摘要
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)很可能比目前认识到的更为普遍。影像学研究是可操作性决策的基础。所有疑似cteh的患者都应转到有经验的手术中心。目前,尚没有指导可操作性评估的风险评分分层体系,主要基于手术经验。
肺内膜切除术(PEA)的目的是清除阻塞物质,立即减少肺血管阻力。PEA提供了最好的治愈机会,但很难完善。远节段和亚节段疾病的识别和清除是主要问题。基本的外科技术包括:胸骨正中切口,体外循环,心包内动脉切开术切口,真正的动脉内膜切除术和细致的远端全剥离。深低温循环停搏被推荐为减少肺动脉血流量的最佳方法,为清扫提供一个清晰的视野。在最近的PEACOG (PEA与认知)试验中,没有证据表明PEA后存在认知障碍。
再灌注肺水肿和残余肺动脉高压是pea术后独特的术后并发症,与死亡率增加有关。然而,在有经验的中心,目前住院死亡率<5%。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)诊断不足,预后不良。这种疾病表现为非特异性症状,普通医生可能不知道这种情况或治疗的潜力。目前的医疗最多只能起到缓和作用。肺内膜切除术(PEA)手术提供了改善症状和预后的唯一机会,在许多患者中具有良好的长期疗效。
cteh很可能比人们认识到的更为普遍。如果3.8%的患者在急性肺栓塞后发生CTEPH [1],那么仅在美国,每年就会有多达1.2万到1.5万的新病例,但实际上只有大约200例进行了肺内膜切除术。尽管了解的增加,即使在CTEPH的诊断确定后,可操作性评估仍然具有挑战性。可操作性基于术前对手术分类的估计[2]和术前估计可能的术后肺血管阻力(PVR),两者都决定了干预的风险和可能的结果。手术分类是一种术中评估,即使是最好的现代影像学也只能估计手术中发现的可能的疾病类型,而不可能确定术前剥离平面的容易程度。操作性评估的最后一个因素是机构的经验,包括重症监护设施,术后护理,最重要的是手术医生的经验和技能。
影像学研究对于可操作性的决策是基础,而不仅仅是CTEPH的诊断。在患者评估的这一阶段,通气/灌注(V' /问’)扫描不应被遗忘,它对可操作性评估至关重要,可以区分大血管和小血管疾病,也是首选的筛查扫描[3.].前者有多个不匹配的节段灌注缺损,后者则有斑块斑驳的外观。的V' /问’扫描本身>的灵敏度为96%,>的特异性为90% [3.],但可能低估梗阻程度,特别是在腹膜狭窄。计算机断层扫描(CT)肺血管造影扫描在一些中心越来越多地被用于外科评估和诊断[4].CTEPH的主要特征是中央肺动脉扩张,右心室增大,腔内血栓栓塞物质,支气管动脉扩大,提供侧支血流,马赛克衰减和梗死继发实质异常。两个关键的规则经常被误解:1)CT血管造影上没有近端血栓并不排除手术可达的慢性疾病;2) CT上中央血栓的存在不能证实CTEPH的诊断。许多中心也越来越多地使用磁共振肺血管造影术,它可以提供极好的三维图像,但专家们对它是否可以取代传统的肺血管造影术意见不一。传统的肺血管造影,通常结合右(和左冠状动脉造影年龄为>45岁)心导管检查,仍然是加州大学圣地亚哥分校(UCSD;圣地亚哥,加利福尼亚州,美国)。它确定了诊断和评估手术可切除性。两个平面很重要,侧位成像可以改善解剖清晰度,尤其是下叶(图1一个b).获得右侧压力并计算PVR。在有经验的中心发生并发症的风险很低。目前临床上很少使用肺血管镜检查。
