文摘
慢性血栓栓塞患者肺动脉高压(CTEPH)纤维在肺动脉近端障碍物,以及变量的二次远端血管重塑,手术难以接近,小肺血管。
肺部动脉内膜切除术(豌豆)是目前唯一可能治愈CTEPH治疗选择,虽然不知道它有一个有益的影响建立了二次改造。医疗预处理对肺动脉高压治疗特定的通常是用作桥豌豆。
豌豆的目的是近端纤维的机械去除肺动脉尽可能完全阻塞,同时避免在肺血管损伤。面临的挑战是找到并遵循正确的肺动脉内膜切除手术平面循环时间允许在短暂的逮捕。
学习最重要的技术是一个复杂的过程,因此,早期死亡率豌豆后减少外科手术水平提高的培训和经验。大多数病人体验持久的症状和改善血液动力学的豌豆之后,只有10 - 20%手术后持续或复发性肺动脉高压。
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)被定义为症状性肺动脉高压(平均肺动脉压(P巴勒斯坦权力机构)> 25 mmHg)持续肺灌注缺陷(1]。CTEPH有纤维阻塞患者的肺动脉近端,这个疾病的机械组件被认为是适合手术。CTEPH可以由一个变量恶化程度的二次远端血管重塑,手术,肺小血管,可以发生在区域由开放近端血管和血管堵塞的下游地区(2]。本文提供了一个理解的外科治疗,以及CTEPH患者的术前和术后管理。
手术治疗
指示做手术
肺部动脉内膜切除术(豌豆)是目前唯一可能治愈CTEPH患者的治疗选择。然而,目前尚不清楚豌豆会影响随后的动脉病的风险。必须已经建立了一个诊断CTEPH手术前被认为是,和患者必须接受抗凝治疗至少3个月。手术的病人被认为应该是由一个跨学科的团队评估的医疗和外科专家经验豌豆使用高质量的成像技术(3]。大部分患者选择手术是在纽约心脏协会(NYHA)功能类III或IV,有呼吸困难在低水平的运动或静止。患者的手术也可能被认为是在功能类II (NYHA即。劳力性呼吸困难)和接近正常肺血管阻力(PVR)休息,如果PVR和发挥显著增加。在这些患者中,豌豆将改善ventilation-perfusion平衡。治疗疾病的可能在一个相对温和的阶段,随着时间的推移,帮助减少继发性肺部动脉病的发展4]。
意味着PVR的病人接受豌豆是800 - 1000达因·s·厘米−5(5]。PVR peri-operative死亡率的一个重要因素,因此,一个好的手术预后的标志。肺动脉高压数据库研究来自英国,其中包括> 450 CTEPH显示患者高出五倍post-PEA死亡率组患者术前PVR > 1200达因·s·厘米−5比术前PVR的< 900达因·s·厘米−5(6]。
评估的可操作性
CTEPH被认为是在20 - 40%的情况下操作,与病人的比例被认为不可不同国家之间和专业中心,并根据病人转诊模式,专业的临床部门的病人评估和手术经验的操作团队4,7,8]。是至关重要的执行术前患者的危险分层CTEPH那些被列入豌豆。inoperability决定的原因包括疾病(如。重要慢性阻塞性肺疾病或严重的左心室功能障碍),以及某些风险因素的存在,如微血管疾病或> 1200达因·s·PVR厘米−5(7,9- - - - - -11]。
医疗预处理
医疗预处理与特定的肺动脉高压治疗通常是用作桥豌豆(12,13),尤其是在欧洲;虽然疗效的随机临床试验的数据不可用。在英国,65%的CTEPH患者接受了豌豆在2003年和2006年之间的肺动脉高压中心收到预处理与前列腺素类、内皮素受体拮抗剂或phosphodiesterase-5抑制剂(8]。只有∼18%的CTEPH患者治疗被称为在德国和瑞士专家中心在2008年和2009年之间没有预处理的肺动脉高压的药物具体。剩下的82%收到单一疗法或与肺动脉高压特定药物联合治疗,包括前列腺素类、内皮素受体拮抗剂和phosphodiesterase-5抑制剂(表1⇓)。
手术技术
手术的目的是近端纤维的机械去除肺动脉尽可能完全阻塞,同时避免在肺血管损伤,这可能导致致命的并发症。CTEPH过程中、远端肺小血管可以接受血管重塑,但尚不清楚是否豌豆有利于改造的影响,建立了在手术的时候。
