文摘
耐多药结核病(mdr - TB)(至少耐异烟肼和利福平)将影响全球结核控制的未来。估计88%的耐多药结核病例发生在中等或高收入国家,60%发生在巴西、中国、印度、俄罗斯联邦和南非。
世界卫生组织每年收集国家数据监控应对耐多药结核病。报名通知、治疗和结果数据总结了30个国家,占> 90%的耐多药结核病例估计在通知全球结核病例。
早在2012年,14%的中位数(四分位范围6 - 50%)估计耐多药结核病例通知在30个国家的研究。15的30个国家,在2012年为耐多药结核病治疗的患者(71 681)>比2011年高出50%。平均治疗成功率为53%(四分位范围40 - 70%)的25个国家报告数据为30 021名在2010年开始治疗的耐多药结核病例。
虽然进展指出在耐多药结核病治疗的扩张,迫切需要努力为了为更多的人提供诊断和治疗耐多药结核病在大多数国家负担最重的。
文摘
更广泛的采用有效的诊断、治疗和预防措施需要控制全球耐多药结核病http://ow.ly/zwZWr
介绍
2012年,世界卫生组织(世卫组织)估计∼5.7%的事件结核病(TB)情况下全球耐多药结核病(mdr - TB)(至少耐异烟肼和利福平)1]。虽然这似乎是相对较低,耐多药结核病例造成不成比例的威胁全球结核控制的前景,是昂贵的诊断和治疗2,3]。在一些东欧国家,至少有三分之一的结核病例展示治疗耐多药结核病[4,5]。在世界各地的许多国家,人口率随时间的耐多药结核病例增加了(6,7]。130万年有2012人死于结核病,∼170 000(13%)估计是耐多药结核病患者。耐多药结核病治疗仍然是艰巨的和不满意:87%的所有新通知向世卫组织报告结核病患者成功地完成他们的药物,只有大约一半的耐多药结核病例,成功与进步的阻力减少的可能性超过耐多药结核病[8- - - - - -10]。迄今为止,全世界有100个国家至少报告了一例广泛耐药结核病(xdr - TB)(任何氟喹诺酮类耐药性的耐多药结核病和二线注射药物)(11]。
按照2009年世界卫生大会)决议(12),世卫组织的全球结核病项目监测工作由国家扩大普遍获得耐多药结核病护理和预防。在这项研究中,我们使用最新的数据在2014年初向世卫组织报告总结最近正在努力发现和治疗耐多药结核病患者耐药结核病的国家最高的案件。我们建议的干预可能会加速进展。
材料和方法
每年国家报告国家标准结核病指标数据进行聚合通过一个基于web的系统。这些报告被人用来监测全球结核病和耐多药结核病,监测进展的目标建立在“2011 - 2015年遏制结核病全球计划”,这是他们2009年世界卫生大会决议(对齐表1)[13]。监测和参数定义已经标准化了好几年,这些指标的计算被描述在其他地方(14- - - - - -16]。
30个国家的数据进行分析与估计> 1000耐多药结核病例中通知2012年肺结核病人(图S1在线补充材料)。这些30个国家的耐多药结核病例占> 90%的全球估计耐多药结核病的案件。这些国家报道的数据是用来描述:1)药敏测试的覆盖率(DST)对异烟肼和利福平(常规或分子)结核病病例,对氟喹诺酮类原料药和二线注射药物在耐多药结核病例;2)耐多药结核病和广泛耐药结核病病例通报;3)耐多药结核病治疗的新招生;4)耐多药结核病治疗成功率和治疗结果报告的报道。时间趋势通知和招生指标(2009 - 2012)和治疗结果军团(2007 - 2010)进行分析。二线药物支出数据,向世卫组织报告,被用来描述国内的相对贡献(政府和贷款)和外部(全球基金和其他捐助者)对耐多药结核病诊断和治疗的国家的支持。定义的国家收入组使用世界银行在2013年(17]。
耐多药结核病例的估计推导出每个国家的最新值相乘的比例与耐多药结核病的结核病例肺部结核病例总数2012年通知(方法和个体国家的估计提供了进一步的细节(其他地方1]。耐多药结核病例的数量实际上通知与估计数量的耐多药结核病例检出率进行评估。其他病例rifampicin-resistant株结核分枝杆菌检测使用爱视宝/ RIF(美国造父变星,桑尼维尔CA)也将有资格获得耐多药结核病治疗也报道了一些国家和这些都是包含在耐多药结核病例分析。情况下录取的比率发现耐多药结核病治疗耐多药结核病例的数量是用来表达之间的对齐程度,国家卫生系统的诊断和治疗能力。治疗结果报告后24个月今年年底的观察(15];因此,我们现在的结果在2010年开始治疗的患者。监测结果的病例数(不含例没有评估)与耐多药结核病例最初通知的数量在2010年为了评估治疗结果的覆盖率报告。de-notification情况下,后来被发现没有耐多药结核病可能占最初通知的患者数量之间的差异和报道的结果。这些差异的原因并不总是向世卫组织报告,结果百分比计算使用报告的病例数和结果作为年度群体的一部分。
