摘要
抗菌素耐药性是全球关注的一个重大问题。耐利福平和其他结核病药物的结核病菌株对患者的生存和公共卫生构成挑战。世界卫生组织(世卫组织)自1997年以来发布了耐药结核病治疗指南,并在2016年根据对已发表和未发表研究的汇总和个人患者数据的回顾进行了最新更新。一个国际专家小组按照GRADE方法制订了建议。新的世卫组织指南建议,对于对氟喹诺酮类药物或二线注射药物不耐药的耐多药或耐利福平结核病(MDR/RR-TB)菌株患者,首选缩短9-12个月的标准化治疗方案;对这两类核心二线药物的耐药性可通过同样于2016年获得世卫组织批准的分子诊断快速检测到。对不适合较短方案的患者进行较长方案的组成进行了修改。首次对儿科患者个人数据进行荟萃分析,从而提出了儿童MDR/RR-TB的治疗建议。Delamanid现在也被推荐用于6-17岁的患者。部分肺切除术是MDR/RR-TB治疗的推荐选择。 The 2016 revision highlighted the continued shortage of high-quality evidence and implementation research, and reiterated the need for clinical trials and best-practice studies to improve MDR/RR-TB patient treatment outcomes and strengthen policy.
摘要
世卫组织关于治疗耐多药和耐利福平结核病(MDR/RR-TB)的最新建议http://ow.ly/Lj5K307XZ7h
简介
抗微生物药物耐药性已成为世界各国关注的一个局部健康和安全问题[1].在过去20年里,随着对治疗结核病的药物具有耐药性的结核病菌株的广泛传播,全球消除结核病的努力将继续面临重大挑战,这一点日益明显。[2,3.].与世界上绝大多数结核病患者不同的是,他们可以期待通过6个月的一线药物疗程就能得到无复发的治愈[4],耐利福平结核病(RR-TB)患者通常合并异烟肼耐药(耐多药结核病(MDR-TB)),需要的治疗方案比一线治疗方案更长、效果更差、更难以获得,但更昂贵、毒性更大、提供更复杂。近几十年来,大多数二线耐多药结核治疗方案的设计持续时间≥20个月[5],这对卫生服务提供者提出了一个艰巨的挑战,即要确保患者的依从性和治愈率。
世界卫生组织(世卫组织)估计,2015年全世界发生的3.9%(95%置信区间2.7-5.1%)以前未经治疗的结核病病例和21%(95%置信区间15-28%)以前接受过治疗的结核病病例患有耐多药/耐多药结核病[6].每年在新发和已痊愈的结核病患者中出现约58万例(范围在520,000 - 64万之间)耐多药/耐多药结核病新病例,造成约25万例(范围在16万- 34万之间)死亡。在全球范围内,51%(95%置信区间30-70%)的耐多药结核病患者具有对任何二线耐多药结核病治疗方案的关键药物氟喹诺酮类药物或二线注射药物具有额外耐药性的菌株,而9.5%(95%置信区间7.0-12%)对这两类药物都具有耐药性(广泛耐药结核(广泛耐药结核))[6].
尽管各国在过去几年中一直在让更多患者接受耐多药/耐多药结核病治疗,但2015年全球报告的约58万新病例中只有约12.5万患者开始接受二线结核病治疗方案[6].对于这些患者以及许多其他未被报道的患者所接受的护理质量知之甚少。然而,近年来,国家结核病规划报告说,只有大约一半的MDR/RR-TB患者和四分之一的XDR-TB患者获得了成功的治疗结果[6].
在全球有效应对耐药结核病方面存在着许多障碍[7].最近对24个国家的结核病诊断和治疗做法进行的一项调查发现,对耐药结核病护理和预防具有重要影响的政策执行情况不佳,包括使用快速诊断、推广针对药物敏感结核病和耐多药结核病的有效治疗方案以及监管框架(如。更新基本药物清单)[8].缺乏为卫生系统提供充分资金的政治意愿,以及缺乏诊断和管理耐药结核病的熟练卫生工作者,都可能造成这些瓶颈[9].采用有效的二线结核病治疗方案必须包括适当的患者支持,作为全面长期解决方案的一部分[10].
