文摘
生产的指导方针,耐药结核病(TB)的管理符合世界卫生组织(世卫组织)的授权来支持国家病人护理的强化。
谁委托外部评审总结证据优先病例发现问题,为耐多药结核病(mdr - TB)治疗方案,监测应对耐多药结核病治疗和保健的模型。使用多学科专家小组建议的分级评估,开发和评估(年级)方法开发建议。
建议支持快速药敏测试的广泛使用对异烟肼和利福平或利福平单独使用分子技术。监测由痰文化对早期发现故障期间治疗很重要。方案持续≥20个月和包含的吡嗪酰胺氟喹诺酮类,一个二线药物,注射乙硫异烟胺(或prothionamide),和环丝氨酸或p建议-aminosalicylic酸。指导方针促进早期抗逆转录病毒药物的使用二线药物治疗结核病和艾滋病病毒。系统主要采用动态模型在其他主要基于住院保健建议。
科学和医学协会在从业者的建议应该促进和公共卫生决策者参与耐多药结核病护理。对照试验需要提高现有证据的质量,特别是在耐多药结核病治疗方案的最优组合和持续时间。
本文再现了更新的建议世界卫生组织(世卫组织)耐药结核的规划管理指南(1)2011年6月发布。指南开发符合世卫组织准则的要求审查委员会的证据收集、评估和制定建议。一些文本和本文中给出的表从指南(转载1)和提出的许可。
结核病控制在当今世界必须面对的全球传播所带来的挑战结核分枝杆菌标准的抗结核药物具有耐药性的菌株(2,3]。据估计,∼3%的事件在世界新结核病例有耐多药结核病(mdr - TB),定义为至少耐异烟肼和利福平两种最有效的抗结核药物(4]。约440000耐多药结核病例(95%可信区间390000 - 510000)估计,每年出现新的和撤退的结核患者。耐多药结核病的频率根据地区不同和以前治疗的病人之间要高得多。在绝大多数的耐多药结核病患者,很少有人了解他们获得高质量的医疗服务。治疗耐多药结核病是复杂和使用有毒的药物,必须管理较长的时间,比药物敏感结核病患者,治疗成功的可能性较低5]。
2009年,在对耐药结核病的威胁全球公共卫生安全,世界卫生大会敦促成员国实现普遍获得这种形式的疾病患者的诊断和治疗(6]。谁被授权向各国提供技术支持的开发和实施国家框架对耐药结核病病人护理。生产规划管理指南的耐药结核病是这个角色的一部分。以前开发的指导方针在这个问题上,这是基于一个评估可用的证据和最佳实践由一大群结核病专家(7,8]。2008年,紧急更新的指南出版,于2010年过期。在这里,我们报告2011更新的指南1),这是一个协调的过程,开发出始于2009年。耐药结核病治疗的指导方针目标优先领域。他们遵循了谨慎的过程系统的检索和合成证据准备由多学科专家小组制定的建议(指南开发集团,看到确认)。面板包括结核病从业者,公共卫生专业人员,专业协会,代表国家结核控制规划工作人员和指导方法学家,以及民间社会和非政府组织成员提供技术支持,和世卫组织工作人员。第二组组成的国家结核控制规划工作人员,世卫组织区域顾问,临床医生和公共卫生专家被任命为服务在同行评审能力作为外部审查小组(见确认)。
材料和方法
定义更新指南的范围(范围)
2008年紧急更新(8)的准则确定争议领域指导政策和实践是优先考虑在未来版本的指南。在2009年初,一个评估的前两个版本的指南通过用户问卷调查(9]。指南开发小组的成员讨论了这两个版本的结果,决定限制指南的范围:1)病例发现(快速分子检测耐药性,接触的调查和其他高危人群);2)耐多药结核艾滋病毒阳性或阴性患者的治疗方案和持续时间;3)监测治疗期间;和4)模型的护理。
这个过程被翻译成以下七个具体问题,这是使用制定PICO(人口、干预,比较干预,和结果)(10)或类似的格式。
1)在耐多药结核病患病率在任何组结核病患者快速药敏测试,保证检测独自抗利福平和异烟肼和利福平组中的所有患者的结核病诊断的时候,为了在一开始就规定适当的治疗吗?
2)接受适当治疗耐多药结核病患者中设置可靠的直接显微镜,监控使用痰涂片镜检,而非痰涂片和培养,或多或少可能导致相关的结果中列出表1吗?
3)当设计方案对耐多药结核病患者,是将特定的药物(有或没有记录易感性)或多或少可能导致相关的结果中列出表1吗?
4)当设计方案对耐多药结核病患者,是包含更少的药物疗法(取决于所使用的药物,病人使用药物敏感性和隔离)的历史或多或少可能导致相关的结果中列出表1吗?
