文摘
慢性血栓栓塞疾病的特点是持续没有肺动脉高压肺血栓栓塞遮挡。早期手术治疗肺部动脉内膜切除术可以改善症状和预防疾病进展。我们试图评估结果的肺部动脉内膜切除术患者慢性血栓栓塞疾病症状。
慢性血栓栓塞疾病和症状患者平均肺动脉压力< 25毫米汞柱与右心catheterisation基线和治疗肺部动脉内膜切除术2000年1月至2013年7月被确定。患者手术后重新评估在6个月和1年。
共有42名患者接受手术和住院的平均长度是11天。没有住院死亡率,但并发症发生在40%的病人。在手术后1年,95%的病人仍然活着。有显著症状改善,95%的患者在纽约心脏协会功能I或II类6个月。有显著改善的生活质量评估的剑桥肺动脉高压的结果评估问卷。
在这群精心挑选的慢性血栓栓塞疾病患者,肺动脉内膜切除术导致显著改善症状和生活质量。适当的病人选择是至关重要的考虑到手术发病率和死亡率,和手术只能在专家中心执行。
文摘
肺部动脉内膜切除术改善症状和慢性血栓栓塞疾病患者的生活质量http://ow.ly/AeECt
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种严重的条件,结果分辨率不足thromboemboli肺动脉。它的特点是血管重塑导致持久的肺动脉压(PAP)和肺血管阻力(PVR)导致右心室衰竭(1]。这是一个进步的疾病,通常是致命的不及时治疗,死亡率与意味着PAP诊断。历史数据,目前的治疗前时代,显示大约10%的穷人生存5年平均PAP患者> 50毫米汞柱,一个相当不错的预后的平均PAP < 30毫米汞柱2,3]。
的治疗选择,唯一可能的治疗选择,由肺部动脉内膜切除术手术disobliteration肺动脉(豌豆)[3]。适当的决策,以确定可操作性CTEPH患者可能是一个挑战,考虑病人的症状和功能障碍,严重肺动脉高压(PH),以及手术可访问性血栓栓塞病灶和共存的并发症(4,5]。
豌豆是第一次做特医院(英国剑桥)在1997年和医院委托提供一个豌豆服务在2000年为英国。从那时起,已经有超过一千次操作执行增加机构和手术经验导致改善结果符合4.7%的死亡率报告的第一个国际CTEPH准注册表(6]。住院死亡率在我们中心现在是2 - 3% (7)和长期生存条件也改善了90%在5年生存对象(8]。
改善生存和减少相关的发病率在全球大量有经验的豌豆中心导致成功的豌豆在更具挑战性的病人群体,如老年患者(9和更多的远端部分的疾病患者10]。同样,在另一端的频谱风险,豌豆手术患者也被认为是重要的慢性血管遮挡但附近正常肺血液动力学在休息;我们这一组定义为“慢性血栓栓塞疾病”(合法)。基本原理是改善症状和运动耐量和希望,与早期干预,防止二次小血管血管病变和右心衰的发展(10- - - - - -13]。我们一直鼓励扩展指示为豌豆海星患者手术的结果有所改善,特别是我们之前发现的认知功能下降PEACOG研究[14]。然而,豌豆海星患者的结果尚未正式审查。
本研究的目的是评估的结果豌豆在症状性患者广泛的海星没有PH值作为当前定义的(意思是巴氏> 25毫米汞柱)。
患者和方法
豌豆通路
所有新CTEPH病人去医院特讨论了豌豆我们每周多学科会议上与肺动脉高压医生、放射科医生和豌豆的外科医生。患者选择手术基于症状的存在和运动的限制,不能解释为左心脏病根据超声心动图结果或肺实质疾病根据肺功能测试和成像。外科血栓栓塞病灶的易访问性评估使用至少两个成像模式(常规肺血管造影、ct肺动脉造影(CTPA),磁共振肺血管造影术)。数据输入的预期在一个专用的PH值和手术数据库。
豌豆的病人被认为是被邀请特医院术前讨论豌豆护理专家和豌豆的外科医生。海星,患者选择手术的利益或选择保守治疗的症状与普通后续讨论。最低风险援引严重并发症或死亡的可能性是5%。决定接受豌豆手术的患者在下腔静脉过滤器安装在操作。豌豆执行以下原则来使用的类似加州大学圣地亚哥医疗(美国圣地亚哥,CA) [15]。