手术选择的最后一个因素是可及血栓与肺动脉高压程度(PH)的平衡,特别是PVR。术前药物治疗对血流动力学的影响尚不清楚。有两项关键研究描述了两者之间的联系:1)术前肺阻力与住院死亡率[5];2)术后PVR残留和住院死亡率[6].PVR没有高低限制,只有1000 dyn·s−1·厘米−5清楚区分手术风险高和低的患者。在UCSD自2006年以来的最新患者队列中,当PVR < 1000 dyn·s时,院内死亡率仅为1.6%−1·厘米−51000 dyn·s时为4.1%−1·厘米−5.其他考虑因素包括休息和运动时的症状状况以及患者的共病情况。总之,所有疑似cteh的患者应转到有经验的中心进行诊断确认,特别是有经验的手术中心进行可操作性评估。只有在进行手术评估后,才应考虑开始对CTEPH患者进行药物治疗,因为目前可用的药物不能替代PEA。
豌豆服务的组织
PEA外科医生需要有PH、技术专长、术前评估和术后重症监护方面的经验。
PEA手术很难学习,训练新的外科医生也很困难。识别和清除特别是远节段和次节段疾病是主要问题,在达到能力阈值之前,很可能需要至少1年的培训和/或100例的经验。手术经验是获得良好预后的最重要因素。
CTEPH中心需要丰富的心胸外科经验,优秀的肺和心脏服务,强调PH值和优秀的诊断成像。除了外科医生,还需要有经验的放射科医生、麻醉师、强化科医生、护士、灌注医师和呼吸治疗师组成的团队。
在地区和国家一级,主要问题是需要多少个外科中心?中心的数量是否应该以人口为基础,还是以诊断的病人为基础,或以实施的病例数为基础?实际发病率和流行率尚不确切,cteh可能比认识到的更为普遍。根据参加2011年6月在CTEPH(英国剑桥)会议的国际科学和教育讲习班的代表们的最新计算表明,目前全世界约有26个中心,但许多中心的病例量较低。如果能够组织治疗设施而不受当地政策或地理边界的限制,理想的计划可能是每5000万人口中有一个中心,在地理位置上合适,每年处理75-100例>(可能每年至少50例),以确保良好的结果。对于一个新的PEA中心,工作人员培训可以通过访问一个高容量的中心和东道国团队的回访来帮助初步运作。
国际网络对于改善交流和教育较小的中心,以限制这一要求很高的业务的学习曲线可能很重要。
豌豆手术的风险评分
对于可操作性没有一个通用的定义,但评估手术风险、发病率和长期结果的评分系统(PEA评分)可能是有用的。胸外科医生协会或EuroSCORE等风险评分系统是基于庞大的数据集,这对PEA手术来说是不可能的。根据CTEPH注册数据显示,PEA手术的一个主要预后因素是外科医生和机构的经验[7].专家意见一致的结论是,任何风险评分系统的主要因素应包括PVR、纽约心脏协会级别、6分钟步行距离、留置导管是否存在、医疗前治疗以及影像学研究中与疾病数量相关的更多主观因素。在欧洲CTEPH注册中,影响住院死亡率(单变量分析)的唯一风险因素是是否存在ph特异性药物治疗、距离最后一次肺栓塞的时间、诊断时的PVR值、诊断时6分钟步行距离和重症监护室(ICU)住院结束时的PVR [7].
然而,风险评分系统中需要的许多变量都是主观的,如。节段血管受累程度及清晰程度。专家意见一致认为,有必要建立一个国际数据库(具有前瞻性数据收集),包括PEA的风险因素和早期和晚期结果,以增加知识。未手术的CTEPH患者也应包括在内。一个国际外科CTEPH网络正在运作通过需要一个合适的平台来影响这个数据库。每个国家的中心数量应该受到限制(如英国),以排除手术经验作为患者预后的风险因素。对于风险评分系统的价值存在分歧;它将允许在中心之间进行比较,但有人担心,它可能会减少计算风险评分较高的患者的转诊。
豌豆栽培技术
手术的原则和目的是简单地清除阻塞物质,立即降低PVR。与许多其他主要手术一样,没有随机对照试验(rct)来证明疗效,而且该手术的有效性的大部分证据主要基于病例系列,仅基于住院结果数据[6].