5)在耐多药结核病患者,较短的治疗,与世卫组织目前建议的时间相比,或多或少可能导致相关的结果中列出表1吗?
6)艾滋病毒感染和耐药结核病患者接受抗逆转录病毒治疗(ART),是使用有重叠和潜在的药物添加剂毒性,避免与他们相比,或多或少可能导致相关的结果中列出表1吗?
7)在耐多药结核病患者,是步疗法与住院治疗或多或少可能导致相关的结果中列出表1吗?
外部审查小组也提供了输入的设计和内容的问题。指南开发小组然后选择得分结果来确定那些关键或重要的建议和决定哪些数据是寻求在证据检索和合成(表1)。
审查的证据
数据源
2009年10月至2010年5月,从领先的学术中心委托团队(见确认)审查并编译证据的问题通过一系列的系统评价的文献Cochrane协作(建议的使用方法11]。团队筛选了标题、摘要和全文可能相关的论文使用关键字和文本字。搜索并没有受限于研究类型或时间段。此外,团队联系文章作者和咨询指南开发小组成员识别研究中缺失或进步。个别病人数据收集从作者已发表的研究来解决问题的处理细菌学和治疗方案(问题2 - 6)。建模方法被用于问题1和2。关心的问题模型(7)问题解决了审查发表的和未发表的研究和经济评价耐多药结核病患者的治疗。
分析
在可能的情况下,相对影响(风险比率,相对风险或一个事件的优势比)计算使用汇集了包括数据研究。在两个分析,结果被表示为每个残疾调整生命年(DALY)的成本避免。戴利是总结表明表达的负担死亡率和发病率在单个值,与完美的健康价值1和死亡在0(一年结核病价值0.729)(12]。模型(DST)药敏测试,结果成本估计为每个DST的策略,包括总成本增量成本/耐多药结核病例了,每结核相关成本避免每戴利和成本避免死亡。治疗的分析模型(7)问题,下列成本包括:成本从卫生服务提供者的角度来看,成本从病人的角度(包括直接医疗成本和间接成本与运输)和社会总成本。只要有可能,以下结果包括:治疗成功的比例、违约或长期死亡(包括二级、违约和复发病例)和案例繁殖率(从主传动情况下)。
发展的建议
总结的证据和年级(分级的建议评估、开发和评价)概要文件基于系统评价的结果准备每个问题使用一个标准的方法(13]。这些摘要提出干预的影响在每个结果和证据的质量效果,分为四个水平(表2)[14]。审查团队评估质量的证据使用以下标准:研究设计,研究的局限性(偏见)的风险,不一致、间接性(证据是否直接回答了这个问题被解决;参见[13)两种类型的模棱两可的解释,不精确,发表偏倚,影响的大小,量效关系,残余混杂的效果。
于2010年10月25日- 27日,指南开发小组的成员开会在日内瓦世卫组织总部的发展建议,瑞士。进行评论的团队提出了他们的研究结果和成绩档案。级配置文件允许团队成员他们的判断基于统一总结证据。在他们的讨论中,小组成员认为建议的力量从不同的角度来看用户(表3)。证据的质量越高,越有可能是,它导致了强烈的推荐。然而,强烈建议在非常低质量的证据的存在,可能是考虑价值观和偏好,专家认为到目标人口,可取的和不受欢迎的后果之间的平衡的干预,和资源的影响(14]。小组讨论后的建议上达成协议。
整个准则修订,指导开发团队认为适当的耐药结核病管理需要共同努力从国家结核控制规划的各种组件的所有活动,包括病例发现、治疗、预防、监测、监测和评价项目的性能。发展的建议,该集团重视以下指导原则:1)推广普及保健在资源匮乏的地区;2)预防死亡和通过早期诊断耐多药结核病的传播;3)避免伤害;和4)提供护理病人可接受的设置和优化资源的使用。
建议
11建议指南开发集团是由有关诊断、治疗、监测和护理模式。
建议1。快速DST异烟肼和利福平或利福平仅推荐在常规测试或没有测试诊断结核病的时候,受制于可用资源(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
讲话
模拟不同的DST策略使用的影响决策分析模型(15]。这种方法只能生成非常低质量的证据。尽管有局限性,敏感性分析表明,在不同条件下结果相当一致。
DST异烟肼和利福平或利福平仅提供诊断一两天内的测试被认为是快速推荐。目前,只有分子测试可以检测阻力如此之快,这两种技术,线性探针测定和爱视宝MTB / RIF,推荐使用。(爱视宝MTB / RIF指的是目前可用的方法,使用一个自动化的实时快速同时检测的核酸扩增技术和利福平耐药性结核病)。的基本假设是,快速DST将减少延迟开始适当的二线治疗,从而提供有利于病人通过增加治疗,降低死亡率,减少开发额外的耐药性,减少失败和复发的可能性。