当总结值在不同的国家,数据的集中趋势和传播主要表示为中位数和四分位范围(差),分别。平均年度百分比变化是用来表达整个2010年和2012年之间的变化检测和招生;时没有计算统计数据失踪的3年。所有的统计数据都使用R和创建的所有数据生成使用ggplot2 (www.ggplot2.org)包在相同的工作环境(R 3.0.1版)(18,19]。
结果
全球分销的耐多药结核病负担
估计的30个国家中占了280 000例耐多药结核病例(95%的不确定性范围190 000 - 330 000)300 000耐多药结核病例全球总数的估计存在通知肺结核病例中(表2)。印度、中国、俄罗斯、菲律宾、巴基斯坦和南非,在秩序,耐多药结核病患者的数量最多,他们占了超过三分之二的情况下从30个国家。
DST的报道
2012年的19个国家提供的数据覆盖的DST新病人对异烟肼和利福平(中位数1.6%(差0.1 - -78.1%))(图1)。在以前治疗的结核病患者,DST覆盖率也在22个国家提供数据范围广泛(10.6% (2.1 -46.3%))。七个东欧国家和秘鲁DST报道结果> 20%的新病人,和白俄罗斯和哈萨克斯坦> 80%的以前治疗的病例报道和DST的结果。的目标“2011 - 2015年遏制结核病全球计划”是20%新,100%在以前治疗的结核病例(表1(13]。在15个国家2012年的数据,对DST的氟喹诺酮类原料药和二线注射药物耐多药结核病患者是43.0(15.5 - -69.5)由国家(数据没有显示)。
耐多药结核病和广泛耐药结核病的通知
2012年,耐多药结核病例检出不同国家之间从< 1%和> 100%的估计案件(中位数14.4%(差5.8 - -50.2%))(图S2在线补充材料)。八个国家(白俄罗斯、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、秘鲁、韩国、摩尔多瓦共和国、南非和乌克兰)发现> 50%的估计的情况下,这是2015年所有国家的目标阈值。2012年,总共77年956例耐多药结核病病例发现加上一个额外的8986 rifampicin-resistant结核病病例发现单独使用爱视宝MTB / RIF,一倍在30个国家研究报告病例与2009年相比(表2和无花果。2)。总体而言,在2010 - 2012年平均增长27%,但超过100%在安哥拉,印度、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦和越南。然而,2012年耐多药结核病病例发现< 10%的估计数字在安哥拉、尼日利亚和越南。15的30个国家报告2012年至少有一个广泛耐药结核病例;2077广泛耐药结核病例总数的报告,报告了1596(77%)仅靠南非由国家(数据没有显示)。
招生耐多药结核病治疗
开始耐多药结核病治疗的患者数量的增加总体在2009年和2012年之间。有连续年度新增登记人数增量在至少18个国家,从2010年到2012年,增加> 50%在2012年出现在15个国家,与2011年相比(表2和无花果。2)。总的来说,年平均百分比增加入学率是34%在2010年到2012年之间;这是> 100%在安哥拉、白俄罗斯、印度、尼日利亚、菲律宾和越南。2012年,患者的比例加以治疗的耐多药结核病例数量检测中值为77.9% (59.5 - -101.3%);2015年的目标是100%在所有国家。有时超过100%,比通常的入学前一年的情况下通知或没有实验室确认(考虑进一步讨论)。
治疗成功率和治疗结果报告的报道
25的30个国家报告了2010年开始治疗的耐多药结核患者的治疗结果。中位数治疗成功率为53% (IQR 40 - 70%),和四个国家(孟加拉国、埃塞俄比亚、肯尼亚和越南)范围从75%到84%,从而实现目标≥75%的“2011 - 2015年遏制结核病全球计划”(13]。成功率已基本稳定在大多数国家,但巴西和秘鲁的增加从2007年到2010年,除了改善数据的完整性(无花果。3)。死亡代表> 25%的2010组在尼日利亚,巴布亚新几内亚和乌克兰,而例失访或不评价的总和超过40%在白俄罗斯,刚果民主共和国,印度,莫桑比克和菲律宾。
