年。
虽然孤立的病例报告表明,活跃的行为,侵犯,失眠,不羁的行为和受损的浓度可能与吸入糖皮质激素治疗,没有增加等中枢神经系统的影响被发现在两个长期吸入布地奈德的对照试验涉及treatment-yrs > 1000052,149年。
临床画眉很少是个问题儿童吸入或全身糖皮质激素治疗。声音嘶哑或其他明显变化的发生在布地奈德治疗与安慰剂相似69年。治疗平均每天500μg布地奈德对3 - 6岁不是增加瘀伤的倾向69年。
关于牙科的副作用,吸入糖皮质激素治疗并不是与龋齿发病率增高有关。然而,增加水平的牙酸蚀病在儿童哮喘168年可能是由于减少口腔吸入的pH值,这可能导致β2受体激动剂169年。
长期使用吸入糖皮质激素与当地其他无关的副作用,比如下呼吸道感染的发生率增加,包括肺结核。
白三烯修饰符
岁的儿童> 5年。白三烯修饰符在岁儿童提供临床效益> 5年各级的严重性170年- - - - - -174年但低于低剂量吸入糖皮质激素175年。白三烯修饰符提供部分预防运动诱发支气管收缩后小时内政府没有bronchoprotective影响的损失176年。作为附加治疗儿童哮喘的控制的不够低剂量吸入糖皮质激素,白三烯修饰符提供温和的临床改善,包括显著减少急性加重177年,178年。然而,联合治疗更有效地控制哮喘患儿中度持续性哮喘比增加适量的吸入糖皮质激素179年。
儿童年龄≤5年。除了前面描述的有效性180年,181年,白三烯修饰符减少viral-induced年龄在2 - 5岁儿童哮喘发作史的间歇性哮喘180年。
副作用。没有了安全问题从儿童白三烯修饰符的使用。
长效吸入β2受体激动剂
在治疗中的作用。长效吸入β2受体激动剂主要是用作附加治疗年龄大于5岁的儿童哮喘是由适量的吸入糖皮质激素不足或剧烈运动前单剂治疗。单一疗法与长效吸入β2受体激动剂应避免106年。结合产品包含一个吸入糖皮质激素和长效吸入β2吸入长效β受体激动剂是首选2受体激动剂和吸入糖皮质激素由单独的吸入器。长效吸入β的影响2受体激动剂或组合产品尚未充分研究儿童年龄≤5年。
副作用。尽管长效吸入β2受体激动剂有良好的孩子,即使在长期使用后,由于不一致报告的影响哮喘的发作,他们不建议选择当多个控制器是必需的182年。如果使用,长效β2受体激动剂只能与一个合适的剂量吸入糖皮质激素是由医生决定的,最好是在一个固定的组合吸入器。
茶碱
在治疗中的作用。茶碱已被证明是有效的治疗作为单一疗法和附加吸入或口服糖皮质激素在儿童年龄> 5年。它比安慰剂更有效控制昼夜症状,改善肺功能183年- - - - - -185年。维持治疗提供了一个边际保护作用对运动性支气管收缩186年。附加茶碱治疗可以改善哮喘控制和减少必要的维护剂量糖皮质激素在儿童患有严重哮喘吸入或口服糖皮质激素治疗187年,188年。几岁≤5岁儿童的研究也表明一些临床益处。然而,茶碱的功效小于低剂量吸入糖皮质激素。维持治疗缓释产品更可取,因为他们使每天剂量。测量血浆茶碱水平没有必要在健康儿童剂量< 10 mg·公斤−1·天−1使用。然而,当使用高剂量或当药物可能会增加茶碱含量也长期使用,血浆茶碱水平应该测量2 h在管理下一个剂量一次已经达到稳定状态(3天后)。
副作用。茶碱的最常见的副作用是厌食、恶心、呕吐和头痛189年。轻度中枢神经刺激,心悸、心动过速、心律失常,腹痛,腹泻,还可能出现很少,胃出血。这些副作用主要出现在剂量> 10 mg·公斤−1·天−1。减少不利影响的风险如果日常剂量开始治疗,∼5毫克公斤−1·天−1然后逐渐增加到10 mg·公斤−1·天−1。严重的用药与茶碱可以是致命的。
Cromones:钠cromoglycate和nedocromil钠
cromoglycate和nedocromil钠钠作用有限的长期治疗儿童哮喘。
长效口服β2受体激动剂
由于刺激潜在的心血管副作用,治疗焦虑和骨骼肌震颤、长效口服β2受体激动剂并不鼓励。如果使用,剂量应个体化、和治疗反应监控限制副作用190年。长效口服β2受体激动剂治疗提供很少或没有防止运动性支气管收缩。
全身糖皮质激素
因为长期使用的副作用,口服糖皮质激素在儿童哮喘应该局限于治疗急性严重发作,是否viral-induced或其他。
释放药物
快速、短效口服β2受体激动剂。
在治疗中的作用。快速吸入β2受体激动剂是最有效的支气管扩张药可用,因此首选治疗急性哮喘在所有年龄段的孩子。吸入路线导致更快bronchodilation低剂量比口服或静脉注射管理和更少的副作用191年。此外,吸入疗法提供了显著预防运动诱发支气管狭窄和其他挑战0.5 2 h(长效β2受体激动剂提供更长时间的保护)192年。这是后未见系统性管理193年。口服治疗是很少需要,保留主要为年轻的孩子不能使用吸入治疗。
副作用。骨骼肌震颤、头痛、心悸和一些风潮是最常见的投诉与高剂量的β相关联2受体激动剂。这些抱怨更常见的系统性管理和消失后继续治疗194年。
抗胆碱能类
吸入抗胆碱能类不推荐用于儿童哮喘的长期管理195年。
哮喘管理和预防
临床研究表明,可以有效地控制哮喘干预汇市,以抑制和逆转炎症,以及治疗支气管狭窄和相关症状。此外,早期干预阻止气道暴露于危险因素的敏感可以帮助提高哮喘的控制和减少药物的需求。描述的建议哮喘管理五个相互关联的组件的治疗和有以下主要目标:1)达到和维持控制症状;2)来维持正常的活动水平,包括运动;3)维持肺功能尽可能接近正常;4)防止哮喘急性加重;5)为了避免从哮喘药物不良反应;和6)防止哮喘死亡率。
组件1:医患关系发展
哮喘的有效管理需要的发展伙伴关系的人哮喘和他或她的医疗专业(s)(和家长/护理员在儿童哮喘的情况下)。这种伙伴关系的目的是使哮喘患者能够获得的知识、信心和能力承担一个主要角色在管理他们的哮喘。形成伙伴关系和加强病人和他们的医疗保健专业人员讨论并达成一致的目标治疗,发展个性化,写自我管理行动计划,包括自我监控和定期回顾病人的治疗和哮喘控制水平。