病人被邀请来特医院豌豆后3 - 6个月的全面审查,包括纽约心脏协会(NYHA)功能类,6分钟步行试验(6 mwt)和右心catheterisation (RHC)。健康相关的生活质量(QoL)使用剑桥肺动脉高压测量结果审查(樟脑)问卷。这是一个针对疾病的评估症状问卷包括三个部分,活动水平和生命质量;这是消极的加权分数越高,更糟糕的是生命质量和更大的功能限制16]。相同的变量剔除RHC再次评估豌豆后12个月。后续成像也在3 - 6个月,但这里没有报道。
海星队列
我们已经确定了,从我们的数据库,海星和PAP患者< 25 mmHg基线RHC之间经历了豌豆特医院1月1日2000年7月1日,2013年。基线特征、围手术期和术后评估结果收集数据从数据库和病人的笔记。日期的静脉血栓栓塞(VTE)收集病人的笔记。时间从最后的静脉血栓栓塞的诊断被定义为时间从合法的最后诊断肺栓塞。海星诊断日期的日期定义的基线RHC日期。住院出院生存被定义为生存。住院的长度和重症监护室(ICU)保持手术出院之日起计算。主要并发症被定义为拥有至少一个:住院死亡,由于任何原因返回手术室,re-intubation,气管造口术、气胸、颅内出血和任何轻微的并发症导致长期住院/ 2周。2014年1月31日,执行数据库锁。
统计分析
统计分析了使用占据版本12(美国StataCorp LP,大学城,TX)。分类变量表示为一个比例。连续变量被Shapiro-Wilk检测遵循正态分布测试正常数据和表示为±sd或中位数(四分位范围(差))。
分类数据使用确切概率法进行了比较。成对的学生的学习任务是用来比较意味着从正态分布变量。Wilcoxon符号秩测试是用来比较的数据不能近似正态分布。p < 0.05的值被认为是重要的。这个服务评价研究是研究和开发部门批准特医院(参考号S01864)。
结果
2000年1月至2013年7月,1019名患者接受了特医院的豌豆。其中,42个病人履行了合法的标准。
人口统计资料
所有患者慢性血栓栓塞的证据妨碍CTPA尽管至少6个月记录的有效的抗凝治疗依从性。所有的患者在肺血管舒张药治疗时血液动力学的评估。显示在基线特征表1和2。
患者的平均年龄是49±16年,60%的患者是女性。90%的患者静脉血栓栓塞的记录,三分之一的病人有多个事件。所有患者症状,最常见的症状是劳力性呼吸困难和面对NYHA功能类II或III限制。排除那些病人在手术相结合,没有发现明显的心肺并发症的证据来解释病人的症状(表2)。
在RHC意味着人民行动党和PVR是轻度升高值(差)21(5)毫米汞柱,164(104)达因·s·厘米−5分别不满足当前的定义标准肺高血压和心脏指数在正常的下限为2.6±0.5 L·分钟−1·米−2。患者得分高在所有三个领域的樟脑问卷表明健康相关生命质量。
并发症和静脉血栓栓塞的危险因素是总结表3。22例(52%)患者至少有一个疾病,也可以导致呼吸困难和降低运动能力。
提供下腔静脉过滤器插入所有患者手术前在36例成功安装。
手术的结果
所有患者重要的双边血栓栓塞疾病的负担。动脉内膜切除术标本按Jamieson分类总结表4,大多数患者有双边2型疾病和豌豆标本样本病人了图1。
伴随的四个病人进行了手术(冠状动脉瘘闭合n = 1,三尖瓣修复严重三尖瓣返流由于先前的心内膜炎n = 2,冠状动脉旁路移植n = 1)。一个病人有一个以前的胸骨切开术心外膜踱来踱去。
所有患者在出院后还活着值(差)住院待11(6)天,ICU停留3(2)天。所有并发症包括主要和次要的的列表所示图2。最常见的是室上性心律失常有六个病人需要复律法。伤口的问题大多数是轻微的和相关的表面的感染,除了两个病人需要真空辅助闭合。6个病人需要手术后的非侵入性与持续气道正压通气支持,主要是治疗缺氧再灌注损伤。主要并发症观察17例(40%)患者。三个病人回到剧院(心脏填塞、血胸和室上性心动过速没有心输出量)。四个患者气胸和两个需要胸管插入。有六个小硬膜下血肿不需要干预。三个病人需要re-intubation(再灌注损伤n = 2和resternotomy n = 1)。队列的第一个病人很难断奶,需要气管造口术。