耐多药结核病例监测结果的数量随着时间的增加超过一半的国家。耐多药结核病例的平均比例通知2010年来说,结果数据被报道为74.4%(差52.7—-87.0%),9个国家达到≥80%的耐多药结核病患者开始治疗,包括2010年四个成功达到治疗目标(图S3在线补充材料)。国家预计将在2015年实现100%的结果报告覆盖率。
国家收入组和二线药物支出
只有九个国家(会计一起∼30个国家中估计病例总数的10%)在低收入组(表3);几乎75%的估计案件从19个中等收入国家,17%是来自两个高收入国家(朝鲜和俄罗斯联邦共和国)。通知耐多药结核病例的分布反映了估计的情况下,有4%在低收入、中等收入和高收入国家的19%的77%。
二线药物支出数据提供的12个国家,占大约58%的耐多药结核病例在30个国家;此外,泰国曼谷大都会政府报告数据(图。4)。总规划和收到的资金花在这些药物在2012年达到1.92亿美元;27%的资金来自外部来源。外部资金的比例没有明确与耐多药结核病例通报了这些国家的数量。外部资金的比重与人均国民收入总值负相关,直到∼购买力平价调整的人均5000美元(无花果。S4的在线补充材料)。在俄罗斯联邦(唯一的高收入国家的支出数据)报道,二线药物完全源于国内支出。相比之下,在两个低和五个低中等收入国家,二线药物是完全由外部资金支持。上中等收入国家,资金收到二线药物的比例从外部来源多种多样,在白俄罗斯和中国> 50%。
讨论
监测数据来自30个国家的世界上最高的耐多药结核病患者的数量表示的逐渐进步扩大耐多药结核病病例发现和招生治疗期间2009 - 2012。然而,他们还表明,国家正以不同的速度轨迹上确保普遍获得耐多药结核病治疗的不同方面。总体来说,测试病人的抗利福平和异烟肼,主要用于一线抗结核一线药物疗法,仍极低的患者除了东欧国家和秘鲁。在以前治疗的病人中,只有白俄罗斯和哈萨克斯坦正接近100%的覆盖率。全球耐多药结核病的检测是因此非常不完整,却发现已经超过70%的预计金额白俄罗斯、哈萨克斯坦、南非和乌克兰。DST证实耐多药结核病例中二线药物仍相对较高。的速度检测的耐多药结核病例已显著改善在印度在过去的几年里,估计达到26%的案件,也一直在与一个地方确诊病人适当治疗的能力。治疗成功在大多数国家仍然很低;然而,孟加拉国、埃塞俄比亚、肯尼亚和越南(所有严重依赖外部援助来支持耐多药结核病控制)已经表明,可以在编程条件下达到和超过75%的目标。
全球耐多药结核病负担的重量最重的在中等收入国家,这是部分解释,世界上最高的两个国家的人口,印度和中国,现在属于这个收入群体。然而,它也可能同时有很好的访问异烟肼和利福平在中等收入国家,这可能不是匹配的有效措施,确保合理使用,防止耐药性的发展。药物的质量也可能是一个问题。这些因素可以解释高耐多药结核病结核病患者的风险,尤其是在前苏联国家,抗结核药物短缺和医疗服务的中断描述早期独立后在20年前(20.]。同样值得注意的是,发生在许多高收入国家的耐多药结核病例来源于个体迁移来自这些国家。耐多药结核病的浓度在中等收入国家也是一个机会,有针对性的投资,国内和外部。许多中等收入国家有更好的发达卫生基础设施和熟练的卫生保健专业人士比低收入国家;这些是至关重要的元素,当安装在一个大规模的耐多药结核病护理综合干预。这些国家可能因此定位达到大量的耐多药结核病患者有效,在很短的时间内。如果外部资助机构渴望接触到大量的耐多药结核病患者更快和安全返回的资源投入,更有可能的是,他们可以有效地针对中等收入国家。要实现这一目标,机构可能不得不审查合格标准,他们在选择国家适用于支持和/或专注于提供资金,可以利用更大的国内投资和政策变化,加强合理使用药物和医疗服务的质量。同样重要的是,外部投资并不取代国内资金或增加国内资金的能力;这些资金是至关重要的,以确保可持续性的努力在未来(21,22]。
病例发现在许多地方仍然很低的挑战提供足够的测试设施。尽管如此,本文中讨论的报告表明,如果正确的投资诊断,有几个国家的潜力诊断耐多药结核病的一大部分案件预计他们将找到。这也延伸到二线测试耐多药结核病患者广泛耐药结核的检测,虽然比一线测试报告数据的国家,更频繁的总体上仍然很低。