指导自我管理,这种方法已经被证明能降低哮喘发病率在两个成人(证据)和儿童(证据)。许多特定的指导自我管理系统已经开发出来196年- - - - - -205年用于大范围的设置,包括初级护理197年,201年,205年、医院196年,198年,200年,204年、应急部门199年和基于互联网的监控206年等多样化的群体,在孕妇患有哮喘207年,儿童和青少年208年,209年,在多种族的人口210年。指导自我管理可能涉及不同程度的独立性,从patient-directed自我管理范围广泛,在病人没有提及他们的照顾者进行更改,但依照书面行动计划,doctor-directed自我管理,患者遵循的书面行动计划但参考大多数主要治疗时改变他们的医师计划内或计划外磋商。一系列的Cochrane系统评价208年,211年- - - - - -214年检验教育和自我管理的作用在哮喘患者的护理策略。
哮喘教育
教育应该是不可分割的一部分,所有医护人员和病人之间的相互作用,并与所有年龄段的哮喘病人。所有的个人都需要某些核心信息和技能,但大多数教育必须个性化和给人许多步骤。社会和心理支持也可能被要求保持积极的行为变化。
良好的沟通是至关重要的作为后续的基础良好的合规和依从性(B)证据215年- - - - - -218年。教学医疗专业人员提高他们的沟通技巧可以导致明显更好的结果,包括增加病人满意度,更好的健康和减少医疗的使用,这些好处可能达到在不增加咨询时间219年。病人应该被教导如何提供信息给医生以更清晰的方式;寻求信息的技术和方法检查他们的了解医生已经告诉他们获得显著改善遵从性和整体健康220年。
在协商的早期病人需要信息诊断和简单的信息类型的治疗,具体治疗干预的理由被推荐,和策略避免因素导致哮喘症状。口头信息应辅以提供书面或图形221年,222年哮喘和治疗的信息。可以展示不同的吸入器设备和哮喘的人鼓励参与的决定是最适合他们。吸入器的初始选择标准设备包括设备的可用性和成本,病人技能和卫生专业人员和病人的偏好142年,223年,224年。患者应给予足够的机会来表达他们的期望他们的哮喘及其治疗。弗兰克评估应由多远他们的期望可能是也可能不是满足,和协议应该对特定的目标治疗。
个人行动计划帮助哮喘患者哮喘的变化而改变他们的治疗在哮喘控制水平、所表示的症状和/或呼气流量峰值,依照书面预先确定的指导方针225年- - - - - -227年。的影响是最大的干预涉及以下元素:教育、自我监控,定期审查和patient-directed自我管理使用书面自我管理行动计划(证据)。患者无法承担指导自我管理仍然可以实现从结构化的常规医疗检查计划中获益。自我管理计划的例子可以发现在几个网站:英国国家哮喘的竞选计划228年;国际哮喘管理计划”区系统”229年;和新西兰“信用卡”系统230年。
后续磋商应该定期举行。病人的问题进行了讨论,并与哮喘和任何问题首次治疗进行了综述。吸入器设备技术应定期评估和纠正如果不足231年。后续磋商还应该包括检查依从性/合规药物减少暴露于危险因素的计划和建议。症状(在适当的地方,家里洪峰录音)指出在日记中也定期审查。经过一段时间的初步培训,国内最大流量和症状监测的频率在一定程度上取决于人的哮喘控制水平。书面自我管理计划及其理解也回顾了。教育信息应该检查和重复或必要时添加。
提高依从性
成人和儿童的研究232年表明∼50%的长期服药治疗失败,因为导演至少部分时间。不依从可以定义在一个无偏见的方式治疗的失败作为商定的病人和医疗保健专业。不依从可能被处方监测、药丸计数或药物试验,但在临床水平最好被询问治疗的方式承认不完全依从性的可能性。
别人的教育
教育公众,尤其是在学校或职业设定,对哮喘是有用的,它使公众认识到哮喘的症状及其后果,并鼓励那些哮喘就医并遵循他们的哮喘管理计划。
组件2:识别和减少暴露于危险因素
尽管药理干预治疗哮喘是建立高效的在控制症状,改善生活质量,发展的措施,防止哮喘,哮喘症状和哮喘,避免或减少暴露于危险因素尽可能应该实现233年。可以推荐一些措施预防哮喘,因为发展的疾病是复杂的和不完全的理解。直到开发此类措施,预防工作必须主要关注预防哮喘症状和攻击。
哮喘的预防
除了防止烟草暴露在子宫内出生后,没有证明和被广泛接受的干预措施,可以预防哮喘的发展。
过敏敏化作用可以产前发生234年,235年但没有足够的信息对过敏原接触的关键剂量和时间允许干涉这个过程,也没有可以推荐策略防止过敏敏化作用产前。饮食的作用,尤其是母乳喂养,与哮喘一直得到广泛的研究和发展,一般来说,婴儿喂养公式完整的牛奶或大豆蛋白与母乳相比有更高的发病率气喘疾病在早期的童年236年。母乳喂养在出生后第一个月降低哮喘发病率在儿童时期237年。
哮喘的“卫生假说”,虽然有争议,导致的建议策略,以防止过敏敏化作用应该关注将婴儿的免疫反应对1型辅助t细胞,nonallergic响应或调制T-regulator细胞238年,但这种策略目前停留在假说的领域,需要进一步调查。
接触烟草烟雾,产前和产后,与可衡量的有害影响,包括对肺的影响发展239年和发展中喘息的风险更大疾病在童年240年。怀孕的女性和儿童的父母应该建议不要吸烟(B)的证据。
预防哮喘症状和发作
哮喘发作可能由多种因素引起的,有时被称为“触发器”,包括过敏原,病毒感染,污染物和药物。减少病人的暴露在这些类别的危险因素(如。戒烟,减少接触二手烟,减少或消除接触职业代理导致的症状,避免食品添加剂/药品导致症状)改善哮喘的控制和减少药物的需求。在其他因素的情况下(如。过敏原,病毒感染和污染物),应采取措施避免这些,在可能的情况下。因为许多哮喘患者对多个因素无处不在的环境中,完全避免这些因素通常是不切实际的和非常限制病人。因此,药物维持哮喘控制有重要作用,因为这些危险因素患者往往敏感当他们的哮喘控制得很好。
