文摘
介绍Non-cystic纤维化(CF)支气管扩张(“支气管扩张”)是一种慢性气道疾病的数据存在告知治疗决策。我们试图比较呼吸道感染的风险长期吸入糖皮质激素(女性)的用户与大环内酯物单一疗法。
方法我们确定了一群美国医保患者的诊断支气管扩张(国际疾病分类,第九次修订,临床修改代码494.0或494.1)从2006年到2014年,不包括CF。我们长期使用新定义为第一个≥28天ICS治疗或大环内酯物单药治疗的处方。我们比较的特点暴露人群使用标准化意味着差异(smd)和计算(PS)倾向评分占治疗差异。住院急性恶化的风险,呼吸道感染,全因住院和死亡使用PS decile-adjusted Cox回归模型进行比较。
结果我们发现83 589新用户的女性和6500新用户的大环内酯类285 043包括医保患者的支气管扩张。原油送往医院呼吸道感染的发生率为12.6 (ICS治疗)和10.3(大环内酯物单一疗法)/ 100 (。PS-adjusted小时比较ICS的大环内酯物新用户分别为1.39 (95% CI 1.23 - -1.57),住院呼吸道感染、急性恶化为1.56(1.49 - -1.64 95%)和1.09(0.95 - -1.25)95%的死亡率。
解释支气管扩张患者当中,女性的使用与住院的风险增加呼吸道感染与大环内酯物单药治疗相比。
文摘
大环内酯类是一个更好的选择比女性防止住院老年支气管扩张患者的呼吸道感染,但慢性大环内酯物使用的安全性和长期影响需要进一步评估http://ow.ly/1SOV30o8eLs
介绍
Non-cystic纤维化(CF)支气管扩张(“支气管扩张”)是一种越来越常见,慢性气道疾病(1,2]。这种疾病的特点是支气管炎症和慢性咳嗽,发作频繁,即。增加症状,发生在大多数患者(3,4]。慢性感染铜绿假单胞菌、先进的疾病严重程度和multimorbidity都会增加支气管扩张患者住院和死亡的风险(5- - - - - -7]。额外的频繁发作的危险因素包括年龄、吸烟史、并发症如慢性阻塞性肺疾病(COPD)和心脏病,和支气管扩张疾病严重程度(8]。
目前,药理战略通常用来治疗支气管扩张,然而很少的有效性或安全数据存在指导病人决策。支气管扩张治疗的主要目标之一是减少气道炎症,防止加重,导致住院治疗。近年来几种基于专家经验的指导方针,描述药物治疗选项已发表(9- - - - - -11]。选择了包括口服皮质类固醇(ocs)或吸入糖皮质激素(女性),口服或吸入抗生素和技术促进呼吸道卫生/粘液清除。
我们所知,没有长期研究专门评估口服避孕药的风险或潜在的好处或支气管扩张患者女性,尽管肺炎的风险增加COPD患者服用女性(12]。女性也与风险增加有关复合菌群的非结核分枝杆菌(特种加工)感染在慢性阻塞性肺病患者13]。糖皮质激素往往规定短期治疗支气管扩张急性加重,但也经常规定长期试图限制炎症和支气管扩张进展缓慢14]。尽管常用的女性病人,没有发表的支气管扩张治疗指南推荐使用支气管扩张患者的女性由于缺乏证据,除了表示治疗伴随哮喘或慢性阻塞性肺病(9- - - - - -11]。
相比之下,一些有限的证据表明,长期使用抗生素的支气管扩张患者受益。机制改善的结果之一是减少细菌负荷和炎症有关。此外,大环内酯类(红霉素和阿奇霉素)口服抗生素,还具有免疫调节作用,可以降低支气管扩张患者的气道炎症(15]。他们已经测试了三个小随机试验中使用加重作为主要终点,与macrolide-treated团体经历少呼吸加重6-12-month研究时期(16- - - - - -18]。最近的支气管扩张患者治疗指南推荐大环内酯类最近多次发作的历史,与欧盟指导方针表明吸入后大环内酯类抗生素是禁忌,不能容忍或未能在那些减少急性加重铜绿假单胞菌感染(10,11]。
因此,我们两个抗炎治疗的结果相比,即。ICS治疗和大环内酯物单药治疗支气管扩张患者使用后一个健壮的新观察队列的设计(19]。我们评估送往医院呼吸道感染的相对风险,全因住院和死亡在老年支气管扩张患者使用有一大群人发现美国医疗保险和医疗补助服务中心(医疗保险)新生。