豌豆的手术技术是开发和标准化的加州大学(圣地亚哥、钙、美国)15),尽管协议即使在不同中心专家。豌豆需要双边肺动脉近端切口,动脉内膜切除术进行轻轻使用小型,钝的工具(图。1⇓)。过程包括建立体外循环条件下的深低温- 20°C和在短暂的循环进行逮捕,这仅限于20分钟(6,15,16]。豌豆的挑战是找到并遵循正确的肺动脉内膜切除手术平面在时间允许循环被捕。手术技术复杂,需要大量的培训和经验。
手术后的管理
血液动力学后立即手术通常是非常不同于手术前,病人陷入三个类别之一。1)大多数(∼70%)患者会突然,显著减少P巴勒斯坦权力机构增加心输出量和系统性血管舒张。不需要强烈的药物治疗这些病人和管理包括谨慎液体管理,减少心输出量,以避免肺血管收缩剂溢出与管理。2)在五分之一的患者中,P巴勒斯坦权力机构一起将居高不下,增加心输出量和系统性血管舒张。这些患者肺再灌注水肿的风险和二级右心室衰竭、液体疗法,需要谨慎,心输出量减少和利尿剂。3)最后,在∼10%的病人,P巴勒斯坦权力机构将保持高度升高,加上低心输出量和右心室衰竭和多器官衰竭。这些患者的风险严重血流动力学恶化和死亡。管理包括流体限制、利尿剂、变力,连续venovenous血液过滤和体外膜肺氧合。与死亡相关因素后,豌豆包括残余肺动脉高压、右心室衰竭和肺再灌注损伤(5]。
术后治疗方案不同甚至在专家中心。选择性肺血管舒张和手术后可以是有益的:吸入性伊洛前列素与安慰剂相比,单一剂量的iloprost管理后立即手术导致显著减少的意思P巴勒斯坦权力机构和PVR在小,随机研究豌豆(后残余肺动脉高压患者17]。reocclusion早期预防与肝素是强制性的豌豆之后,是终生抗凝治疗(国际正常化率目标区间2.5 - -3.5),手术后应尽快开始(1]。病人自控抗凝治疗可以改善结果,减少并发症。没有共识上存在的潜在好处术前插入腔静脉滤器(1]。
结果
到目前为止,全世界大约4000豌豆操作执行。从专业中心优秀的结果,术后死亡率从< 5%∼10%,根据经验的手术团队的水平1,4]。加州大学,早期死亡率第一500名患者在豌豆从9.1%下降到6.7%以下1000名患者(总死亡率7.5%)[15]。我们自己的成果的约翰内斯古腾堡大学医院(美因茨,德国)和Kerckhoff心肺中心(坏Nauheim,德国)表现出类似的趋势的改善与提高生存水平的外科经验(表2⇓)。显著改善运动能力和血液动力学的实现在大多数病人豌豆之后,是很好的长期改善的生活质量和寿命1]。一种改进post-PEA摄氧峰值,随后维持在1 - 2年手术后也被报道(18]。持续或复发性肺动脉高压患者的比例在豌豆被认为是[10 - 20%之间7]。
医疗操作CTEPH
肺动脉高压的数据中心在英国表明,近年来,预后也为患者提高CTEPH操作,但不坚持远远超出最初的功能改进后第一年诊断(8]。目前没有批准的医疗治疗CTEPH从随机对照试验并没有令人信服的数据,支持批准患者肺动脉高压治疗的疗效CTEPH [19,20.]。一个随机试验的应用波生坦不实用的形式的CTEPH (即。应用波生坦效果不可操作形式的慢性血栓栓塞肺动脉高压研究)显示,PVR减少了24%,而安慰剂组(p < 0.001),但没有达到co-primary端点的一种改进的6分钟步行距离(19,21]。在当前的问题188bet体育备用网址欧洲呼吸审查,更深入讨论的肺动脉高压的几种CTEPH是由K即时通讯(22]。
结论
症状和改善血液动力学的豌豆与CTEPH持久在大多数病人。支持数据的豌豆随机、安慰剂对照试验不可用,因为它将在这些不道德的停止治疗重症患者。尽管,手术可能仍CTEPH患者治疗的支柱。然而,效果,如果有的话,二级血管重塑的豌豆,手术前成立还有待阐明。
感兴趣的语句
e·梅耶已经收到拜耳先灵葆雅制药,演讲者和咨询费Actelion股价和辉瑞。
出处
出版的同行评议的这篇文章是由拜耳先灵葆雅制药公司德国(主要赞助商,欧洲呼吸审查问题115)。
确认
医学写作提供的支持a·比彻(英国牛津牛津PharmaGenesis有限公司)代表拜耳先灵葆雅制药公司(德国柏林)。本文基于在研讨会上作发言之前由拜耳先灵葆雅制药公司在2009年的欧洲心脏病学协会会议在巴塞罗那,西班牙。
- 收到了2009年11月23日。
- 接受2009年12月22日。
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