室内过敏原
在各种各样的人类住所国内螨过敏原来源,穿毛皮的动物,蟑螂和真菌。然而,有相互矛盾的证据是否措施创造low-allergen环境在病人的家庭和减少室内过敏原是有效减少哮喘的症状241年。大多数单一的干预措施未能实现充分减少过敏原负载导致的临床改善241年- - - - - -243年。没有单一的干预可能会达到足够的好处是成本有效的。
室外过敏原
室外过敏原,如花粉和霉菌,是不可能完全避免。曝光可能会减少关闭门窗,保持室内当花粉和霉菌数量最高,并使用空调,如果可能的话。一些国家使用广播、电视和互联网提供室外过敏原信息的水平。这些措施的影响难以评估。
室内空气污染物
家长/护理员的哮喘患儿应建议不要吸烟,不允许在房间里吸烟他们的孩子使用。除了增加哮喘症状,造成长期损伤肺功能,主动吸烟减少吸入的疗效和系统性糖皮质激素(B)证据19,21,戒烟需要大力鼓励吸烟的哮喘患者244年。其他主要的室内空气污染物包括一氧化氮、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、甲醛和生物制剂(内毒素)245年。然而,方法来控制或防止接触这些污染物,发泄所有炉等户外活动和维护充分加热系统,没有充分评估,可以昂贵(D)的证据。
室外空气污染物
哮喘急性加重疫情已经被证明发生在关系增加水平的空气污染物,如臭氧、氮氧化物、酸性气溶胶颗粒物,这可能与一般污染物浓度的增加或增加特定个人敏感的过敏原246年- - - - - -248年。有时,某些气象和大气条件下,如。雷暴249年哮喘发作的,支持发展多种机制,包括灰尘和污染,增加呼吸道过敏和温度/湿度的变化。避免不利的环境条件对病人的哮喘控制通常是不必要的。哮喘患者难以控制,采取实际步骤在不利的环境条件包括:避免剧烈体力活动在寒冷的天气,低或高湿度的空气污染;避免吸烟和烟雾弥漫的房间;和呆在室内恒温环境。
职业暴露
职业感光剂的早期识别和移除敏感患者从任何进一步的接触职业性哮喘管理的重要方面(B)证据。一旦一个病人已经成为敏感职业过敏原,必要的暴露程度诱发症状可能极低,造成恶化越来越严重。
食品和食品添加剂
哮喘是常见的食物过敏是一个加剧因素,主要发生于儿童。食物避免不应该推荐之前清楚地证实了过敏(通常是通过口头挑战)250年。当食物过敏了,食物避免过敏原可以减少哮喘发作(D)证据251年。
药物
一些药物会加剧哮喘。阿司匹林和其他非甾体类抗炎药可以引起严重的加重,患者应避免对这些药物的历史252年。β-Blocker药物的口服药物或眼内可能加重支气管痉挛(证据),关闭使用医务监督是必要的,当这些患者哮喘253年。
组件3:评估、治疗和监测哮喘
哮喘治疗的目标,实现和维护临床控制,可以达到在大多数病人22与药理干预战略合作开发的患者/家属和医生之间。每个病人分配到五个“治疗步骤”之一,根据当前级别的控制,和治疗调整在一个连续周期由哮喘控制状态的变化。这个周期包括:评估哮喘控制;治疗达到控制;维护控制和监测。在这个组件,这个周期是描述为长期治疗哮喘。治疗急性加重是详细的组件4。
评估哮喘控制
每个病人应该评估建立他/她目前的治疗方案,坚持目前的方案和哮喘控制水平。简化方案识别控制,在一定程度上控制和控制哮喘在给定的周表3中提供⇓。几个综合控制措施44,47,268年,269年开发并被验证使用的卫生保健提供者评估的状态控制病人的哮喘和由患者自我评价吗270年作为书面个人哮喘行动计划的一部分。不受控制的哮喘可能进展到一个恶化,和直接的步骤,描述在组件4中,应采取重新控制。
治疗来实现控制
病人目前的哮喘控制水平和目前的治疗决定药物治疗的选择。例如,如果不控制哮喘目前的治疗方案,治疗应该加大到控制。如果控制一直保持≥3个月,治疗可以辞职,目的是建立最低的步骤和剂量的治疗保持控制(D证据;看到监控维护控制,之后)。如果部分控制哮喘,治疗应考虑增加,是否更有效的选项是可用的(如。增加剂量或额外的治疗),安全和成本可能的治疗方法,病人的满意度水平的控制来实现。在图1中给出的方案⇓基于这些原则,但在每个临床药物使用的范围和顺序设置取决于当地的可用性(成本或其他原因),可接受性和偏好。
治疗的步骤实现控制
步骤1 - 5提供增加功效的选择,除了第五步,可用性和安全问题影响治疗的选择。第二步是初始治疗对于大多数首次治疗持续性哮喘患者的症状。如果在最初的咨询建议哮喘症状严重失控,治疗应该在第三步开始。
在每个处理步骤,释放药物(急性支气管扩张剂,短期或长效)应提供快速缓解症状。然而,常规释放药物的使用是一个元素定义控制哮喘,和表明控制器治疗应该增加。因此,减少或消除需要释放治疗的一个重要目标和衡量成功的治疗。步骤2 - 5,各种控制器的药物可用。
步骤1:需释放药物。步骤1治疗需要释放药物是用于治疗患者偶尔白天症状(咳嗽、喘息、呼吸困难发生每周两次或更少,如果夜间频繁或更少)的短期(只持续几小时)与哮喘控制。之间发作,病人无症状与正常肺功能,没有夜间觉醒。当症状更频繁和/或定期恶化,患者需要定期控制器治疗(见步骤2或更高)除了需释放药物(B)证据149年,271年,272年。
对于大多数病人在步骤1中,快速吸入β2受体激动剂是推荐释放治疗(证据)273年。
支气管狭窄发生后或在长时间运动表明,病人的哮喘常常并不好控制,和加大控制器疗法通常导致改进。对于那些仍然体验运动诱发支气管狭窄的患者尽管否则控制哮喘,对于那些谁运动性哮喘支气管狭窄是唯一的表现,一个快速吸入β2受体激动剂(短期或长效)、运动前或开发运动后缓解症状,建议274年。白三烯修饰符76年,275年或cromone276年选择(证据)。培训和充分的热身也减少运动诱发支气管狭窄的发生率和严重程度(B)证据277年,278年。