当前技术的发展历史很有趣。在20世纪50年代,最初的手术方法是单侧开胸或横向翻盖切口,没有使用体外循环(CPB)。这可能是第一例真正成功的动脉内膜切除术通过1962年,Houket al。[8].第一例成功的CPB真动脉内膜切除术(仅右侧),通过1970年在加州大学圣地亚哥分校进行了一次开胸手术奥泽和Braunwald[91973年。到1980年,D唉等.[10]报道了三例胸骨切开术、CPB和深低温循环停搏(DHCA)患者的经验。1984年的一项回顾发现,全球范围内报告的手术病例只有85例amiesonet al。[6报道了1500例来自UCSD的病例,强调了胸骨切开术、CPB和DHCA的重要性。在20世纪90年代,欧洲也发展了更大的项目,由法国的P. Dartevelle、德国的E. Mayer、英国的J. Dunning和A.M.意大利的达米尼。
手术难以完善的原因与解剖生理学有关:肺动脉位置,5 L·min−1血液流动,血管壁薄,支气管侧支血液双向循环。克服这些障碍所需的基本外科技术是:胸骨正中切口进入双肺;体外循环引流肺动脉血流量,维持心肺功能;心包内的动脉切开术和真正的动脉内膜切除术,对节段血管进行细致的完全远端剥离;还有一种减少侧支血流量的方法11- - - - - -13].然而,尽管全体外循环,在许多病例中,支气管循环的侧支血流模糊了手术野。克服这一问题的标准方法是完全停止循环,需要将身体冷却到20°C,以减少代谢活动和保护重要器官功能。因此,在DHCA中对脑缺血的手术角度和剥离时间之间存在权衡。
在过去的30年里,上述技术已在大约5000名患者中使用。然而,仍存在一些问题。标准操作是否可以改进?系统冷却到20°C真的有必要吗?DHCA可以减少或避免吗?最后,完全内膜切除术是否可能不需要DHCA?有一些替代技术的经验,有四份发表的报告(均来自欧洲)关于在20°C下不进行完全DHCA的PEA手术。在第一篇发表的文章中,在德国汉诺威,30名患者在2年多的时间里接受了手术,在29.5°C下使用主动脉闭塞球囊封堵支气管动脉,并允许顺行脑灌注(ACP)代替DHCA [14].临床结果在那个时代是可以接受的,但没有证据表明其优于标准的DHCA技术,也没有详细的认知功能报告。下一份出版物汇集了德国汉诺威和西班牙巴塞罗那1年多的经验[15].30例患者冷却至28°C、30°C或32°C。中度低温循环停搏,两期平均时间10.3 min。3例患者出现短暂性神经功能障碍。这种做法遭到了Jamieson[16],考虑到中度低温循环停止和内膜切除的完整性。最近,英国剑桥的帕普沃斯医院(Papworth Hospital, Cambridge, UK)发表了一篇报告,描述了PEA通过维持ACP,但完全冷却至20°C,试图避免完全循环停止[17].150例患者接受了3年的治疗。通过夹持主动脉弓控制支气管侧支血流实现ACP。然而,在9%的病例中,需要DHCA(21分钟)才能充分完成解剖。同样,没有证据表明任何优于DHCA标准的结果。在来自意大利博洛尼亚的最终报告中,PEA采用左心抽吸和中度低温术,而不是DHCA [18].在3年的时间里,只收集了30个连续患者。使用这种方法PEA是可能的,但在一位患者中需要DHCA,没有证据表明获益。
替代方法尚未证明对患者有任何益处。因此,新技术应该与标准进行比较,最好是在RCT中进行比较。
豌豆手术时的大脑
尽管DHCA允许PEA的时间得到了控制,大多数患者术后似乎没有神经功能障碍,但直到最近才进行了详细的认知评估。2011年6月,在Medline上搜索“肺,动脉内膜切除术,神经”或“肺,动脉内膜切除术,认知”,结果只有一篇论文[19].我们从所有其他与PEA有关的出版物中检索了参考书目,又找到了两份[20.,21脑损伤的证据,可能与延长的DHCA周期有关。因此,剑桥帕普沃斯医院的研究小组对PEA手术中的大脑保护产生了兴趣。