方法
数据源和群体资格
医疗保险提供保险,所有成年人≥65岁在美国和一些残疾人。我们获得一个数据集的所有患者国际疾病分类,第九次修订,支气管扩张的临床(ICD-9-CM)代码修改(494.0或494.1)从医疗保险部分,B和D(但不是C)在2006 - 2014。医疗保险部分包括所有住院病人声称,B部分包括所有门诊索赔和D部分包括所有处方药索赔部分患者没有C(医疗保险优势)。支气管扩张代码没有被验证,但在医疗保险数据用于早期的流行病学研究(20.,21]。我们的支气管扩张组进一步限制从治疗支气管扩张的诊断代码,排除那些曾诊断为CF,艾滋病毒感染或器官移植的历史。
曝光
我们的接触是ICS治疗或大环内酯物单药治疗。我们使用新用户群设计,与先前描述[建立方法19,22- - - - - -24]。新用途被定义为第一个处方最低28天(“慢性”)供应的风险敞口的兴趣,在清洁时间的12个月。清洁时间被定义为没有处方≥28天的曝光。ICS治疗包括ICS单独或结合长效β-agonists,和大环内酯物单一疗法被定义为口服阿奇霉素或红霉素,30天内没有其他慢性处方,可以与特种加工相关疗法(乙胺丁醇、利福霉素、氟喹诺酮类)。才开始对大环内酯物单药治疗的患者被排除在外。
结果
呼吸道感染而入院,感兴趣的主要结果和次要结果包括所有原因(有或没有呼吸道感染)住院治疗,全因死亡率和急性恶化。我们送往医院呼吸道感染定义为一个住院病人访问的主要诊断ICD-9-CM 480 - 487.025,26)或支气管扩张恶化(ICD-9-CM 494.1)。我们定义为急性发作治疗被认为是一种急性呼吸道感染:7-28-day供应红霉素、克拉霉素、左氧氟沙星,莫西沙星,环丙沙星,二甲胺四环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶、阿莫西林、阿莫西林/ clavulanate或强力霉素,或供应3-28-day阿奇霉素与伤口无关或凳子文化或验尿。灵敏度分析我们也评估急性发作,这个定义和ICD-9-CM 494.1诊断代码在任何设置±7天的诊断。
伦理批准
俄勒冈健康与科学大学(波特兰,或美国)和伯明翰阿拉巴马大学(美国亚拉巴马州伯明翰市)研究机构审查委员会批准的协议。
统计分析
接触人群特征比较使用标准化意味着差异(smd)。smd > 0.10被认为不平衡(27]。后续开始时药物引发的药物暴露组和结束第一次出现的结果感兴趣的,医学和药学的损失保险,死亡,结束数据或药物暴露+ 30天的扩展。患者增加了比较药物或切换时暴露组审查新处方。我们计算了原油发病率除以总人每年为每个事件事件暴露组。
对于每一个病人,我们计算一个倾向分数(PS)在逻辑回归模型使用基线人口统计学,合并症和利用历史变量中列出表1。这个模型的概率估计病人接受治疗与ICS (与大环内酯物治疗)。综述了暴露人群PS评分的重叠分布,下降不重叠的PS患者(19]。PS分为十分位数是基于PS在大环内酯物单药治疗组(28]。关键共绘制了等分来检查暴露人群之间的平衡。我们使用Cox比例风险回归模型比较结果发病率女性和大环内酯类,新用户之间调整商务使用PS等分类别和类别,预先确定潜在的(“29日]。我们的结果进行了敏感性分析模型分别用加权和/或截断PS和修剪后两端的尾巴到2.5%。额外的灵敏度分析分层结果按性别、慢性阻塞性肺病、哮喘诊断和特种加工之前的历史。我们定义先天的增加了25% (即。1.25人力资源)是一种临床有意义的一个给定的风险增加的结果(住院治疗,死亡,等。)。所有分析都在SAS 9.4版本(SAS研究所卡里、数控、美国)。
结果
