摘要
慢性阻塞性肺疾病难治性呼吸障碍患者使用吗啡引起的呼吸抑制http://ow.ly/8NVw30aLZXv
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是气流阻塞和进行性呼吸衰竭。患者出现越来越严重的呼吸困难,即使采用最佳的医疗管理,这种情况仍可持续(难治性慢性呼吸困难)[1]。多项研究表明,低剂量吗啡可安全地减少晚期呼吸系统疾病患者的难治性呼吸[2- - - - - -6];然而,最近Vozoriset al。(7)在欧洲呼吸杂志提示阿片类药物可能与不良呼吸结局增加相关,包括老年COPD患者的死亡。我们报告一例呼吸抑制继发于阿片类药物使用难治性呼吸困难。
69岁男性,重度慢性阻塞性肺病(1 s用力呼气容量0.8 L(25%预测),用力肺活量3.2 L(75%预测),肺一氧化碳扩散容量9 mL·min−1·毫米汞柱−1(预测30%))因感染加重入院。入学之前,他是一个罕见的exacerbator已知有严重,劳力性呼吸困难几年(修改后的医学研究理事会呼吸困难评分3的4)。他有一个非常有限的运动能力的6分钟步行试验的测试(距离90米的稀释年代阿宝292%到87%,3分钟),需要动态氧疗。他的常规COPD治疗包括噻托溴铵(18 μg /日)、布地奈德/福莫特罗(200/6 μg, 2次/日)和沙丁胺醇(视需要)。患者未接受住所无创正压通气(NIV)。他之前完成了肺康复计划,但在入院前没有参加锻炼计划。他还患有多种疾病,包括缺血性心脏病、高血压、血脂异常和焦虑。
患者就诊时呼吸困难加重,发热和咳痰增多,白血球计数升高(23.2×109和c反应蛋白(58 mg·L .)−1)。入院时肾功能正常,入院时保持稳定。胸片未显示任何局灶性实变。给予氢化可的松、青霉素、强力西环、补充氧和沙丁胺醇雾化;然而,NIV(动脉血气二氧化碳张力37 mmHg)是不需要的。
尽管对恶化进行了最佳治疗,但在第4天,患者在休息时出现了严重的、令人痛苦的呼吸困难。因此,他被转介到姑息治疗专科,该科推荐他定期服用长效口服吗啡(10毫克)鬃毛和5毫克夜晚)与立即释放吗啡(2 - 3ml的1-mg·mL−1解决)按要求每4-6小时突破呼吸。在入院后的4天内,只需要立即释放吗啡5毫克。他的呼吸困难随后得到了更好的控制,没有呼吸抑制的迹象。
住院8天后,患者出院回家,独自生活,使用同样的吗啡治疗呼吸困难。为防止便秘,医生开了泻药。出院前由一名药剂师提供关于他药物的口头和书面教育。我们安排他于6周后到呼吸科跟进,并建议他在此期间去看他的全科医生。
9天后,病人去看他的全科医生,医生发现他昏昏欲睡,并困惑于呼吸抑制。全科医生给病人注射了纳洛酮,病人被转移到医院。在急诊科,患者持续嗜睡和呼吸抑制,需要进一步的纳洛酮。很明显,患者混淆了泻药和立即释放吗啡,因此在拜访他的全科医生之前,无意中摄入了除10毫克延长释放吗啡外的30毫克吗啡溶液。
患者在一个高度依赖病房接受监测,在那里他保持临床稳定,并于第二天出院。尽管接受了进一步的药物治疗教育,但他仍不能安全地自行给药立即释放吗啡;因此,这一做法停止了。由于他呼吸困难,继续服用长效吗啡,每日两次。
这个案例突出了许多重要的问题。描述的患者有严重的慢性呼吸困难,其本身可能是依从阿片类药物治疗。然而,阿片类药物治疗最初是在感染加重期间呼吸困难恶化的背景下提出的。众所周知,最好的治疗呼吸困难是治疗任何潜在的,可逆的原因,如感染。因此,很可能随着对患者感染的治疗和时间的推移,他的呼吸会改善到基线水平。因此,虽然吗啡可能是适当的在他的住院期间,他的长期吗啡需求和剂量是未知的。
许多国际COPD指南推荐阿片类药物缓解晚期疾病患者的呼吸困难[8,9];然而,目前尚无指南建议在病情加重时使用阿片类药物。在COPD频繁加重者中,14-18%的首次阿片类药物处方发生在呼吸加重的背景下[10,尽管最近阿片类药物临床试验的排除标准是病情加重。
在本例中,呼吸抑制是由于患者的给药错误导致的,患者无意中使用了10倍于他的处方,按需,立即释放剂量的吗啡。剂量错误是公认的严重的不良事件;然而,许多COPD患者年龄较大,独居,有严重的共病和使用多种药物,任何一种药物都可能增加严重毒性或剂量错误的风险。痴呆和青光眼等可导致专利给药错误的合并症在COPD患者中更常见[11,12,有认知共病的患者被排除在阿片类药物呼吸障碍临床试验之外[2,3.]。
美国食品及药物管理局(fda)最近宣布,对用于止痛的即时释放阿片类药物的新安全标签作出更改,并警告其严重风险,包括成瘾、过量和死亡[13]。未经许可使用阿片类药物治疗呼吸困难需要对严重事件保持更高的警惕。启动吗啡治疗难治性呼吸障碍的选择包括长效吗啡(每日10毫克,每周向上滴定)[3.或立即释放吗啡(0.5 mg,每日2次,每周向上滴定)[14]。然而,即时释放和长效吗啡的治疗方案(在本例中使用,通常用于治疗疼痛)尚未在呼吸试验中进行研究。由于治疗呼吸困难的最佳吗啡方案未知,长期吗啡处方需要仔细考虑风险和益处,剂量应个体化,根据反应和副作用,使用尽可能低的剂量和上下滴定[15]。
同样,在非许可情况下开吗啡处方时,全面的用药教育以及与患者、家属和其他卫生专业人员进行持续、有效的沟通是必不可少的。作为稳定的门诊病人开始治疗,在1-2周内(而不是在6周后)进行密切监督和早期复查,可以解决这些问题,而不需要时间压力和经常多次药物改变,而住院患者可能会出现这种情况。
虽然吗啡在缓解难治性呼吸障碍方面有一定作用,但对呼吸病人来说,非适应症吗啡处方的复杂性和挑战加强了在这一临床背景下进一步研究的迫切需要。在此期间,当考虑为晚期呼吸系统疾病和难治性呼吸困难患者使用吗啡时,我们应记住,“首先,对患者无害”。
确认
作者要感谢澳大利亚帕克维尔皇家墨尔本医院呼吸科的病人和工作人员。
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2016年9月20日。
- 接受2017年2月12日。
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