步骤2:释放药物+一个控制器。治疗步骤2 - 5组合需要释放治疗与常规控制器。建议在步骤2,低剂量吸入糖皮质激素作为初始控制器所有年龄段的治疗哮喘患者(证据;表4⇓和5⇓)147年,271年。选择控制器的药物包括白三烯修饰符(证据)73年,74年,80年,特别适合患者不能或不愿意使用吸入糖皮质激素或经验无法忍受副作用,如持续吸入糖皮质激素治疗声音嘶哑,甚至那些伴随的过敏性鼻炎(C)证据279年,280年。
其他选项是可用的,但不推荐常规使用作为初始或一线控制器在步骤2中。缓释茶碱只有弱抗炎功效和控制器(B)证据110年- - - - - -112年,115年,116年和cromones (nedocromil钠离子和钠cromoglycate)相对较低功效(证据)281年- - - - - -284年。
步骤3:释放药物+一个或两个控制器。在步骤3中,青少年和成年人的推荐选择是结合低剂量吸入糖皮质激素吸入长效β2受体激动剂,在吸入器设备或作为单独的组件(证据)95年- - - - - -102年。因为这个组合的累加效应,低剂量的糖皮质激素通常是足够的,只需要增加3 - 4个月内如果没有实现控制方案(证据)。长效β2受体激动剂formoterol,迅速开始行动是否单独给出285年- - - - - -288年或与布地奈德吸入器相结合289年,290年,已被证明是有效的短效β2受体激动剂在急性哮喘恶化。然而,它的使用作为单一疗法坚决不提倡释放药物,因为它必须始终与吸入糖皮质激素的使用。
为所有的孩子,特别是那些年龄≤5年,联合治疗不太好研究,以及长效β2受体激动剂可能不是那么有效增加吸入糖皮质激素的剂量减少急性加重182年,291年,292年。然而,一些研究的解释是有问题的,因为并不是所有的儿童接受了并发吸入性糖皮质激素182年,291年。
如果包含formoterol和布地奈德吸入器组合被选中时,它可能用于救援和维护。这种方法已被证明导致减少急性加重和改善哮喘控制在成人和青少年相对低剂量的治疗(证据)293年- - - - - -296年。是否可以使用这种方法与其他控制器的组合和减压装置需要进一步研究。
两个成人和儿童的另一个选择,但一个推荐给孩子172年,是提高中等剂量吸入糖皮质激素(证据)22,54,59,60。所有年龄段的病人中或高剂量吸入糖皮质激素由高压metered-dose吸入器,使用间隔设备建议提高交付航空公司,减少口咽的副作用和系统性吸收(证据)62年,297年,298年。
另一个选择在步骤3把低剂量吸入糖皮质激素与白三烯修饰符(证据)79年,81年- - - - - -84年,86年,88年- - - - - -90年。另外,使用缓释茶碱在低剂量可能被认为是证据(B)115年。这些选项没有被充分研究儿童年龄≤5年。
步骤4:释放药物+两个或两个以上的控制器。治疗步骤4的选择取决于前选择在步骤2和3。然而,额外的药物应该添加的顺序,尽可能在相对有效性临床试验的证据。在可能的情况下,病人不控制步骤3治疗应该指的是卫生专业人员在管理方面有经验的替代诊断哮喘的调查和/或难治性哮喘的原因。
在步骤4首选的治疗方法是结合一个中等或高剂量吸入糖皮质激素吸入长效β2受体激动剂。然而,在大多数病人,增加从中等到高剂量吸入糖皮质激素提供了额外的好处相对较少(证据)22,54,59,60,299年和高剂量建议只试行3 - 6个月时控制无法实现与中等剂量吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂和/或第三个控制器(如。白三烯修饰符或缓释茶碱;证据B)85年,116年,300年。在中、高剂量,每天剂量是必要的对于大多数但不是全部吸入糖皮质激素(证据)301年。布地奈德,功效可能改善更频繁的剂量(每天四次;证据B)302年。
白三烯修饰符作为附加治疗medium-high-dose吸入糖皮质激素提供了一些病人的好处(证据),但通常小于实现的一种长效β2受体激动剂(证据)81年- - - - - -85年,303年。添加低剂量的缓释茶碱116年中期或大剂量吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂也可能提供好处(B)证据115年。
第五步:释放药物+额外的控制器选项。添加其他控制器口服糖皮质激素药物会有效(D)证据304年但是相关的严重副作用(证据)305年只应考虑如果病人的哮喘仍严重失控在步骤4药物每日限制活动和频繁的发作。病人应该对潜在的副作用,建议必须考虑其他替代疗法。
的ige治疗其他控制器药物已被证明改善控制过敏性哮喘的控制还未达到其他控制器的组合,包括大剂量吸入或口服糖皮质激素(证据)118年- - - - - -123年。
监测维护控制
当哮喘控制取得的,持续的监控是至关重要的维持控制和建立必要的一步,最低剂量的治疗,成本最小化和最大化的安全治疗。相反,疾病和治疗哮喘是一种变量必须定期调整失控,爆发的恶化的症状或恶化。哮喘控制医疗专业,最好还应该监视的病人定期。医疗访问和评估的频率取决于病人的初始临床严重程度和患者的训练和信心在发挥作用的持续控制他/她的哮喘。通常情况下,病人看到1 - 3个月后首次访问和每三个月之后。一个恶化后,应在2周内提供后续1个月(D)的证据。
持续时间和调整治疗
对于大多数控制器类的药物,改善开始的几天内开始治疗,但完整的好处可能只是3 - 4个月后明显22,306年。在严重和长期治疗疾病,这可能需要更长的时间307年。