2014年1月31日,两个(5%)患者出院后死亡。一个是女77岁死于她的豌豆和当地医院29天后事后剖析确诊急性肺栓塞。没有下腔静脉滤器植入手术之前,由于不利的静脉解剖学、和抗凝暂时中断是由于少量硬膜下血肿。第二个病人是一位47岁男性与精神疾病被诊断为复发性肺栓塞手术后4个月。他在家突然去世后115天豌豆。一个事后剖析考试没有完成,他的死是列为不明原因猝死。
术后评估
数据库锁的时候,在2014年1月,39岁的患者第一次全面审查,平均6个月重新再31患者1年期post-PEA审查。手术后的结果显示在表5。
有显著改善症状,95%的病人回到NYHA功能类I和II在第一年对象(无花果3和4)。显著提高总分(中位数(差)和三个域的樟脑观察问卷在6个月和持续1年(无花果3 b和4摄氏度);总分从40(33)基线post-PEA 11(30) 6个月(p < 0.001)和11(37)1年豌豆后(p < 0.001);症状从15(13)到4 (12)(p < 0.001)和5 (12)(p < 0.001),分别;活动从10(9)到5 (6)(p = 0.002)和4 (11)(p < 0.001),分别;和生命质量从14 (14)2 (11)(p = 0.003)和1 (12)(p = 0.001),分别。有减少意味着PAP从基线到18(5)21毫米汞柱(5)毫米汞柱在持续post-PEA (p = 0.005)和PVR从164(104)达因·s·厘米−5128(60)达因·s·厘米−5分别(p < 0.001)。然而,心脏指数(平均±没有变化sd)观察,2.6±0.5 L·敏吗−1·米−2在基线与2.5±0.4 L·分钟−1·米−2在持续post-PEA(无意义的)。6分钟步行距离(6)随钻测量(意味着±sd)明显改善在6个月时,这种改进是维持在1年(372±117米在基线与413±90持续post-PEA (p = 0.04)和421±113 1年post-PEA (p = 0.008))。个人说明6随钻测量的变化图4 b。最低血氧饱和度运动改善基线相比,这是重要的在1年期post-PEA(91(6) %基线与93(5)%持续post-PEA(无意义的)和93(3)% 1年期post-PEA (p = 0.008))。
讨论
CTEPH是一个经常未被确认的静脉血栓栓塞并发症影响的一个在2年内25例肺栓塞事件(17- - - - - -20.]。然而,患者的数量表现出持续灌注成像测试缺陷在11个月可能高达50%21]。因此,后者的一些可能大事化小的海星和症状当没有超声心动图发现PH值的证据。
我们有限的自然历史的知识CTEPH是基于历史数据之前,当前治疗时代。轻度患者(平均PH值PAP < 30毫米汞柱)和“边缘型PH值”(意思是巴氏21毫米汞柱)被认为有一个预后良好,发展到严重的概率较低的PH值只有用抗凝治疗(2,3),尽管这些研究缺乏信息严重血栓性负担。最近的一项研究在一小群10个病人有轻度CTEPH报告改善功能状态和良好的生存与保守治疗。然而,静脉血栓栓塞的病人都没有以前的记录和六个被诊断出患有“瘫痪”疾病(22]。
目前的研究集中在缝合法作为临床实体,尽管广泛的血栓栓塞疾病和温和的血液动力学异常,没有找到PH值的电流阈值定义在RHC休息。它已经建立,> 60%的肺血管必须阻挡开发PH值在急性血栓栓塞(23),但严重的PH值的比例在CTEPH血管闭塞是一种常见的发现,由于二次小血管血管病变的发展(24]。目前还不清楚为什么有些患者出现PH值和其他人不这样做,尽管类似血管闭塞的负担上成像。海星的发生率似乎低在本系列中,代表4%的可操作的CTEPH病人。
我们的群,在这里,CTEPH注册病人[相比6是年轻(49岁与60年)和更有可能有一个以前的肺栓塞(90%相比79%)。我们可以推测,一个患者在病程早期诊断,因此他们没有时间来培养博士然而,这是不支持的,从去年诊断静脉血栓栓塞的平均时间为14个月,类似于注册的病人。我们认识到,CTEPH是一种异构的疾病。人口差异在我们的队列可能解释为年轻患者寻求医疗关注失败时肺栓塞前回到他们的健康状况。