快速DST上执行所有病人治疗开始前是最具成本效益的策略来避免死亡和防止收购额外阻力。快速检测在诊断对异烟肼和利福平,而不是后来治疗期间,是最具成本效益的测试策略,从> 1%的耐多药结核病发病率和异烟肼耐药性(mdr - tb) > 2%。快速DST利福平独自也可以避免许多死亡但可能不会阻止收购额外阻力仅在患者耐异烟肼。
二级传播耐药菌株的影响是不包括在模型,因此,估计减少死亡率和发病率的早期发现和治疗可能是保守的。使用诊断测试成本的增加可能会抵消减少所需的常规实验室能力。
该集团认为结核病项目成本是重要,但不是最关键的。建议有条件的,部分原因是实现所需的资源。项目,不能为所有的病人可能仍然坚持推荐应用于组耐多药结核病的风险或不利的结果,尤其是结核病病人过去或与艾滋病毒相关结核病,如前面已经推荐(16]。
检测结核分枝杆菌利福平抗性,爱视宝/ RIF通常就可以开始一个病人一二线结核病疗法(17]。然而,结核分枝杆菌爱视宝的阳性预测值/ RIF低患者团体中利福平耐药性是罕见的。因此,为了减少耐药性的假阳性结果的可能的危害,包括资源浪费和可避免的毒性政府不必要的二线药物,结果需要经表型DST或线性探针测定在这些病人组。这是一个重要的考虑访问爱视宝MTB / RIF预计将大幅扩大在资源缺乏的国家18]。
建议2。痰涂片镜检和培养的使用而不是独自痰涂片显微镜检查建议耐多药结核病患者治疗期间的监测(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
讲话
证据用来评估如何监控治疗耐多药结核病患者的痰涂片镜检和培养使用设置可靠的直接显微镜是基于数据汇集从10出版的观察性研究[19- - - - - -26)包含在最近两次评论(5,27]。每月文化监测是用作参考的分析。随机Cox比例风险模型被用来估计失败的风险比,比较每月文化替代监测策略。
每月的使用进行痰涂片镜检和培养最好的早些时候识别失败。痰涂片镜检单独导致延迟故障检测;当在月度执行而不是两个月的间隔,它增加了检测失败(不重要)。在涂阴病人治疗的开始,每月涂片监测(文化)导致统计延迟检测失败的风险大大提高,而痰检阳性患者。分层估计艾滋病毒serostatus、身体质量指数,在胸部疾病的程度没有显著差异(p > 0.05)。
耐药性的相关端点,启动适当的治疗和收购阻力没有测量。没有关于降级或再次感染的信息,没有数据可用来评估的质量文化和涂片测试。其他评估的方法对治疗的反应,如临床指标或胸部x光照片,没有评估。
同时使用痰涂片镜检和培养测试结果帮助识别病人的细菌学仍积极或返回到初始转换后积极消极。这是用来识别患者的临床医生可能失败的治疗以及学院及时感染控制措施。有总体把握集团丢失或延迟检测失败的风险如果涂片镜检单独使用而不是文化。额外好处预计将减少传播和发展的阻力以及适当的更改治疗方案,但是这些没有明确解决的分析。
延迟检测故障预计将增加传输的概率,增加收购阻力。2008紧急更新的指南建议,耐多药结核病患者通过月度监控痰涂片镜检和培养考试之前文化转换为负(定义为两个连续的负面结果的痰涂片镜检和培养样本收集≥30天除外)与月度和季度文化转换后涂片检查(8]。即使每月文化在治疗显示检测失败的最高利益,资源的影响是很重要的。痰涂片测试的成本远低于单独的文化和远程1/4到1/2的研究在不同的文化和涂片测试成本设置审查指南(28- - - - - -34]。很有可能,这种差异可能更高文化诊断并不容易。更多的实验室资源(人员、设备、公用事业)要求执行文化,和更少的实验室文化存在于大多数高负担国家的资源缺乏的条件。在设置失败的风险较低,可以优先选择病人每月文化。
用户应该意识到文化的质量性能的差异。假阳性结果的文化或痰涂片直接镜检可能导致不必要的延续或修改方案与毒性的风险增加。假阴性文化结果可能会改变一个治疗的决定,是基于临床发现和积极的暗示痰涂片镜检的结果。
高价值被放在结果如防止死亡,减少耐多药结核病的传播,这可能导致延误诊断,和避免增加资源的使用。建议有条件的部分原因是其实现所需的资源。痰涂片直接镜检可以识别大多数传染性病例在很短的时间内,它增加了价值与文化感染控制的目的。
推荐3。治疗耐多药结核病患者,应该使用氟喹诺酮类(强烈推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
推荐4。在治疗耐多药结核病患者,应该使用后一代人氟喹诺酮类,而不是前一代氟喹诺酮类(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
建议5。治疗耐多药结核病患者、乙硫异烟胺(或prothionamide)应该使用(强烈推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