减少需要药物控制病情一旦实现不完全理解,但可能反映了一些长期的后果的逆转气道的炎症。高剂量的抗炎药物可能需要实现这一好处比维护它。另外,减少需要药物治疗可能只是代表自发改善哮喘的周期性的自然历史的一部分。很少,哮喘可能进入缓解期,特别是在孩子青春期年龄≤5年。无论解释,最低控制剂量的治疗必须寻求通过定期随访和剂量减少所有的病人。
在其他时候,治疗可能需要增加以应对失控或失控的威胁(症状)的回归或急性恶化,这是定义为一个更为严重和严重失控,需要紧急治疗急性加重(一种方法是提供组件4)。
辞职时治疗哮喘控制
在最佳的时机,没有实验数据序列,和治疗减少哮喘的大小,因病人的方法将不同取决于所需的药物和剂量组合来实现控制。这些变化应该由协议之间的病人和医疗专业,充分讨论的潜在后果,包括症状和发作的风险增加的再现。
虽然辞职哮喘治疗进一步的研究是必要的,一些建议可以基于当前证据。
1)当吸入糖皮质激素仅被用于中级到高级剂量,剂量应减少50%尝试每隔三个月(B)证据151年,308年,309年。
2)控制实现的低剂量吸入糖皮质激素,在大多数患者治疗可能会转向每天换一次剂量(证据)310年,311年。
3)当哮喘控制的联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,首选的方法是首先减少吸入糖皮质激素的剂量∼50%而持续长效β2受体激动剂(B)证据290年。如果保持控制,进一步减少糖皮质激素剂量应该尝试,直到达到低剂量,长效β2受体激动剂可能会停止(D)证据。另一种方法是将每天换一次剂量的联合治疗312年。第二个选择是停止长效β2受体激动剂在早期阶段和替代与吸入糖皮质激素联合治疗单一疗法在同一剂量吸入器中包含的组合。然而,对一些病人来说这些替代方法导致哮喘控制的损失(B)证据96年,290年。
4)当控制哮喘吸入糖皮质激素结合长效β以外的控制器2受体激动剂,吸入糖皮质激素的剂量应减少50%,直到达到的低剂量吸入糖皮质激素,然后联合治疗停止如前所述(D)的证据。
5)控制器治疗可能停止如果病人的哮喘仍控制在最低剂量的控制器和无复发症状发生1年(D)的证据。
加大治疗的反应失控
治疗必须定期调整,以应对不断恶化的控制,这可能是认可的轻微症状的复发或恶化313年。治疗方案如下。
1)迅速发生,短效和长效β2受体激动剂支气管扩张剂。重复剂量与支气管扩张剂类提供了暂时缓解直到症状恶化的起因经过。需要重复剂量超过1 - 2天需要审查和可能增加的信号控制器疗法。
2)吸入糖皮质激素。暂时两倍的剂量吸入糖皮质激素并没有被证明是有效的,不再推荐(证据)312年,314年。增加4倍或更高版本已经证明是相当于一个短的口服糖皮质激素在成人患者急性恶化(证据)313年。高剂量应维持7 - 14天,但还需要更多的研究在这两个成人和儿童标准化方法。
3)吸入糖皮质激素和快速的组合和长效β2受体激动剂支气管扩张剂(如。formoterol)联合救援和控制。使用快速的组合和长效β2受体激动剂和吸入糖皮质激素在一个吸入器作为一个控制器和减压装置是有效的在维持高水平的哮喘控制和减少发作需要系统性糖皮质激素和住院治疗271年,294年,296年,315年。好处在预防急性加重似乎干预的结果在一个非常早期的恶化的威胁,因为研究涉及两倍或四倍剂量的联合治疗一旦恶化(≥2天)建立显示一些好处,但结果是不一致的313年。联合治疗与布地奈德和formoterol用于维护和营救被证明能减少儿童哮喘发作年龄≥4年严重哮喘患者316年。
4)通常的治疗急性恶化是高剂量的β2受体激动剂和系统性糖皮质激素口服或静脉注射(指组件4的更多信息)。
治疗哮喘的恶化后,维持治疗一般可以恢复以前的水平,除非恶化与一个逐渐失去控制,表明慢性处理不足。在这种情况下,吸入器提供技术检查,逐步增加治疗(在剂量或控制器)的数量。
难治性哮喘
尽管大多数哮喘患者可以获得目标的控制(图。1⇓),有些病人不会这么做,即使有最好的治疗22。患者不能达到一个可接受的水平的控制步骤4(释放药物加上两个或两个以上的控制器)可以被认为是难治性哮喘317年。这些病人可能有糖皮质激素不良反应的因素,需要更高的剂量吸入糖皮质激素比通常用于哮喘的患者很容易控制。然而,目前还没有证据支持继续这些高剂量吸入糖皮质激素超过6个月,希望达到更好的控制。相反,剂量优化应该追求下台一剂,实现了最大程度的控制来实现更高的剂量。
因为很少的病人完全抗糖皮质激素,这些药物治疗难治性哮喘的中流砥柱,而额外的诊断和普遍的治疗选项可以,而且应该,也被认为是:确诊哮喘;调查并确认遵守治疗;考虑吸烟,现在或过去,鼓励完成戒烟;和调查并发症的存在,可能加重哮喘。
当这些原因缺乏治疗反应被认为是和解决,达成妥协级别的控制可能需要与病人接受和讨论,以避免无效的治疗方案(与随之而来的成本和潜在的不利影响)。目标是减少急性加重和需要紧急医疗干预,同时实现高水平的临床控制少破坏活动,尽可能少的每日症状。对于这些难治性患者,接受救援药物的频繁使用,是一定程度的慢性肺功能障碍。
尽管低水平的控制通常与急性加重的风险增加有关,并非所有患者长期受损的肺功能,减少活动量,每日症状频繁发作。在这样的患者,治疗的最低水平保持更高的剂量治疗的好处应该使用。减少应谨慎地,慢慢地,频繁间隔不超过3 - 6个月,作为高剂量的延滞的影响可能会持续几个月,很难评估的影响减少剂量(D)证据。推荐有兴趣的医生和/或特别关注哮喘可能是有用的和病人可能受益于表现型分类如过敏、aspirin-sensitive和/或嗜酸性哮喘318年。归类为过敏的患者可能受益于ige疗法118年,白三烯修饰符可以有利于患者确定为阿司匹林敏感(他们通常嗜酸性)79年。
组件4:管理哮喘急性加重