关于结核病治疗的指导是世卫组织在《终结结核病战略》为2015年后设定的更大目标范围内支持国家结核病规划以扩大获得护理的核心任务的一部分[11,12].自1997年以来,世卫组织全球结核病规划(WHO/GTB)定期发布耐药结核病诊断和治疗指南和实施手册[5,13- - - - - -28].在这里,我们描述了世卫组织治疗耐药结核病政策的最新更新,并讨论了这些变化对未来几年执行者的影响。
材料与方法
为修订指南做准备
自2011年以来,世卫组织按照GRADE方法制定了耐药结核病治疗指南(分级建议评估、发展和评价;www.gradeworkinggroup.org),以符合世界卫生组织在证据审查和政策制定方面的要求[29,30.].GRADE定义了发展循证临床和政策指导的逻辑步骤序列。该过程首先确定优先政策问题的范围,将这些优先事项转化为结构化问题,并对这些问题的证据进行系统的搜索、审查和质量评估(表1).独立专家根据证据总结和可行性、价值、偏好和公平性等考虑制定指南建议[31,32].
2016年指南的更新始于2014年底,其中列出了需要更新的政策和实践领域的优先次序。世卫组织邀请了一个拥有广泛技术知识基础的国际专家小组,组成指南制定小组的一部分。gg成员代表了地理环境和卫生系统的广泛断面、指南的未来用户以及受影响者(包括一名患者)。第二个小组由国家结核病规划工作人员、临床医生和公共卫生专家组成,被任命以同行评议的身份(外部评议小组)服务。在被任命为这些小组成员之前,专家们完成了一份利益声明,该声明指导他们将其纳入GDG和ERG和/或在指南制定期间参与特定主题[25].在2015年11月9日至11日在瑞士日内瓦举行实际指导方针会议之前,与gg和ERG共同举行了一系列在线研讨会。
设置更新指南的范围
2016年指南更新的范围涵盖以下领域:1)耐多药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病和异烟肼耐药结核病患者(成人和儿童)的最佳药物组合和方案设计方法,以及耐多药结核病和异烟肼耐药结核病患者牛结核分枝杆菌疾病;2)与较长时间的常规治疗相比,持续长达12个月的耐多药结核病患者标准化方案(“较短方案”)的有效性和安全性;3)开始治疗的时间对耐药结核病患者预后的影响;4)手术干预对耐药结核病患者治疗结果的影响。
2016年5月指南更新的范围排除了自2011年修订世卫组织耐药结核病政策指南以来未出现实质性新证据的耐药结核病规划管理方面。即。检测利福平耐药性、监测治疗反应、常规方案的持续时间、对感染艾滋病毒的耐多药结核病患者开始抗逆转录病毒治疗以及护理模式。2016年5月治疗指南发布后,2016年6月,通过单独的GDG流程审查了贝达喹啉和delamanid在较长治疗方案中使用的新数据[27,33].