我们缝合法报道劳累型症状的患者似乎不成比例的血液动力学和右心室功能。大多数的调查进行静止,也许缺乏敏感性检测小血管血管病变或亚临床右心室损伤早期,尽管心输出量是正常的下限即使在休息和病人明显不饱6 mwt轻快(高频运动测试)。增加生理死亡空间(VD/VT)测量通过心肺运动试验(CPET)是在CTEPH病人通气效率低下的主要因素。这被描述为一个可能的结果血管遮挡和被认为是独立于血流动力学障碍(25]。一小群选择从我们的队列的患者参与一项研究观察CPET患者血栓栓塞疾病。这项研究表明,缝合法病人受损的右心室运动和低效的气体交换在努力适应26]。此外,我们的研究使用电导导管右心室力学推导出压力-容积循环显示延迟这些患者的右心室松弛(27]。
肺部动脉内膜切除术是提供给合法目的是改善患者的症状,运动能力和生命质量的希望阻止疾病进展的广泛血栓形成的负担。我们已经表明,手术治疗可以安全地执行在这组患者住院死亡率和1年生存率95%。然而,豌豆不是一个小程序,巨大的围手术期风险,即使在一个专家执行机构。与其他系列(我们的并发症率是一致的6,9),可能会给外科手术的复杂性和病人的并发症。
中期结果post-PEA很好症状明显改善,功能能力和生命质量。Patient-reported结果措施越来越多的被用作一个测量工具从病人的角度来评估治疗结果。我们发现减少值(差)29(3)分在樟脑总分11(1)、5(3)和12(3)减少症状,活动和生命质量域,分别反映了病人的症状和生活质量显著改善。这是类似CTEPH患者中观察到的变化在12周和52周post-PEA PEACOG试验报告(14]。樟脑总分在诊断之前曾是一个独立的预测因子的临床恶化CTEPH病人,增加10点给临床恶化的发病率增加51% (28]。
对于运动能力,成对的数据分析显示30米(95% CI 3-57 m)的增加意味着post-PEA步行距离为6个月,54 m增加(95% CI 16 - 93)在1年期豌豆。最小6 mwt的重要区别没有被定义在CTEPH也缝合法病人,但估计33 m PAH患者(29日]。我们知道早期的研究(治疗轻度症状肺动脉高血压患者应用波生坦)PAH患者出现在早期NYHA功能类只显示一个小的改善6与治疗随钻测量30.]。
主要限制在我们的研究是缺乏比较群缝合法患者保守治疗和患者长期生存数据比较手术和病人。
尽早安排合法病人由一个多学科综合评价中心专家豌豆CTEPH团队建议。客观的测量运动限制使用运动catheterisation和心肺运动试验可以帮助确认症状是由于血栓栓塞疾病而不是并发症。鉴于患者大约在20海星豌豆可能在一年内死亡患者的外科手术和认定历史“边缘型PH值”与我们的队列,保守治疗是一种安全的选择对这些病人有显示血液动力学的稳定和5年存活率(95%2]。然而,病人可能没有准备好接受持续的功能限制和生命质量下降,因此寻求其他替代治疗。靶向药物治疗目前推荐患者不能动手术的CTEPH [31日)没有建立角色缝合法可操作的疾病患者和一个低概率的重要小血管血管病变。紧急介入技术,如经皮球囊成形术(32- - - - - -35)可能有未来角色缝合法治疗的病人,但更健壮的数据安全性和长期结果是必要的。
综上所述,我们得出结论,在这个精心挑选和单独辅导群缝合法广泛的可操作的患者血栓栓塞疾病,豌豆导致症状的改善,更好的功能状态和生活质量相关的发病率和死亡率近似CTEPH病人。鉴于围手术期并发症和他们的预后没有治疗可能是有利的,手术治疗的海星只能在专家中心执行。海星的自然历史上都需要进一步的研究和详细讨论当前的证据包括风险效益比每个个体病人的基础上治疗选择的建议。
确认
作者要感谢我们的肺部动脉内膜切除术专业护士,Anie Ponnaberanam和莫林根(特医院,剑桥,英国)帮助潜在的数据收集。我们负债所做的贡献,病人的治疗肺动脉高压的医生在英国和爱尔兰。
脚注
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支持声明:本研究得到了美国国家卫生研究所(NIHR)剑桥大学生物医学研究中心。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年3月15日。
- 接受2014年7月29日。
- ©2014人队