发作的哮喘发作的进步增加气短、咳嗽、气喘、胸闷、或一些组合的这些症状。呼吸困难是常见的。限制加重过程中观察到的气流(PEF或FEV1)319年是一个更可靠的指标恶化的严重程度比症状的程度。然而,症状通常是敏感的指标出现恶化,因为他们通常先于峰值流量的恶化320年。不过,少数患者,尤其是男性,感知气流限制差和几近死亡的风险增加哮喘发作。
为患者提供援助经历发作是必要的,以减少发病率和死亡率。组织在不同的医疗体系这样的服务会有所不同,但某些基本的最低要求和治疗必须可用321年,322年白天:可访问性,在晚上,接近目标监测(包括临床和使用PEF)、重复管理快速吸入支气管扩张剂,早期引入系统性糖皮质激素和补充氧气319年。治疗的目的是尽快减轻气流阻塞和低氧血,并计划未来的预防复发。
与哮喘有关的死亡的高危患者需要密切关注,应该被鼓励去寻求紧急救助过程中早期发作。这些病人包括那些:1)的历史几乎致命的哮喘需要插管和机械通风323年;2)有住院或急诊哮喘前一年的访问;3)目前正在使用或最近停止使用口服糖皮质激素;4)目前不使用吸入糖皮质激素324年;5)过于依赖快速吸入β2受体激动剂,特别是那些使用多个罐舒喘灵(或同等)每月325年;6)有一个精神疾病或心理问题的历史326年,包括使用镇静剂327年;和7)不遵守一个哮喘药物治疗计划的历史。
对治疗的反应可能会花时间和病人应密切监测使用临床以及客观的测量。增加治疗应持续到测量肺功能返回之前最好的(理想情况下)或高原,在这段时间里决定承认或放电可以基于这些价值观。病人可以安全地排放将在第一个回应2 h,那时决定病人的性格。
恶化的严重程度决定了治疗管理。严重程度的指标,尤其是PEF(患者年龄> 5年)306年、脉搏、呼吸率和脉搏血氧仪328年治疗期间应监测。
管理:社区环境
最严重的哮喘急性加重患者应该在急性医疗单位治疗设施。温和的加重,定义为最大流量的减少< 20%,夜间觉醒和增加使用短效β2受体激动剂治疗通常可以在社区环境。如果病人响应的增加吸入支气管扩张剂治疗前几剂后,推荐一种急性护理设施不是必需的,但进一步的指导下管理初级保健医生可能包括系统性糖皮质激素的使用。病人教育和维持治疗也应进行审查。
治疗
病人可以接受多个剂量短效支气管扩张剂通过一个MDI,理想情况下垫片。这至少产生一个等价的改善肺功能相同的剂量通过nebuliser297年,298年。交货在诊所级别,这条路线是最有效的成本329年,只要患者能够使用一个MDI。没有额外的药物如果快速吸入β是必要的2受体激动剂产生一个完整的响应(PEF返回> 80%预测或个人最好)和响应持续3 - 4 h。
糖皮质激素。口服糖皮质激素(0.5 - 1毫克公斤−1强的松或等价的一个24小时期间)应该用于治疗急性加重,特别是如果他们开发其他短期治疗方案制定后推荐给失去控制(见加大治疗的反应失去控制组件3)。如果病人不能应对支气管扩张剂治疗,持续的气流阻塞,及时转移到急性护理设置建议,特别是高危人群。
管理:急性护理设置
严重的哮喘发作是威胁生命的医疗急救、治疗的往往是最安全地进行紧急部门。图2⇓说明了发作的急性care-based管理方法。
评估
一个简短的历史和身体检查相关提示初始化的恶化应同时进行治疗。历史应该包括:症状的严重程度和持续时间,包括运动限制和睡眠障碍;当前所有药物,包括剂量(和设备)规定,通常剂量,剂量的恶化,和病人的反应(或缺乏)治疗;发病时间,导致现在的恶化;和风险因素与哮喘有关的死亡。
体检应该评估恶化程度通过评估病人的能力来完成一个句子,脉搏、呼吸速率,使用辅助肌肉和其他迹象详细如图2所示⇓。任何复杂的因素应该被识别(如。肺炎、肺不张、气胸或纵隔气肿)。
如PEF或FEV功能评估1和动脉氧饱和度测量强烈推荐,因为体检仅可能没有完全表明恶化的严重程度,尤其是低血氧症的程度330年,331年。没有过度延迟治疗,一个基线PEF或FEV1测量应在治疗开始。随后的测量应明确时间间隔,直到发生了对治疗的反应。
氧饱和度应该严密监控,最好通过脉搏血氧仪。这是特别有用在儿童因为客观的测量肺功能可能是困难的。氧饱和度通常应> 95%,儿童和氧饱和度小于92%是一个很好的预测需要住院治疗(C)证据328年。建议患者动脉血液气体测量30 - 50% pred PEF,那些不回复初始治疗,或当有问题恶化332年。病人应该继续补充氧气,而测量。动脉氧张力< 60毫米汞柱(8 kPa)和正常或增加动脉二氧化碳张力(尤其是> 45毫米汞柱;6 kPa)表明呼吸衰竭的存在。
治疗
下面的治疗通常是同时进行334年。
氧气。动脉氧饱和度达到≥90%的儿童(≥95%),氧气应该由鼻插管,面具或,很少在一些婴儿头盒。动脉二氧化碳张力可能恶化在某些患者100%的氧气,尤其是那些有更严重的气流阻塞335年。氧气疗法应滴定对脉搏血氧仪保持满意的血氧饱和度336年。
快速吸入β2受体激动剂。快速吸入β2受体激动剂应定期(证据)337年- - - - - -339年。尽管大多数快速β2受体激动剂有短期效果,长效支气管扩张剂formoterol,快速的行动和长时间的效果,已被证明是不增加的副作用同样有效,但它是昂贵得多285年。研究间歇与连续nebulised短效β2受体激动剂在急性哮喘提供相互矛盾的结果340年,341年。因此,一个合理的方式吸入疗法在急性加重的初始使用连续治疗,其次是间歇性的按需治疗住院病人。没有证据支持常规使用静脉注射β2受体激动剂的患者患有严重哮喘发作342年。
肾上腺素。皮下或肌肉注射肾上腺素可能表明急性治疗速发型过敏反应和血管性水肿,但不是经常显示在哮喘急性加重。