可能有几个原因开始耐多药结核病治疗的患者数量低于总量的确定为资格获得治疗的患者:二线药物的供应不足;在开始治疗前病人死亡或追踪损失;其他编程的缺点。提供的数据显示,在一些国家存在很大差异,这甚至可能增加随着时间;在其他国家看来,入学率超过诊断耐多药结核病例的数量。除了失调的诊断和治疗服务,许多因素可能影响诊断耐多药结核病例的比例情况下开始治疗:可能有不完整的报告发现的病例(由于贫困之间的联系临床和实验室寄存器);患者放在治疗不枚举官方统计数据(如经常发生当病人被私营部门);没有患者开始治疗耐多药结核病的实验室确认;治疗开始后的通知(这是强调治疗方案时赶上的招生“积压”的病人确诊前几年)。
报告数据,不同国家之间的差异被认为对耐多药结核病患者放在治疗的成功率。总体而言,治疗结果数据的报告仍然是不完整的,与患者之间的实质性差异来说,结果被报道和最初的通知。一些国家项目报告非常高成功率:这些人群包括几个病人在少量的密切监测中心(如在刚果民主共和国和尼日利亚),尽管其他小型军团(特别是巴布亚新几内亚和莫桑比克)有很差的结果由于高死亡率或缺失的数据。国与国之间的差异的结果可能会影响病人混合(年龄,艾滋病毒合并感染的频率(高在非洲南部)和阻力模式)和治疗结果可能并不总是直接反映了国家项目的努力来治疗他们的病人。治疗结果的分配应该仔细审查期间监测和评价的访问计划主管,以确保它们是适当分配,从而提高护理质量。几个军团仍不完全因为缺失的数据:巴西和秘鲁是如何报道治疗成功的例子可以增加当数据完整性得到了改进。也是非常重要的,以确保不利结果的决定因素是众所周知的在项目层面,医疗保健专业人士提醒患者可能会中断治疗,死亡或没有回应治疗。
我们的分析有一定的局限性,这些应该突出显示。国家负责官方数据向世卫组织报告,尽管内部一致性检查是由谁执行,这些是不会解决所有可能的误差来源。耐多药结核病负担估计整体的完整性取决于使用结核病通知和往往是保守的,如果整体结核病例检出率低。差异也存在于数据的准确性以及最近他们报道:我们使用最新的可用数据,但在一些国家,一个值基于造型已经使用在缺乏直接测量水平的新的和以前治疗的结核病例的抗药性。可怜的连杆的实验室诊断与监测数据数据也会导致奇怪的结果(如。DST覆盖率> 100%的病例在哈萨克斯坦)。此外,国家监测规划不可能捕捉到一个相当大的比例的结核病和耐多药结核病患者治疗在私营部门。治疗成功的分配没有足够的治疗失败可能夸大数据显示有利的结果,在大多数情况下,尤其是在国家宣称拥有一个成功的结果没有细菌的证据解决疾病,如埃塞俄比亚、刚果民主共和国和巴布亚新几内亚(无花果。3)。
总之,尽管许多国家作出巨大努力,近年来提高耐多药结核病护理,需要新的活力增加的能力测试,耐多药结核患者的治疗,确保最佳的可能结果。更好的改善诊断和世分子技术是基础,如果我们增加耐多药结核病的快速检测。卫生保健工作者的能力提供所需的服务,包括与耐多药结核病相关的专业护理,需要通过更广泛的培训,辅导和学习工具,包括电子学习资源。政策和做法,确保熟练的医疗人员保留是重要的考虑到专业性质所需的干预措施在耐药结核的规划管理23]。模型需要护理,把强调门诊而非住院治疗。是很重要的所有相关医疗服务提供者和合作伙伴参与诊断、治疗和管理耐多药结核病,雇佣一个合适的公私混合机制,为了提高普遍获得耐多药结核病护理。二线药物的供应,其中许多为制造商提供一个非常贫困的市场激励,需要改造和生产需要多元化。开发新的药物和短方案预计将提高治疗耐多药结核病患者的可能性,包括特定的那些额外的耐药菌株感染(24- - - - - -26]。使用标准化的监测方法和更广泛的就业所需的电子数据管理更准确、完整的信息在全球反应的有效性。最后,耐多药结核病预防仍然是主要的基础支撑所有结核控制规划。所有这些原则是强调在新的全球战略结核病预防、治疗和控制2015年之后,这是支持在2014年5月第67届世界卫生大会(27]。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
作者独自一人负责发布和他们所表达的见解不一定代表的决策或政策世界卫生组织(世卫组织)。使用的名称和材料的演讲发表不表示任何意见的表达的关于任何国家的法律地位,领土,城市或区域,或它的政府,也没有关于其边界或边界的划定。
支持声明:所有作者人员世界卫生组织(世卫组织)的成员。美国国际开发署(USAID)是一个主要的工资支持员工参与这篇文章。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2014年6月4日。
- 接受2014年6月30日。
- 这个工作的内容是世界卫生组织©。设计和品牌©2015人队。
收获打开文章都是开放和分布式根据创作共用署名188滚球软件非商业性4.0许可证。