指南范围用四个结构化问题表达,使用grade推荐的PICO格式(人口、干预、干预和结果的比较)(补充表S1) [30.].gg成员对这些问题的所有相关结果都在关键范围内进行评分(表2).为了审查的目的,严重不良事件被分为3级(严重)或4级(危及生命或致残),或导致药物永久停药。
证据审查
世卫组织从学术中心委托专家评审员,按照标准方法通过系统文献综述评估PICO问题的证据[34](见致谢)。使用关键主题词和文本词筛选潜在相关文献的标题、摘要和全文。联系了该领域的作者和GDG成员,以确定缺失的研究或正在进行的研究。除汇总数据外,还收集和分析了个体患者水平数据(IPD),以便为针对儿童和成人的较短耐多药结核方案、较长方案的建议提供依据[16],以及使用外科手术[17].补充表S2总结了为每个PICO问题所做的证据审查。
效果估计值是根据纳入研究的汇总数据计算出来的。在可能的情况下,进行了调整以减少混淆和其他偏差。基于系统评价的结果,使用GRADEpro在线应用程序(www.gradepro.org).采用以下标准评估证据质量:研究设计、研究的局限性(偏倚风险)、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚、效应大小、剂量-效应关系和残留混杂。在制定建议之前,GDG讨论了GRADE证据概况。该组织使用了“决策证据”表格通过使用GRADEpro界面来捕捉讨论的内容,注释不同的考虑因素,制定建议的措辞和强度,并在每个建议中添加注释[25].除了证据的质量之外,一项建议的强度还通过评估可取和不可取的影响、价值和偏好、公平考虑、资源使用和可行性之间的平衡来确定。《全球发展目标》特别重视以下指导原则:1)在资源不足的环境中促进普遍获得耐多药结核病护理和公平,2)通过早期诊断预防耐药结核病的死亡和传播,3)在开始治疗前确定耐药模式,并在治疗期间积极监测和管理药物相关毒性,以避免伤害[354)在患者可接受的环境中提供护理。
结果
证据审查
缩短耐多药结核病治疗方案
用于评估较短耐多药结核病方案的证据来自10个国家的观察性研究[36].分析包括来自孟加拉国的IPD (n=493) [37]、斯威士兰(n=24)和乌兹别克斯坦(n=65),以及来自7个撒哈拉以南非洲国家(n=408;贝宁、布基纳法索、布隆迪、喀麦隆、中非共和国、刚果民主共和国及尼日尔)[38].来自喀麦隆的其他汇总数据(n=150) [39]和尼日尔(n=65) [40]也被使用。采用较短治疗方案的患者的结果与7665例采用“常规”较长治疗方案且以前未接触过二线结核病药物的耐多药结核病患者的结果进行了比较(这些患者可获得IPD) [41].在这些分析中,先前未经治疗的接受较短耐多药结核病治疗方案的患者比接受较长方案的患者有更高的治疗成功可能性:84%(95%置信区间79-87%)。与与治疗失败/复发/死亡/随访损失相比,62% (95% CI 53-70%)。虽然这可能是由于患者数量相对较少和完成治疗后随访时间有限,但较短方案后的复发很少。本分析中使用的来自非洲法语国家的多中心研究的中期结果,在治疗终止后12-18个月随访的39%的患者中没有发现任何复发,其中大多数也被证实为阴性培养。对吡嗪酰胺和/或氟喹诺酮类耐药的少数患者在较短的耐多药结核病方案中治疗成功率较低,即使总体上仍高于较长方案的患者。不良事件报告(分类、完整性)在队列之间存在差异。使用高剂量加替沙星的3个地点中有2个报告了高血糖(<10%的暴露患者[40,42])。听力损失是最常见的潜在严重不良事件,在喀麦隆接受评估的43%的患者中发现了听力损失,其中一半患者经历了严重损害[39].