我们接收的数据从303年618年的医疗保险患者诊断支气管扩张。其中,285年043例(46.1%)符合我们的合格标准(图1)。我们进一步确认并描述了83 589 (29.3%)ICS治疗和6500(2.3%)大环内酯物单药治疗新用户(表1)。病人在两个接触组相似(平均74.4岁ICS与74.8年大环内酯物;SMD 0.04),但病人服用女性(67.7%女性不太可能与73.1%;SMD 0.12)和白色(非西班牙裔)(82.0%与89.5%;SMD 0.23)与大环内酯类。基线历史的住院率和住院呼吸道感染相似(SMD分别为0.08和0.07),但显著的差异在基线医疗利用历史观察,如。减少基线治疗遇到0.44 (SMD)和急性呼吸道感染的ICS队列(SMD 0.33)。ICS队列是不太可能有一个事先的诊断假单胞菌感染(6.1%与大环内酯物群的12.5%;SMD 0.22)和特种加工感染(3.8%与20.1%;SMD 0.52),更可能有慢性阻塞性肺病/肺气肿的诊断(84.4%)与77.7%;SMD 0.17)。
原油送往医院呼吸道感染的发病率(表2)为12.6 (95% CI 12.3 - -13.0) / 100 (ICS队列和10.3 (95% CI 9.2 - -11.5) / 100(大环内酯物队列。其他结果的利率范围从6.2(死亡率)到104.2(急性恶化)/ 100 (ICS队列和5.8(死亡率)到72.9(急性恶化)/ 100(大环内酯物队列。
PS模型包括所有特征表1。重叠和等分分割点所示补充图S1。接受者操作特征曲线下的面积是0.76。关键PS协变量模型平衡在治疗组在每个等分(补充数据),表明PS治疗模型充分控制曝光差异。一个例外是前特种加工历史(补充图S2a),它表现出不平衡的最低PS等分。我们随后包括作为协变量Cox比例风险模型的所有结果。
未经调整的和PS-adjusted风险比率比较使用ICS大环内酯物单一疗法所示图2。所有风险率都显著,除了死亡。调整小时是1.39 (95% CI 1.23 - -1.57)送往医院呼吸道感染为1.56 (95% CI 1.49 - -1.64)急性加重。调整死亡率没有增加(HR 1.09 (95% CI 0.95 - -1.25))。
初步诊断组与住院和死亡中列出表3。送往医院呼吸道感染,排名前十的主要原因是非常相似的,但是前诊断相关比例不同:ICS和大环内酯物军团因为肺炎住院,有机体不明(60.3%和44.5%),支气管扩张恶化(13.2%和27.4%)和pseudomonal肺炎(9.7%和13.2%)。所有原因的主要原因(除了呼吸道感染)住院治疗是慢性阻塞性肺病恶化(11.7%的ICS组和8.8%的大环内酯物组),与败血症发生的第二个最常见的诊断(分别为5.0%和4.4%)。住院期间死亡的主要原因或近端了ICS队列败血症(8.5%)、肺炎(6.1%),急性呼吸衰竭(4.7%)、和大环内酯物组急性和慢性呼吸衰竭(7.0%)、败血症(6.7%),急性呼吸衰竭(5.6%)。
灵敏度分析使用加权和/或截断PS和削减2.5%的尾巴产生类似的结果在这两个方向和强度效应(数据未显示)。按性别分层产生类似的风险比率和慢性阻塞性肺病住院各对照组呼吸道感染(图3)。分层的哮喘患者建议哮喘诊断采取ICS可能降低呼吸道感染住院的风险:人力资源比较ICS与大环内酯类1.00 (95% CI 0.80 - -1.25)和人力资源调整1.20 (95% CI 0.96 - -1.49)与人力资源1.33 (95% CI 1.2 - -1.5)和人力资源调整1.47 (95% CI 1.27 - -1.71)在那些没有哮喘诊断(互动假定值< 0.001)。
讨论
在医疗保险人群为基础的分析,我们发现,慢性ICS使用有关的风险增加因呼吸道感染住院患者与大环内酯物单药治疗相比支气管扩张。尽管低利率之前感染的ICS队列与大环内酯物组相比,如。基线的急性呼吸道感染和历史假单胞菌,和类似的基线住院呼吸道感染与大环内酯物组相比,后启动女性患者住院和死亡的风险相对较高。方向和大小的风险并没有改变子群的一个潜在的慢性阻塞性肺病患者的诊断。