缺乏数据是开展PEACOG (PEA和认知)试验的理由[22],因为在DHCA过程中,脑缺血可能导致微妙的认知障碍。在主动脉手术中,使用ACP避免DHCA的趋势越来越大,从而使大脑始终保持灌注。PEACOG试验是一项直接比较ACP和DHCA在PEA手术中的盲法、随机试验。主要结果是3个月和1岁时认知功能的变化。在两组中使用标准化CPB技术最大限度地保护大脑,见下文。泼尼松龙剂量为1 mg·kg−1术前给予异丙酚麻醉和近红外光谱(NIRS)监测。在CPB上冷却到20°C,仔细控制鼻咽和膀胱温度监测。外围和中心的温差保持在<5℃。pH值用于冷却,以增加血管扩张和低温梯度,而传统的alpha值用于再温。敷头部冷却套,DHCA前注射1克硫喷妥酮。停搏时间限制为20分钟,停搏之间再灌注>10分钟。对于ACP,在左颈动脉远端夹住主动脉,以减少支气管侧支流向肺循环,但保持CPB流向头部和右臂,同时监测右径向压力。总之,PEACOG的研究表明,对于第一种和所有第二种结果,技术之间没有区别。两组患者术后认知功能完全相同,3个月后认知功能有所改善(图2).没有证据表明他有认知障碍。两组血流动力学的改善也相同。PEACOG是第一个关于DHCA对抗ACP的随机对照试验,是成人中涉及DHCA的最大的随机对照试验,也是重要的第一个详细评估PEA后认知功能的随机对照试验。结论是,标准的PEA操作与DHCA在20°C可为肺和大脑产生良好的结果。因此,外科医生和转诊医生可以放心,通过仔细的麻醉和CPB管理,用于PEA的DHCA是安全且耐受性良好的。在技术上,DHCA比ACP更简单,在试验中,9名患者必须转到DHCA组才能进行完全远端内膜切除术,因此现在提倡全DHCA作为PEA手术的首选方法。
dhca和大脑保护的另一种方法
在Morsolini等.[23].自1994年开始他们的经验以来,使用不断发展的大脑保护策略已经完成了347例PEA手术,因此有4组患者。第一组在20°C下进行常规20分钟DHCA,第二组在近红外光谱监测下进行间歇10-15分钟DHCA,第三组发展到中度低温,第四组在中度低温下多次间歇停搏,仅7分钟。独特的是,他们不使用心脏麻痹骤停来保护心脏,而是依靠频繁再灌注的短时间循环骤停。在中低温下多次短时间循环停止治疗的最当代组的初始PVR比早期组低,但年龄更大。他们更有可能有简单的恢复和减少神经事件的趋势,但死亡率在四组之间没有显著差异,尽管在不同时代的研究中经验增加。他们的结论是,尽管循环停止的累积时间很长,而且额外的解剖时间可以清除更多的远端疾病,但他们的技术是安全的。然而,其他专家意见不一,许多人认为,尽管这种技术在他们手中是成功的,但可能不容易被其他人复制,还有一些人仍然担心累积的逮捕时间太长。
实践中的进一步争议
在PEA手术中的一些治疗领域几乎没有证据基础,实践也各不相同。最近对PEA外科医生进行了一项调查,以评估下腔静脉过滤器的使用、三尖瓣修复和卵圆孔未闭的必要性。
血液科医生有使用下腔静脉滤器的指南[24].过滤器插入的适应症包括CTEPH。并发症很少,但潜在的即刻并发症包括腔静脉滤器错位(1.3%)、气胸(0.02%)、血肿(0.6%)、空气栓塞(0.2%)、颈动脉穿刺(0.04%)和动静脉瘘(0.02%)。潜在的后续并发症包括:复发性深静脉血栓形成(21%)、下腔静脉血栓形成(2-10%)、血栓形成后综合征(15-40%)、下腔静脉穿透(0.3%)、滤网迁移(0.3%)、滤网倾斜、导丝断裂和卡套。目前还没有随机对照试验支持在CTEPH患者中使用下腔静脉滤器,推荐使用下腔静脉滤器的证据水平较低。对PEA外科医生的调查显示,使用过滤器的比例几乎是50:50(从不:一个中心;很少:五个中心;经常:没有中心;总是:11个中心)。