推荐6。治疗耐多药结核病患者,四个二线抗结核药物可能是有效的(包括肠胃外代理从二线注射剂中卡那霉素、阿米卡星或卷曲霉素),以及吡嗪酰胺,应该包括在强化阶段(一个疗程的初始部分中使用肠外代理)(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
建议7。耐多药结核病患者的治疗,治疗方案应包括至少吡嗪酰胺氟喹诺酮类、肠外代理(硫酸卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素)、乙硫异烟胺(或prothionamide),和环丝氨酸或p-aminosalicylic酸(PAS)如果不能使用环丝氨酸(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
讲话
用于解决问题的证据包括药物和药物的数量用于耐多药结核患者的治疗方案主要是基于包含在三个系统评价研究[5,27,35]。研究发表在1970年之前,这些报告只广泛耐药结核病(xdr - TB)被排除在外。这些问题的评论家集中个体患者数据的荟萃分析32项研究> 9000治疗集的作者可以联系并愿意分享他们的数据(在准备学习个体患者数据的荟萃分析协作小组在耐多药结核病)。军团中必须有至少25名受试者治疗耐多药结核病,与一个或多个治疗结果满足标准的定义(36]。广泛耐药结核患者(n = 410)被排除在分析他们的治疗方案没有被认为是与其他耐多药结核病患者相当。没有一个军团是一个随机对照试验和偏见的一部分很可能是实质性的(某些药物可能只被用于病情加重患者)。证据的质量判定为低或非常低。而分析调整后的优势比年龄、性别、HIV serostatus,过去的结核病治疗,耐多药结核病治疗和疾病的严重程度,残余混杂肯定是可以预料到的。其他限制包括不完全确定的复发,某些地理区域的话语权缺失,缺失数据的一些变量检查。在许多的研究中,基于DST药物方案调整的结果。从这个分析结果不一定是generalisable所有人群设置的高或低耐药性的流行或不同级别的资源。尽管如此,这种分析的结果代表了最佳可用证据日期为该集团对治疗方案的构成提出建议。
据说使用药物的应变敏感显示一些好处相比使用不管易感性的模式。药物的选择将取决于DST的应变与耐多药结核病病人或密切接触,以前在患者使用的药物,和频率使用药物或记录背景设置的耐药性。在临床实践中应用这一观察,重要的是要强调的重现性和可靠性的不确定性对吡嗪酰胺和乙胺丁醇(DST37),以及其他二线抗结核药物肠外代理和氟喹诺酮类原料药(38]。
分析表明,在强化阶段,一个疗程至少有四种药物可能是有效的,当协变量调整临床,与此同时使用的所有其他药物以及敏感药物治疗中使用的总数与统计上显著的相关峰值在治疗高原。
数据分析并没有透露任何二线肠外代理(卡那霉素、阿米卡星或卷曲霉素)的效果比任何其他。由于其成本低,卡那霉素是更可取的。可以使用阿米卡星而不是卡那霉素。在分析比较患者治愈或完成治疗和那些失败或复发,卷曲霉素被证明是有效的抗卡那霉素的情况。不推荐使用链霉素耐多药结核病患者的可能性更大耳毒性和耐药性的频繁发生耐多药结核病患者。
氟喹诺酮类原料药应该被使用,除非有一个禁忌。他们显示出重要的协会与治疗,这种效果更加明显后一代人氟喹诺酮类原料药(在这一分析,这是指左氧氟沙星(≥750 mg·−1)、莫西沙星、氟哌酸和sparfloxacin)和最高使用时对压力敏感。氟喹诺酮类原料药的估计的影响可能是保守的,因为患者环丙沙星是包含在对照组。环丙沙星,即使它可能有一些抗结核活动,不应使用(39]。
在口服抑菌药物,协会与治疗与乙硫异烟胺高于环丝氨酸,高于PAS。乙硫异烟胺或prothionamide应该被包括在方案,除非有特殊的禁忌。乙硫异烟胺显示小效应对耐多药结核病患者治疗之前。不是表现最糟糕的主要分析。它的使用只会因此建议如果需要额外的药物至少有四个方案有效的二线药物,如果乙硫异烟胺或不能使用环丝氨酸或不太可能是有效的。的研究韩国仁荷启动子区域基因突变(不是评估审查),额外成本,指导治疗通过识别乙硫异烟胺(具有耐药性的菌株40]。数据不允许之间的比较结果一旦每天不是和分裂的剂量,或不是的配方。决定如何管理不应依赖其公差之间的平衡在病人观察剂量和可用的资源。
患者治疗组5药物(包括氯法齐明,linezolid,阿莫西林/ clavulanate、氨硫脲,克拉霉素和imipenem;在分析指南,阿奇霉素,罗大剂量异烟肼和甲硫哒嗪也包含在集团5)观察通常使用时更糟糕的结果,影响很大程度上归因于混杂的迹象。阿莫西林/ clavulanate的个体效应时,阿奇霉素,克拉霉素,氯法齐明,罗和分析了氨硫脲与治疗可以看出没有明显的联系。没有单独的分析可能linezolid和高剂量异烟肼的少数情况下处理这些代理。