额外的支气管扩张剂。结合nebulisedβ2与抗胆碱能受体激动剂(溴化ipratropium)可能产生更好的bronchodilation比单独用药(B)证据343年和methylxanthines之前应考虑。结合β2受体激动剂+抗胆碱能治疗是降低住院率(证据)329年,344年,345年在PEF和FEV和更大的改进1(B)证据345年。类似的数据已报告在儿科文献(证据)329年。然而,一旦住院,添加nebulised ipratropium溴化,nebulisedβ2受体激动剂和系统性糖皮质激素似乎没有赋予额外的好处346年。
的有效性和相对安全的快速β2受体激动剂,茶碱的最小角色管理急性哮喘347年。利益作为附加治疗已被证明在几近死亡的儿童哮喘而不是成年人348年。
全身糖皮质激素。全身糖皮质激素速度分辨率的加重,应该利用所有但最温和发作(证据)349年,350年,尤其是最初的快速吸入β2受体激动剂治疗未能实现持续改进;恶化发展尽管患者已经服用口服糖皮质激素;和以前发作需要口服糖皮质激素。
口服糖皮质激素通常那样有效管理静脉注射和交货是首选,因为这条路是微创和便宜351年,352年。从急诊室的病人出院,肌内政府可能会有帮助353年担忧,特别是如果有符合口服治疗。口服糖皮质激素要求≥4 h产生临床症状明显改善。每日剂量的全身糖皮质激素相当于60 - 80毫克作为单剂量甲基强的松龙,或300 - 400毫克/剂量氢化可的松,足够的住院患者,40毫克甲基强的松龙或200毫克氢化可的松在大多数情况下可能是足够的证据(B)349年,354年。口服糖皮质激素剂量的1毫克公斤−1每天是足够的对轻度持续性哮喘治疗儿童急性加重的355年。7天的课程在成人已发现14天课程一样有效356年,持续时间3 - 5天的儿童通常被认为是适当的(B)证据。目前证据表明,没有利益逐渐减少剂量的口服糖皮质激素,在短期内357年或者几周(B)证据358年。
吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素是有效的治疗哮喘急性加重。在一项研究中,大剂量吸入糖皮质激素和舒喘宁在急性哮喘提供bronchodilation大于单独舒喘灵(B)证据359年,授予利益大于系统性糖皮质激素的增加在所有参数,包括住院治疗上,尤其是对患者更严重的攻击360年。
口服糖皮质激素吸入糖皮质激素可以有效防止复发361年,362年。从急诊病人出院强的松和吸入布地奈德对强的松复发率低于那些独自(B)证据350年。布地奈德吸入高剂量的糖皮质激素(2.4毫克每日分四次)达到类似每天40毫克口服强的松的复发率(证据)363年。成本是一个重要因素这样的高剂量吸入糖皮质激素的使用,还需要进一步的研究来记录他们的潜在益处,特别是成本效益,在急性哮喘364年。
镁。静脉注射硫酸镁(通常是作为一个2 g注入超过20分钟)降低住院率在成人和年长的孩子患有严重的支气管痉挛,未能及时改善支气管扩张剂(证据)365年,366年。Nebulised舒喘灵在等张硫酸镁提供好处大于如果是在生理盐水(证据)367年,368年。
氦氧疗法。系统的调查研究,结合氦气和氧气,而氦,表明没有一致的利益。它可能被视为不响应标准治疗的患者369年。
从急诊室排放标准与住院治疗
标准确定病人是否应该退出急诊或住院简洁地回顾和基于共识的分层371年。一个预处理FEV患者1PEF < 25% pred或个人最好,或者那些后处理FEV1或PEF < 40% pred或个人最好,通常需要住院治疗。治疗后患者肺功能的40 - 60% pred可能出院,提供足够的后续可用的社区和遵从性是有保证的。治疗后患者肺功能≥60% pred可以出院。
重症监护病房管理急性哮喘是超出了本文档的范围和读者最近被称为全面评论372年。
以下几点是指从急诊室病人出院。1)至少7天的口服糖皮质激素对成人和儿童较短的课程(3 - 5天)应规定,以及支气管扩张剂治疗的延续。2)根据需要可以使用支气管扩张剂,根据症状和客观的改善,直到病人回到他或她的pre-exacerbation快速吸入β的使用2受体激动剂。3)Ipratropium溴化不太可能提供额外的好处除了急性期和可能会很快停止。4)患者应该发起或继续吸入糖皮质激素。5)患者的吸入器技术和使用峰值流量计监控在家应该检查治疗。患者从急诊出院后峰值流量计和行动计划有更好的响应比病人出院没有这些资源199年。6)促成了恶化的因素应该被识别和避免未来的策略实施。7)病人的反应恶化应评估。应该检查行动计划和书面提供指导。8)控制器的使用治疗期间恶化应该检查:这种疗法是否增加迅速,多少,如果合适,为什么口服糖皮质激素没有补充道。应该考虑提供一个短期课程的口服糖皮质激素以备后续发作。9)应指导病人或家庭接触的主要医疗专业或哮喘专家24小时内出院。与病人的后续约会通常初级护理专业或哮喘专家应该在几天内放电以确保治疗直到基线控制参数,包括个人最好肺功能。潜在的数据显示,急诊室的病人出院随访专家小心比病人回到日常保健做得更好373年。
一个恶化严重到需要住院可能反映了病人的自我管理计划的失败。医疗服务提供者应该借此机会回顾病人的理解哮喘急性加重的原因,避免因素可能导致急性加重(包括,相关的,戒烟),治疗的目的和正确使用,行动,应对不断恶化的症状或最大流量值(证据)374年。
转诊哮喘专家和或哮喘教育计划应考虑为住院患者,以及那些从急诊室出院。出院后持续监督,应当检查病人的家庭医疗保健专业人员或哮喘专家定期在随后几周直到到达个人最好肺功能。
组件5:特殊考虑
特殊注意事项适用于管理哮喘与怀孕;手术;鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉;职业性哮喘;呼吸道感染;胃食管反流;aspirin-induced哮喘(AIA);和过敏反应。
怀孕