修复三尖瓣的必要性争议较小,专家意见认为,如果返流是CTEPH单独继发的,则通常无需修复,因为术后右心室重塑可减少返流。
在调查中,3名受访者表示他们总是关闭卵圆孔未闭,而3名受访者表示他们很少这样做。明确闭合的原因包括:先前的矛盾栓子、静止时明显的缺氧伴大分流、行走距离6分钟时明显的去饱和以及动脉瘤隔拍打。如果预期会有严重的PH残留,那么一些人建议卵圆孔未闭应保持开放。
cteph的鉴别诊断
仔细评估影像学是很重要的,因为肺动脉阻塞并不总是由于CTEPH,肺动脉高压(PAH)/慢性阻塞性肺疾病伴中央血栓、肺动脉肉瘤、纤维性纵隔炎、肺静脉闭塞性疾病、肺静脉狭窄、外源性血管压迫、大血管肺血管炎和先天性分支狭窄都是鉴别诊断的特征。其他一些情况也可以用PEA治疗。
手术后的护理
接受PEA的患者会出现许多其他心胸外科手术的术后并发症,如肺不张、胸腔积液、心包积液、膈肌功能障碍和心律失常。然而,再灌注肺水肿和残余PH是PEA患者中罕见的并发症,与死亡率增加有关。
缺氧在PEA人群中特别常见,原因有很多。体外循环时间延长后,肺不张几乎是普遍存在的,术后疼痛和呼吸肌肉功能障碍也有影响。V' /问与其他心胸外科手术患者相比,PEA患者人群中不匹配更为明显,可能是由于缺氧血管收缩的丧失和PEA后常见的“偷取”现象。PEA通过减轻肺动脉阻塞,导致先前阻塞血管的阻力减少,从而引起肺区域的再灌注。如果内膜切除的肺的阻力低于之前通畅的血管床(没有被慢性血栓阻塞的肺),血流将沿着阻力最小的路径流动,导致新内膜切除的肺相对“高灌注”,并从之前正常灌注的肺区域“偷取”(图3) [25].这就产生了高低V' /问的区域,低V' /问的区域,新再灌注的肺区域,有助于低氧血症。血流的再分配在数周至数月后得到解决,导致1年后肺灌注更加均匀[26大多数患者可以在几个月后停止补充氧气。
根据所使用的定义,再灌注水肿发生在10-40%的患者中。它是一种高通透性水肿,发生在内膜切除和再灌注的区域[27,28].在最严重的情况下,可表现为严重的肺泡出血和严重的低氧血症,并伴有高死亡率[29].再灌注水肿是一种早期的术后并发症,60%的病例在术后立即出现,30%在术后48小时内出现,少数(10%)在住院期间(>48小时)出现。再灌注肺水肿的发生率随着时间的推移而下降,但原因尚不清楚。实践中对再灌注肺水肿的定义为动脉氧张力/吸气氧分数<300,PEA后再灌注区域胸片不透明,且无前两个标准的其他原因(如肺炎或肺不张)。术前PH值的严重程度和残留PH值的存在与发生再灌注肺水肿的风险增加有关[30.].
再灌注肺水肿的发生与机械通气时间和ICU住院时间的统计学显著增加相关[31].为了减少再灌注肺损伤的发生率,已经尝试了几种干预措施。一项小型的双中心临床试验表明,PEA后尽量减少肌力和低潮通气的策略可以减少PEA患者再灌注肺水肿的发生率,并降低死亡率[32].最近的一项研究在单个机构进行了比较与PEA人群的小潮气量通气已接近完成,并可能为机械通气在肺损伤发展中的作用提供进一步的认识。肺损伤患者的支气管肺泡灌洗液中除了蛋白质水平升高外,中性粒细胞也增加,这表明肺损伤是炎症的结果[28,33].很明显,需要更大的多中心随机试验来确定减少PEA后再灌注肺水肿的策略。
再灌注性肺水肿的治疗主要是支持性的。利尿以减少肺水,避免高心排血量,同时尽量减少氧气消耗。与晚期急性呼吸窘迫综合征患者相比,再灌注肺水肿可能相当不对称,患者可能出现悬空[34],侧卧位充氧明显更好与对侧姿势。吸入性一氧化氮可改善氧合,在再灌注肺水肿的严重病例中,体外膜氧支持可挽救生命[35,36].