吡嗪酰胺显示略有好处的分析,调整了对其他药物与此同时使用。乙胺丁醇与边际,但统计上显著减少患者治愈的可能性不是以前治疗耐多药结核病。在5组药物的情况下,这种效应是由于混淆而不是乙胺丁醇的不利影响。
2008紧急更新的主要变化8所示)的指导方针表4。2011年更新执行的荟萃分析表明,至少四种药物与成功的可能性更大。决定推荐额外的药物治疗方案在强化阶段是基于专家的意见。收购的目的是防止额外的阻力,尤其是在未被发现的主要阻力的情况下四种药物被认为是有效的药物给DST的不可靠的性质比肠外代理和其他氟喹诺酮类原料药。如果乙胺丁醇和组5药物用于治疗耐多药结核病患者,他们不应该计算在耐多药结核病的主要药物组成方案,考虑到不确定的证据效力。使用其他药物的原则广泛的疾病不能支持的数据用于审查。
小幅增量趋势严重不良事件(节约)分辨药物数量在延续阶段从两个增加到五个。这个协会在强化阶段没有被观察到。数据不完整,但节约更多归因于口服抑菌药物(14%)比其他药物评估(1 - 6%)。长期节约潜力,尤其是在儿童和对后世中国氟喹诺酮类原料药,仍然未知。然而,Cochrane综述评估氟喹诺酮类原料药作为额外的或替代药物治疗患者的药物敏感和耐药菌株发现替代或添加氟喹诺酮类原料药的方案没有明显影响的出现节约(39]。
广泛耐药结核患者被排除在分析之外,建议不一定适用于这群病人。直到更好的证据是可用的优化方案治疗这些病人,同样的原则用于设计应使用耐多药结核病治疗方案,在可能的情况下基于DST的模式菌株的个体病人,尤其是后一代人氟喹诺酮类原料药和二线肠外代理。所有耐多药结核病患者因此应该检测易受这两个类的药物。
建议包含在这一节的目的是增加治愈的可能性和减少失败的风险,复发和死亡。高值放在预防死亡和耐多药结核病的传播和低价值潜在的长期治疗带来的节约。结果,长期使用氟喹诺酮类原料药被认为大于高成本和任何可能的长期节约。因此,建议强劲。虽然后一代人的使用氟喹诺酮类原料药通常是首选,一个单独的建议对他们的使用是归类为条件而不是强大的,因为长期的不确定性的风险,节约使用这些代理。
推荐8。耐多药结核病患者的治疗≥8个月的时间强化阶段建议(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
推荐9。耐多药结核病患者的治疗,总治疗时间≥20个月建议在患者没有任何以前的耐多药结核病治疗(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
讲话
用于获取的证据基础这两个建议是一样的,用于问题2到4方案组成(建议3 - 7)。所有数据来自观察性研究和证据归类为很低的质量。广泛耐药结核患者也被排除在分析之外。试图控制偏差和混杂的审查也不可能有调整的重要因素。特别是,患者接受了治疗可能是那些病情加重。这些发现可能不是generalisable所有人群设置的高或低耐药性的流行或不同级别的资源。
分析提供了证据的治疗成功率和治疗的总长度之间的联系和强化阶段的长度。的趋势相对风险连续治疗在数月的治疗研究,以确定最优最小总治疗和强化阶段的持续时间。治疗的相对风险调整在一个持久的强化阶段7.1 - -8.5个月达到顶峰。总治疗时间、峰值发生在18.6 - -21.5个月的患者没有先前的耐多药结核病治疗。而峰值发生在病人治疗耐多药结核病(27.6 -30.5个月),没有明确的增量趋势成功观察到这个病人组和观察的数量远远少于对那些没有先前的耐多药结核病治疗。大多数病人可能会接受这个长度的治疗但是在一些可能要修改根据细菌学的地位和其他指标的治疗进展。
建议因此改变了从那些包含在2008紧急更新8),建议耐多药结核患者的治疗时间根据使用肠外代理至少6个月和≥4个月过去的文化转换,和最低的总长度治疗18个月后文化的转换。新推荐的强化阶段的持续时间是2个月之前超过最低推荐。然而,无实质性差异总长度的治疗建议,鉴于转换通常需要几个月发生。用于分析的数据无法告知是否最低强化阶段的持续时间转换后的行列式的结果。
节约是观察到的风险增加超出了前12个月的治疗但是没有与强化阶段的长度超出了前2个月。这些趋势进行解释时应特别谨慎,因为他们可能会混淆使用的药物数量(独立与节约)以及疾病过程的特性不占疾病程度的测量中使用的分析。