研究对象是典型的老年人(≥65岁)在美国,其中包括所有支气管扩张患者∼75%,相比欧洲,50%的支气管扩张患者≥65岁(30.,31日]。女性患者的比例在每个治疗组大环内酯物ICS(67%和73%)高于报道在英国(58%),但类似于在美国总人口的成年人与支气管扩张(67%)(2,30.]。治疗病人纳入我们的队列平均比总体流行小1 - 2岁内支气管扩张人口医疗保险,这是合理的考虑我们包括病人“第一新用”(32]。
有证据表明,ICS治疗可以减少急性加重和减缓了下降晚期慢性阻塞性肺病患者的生活质量(33]。然而,迄今为止,没有证据显示支气管扩张患者长期使用糖皮质激素的好处,没有大型临床试验考察了ICS使用支气管扩张。几个小随机试验中的多个急性加重患者以前年度建议改善症状在患者接受女性6 - 12个月,但在其他结果与安慰剂相比没有区别(34- - - - - -36]。治疗的系统评价纳入2010名英国胸社会准则和最近的2017年欧洲呼吸学会指南认为缺乏证据支持的长期使用口服避孕药或女性在支气管扩张188bet官网地址9,11]。尽管这些建议,女性在这些病人的使用是很常见的在美国,即使在患者没有表明他们使用(哮喘或慢性阻塞性肺病的诊断)14,37- - - - - -39]。正在进行注册表数据,我们发现送往医院呼吸道感染的风险有点减少支气管扩张和哮喘患者的诊断可能反映女性的好处,适当使用治疗哮喘。
在其他类型的慢性肺病有数据表明口服避孕药或者ICS使用会增加感染的风险,尤其是肺炎(40),一个结果的支气管扩张患者已经增加的风险。在COPD患者中,以人群为基础的研究发现率比为1.69 (95% CI 1.63 - -1.75)在当前严重的肺炎ICS用户(12]。我们观察到一个减毒但临床上有意义的增加39%送往医院呼吸道感染的相对风险是基于比较与另一个积极治疗(大环内酯物单一疗法)。最近的一项荟萃分析得出的结论是,布地奈德和fluticasone,有或没有长效支气管扩张剂,与慢性阻塞性肺病患者的肺炎严重不良事件的风险增加,但不会增加死亡的风险(41]。我们观察到类似的模式在我们老年支气管扩张患者的人口。
抗生素使用的双目标减少呼吸道的细菌负荷,进而减少气道炎症,而且,在大环内酯类的情况下,发挥免疫调节作用独立于细菌减负荷(15,42]。在2012年和2013年两个随机临床试验发表评估长期(6个月到1年)阿奇霉素和第三个评估支气管扩张患者长期使用红霉素(16- - - - - -18]。而macrolide-treated团体经验较少的呼吸加重,定义为增加症状(在两个研究需要治疗),有限或没有改善肺功能。治疗指南推荐,大环内酯类的子集被认为是患者反复发作的历史。例如,2017年欧洲呼吸学会指南建议考虑三个188bet官网地址或更多急性加重患者的大环内酯类,要么没有铜绿假单胞菌在那些有感染或铜绿假单胞菌人吸入感染抗生素不是有效的或不容忍11]。与女性相比,我们观察到相对低利率的长期大环内酯物用于医疗保险患者到2014年,类似于在美国观察支气管扩张和特种加工研究注册表(39]。这些利率可能反映了特种加工的高隔离在注册中心,并有可能进一步增加2014年之后时间允许练习变化后出版的2012/2013的随机临床试验。
我们的结果表明,大环内酯类相关联的风险较低的常见的急性感染发作和治疗结果的严重结果住院呼吸道感染与女性相比。一般来说,抗生素治疗的风险与利益相比尚不清楚。阿奇霉素使用与心脏性猝死在以人群为基础的研究(43),这是导致QT延长与其他可能导致心律失常,尤其是当使用其他药物,也导致QT延长(44]。此外,长期使用阿奇霉素的重大风险可以选择macrolide-resistant特种加工特种加工隔离在患者呼吸道标本。因此,大环内酯物单一疗法不能用于治疗肺部疾病特种加工的(类似于肺结核,使用多个药物减少耐药性的发展)(45]。住院治疗或死亡的十大原因排在我们的研究人群的30天内两治疗组之间的相似,主要与呼吸衰竭和明显不是心脏骤停在队列。