长期耐多药结核病方案(成人)
除氯法齐明和利奈唑胺的三项随机对照试验(rct)外[43- - - - - -45],用于评估个别药物对较长耐多药结核病治疗方案的成年患者结局的影响的证据来自观察性研究。对两个数据集进行了荟萃分析:1)IPD数据集,该数据集来自20世纪80年代早期至2009年期间接受治疗的9153名患者的研究[412) 2009年1月至2015年8月间发表的74项研究中超过17 000名耐多药结核病和广泛耐药结核病患者的研究级聚合数据集(B至于M, L一个Z,米enziesR,个人沟通)。纳入后一项分析的受试者与IPD组患者的治疗成功率相似(MDR-TB组为60%,XDR-TB组为26%),严重不良事件的发生频率从0.5%至12.2%不等。对于严重的不良事件,也参考了最近另一项关于某些二线结核病药物安全性的审查[46].不良事件的诱发方式在各个研究中存在重要差异(被动与积极的),报告的完整性,以及用于分配严重性,严重性和器官分类编码的标准和方法。在高剂量异烟肼的情况下,儿童IPD荟萃分析的影响适用于成人。
长期耐多药结核病方案(儿童)
用于评估儿童耐多药结核病较长治疗方案的证据来自2014年9月30日之前收集的已发表和未发表的观察性研究数据。27项符合条件的研究提供了IPD,从而汇集了974例病例的记录(36例广泛耐药结核儿童被排除在进一步分析之外)。总体治疗成功率为80%,9%死亡,10%失去随访。对经细菌学证实的耐多药结核病儿童分别进行了治疗成功的决定因素分析(n=701;9%的菌株对氟喹诺酮类或二线注射药物耐药)和仅被临床诊断为耐多药结核病的患者(n=237)。没有营养不良、胸片没有显示疾病晚期、没有严重的肺外疾病或艾滋病毒阴性的儿童被认为患有较轻的疾病。严重类型的疾病与细菌学上证实的耐多药结核病相关。当儿童使用旧的耐多药结核病药物的数据不确定或无法获得时,就将成人的证据外推到儿童。
手术
不同形式的选择性肺手术对耐多药结核病患者有效性的证据来自26个队列的IPD荟萃分析,以及系统回顾和研究水平的荟萃分析[47,48].进行了两组分析:部分肺切除术和根治性肺切除术。研究水平的荟萃分析将所有形式的手术一起检查,报告称接受手术的患者更有可能成功完成治疗。然而,IPD荟萃分析显示,接受部分肺切除术的患者比未接受手术的患者有更高的治疗成功可能性(优势比(OR) 3.5, 95% CI 1.5-8.1),而接受根治性肺切除术的患者则不是这样。接受肺部分切除术的患者与仅接受药物治疗的患者的IPD死亡风险无差异(OR 0.6, 95% CI 0.2-2.2)。然而,这些结果可能是有偏见的,因为如果患者没有接受手术,他们的死亡风险可能会高得多。关于不良事件、手术并发症或长期后遗症的数据不足,无法进行有意义的分析。与未接受手术的患者相比,接受手术的XDR-TB患者的治疗成功率较低(OR 0.4, 95% CI 0.2-0.9),这一影响可能受到伴随因素的偏倚,这些伴随因素易导致接受手术的患者预后较差,且无法进行调整。
重组、建议和备注
用于治疗MDR/RR-TB和XDR-TB的药物分组是根据GDG对最新的有效性和安全性证据审查的讨论进行修订的(表3).构成较长耐多药结核病治疗方案“核心”二线成分的药物现在被分为四类(a、B、C和D)。即。一线抗结核药物(D1)、贝达喹啉和delamanid (D2)以及其他在耐多药结核病治疗中作用不确定的药物(D3)。世卫组织认为,目前只有这四类药物与规划条件下的耐多药结核病治疗方案相关。
为解决PICO问题而审查的证据的确定性被评为非常低的GDG提出的5项建议均被评为有条件的.