高价值被放在预防死亡和耐多药结核病的传播结果失败的治疗,以及避免伤害和减少资源的使用。组放在一个较低的价值减少治疗的持续时间,虽然承认,许多病人可能就有更高的价值避免长疗程由于负担和不便。在选择治疗的持续时间,分析允许选择了在连续几个月的微弱优势,从而减少不必要地延长治疗的可能性。而短方案会带来明显的好处,是首选,证据的九个月方案对耐多药结核病患者的有效性还仅限于数据从一个设置(包括在审查)23]。指南开发集团支持进一步调查短方案使用的安全性和有效性的随机对照试验设计为了得到有力的证据为他们潜在的用于治疗耐药结核病。
建议10。艺术是推荐给所有艾滋病毒和耐药结核病患者需要二线抗结核药物,无论CD4细胞计数,尽早启动后(前8周内)抗结核治疗(强烈推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
讲话
证据从10项研究进行了分析(41- - - - - -50)评估患者治疗结果当艺术和二线抗结核药物一起使用。没有一个是来自随机对照试验的数据。个体患者数据来自217名耐药结核病患者,其中127名接受艺术。证据的质量个人观察研究不同从低到非常低的质量。
汇集个体患者数据显示降低死亡的风险和更高的治愈的可能性和解决结核病症状和体征的病人使用与不使用艺术(低质量证据)。非常低质量证据有其他结果,这被认为是关键或重要决策(例如,节约从二线药物耐药结核病,出现痰涂片或文化的转换,与艺术的相互作用,从治疗抗结核药物和违约)。可用的数据不允许评估其他一些感兴趣的结果,即避免收购额外的耐药性,预防结核病的传播,保持无复发治疗,建立耐多药结核病治疗的最佳时间,避免不必要的耐多药结核病治疗和降低成本和提高人口获得适当的护理。
强烈推荐使用艺术是部分基于间接证据的使用在任何活动性结核病患者显示大有利影响和死亡率很高当艺术不是工作51),尤其是在免疫功能低下的患者细胞(CD4细胞计数< 50毫米−3)[52,53]。没有其他数据的特定耐药结核病患者接受二线抗结核药物治疗,决定何时开始艺术不应该不同于艾滋病毒阳性药物敏感结核病患者的方法。艺术因此应尽快启动无论CD4细胞计数和抗结核治疗是容忍,理想情况下早在2周,不晚于8周后启动抗结核治疗(51,54]。
高价值被放在预防早死和结核病传播等结果,和一个较低的值是放置在所需的资源提供抗逆转录病毒治疗耐多药结核病患者感染艾滋病毒。能力实现这一建议将要求更多的供应商被训练专门照顾艾滋病和耐药结核病药物之间的相互作用。大幅提高的可用性和患者获得治疗和额外的支持保证依从性可能是必要的。需要集成的增加艾滋病毒和结核病治疗有效的患者管理,及时评估不良事件和case-holding治疗将需要更多的资源。对于用户的利益,不良事件表的一门艺术和一种抗结核药物都被牵连,和可能相互作用,提出了(表5)。
推荐11。耐多药结核病患者的治疗需要使用主要是门诊治疗的而不是模型主要是基于住院(有条件的推荐,⊕○○○/非常低质量的证据)
讲话
耐多药结核病治疗的结果从模型主要基于在诊所门诊主要与使用医院住院治疗。使用的数据来自发表和未发表的四个国家(爱沙尼亚、秘鲁(成本效益研究24)、菲律宾(25和俄罗斯联邦(托木斯克州))。这些观察性研究的设计不允许直接影响模型之间的比较关心。考虑到所有的随机对照试验研究,证据被认为是质量非常低。成本效益为所有可能的世卫组织会员国在概率分析的数据来自四个国家(55]。
在模拟设置成本差异很大。每个戴利的成本避免通过一个动态模型在一个设置每个戴利有时高于成本避免住院治疗模型的另一个设置。然而,每戴利避免低成本在非在in-patient-based outpatient-based保健≥90%的设置成本效益模型。成本效益的变化设置相关的最强烈的变化一般医疗服务和其他非药物的成本费用。没有证据表明,治疗在医院护理模式导致更有利的治疗结果。
照顾病人的总体成本效益接受耐多药结核病治疗可以改善动态模型。与住院模型相比,好处包括减少资源使用和至少尽可能多的避免中小学病例死亡。这个结果是基于在诊所门诊(病人参加医疗设施);在一些设置,以家庭为基础的门诊(由一个工人在社区提供)可能进一步提高成本效益。其中一项研究的门诊日期时尚未优化方案的药物组合,所以取得的成功可能是不如那些可以与今天使用的方案来完成。
除了尽可能减少或避免住院结核病管理和优先考虑社区护理方法,接触传染的人可以通过减少的数量最小化,避免过度拥挤在病房和门诊率等候区(56]。减少传输与一个动态模型的好处只有通过适当的感染控制措施在家里和诊所。