在怀孕期间,哮喘的控制可能会改变,患者需要密切随访。虽然在怀孕担心药物的使用是合法的,控制不佳的哮喘的影响可能是更重要的是胎儿生存能力的一个原因,围产期死亡率、早产和低出生体重375年,376年。然而,如果管理得当,围产儿的预后与哮喘是女性出生的孩子与孩子的女性没有哮喘377年。出于这个原因,使用药物来获得最优控制哮喘在怀孕是合理的,即使他们的安全没有被明确证明,和哮喘治疗的目标是一样没有怀孕女性。急性发作应积极治疗,以避免胎儿缺氧。对于大多数用于治疗哮喘的药物几乎没有证据表明胎儿的风险增加378年。好病人的健康的工作关系,以及独立的印刷材料,如国家哮喘教育和预防计划的声明(美国)在怀孕期间治疗哮喘379年将额外提供重要保证380年,381年。
手术
气道高反应性,气流限制和粘液分泌过多使哮喘患者术中及术后呼吸系统并发症。这些并发症的可能性取决于哮喘的严重程度的手术,手术的类型(胸部和上腹部手术带来的最大风险)和类型的麻醉(与气管插管全身麻醉风险最大的)。这些变量需要评估手术前应测量和肺功能。如果可能的话,这个评价应该进行手术前几天允许额外的治疗时间。特别是,如果病人的FEV1是< 80%的个人最好成绩,应该考虑短期口服糖皮质激素减少气流限制(C)证据382年,383年。此外,全身糖皮质激素的患者,在前6个月应该系统性报道手术期间(100毫克每8 h静脉注射氢化可的松)。这应该是迅速减少手术后24小时,为长期系统性糖皮质激素治疗可以抑制伤口愈合(C)证据384年。
鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉
上呼吸道的疾病可以影响哮喘患者气道功能在某些低。尽管这种关系背后的机制尚未建立,炎症可能在鼻炎的发病机制中起着同样重要的作用,鼻窦炎和鼻息肉,如哮喘。过敏性鼻炎和哮喘的影响(咏叹调)倡议建议哮喘的存在必须考虑鼻炎患者,在治疗计划,都应该考虑在一起385年,386年。
职业性哮喘
职业性哮喘的诊断一旦建立,完全避免相关的接触是最理想的情况是管理的一个重要组成部分387年- - - - - -389年。职业性哮喘甚至可能会持续几年从暴露于病原体的清除后,特别是当病人有症状之前很长一段时间停止曝光390年,391年。持续暴露可能导致日益严重和致命的哮喘发作392年,随后的缓解的可能性较低,最终,永久受损的肺功能393年。药理治疗职业治疗哮喘是相同的其他形式的哮喘,但它并不能代替充足的回避。英国职业健康研究基金会指南预防、识别和管理职业性哮喘是可用的394年。
呼吸道感染
呼吸道感染有重要的关系哮喘引起喘息,增加了许多患者的症状395年。流行病学研究发现传染性微生物增加哮喘的症状往往是呼吸道病毒396年但很少细菌397年。呼吸道合胞病毒是最常见的引起喘息的初级阶段239年,而鼻病毒(导致普通感冒)喘息和哮喘恶化的主要诱因在年龄较大的儿童和成年人398年。其他呼吸道病毒、副流感病毒、流感、腺病毒、冠状病毒等也增加喘息和哮喘症状399年。治疗感染恶化遵循相同的原则对待其他哮喘急性加重。因为增加哮喘症状往往持续数周后,清除感染,抗炎治疗应持续这段完整,以确保适当的控制。
哮喘指南在卫生系统的实现
介绍
指导方针旨在确保所有病人的医疗团队的成员都知道治疗的目标和实现这些目标的方式不同。他们帮助建立临床护理标准,可能作为基础审计和付款,并作为起点的教育卫生专业人员和病人。然而,为了改变医疗实践和效果的改善病人的结果,必须实现以证据为基础的指导方针,在国家和地方各级传播。传播包括教育临床医生提高他们的意识,知识和理解的指导建议。这是一个实现的一部分,包括循证哮喘指南转化为现实生活中的实践与改进病人的健康状况。实现全球仍然是一个困难的问题。壁垒,实现从基础设施差,影响药物的提供偏远地区的一个国家,文化因素,使患者不愿使用推荐的药物(如。吸入制剂)和缺乏医生使用指南。哮喘指南的成功翻译的一个重要障碍为临床实践是可用的和可负担得起的药物,特别是在欠发达国家的患者相比,治疗费用高收入和资产。
指导方针实现策略
实现哮喘指南应该首先制定战略目标和发展的哮喘护理通过多样化的专业团体之间的合作包括中小学卫生保健专业人士,公共卫生官员,患者哮喘团体和公众。目标和实施战略将因国家而异,并在国家经济、文化和环境的原因。
下一步是改编的哮喘指南管理当地团队使用的初级和二级保健卫生专业人员。许多低收入和中等收入国家并不认为哮喘是一个高优先级的健康问题,因为其他更常见的呼吸道疾病,如肺结核和肺炎,是更大的公共卫生的重要性405年。因此,实际的哮喘指南实现在低收入国家应该有一个简单的算法分离非传染性的传染性呼吸道疾病;简单客观测量等诊断和管理的最大流量的变化406年;可用的,负担得起的和低风险的哮喘控制药物推荐;一个简单的识别机制严重哮喘;和简单的诊断和管理方法相关的设施和有限的可用资源。接下来,调整方针必须在多个场所广泛传播和使用多种格式。
成本是被视为一个重要障碍的最佳循证医疗几乎在每一个国家,尽管其影响患者获得治疗的国家间和国家内部有很大的差别。国家或地方,卫生当局做出资源可用性和分配的决定影响哮喘病人的数量通过考虑成本和临床结果之间的平衡和取舍(好处和坏处),经常与竞争的公共卫生和医疗需求。治疗费用也必须显式地考虑在每个咨询医疗服务提供者和病人之间,以确保成本实现哮喘控制不存在障碍。因此,那些参与哮喘的适应和实现指南需要了解各种管理的成本和成本效益的建议哮喘护理。
公共卫生策略涉及广大利益相关者联合在哮喘护理,包括医疗社会,医疗专业人员,病人支持团体、政府和私营部门,实现了在澳洲(澳大利亚国家哮喘活动)407年、芬兰408年和美国(国家哮喘教育和预防程序)229年。
- 收到了2007年10月22日。
- 接受2007年10月24日。
- ©人期刊有限公司
引用
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