耐多药结核病治疗方案的资格
1)不存在异烟肼耐药性或未知的耐多药结核患者(儿童或成人)均可采用推荐的耐多药结核方案进行治疗,可以采用较短的耐多药结核方案,如果不能使用该方案,可以采用添加异烟肼的较长耐多药结核方案。
讲话:这适用于利福平单耐药或非耐多药结核多耐药患者。这意味着在Xpert MTB/RIF、线探针检测(LPA)或传统诊断方法检测时发现菌株对利福平耐药的结核患者需要开始推荐的MDR-TB治疗方案,而不管异烟肼耐药是否尚未确定或得到证实。因此,这一建议取代了以前关于治疗此类病例的建议,例如一线结核病方案中用氟喹诺酮类药物替代利福平。
缩短耐多药结核病治疗方案
2)先前未接受二线药物治疗的MDR/RR-TB患者,排除了对氟喹诺酮类药物和二线注射药物的耐药性,或认为不太可能,可使用9-12个月的较短的MDR- tb方案,而不是较长的方案。
讲话较短的耐多药结核病方案是耐多药/耐多药结核病患者的首选治疗方案,但须符合条件。图1总结了做决定时要考虑的主要因素。该方案可用于儿童和服用抗逆转录病毒药物的患者,但未说明菌株是否对方案中的药物(异烟肼除外)具有耐药性(或极有可能具有耐药性)。应尽一切努力排除方案中对氟喹诺酮类药物和注射药物的耐药性开始治疗前,最好使用在体外用分子或表型方法进行检测。世卫组织于2016年5月同时批准了用于检测氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药性的LPA检测,为实施这一建议提供了便利[28].使用较短的耐多药结核病方案的经验仍然有限。妊娠期不适用(氨基糖苷类和硫胺类可在较长疗程中用其他药物替代),也不适用肺外疾病患者。方案的组成和持续时间是相当标准化的,仅允许在研究中所作的修改范围内进行更改[51].计划预计将实施一个时间表,在整个治疗期间定期监测患者,并控制治疗结束后的复发(如。[52])。没有关于贝达喹啉或delamanid与较短的耐多药结核治疗方案同时使用的数据,因此在这方面不能提出建议。
较长的耐多药结核病治疗方案
3)在MDR/RR-TB患者中,使用至少在强化阶段可使用五种有效的结核病药物,包括吡嗪酰胺和四种二线结核病药物:从A组中选择一种,从B组中选择一种,从C组中至少选择两种(见表3为这些药物组的组成)。如果有效结核病药物的最低数量不能按上述方法合成,则可以添加D2组的一种药物和D3组的其他药物。
4)对于MDR/RR-TB患者,可进一步使用大剂量异烟肼和/或乙胺丁醇加强方案。
备注:对于不适合接受较短耐多药结核治疗方案的患者,应开出较长耐多药结核治疗方案。设计较长耐多药结核病方案的原则与以前的指南基本没有变化,总体目标是在强化期至少有四种有效的二线药物和吡嗪酰胺[5,23].主要的变化是在选择包括氯法齐明和利奈唑胺的地方p-氨基水杨酸作为C族二线药物。不再推荐氧氟沙星作为氟喹诺酮类药物,而如果其他三种注射药物都不能使用,则可以使用链霉素。添加D组药物是为了加强治疗方案或取代因不耐受或耐药等原因而不能使用的其他药物。在决定是否超过方案中的最低药物数量(如添加异烟肼和乙胺丁醇)时,需要平衡任何额外的益处与随着药物负担增加而增加的伤害或中断的风险。轻度疾病的儿童可以不用注射药物治疗。关于delamanid的新数据促使世卫组织更新了其使用delamanid的政策,现在也可以在与成人使用delamanid的临时政策相同的条件下,将其添加到6-17岁患者的较长耐多药结核病方案中[18,24].然而,对贝达喹啉的新数据审查并未导致政策改变,该药物仍仅适用于成人[23].D3类药物只能作为最后的手段使用。不再推荐克拉霉素和其他大环内酯类药物用于耐多药结核病治疗。
5)在耐多药/耐多药结核患者中,选择性部分肺切除术(肺叶切除术或楔形切除术)可与推荐的耐多药结核治疗方案一起使用。