可能会有一些重要的障碍访问在诊所门诊,包括旅行距离和其他成本个别病人。病人将成本从服务提供者必须避免,和实现可能需要伴随着适当的推动者。而把病人放在适当的治疗将会减少细菌负荷和耐药结核病的传播,感染控制措施——或在诊所措施将需要一个动态模型的一部分的护理减少传播的风险在家庭,社区和诊所。结核控制规划将不得不考虑他们是否有能力重新分配资源从医院门诊支持以病人管理进行必要的改变。这些选项之间的选择将影响实施的可行性建议在一个特定的项目。
高价值被放在节约资源和对病人的结果,如预防死亡和耐多药结核病的传播延迟诊断和住院治疗的结果。进入医院对病人可能具有重要的社会和心理影响,需要考虑。然而,应该准备一个备用设备来管理病人需要住院治疗。这可能是必要的在某些病人团体在特定的风险,如孩子在强化阶段,其中密切监测可能需要一段时间。
结论
作为全球耐多药结核病治疗规划扩大,它成为重要的治疗临床医生的基础练习最有效的证据。耐多药结核病治疗和控制的建议后的新的指导方针已经开发出来的系统检测可用的证据在这方面最突出的问题。虽然治疗的建议作文和持续时间现在是基于一个荟萃分析的一套大型的观察,这些研究的所有证据质量变化从低到非常低。成本核算数据的缺乏限制了研究的数量可能包括评估不同的护理模式的性能。
虽然没有剧烈的变化从先前的指导方针,建议一些变化和表示的证据为基础的建议将有助于改善护理和治疗的双重目标的成功。快速分子检测异烟肼和利福平建议即使在以前未经治疗的患者如果资源成为可能。每月文化的监测治疗反应者优先。一个8个月的时间强化阶段有条件的推荐而不是前至少6个月。吡嗪酰胺的至少四个二线抗结核药物,可能会有效的建议。强烈建议使用氟喹诺酮类原料药和乙硫异烟胺。后一代人氟喹诺酮类原料药是首选。乙胺丁醇的贡献和组5耐多药结核病药物治疗仍不清楚。耐药结核病和艾滋病患者都是在二线抗结核药物应该放在艺术就可以容忍它。系统主要采用动态模型在其他主要基于住院保健建议。
开发这些指导方针的过程揭示了一些重要的知识差距应该解决在未来的研究中,特别是在大规模扩张的背景下,治疗耐药结核病患者。这些包括缺乏高——或者moderate-quality来自随机对照试验的证据为耐药结核病患者治疗方案的优化,特别是对于确定最佳组合的药物和治疗持续时间。此外,缺乏实际的证据:1)耐多药结核病治疗儿科;2)最好的药物异烟肼耐药患者的治疗方案,广泛耐药结核或non-MDR-TB poly-drug阻力;3)有效的化学预防耐多药结核病例的接触;和4)治疗症状缓解与二线抗结核药物的不良反应相关。
预计新抗结核药物的可用性在不久的将来,和新的诊断工具的发展,这些建议由国家结核病规划需要一个强有力的承诺,以确保其实现。人与技术和实施合作伙伴合作,将努力通过不同的方式进行沟通。在过去,欧洲呼吸学会的支持(人)188bet官网地址57呼吸医学和其他主要的科学团体,包括美国胸科学会(ATS),胸锅非洲社会(拍),国际防痨和肺部疾病联合会(工会),美国胸科医师学会(ACCP)亚太Respirology协会(APSR)和ALAT (Asociacion上面del Torax),将是至关重要的关键信息的有效传播,帮助各国适应的建议和评价实施。
确认
作者的联系细节和指南开发集团(以斜体)如下。d . Falzon:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。大肠Jaramillo:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。H.J. Schunemann:麦克马斯特大学健康科学,汉密尔顿,加拿大。m . Arentz:华盛顿大学西雅图,佤邦,美国。m·鲍尔:麦吉尔大学蒙特利尔,加拿大的QC。j . Bayona:Socios En Salud Sucursal,秘鲁利马。l·布兰科:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。正当Caminero:肺病学部门,大学总医院大加那利岛,拉斯帕尔马斯,西班牙,和工会,巴黎,法国。中一段戴利美国丹佛市:国家犹太人健康。c . Duncombe:艾滋病部门,瑞士日内瓦。c·菲茨帕特里克:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。答:吉哈德:KNCV结核病基金会,海牙,荷兰。h . Getahun:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。m . Henkens:无国界医生组织,法国巴黎。T.H.霍尔兹:疾病预防控制中心,泰国曼谷。j . Keravec:卫生管理科学,美国弗吉尼亚州阿灵顿。美国Keshavjee:健康伙伴,波士顿,MA,美国。A.J.