在接受PEA的5-35%的患者中,PH残留仍然是一个严重的问题[6,36- - - - - -38],是许多中心围手术期死亡的最常见原因[5,7].手术死亡率随术前PVR增加而增加[5,6],但一个更大的术后死亡率预测因子是PEA后残留的显著PH值[6,7].可逆的术后肺血管收缩可发生于CPB、机械损伤和缺血-再灌注损伤,导致一氧化氮和前列环素水平降低,内皮素水平升高。这种情况通常在72小时内解决[39,40].不可逆的PH值是远端慢性血栓栓塞性疾病或叠加小血管病变的结果,而这些疾病不能通过内膜动脉切除术治愈。显微镜下,这些变化与多环芳烃患者的变化相似[41].术前确定小血管动脉病变的存在仍然存在问题,但许多研究者对此非常感兴趣[42,43].
严重残余PH值和右心衰在术后立即治疗是具有挑战性的。通常需要肌力支持来改善右心室功能,仔细注意优化右心室前负荷是重要的。使用血管扩张剂降低肺动脉压的尝试通常是不成功的,并且具有显著的风险,因为它们可能与全身性低血压有关。重要的是要避免低血压和右冠状动脉灌注减少,从而导致右心室功能恶化。吸入一氧化氮或吸入伊洛前列素可使部分患者PVR降低[40,44,45而没有相应的全身血压降低。通常情况下,如果PEA已导致PVR显著降低,则术前接受多环芳烃特异性治疗(前列环素类似物、磷酸二酯酶-5抑制剂和内皮素受体拮抗剂)的患者可在手术室停用这些药物。然而,如果患者有明显的PH残留,一旦患者血流动力学稳定,这些药物可以在术后期间继续使用。这些疗法对术后早期环境的影响尚不清楚,大多是传闻,需要进行研究。对PEA后残余PH值较轻患者的处理方法因中心而异。有些人会在出院前开始或恢复ph特异性治疗。其他人则认为,术后血流动力学可能持续改善,并在术后3个月稳定下来[46],选择保留pah特异性治疗,并在术后3-6个月通过超声心动图和/或右心导管重新评估药物治疗的必要性。需要一项比较两种方法的前瞻性研究来评估如何以及何时最好地治疗PEA后轻度的PH残留形式。最近的一项研究表明,在PEA术后3个月,31%的患者有残余PH值(定义为右心导管插管时的平均肺动脉压>30 mmHg)。然而,尽管症状和运动能力比无PH残留的患者更差,但预后没有受到影响,两组患者的5年生存率相似[47].
术后心包积液并不少见,当患者出现水肿加重、胸痛和呼吸困难时,应予以考虑。应立即进行超声心动图以确认诊断,然后引流任何引起血流动力学损害的积液。心房节律障碍的治疗方式与心脏手术后发生心房扑动/纤颤的其他患者相似,但需注意的是,在术后ph残留明显的患者中,β受体阻滞剂的耐受性不佳。在无出血并发症的情况下,抗凝通常在手术当晚开始。建议所有患者终身抗凝,以避免血栓复发。
概述和未来展望
cteh及其承认和治疗已成为全球性的努力。尽管该领域的增长,但其速度落后于过去十年多环芳烃领域。2011年6月,Medline在“人类”和“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”的搜索条件下进行了一次搜索,在过去十年中得到了以下结果:CTEPH的引用总数为651次,PAH的引用总数为3640次(图4).考虑到疾病的不同和对扩大慢性疾病(PAH)治疗方案的兴趣,这并不完全令人惊讶。然而,全球PH意识和活动的总体提高提醒我们,要确保这种潜在的可治愈的PH (CTEPH)得到认识和适当治疗。鉴于可操作性评估和药物治疗作用的局限性,一些专家建议制定PEA中心最佳实践指南,其中包括中心死亡率、中心体积和进行节段动脉内膜切除术的能力。
脚注
本系列以前的文章。1号:Delcroix M, Vonk-Noordegraaf A, Fadel E,et al。慢性血栓栓塞性肺动脉高压的血管和右心室重塑。欧元呼吸2013;41: 224 - 232。2号:Lang IM, Pesavento R, Bonderman D,等.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的危险因素和基本机制:目前的认识。欧元呼吸2013;41: 462 - 468。
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- 收到了2012年4月7日。
- 接受2012年6月25日。
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