备注:该建议的范围很窄,对其他可能的结核病手术干预没有影响(如。紧急手术或胸外手术)。接受根治性肺切除术的患者没有观察到比未接受手术的患者有更好的结果。该分析无法精确区分哪种类型的患者将从干预中获益最多,或者哪种类型的干预最有利。手术的好处可能取决于患者的亚群。对于一般认为适合手术的患者,预期效果是中等的。尽管围手术期并发症的程度未知,但人们认为手术总体上是有净收益的。只有在仔细挑选候选人并有经验丰富的外科医生的情况下,才能考虑手术。
讨论
2016年对世卫组织耐药结核病治疗指南的修订标志着政策的重大变化(表4).与以往“惯例”的一个重大不同之处是,许多耐多药/耐多药结核病患者有可能以9至12个月的治疗方案作为初始选择,从而将治疗时间缩短一半或更多。与个性化的较长疗程相比,较短的疗程具有更标准化的成分,这也便于后勤和管理。2016年修订对较长耐多药结核病方案的组成及其应用产生了重要影响。重要的是,对于6-17岁的儿童患者,现在可以选择使用delamanid,也可以避免轻度疾病的注射药物。最后,一项基于证据的建议也承认了部分肺切除手术在耐多药结核病治疗中的作用。
虽然较短的耐多药结核治疗方案现在已成为符合条件的耐多药/耐多药结核患者的首选,但其在任何特定环境中的应用将主要取决于耐多药结核以外的耐药性的流行情况。一旦规划实施了建议的治疗方案算法(图1),较长疗程的患者出现额外耐药的比例将较以前增加;因此,贝达喹啉或delamanid可以使这些患者受益。全球有一半的耐多药结核病患者携带对A组或B组或两者都耐药的菌株[6],对这些新药的需求注定会从各国迄今订购的适度水平大幅增加。
鉴于在较短的耐多药结核病方案以及新药物和重新用途药物组合方面经验有限,世卫组织制定了一个框架,以促进密切监测和迅速应对药物不良反应[35].主动结核病药物安全监测和管理(aDSM)旨在与细菌学监测一起作为患者治疗反应常规监测的一个重要组成部分,细菌学监测多年来一直是结核病规划的组成部分[54].各国已开始向由世卫组织/全球结核病局和世卫组织主办的热带病研究和培训特别规划协调的全球aDSM数据库报告严重不良事件[55].该数据库旨在通过汇总数据检测与治疗相关的未知或记录不良的危害信号。除aDSM外,对接受较短耐多药结核治疗方案的患者进行复发监测也很重要,直到获得更多关于其有效性的证据。
这些指南的实施必将增加对耐多药/耐多药结核和广泛耐药结核诊断的需求。到2015年底,70个低收入和中等收入国家的500多个实验室有能力实施LPA技术,在几天内诊断对利福平和异烟肼的耐药性[56].这些地点处于有利位置,可以以边际成本扩大对氟喹诺酮类药物和二线注射药物的耐药性测试。虽然用于快速检测MDR/RR-TB和XDR-TB的分子检测是首选的诊断方法,但常规涂片和培养对监测治疗反应仍然很重要[57].
早在化疗出现之前,手术就被用于结核病患者的治疗,在一些国家,手术在结核病治疗方法中仍占据重要地位。令人不安的前景是,越来越多的患者将出现现有药物几乎无法治疗的结核病,手术的作用应该在不同的情况下重新评估。为2016年指南更新进行的证据审查显示知识库存在重大缺陷。这些数据排除了更精确的分析来回答对临床医生至关重要的问题,例如什么时候进行手术最好,手术对艾滋病毒患者的影响,以及如何优化伴随的药物治疗。
世卫组织耐药结核病治疗指南2016年更新严格遵循GRADE程序,对证据进行透明审查并制定建议。它还包括一项"良好做法声明" [58].在这一过程中发现的主要差距之一是持续缺乏有关干预措施的高质量或中等质量的证据。因此,对所有建议的影响估计的确定性被限定为“非常低”。一项建议的力度和该建议所依据的证据的确定性往往会影响该建议被采纳的程度[59].这强调了需要更多的随机对照试验和设计和报告更好的观察系列,以限制许多耐多药结核病治疗结果研究的特征混杂性和其他偏差[41].