汗:印度河医院,卡拉奇,巴基斯坦。r . Kulier:研究政策和合作,瑞士日内瓦。诉Leimane:国家Infectology中心、诊所的肺结核和肺部疾病,里加,拉脱维亚。c . Lienhardt:控制结核伙伴关系,瑞士日内瓦。c·鲁侍萍哈佛医学院波士顿,MA,美国。答:Mariandyshev:北部州医科大学、阿尔汉格尔斯克的俄罗斯联邦。G.B. Migliori:世卫组织合作中心的肺结核和肺部疾病,基金会s Maugeri Tradate,意大利。f . Mirzayev:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。西里尔·戴彼第米特尼克美国:哈佛医学院波士顿,MA。p .南都:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。g . Nwagboniwe克:联盟希望,尼日利亚。o . Oxlade:麦吉尔大学蒙特利尔,加拿大的QC。d . Palmero:医院穆尼斯,布宜诺斯艾利斯,阿根廷。p . Pavlinac:华盛顿大学西雅图,佤邦,美国。M.I. Quelapio:热带疾病基金会,马尼拉,菲律宾。贝拉Raviglione:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。马丁丰富:健康伙伴,波士顿,MA,美国。美国罗伊斯:路径(计划“健康适用技术),西雅图,佤邦,美国。美国Rusch-Gerdes:国家参考中心分枝杆菌,Borstel,德国。答:Salakaia:卫生管理科学,美国弗吉尼亚州阿灵顿。r·萨林:LRS结核病和盟军疾病研究所,新德里,印度。d . Sculier:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。f . Varaine:无国界医生组织,法国巴黎。m·维多利亚:艾滋病部门,瑞士日内瓦。J.L. Walson:华盛顿大学西雅图,佤邦,美国。f .商品:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。k·韦:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。白:哈佛大学公共卫生学院,波士顿,MA,美国。m . Zignol:遏制结核病部门,瑞士日内瓦。
这篇文章的主要作者是d . Falzon大肠Jaramillo和H。J Schunemann。G.B. Migliori导致文本的适应的指导方针和初始审查手稿。所有其他作者造成了不同程度的意念,发展和结果的问题,起草的推荐和评论本文的一个先进的草案。作者感谢其他工人贡献数据的评论中提到的引用,特别是个别病人数据的荟萃分析协作小组在耐多药结核病,由r·曼兹(蒙特利尔的麦吉尔大学、QC、加拿大)[36]。
大肠Skachkova(联邦结核病监测中心,莫斯科,俄罗斯联邦)是指导开发团队的一员。
学术中心审阅这些指导方针的证据是:麦吉尔大学蒙特利尔,QC,加拿大(o·m·鲍尔·r·孟Oxlade);哈佛医学院(c . Lu, C.D.米特尼克)和哈佛公共卫生学院的(白色),波士顿,MA,美国;加州大学旧金山,旧金山,美国斯坦加特(g·肯尼迪·g·卢瑟福,k:);美国华盛顿大学西雅图,佤邦(m . Arentz d·霍恩,p . Pavlinac J.L. Walson)。
以下外部审核小组的成员也导致了生产的指南:美国巴格达迪,m .一步诉Bhatia, m·达拉·m·德尔•格拉纳多于r·格兰尼克l . Mvusi Nair n, n . Ndjeka w . Nkhoma k . Osuga H.S. Schaaf c . van Weezenbeek Vasilyeva, w·谢秀,r·扎尔斯基。世卫组织遏制结核病部门,m . Grzemska和c Gunneberg建议的初始阶段的发展方针,k . Ciceri编辑提供支持,和c《李群协助协调修订的过程。
脚注
本文可以从新闻relessewww.www.qdcxjkg.com/site/misc/presspack.xhtml
支持声明
资金会议和评审参与指南的更新完全来自美国国际开发署(USAID)。
感兴趣的语句
语句对j . Bayona中一段戴利,C.D.米特尼克M.I. Quelapio可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年5月1日。
- 接受2011年6月11日。
- ©2011人队