以外的大多数研究治疗支气管扩张已收到很少注意CF的数量,这意味着提出利益/风险的使用已经从这些和其他设置外推的慢性肺部疾病,如慢性阻塞性肺病。然而,支气管扩张的病理生理学和自然历史是有别于CF-associated支气管扩张和其他肺部疾病和治疗不一定受益的另一个好处。例如,DNase,使粘液间隙和CF支气管扩张患者的结果,实际上导致其他支气管扩张患者肺功能恶化46,47]。这强调了评估治疗的重要性在不同的支气管扩张患者的数量,而不是根据研究中执行其他慢性肺病与CF相关条件或支气管扩张。
优势的研究包括这样一个事实,这是一个真实的,大型的以人群为基础的评价比较ICS治疗的风险和大环内酯物单一治疗老年支气管扩张患者的使用。尽管老年支气管扩张患者往往有更多的并发症,至少有一项研究表明,支气管扩张的病因学和严重程度不跨年龄段不同,除了支气管扩张由于慢性阻塞性肺病的比例随着年龄的增加(31日]。我们的分析后建立的新方法,使用PS的调整,一个主动控制小组,并局限于第一个事件感兴趣的占将偏差,否则限制我们的能力来确定因果联系的观察性研究。虽然两个暴露组之间有显著差异,治疗开始,慢性阻塞性肺病或的比例假单胞菌在每个PS等分诊断很平衡。
主要的局限性造成的使用声明的数据,而我们确认诊断支气管扩张的能力有限,包括我们的模型和急性疾病症状或严重恶化的定义。尽管PS平衡军团在已知的特点,有可能额外的(无节制的)因素影响治疗决策。我们能够平衡支气管扩张患者的住院和死亡的重要危险因素,包括急性呼吸道感染的历史和并发症,除了利用历史。有少量的残余混杂的可能性,鉴于非呼吸道感染住院治疗上稍高的风险,但这种风险主要是由慢性阻塞性肺病急性加重和其他潜在的肺部疾病。此外,医疗保险研究人群包括≥65岁的成年人和结果可能并不适用于年轻的支气管扩张患者有不同的疾病概要文件(31日]。可能会有额外的限制推断其他医疗保健系统。
我们的研究结果提供的证据表明,年龄较大的支气管扩张患者的慢性女性的广泛使用而不共病不支持迹象如哮喘和慢性阻塞性肺病。未来的研究使用注册表或电子健康记录数据可以更好的治疗组患者的并发症影响选择,包括年轻的病人。大环内酯类可能是一个更好的选择比女性预防呼吸道感染和急性呼吸道感染住院老年支气管扩张患者频繁发作。进一步研究潜在的长期风险和收益的大环内酯物单药治疗建议。
补充材料
确认
作者愿意承认的贡献梅根衣橱里OHSU-PSU公共卫生学院(波特兰,或美国),从项目的关键利益相关者病人顾问团,尼可拉斯儿童健康研究所的亚历山德拉Quittner爆料称(美国佛罗里达州迈阿密的),以利沙黄肉芋,迪莉娅-普列托和格雷琴McCreary COPD基金会(美国华盛顿特区)和艾米Leitman特种加工信息和研究(美国佛罗里达州科勒尔盖布尔斯的)。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
作者的贡献:汉高皮膜有大肠完全访问所有的数据在这项研究中,并负责数据的完整性和数据分析的准确性。汉高皮膜起草了大肠手稿。所有其他的合作者作出了显著贡献的研究设计,数据分析和解释,写的手稿。
汉高皮膜没有披露利益冲突:大肠。
利益冲突:jr柯蒂斯没有披露。
利益冲突:l .陈没有披露。
利益冲突:陈没有披露。
利益冲突:西奥多Aksamit没有披露。
C.L.戴利的利益冲突:报告从Insmed赠款,在提交工作。
利益冲突:D.E.格里菲斯没有披露。
利益冲突:K.L.温斯洛普报告个人费用从拜耳咨询,在提交工作。
支持声明:研究报告在这个手稿通过资助以病人为中心的结果研究所(PCORI)奖(cer - 1503 - 29191)。这个手稿的语句和结论是完全的责任作者和不一定代表PCORI的意见,其理事会或委员会的方法。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年10月8日。
- 接受2019年3月14日。
- 版权©2019人队