gg确定的研究重点在很大程度上与最近其他专家列出的研究重点相呼应[60].关键的患者亚群,如儿童、肺外结核病患者和艾滋病毒感染者,需要纳入研究或/和显示按这些群体分层的结果的研究报告。不良事件需要全面收集并统一报告,以促进汇总分析。疾病标志物是治疗反应的预后,迫切需要确定,并开发出可靠的检测方法。可指导耐药结核病治疗若干方面的随机对照试验在不久的将来不太可能实现,这意味着观察性研究的结果仍然很重要。因此,需要更完整和准确地报告与结果决定因素相关的变量,因为在估计干预效果时,这些变量将是进行调整的重要协变量。一个恰当的例子是外科手术,在手术中非常需要详细的循证指导来确定手术的最佳条件。药代动力学研究对于优化给药剂量和药物安全性非常重要,特别是在儿童结核病、妊娠和其他合并症中。迫切需要利用随机对照试验对耐药结核病接触者进行预防性治疗的益处和危害进行调查。需要进行实施研究,以便向最终用户通报有益的干预措施、成本和生活质量等结果。
更强有力的政策可能会说服更多的执行者在改善耐药结核病患者预后所需的规模上推广创新治疗方法。STREAM短疗程试验(包括bedaquiline组)和delamanid III期试验的结果正被热切期待,以加强现有的知识库并产生更好的证据[61,62].即将进行的观察系列综述预计将重新讨论异烟肼耐药结核病的治疗,以及设计更长的耐多药结核病方案以及强化期和持续期的持续时间。世卫组织/GTB专家2017年将就结核病药物的药代动力学和药效学进行磋商,预计将提供关于剂量、给药和药物-药物相互作用的指导。结核病患者对吡嗪酰胺和氟喹诺酮类药物的耐药性监测结果为关于未来诊断和治疗的辩论提供了信息[63].研究不同药物治疗耐多药结核病接触者的随机对照试验预计将在几年内报告研究结果[64,65].
总之,世卫组织耐药结核病治疗指南2016年的更新正值一个转折点,因为各国政府和国家当局将其结核病治疗努力与终止结核病战略和可持续发展目标相一致[66,67].在这一过程中,以现有最佳科学为基础的政策变得至关重要。新建议的通过及其在各级的实施需要国家行为体、私营提供者、技术伙伴、民间社会和供资机构的坚定承诺。它还需要社会支持措施,以促进患者的坚持。欧洲呼吸学会、美国胸科学会和国际抗结核和肺病联盟等主要国际肺科专业机构对这些建议的认可将有助于更快和更广泛地向全世界公共卫生领域的结核病从业者和决策者传播这一信息。188bet官网地址
补充材料
披露的信息
补充材料
d . Falzonerj - 02308 - 2016 - _falzon
l . Gonzalez-Anguloerj - 02308 - 2016 - _gonzalez angulo
大肠Harauszerj - 02308 - 2016 - _harausz
大肠Jaramilloerj - 02308 - 2016 - _jaramillo
c . Lienhardterj - 02308 - 2016 - _lienhardt
H.J. Schuenemannerj - 02308 - 2016 - _schuenemann
确认
本文主要转载《世卫组织耐药结核病治疗指南2016年更新版》的建议和内容[25],是根据世卫组织指南审查委员会关于证据收集、评估和制定建议的要求制定的[30.].所有作者都参与了这些指南的制作,并参与了这篇手稿写作的不同阶段。作者感谢作为指南制定小组、外部审查组、证据评审员、世卫组织指南指导小组、世卫组织指南审查委员会、世卫组织结核病区域顾问以及为证据审查提供数据的国家规划和技术机构的许多工作人员(个人完整名单见[25])。美国国际开发署(USAID)提供了资金,使指南的修订成为可能,美国国际开发署也是向本文涉及的世卫组织作者提供工资支持的主要提供者。没有为文章的改编、写作和提交提供具体资金,这些工作是在有关作者的正常工作过程中完成的。E. Harausz声明本文仅代表作者个人观点,不应被解释为代表美国陆军或美国国防部的立场。
脚注
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支持声明:本研究由美国国际开发署-世卫组织联合资助号资助。GHA-G-00-09-0。本文的资助信息已存入公开出资人注册处.
利益冲突:可以在本文旁边的网站上找到信息披露www.qdcxjkg.com
这是作为欧洲呼吸学会和世界卫生组织之间商定的倡议的一部分,作为ERJ公开论文发表的文章之一。188bet官网地址
- 收到了2016年11月24日。
- 接受2017年1月3日。
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