抽象
难治性呼吸困难COPD患者吗啡治疗后的呼吸抑制http://ow.ly/8NVw30aLZXv
致编辑:
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是气流阻塞和进行性呼吸衰竭。病人出现越来越严重的呼吸困难,即使采取了最佳的医疗措施,这种情况仍会持续(难治性慢性呼吸困难)[1个]. 各种研究表明,小剂量吗啡可以安全地减轻晚期呼吸系统疾病患者的难治性呼吸困难[2个–6个]。然而,近期以V人群队列研究ozoris等。[7个] 在里面欧洲呼吸杂志提示阿片类药物可能与增加的不良呼吸结局相关,包括老年COPD患者的死亡。我们报告一例呼吸抑制继发阿片类药物使用难治性呼吸困难。
69岁男性,COPD严重(用力呼气容积1 s . 0.8 L(预测25%),用力肺活量3.2 L(预测75%),肺一氧化碳弥散能力9 mL·min-1个·毫米汞柱-1个(预计30%))因感染加重而入院。入学之前,他是一个罕见的exacerbator已知有严重,劳力性呼吸困难几年(修改后的医学研究理事会呼吸困难评分3的4)。他有一个非常有限的运动能力的6分钟步行试验的测试(距离90米的稀释S公司阿宝2个92%到87%在3 分钟),需要进行动态氧疗。他通常的COPD治疗包括噻托溴铵(18μg/日)、布地奈德/福尔莫特罗(200/6μg/日,两次/日)和沙丁胺醇(根据需要)。他没有接受家庭无创正压通气(NIV)。他以前曾完成过一项肺部康复计划,但在入院前并未立即参加锻炼计划。他还患有多种医学共病,包括缺血性心脏病、高血压、血脂异常和焦虑症。
该患者呈现给医院随呼吸困难,发热,咳嗽,并发现具有升高的白细胞计数(23.2×109个per L) and C-reactive protein (58 mg·L-1个)。入院时肾功能正常及住院期间保持稳定。胸片没有表现出任何焦距的整合。该患者用氢化可的松,苄青霉素,强力霉素,补充氧气和常规雾化沙丁胺醇处理;however, NIV (arterial blood gas carbon dioxide tension 37 mmHg) was not required.
尽管对加重最佳的治疗,第4天,患者有严重的,在休息痛心呼吸困难。小时e was therefore referred to a specialist palliative care department, which recommended regular, long-acting, oral morphine (10 mg鬃毛5毫克nocte),并立即释放吗啡(2-3毫升,每毫升1-mg·mL)-1个解决方案)每4-6小时进行一次呼吸。在入院后的4天内,总共只需要5毫克立即释放吗啡。他的呼吸困难后来得到了更好的控制,没有呼吸抑制的迹象。
住院8天后,病人出院回家,在那里他独自生活,使用相同的吗啡治疗呼吸困难。开泻药是为了防止便秘。出院前,药剂师对他的药物进行了口头和书面教育。呼吸科门诊的随访安排在6周后,并建议他在此期间去看全科医生。
9天后,病人去看医生,医生发现他昏昏欲睡,呼吸困难。全科医生给予纳洛酮治疗,病人被转到医院。在急诊科,病人有持续的嗜睡和呼吸抑制,需要进一步的纳洛酮。很明显,病人混淆了通便液和立即释放的吗啡,因此在拜访他的家庭医生之前,在无意中使用了30毫克的吗啡溶液和10毫克的缓释吗啡。
该患者在一个高度依赖的病房接受监护,在那里他保持临床稳定,并于第二天出院。尽管接受了进一步的药物治疗教育,但他仍不能安全地自行给药即时释放吗啡;因此,这是停止。长效吗啡,每天两次,继续放电,为他的呼吸困难。
这起案件突出的许多重要问题。患者描述的患有慢性呼吸困难严重,这本身可能已经适合于阿片样物质治疗。然而,阿片样物质治疗的感染性发作期恶化的呼吸困难的上下文中被第一指示。人们公认,对于呼吸困难最好的治疗方法是治疗任何潜在的,可逆的原因,如感染。因此,很可能与治疗患者的感染与时间,他的呼吸会提高到基准。因此,虽然吗啡可能有他住院期间是适当的,他的长期的吗啡用量和剂量不明。
许多国际COPD指南推荐阿片类药物缓解晚期疾病患者的呼吸困难[八,9个]。然而,目前,没有任何指导方针发作期建议引发阿片类药物。在COPD频繁exacerbators,发生在呼吸恶化的情况下第一阿片样物质的处方的14-18%[10,尽管最近阿片类药物临床试验的排除标准是病情加重。
在这种情况下,呼吸抑制的发生是由于病人给药的一个重大错误,病人无意中消耗了10倍于他的处方,根据需要,立即释放吗啡剂量。给药错误是公认的严重不良事件;然而,许多COPD患者年龄较大,独居,有明显的合并症,使用多种药物,其中任何一种都可能增加严重毒性或给药错误的风险。在慢性阻塞性肺病患者中,痴呆和青光眼等可导致专利剂量给药错误的合并症发生率更高[11,12],认知性共病患者被排除在阿片类药物呼吸困难临床试验之外[2个,三]。
美国食品和药物管理局最近公布了处方止痛立即释放阿片类药物的新安全标示的变化,并警告有关的严重风险,包括成瘾,过量和死亡[13]。无证处方阿片类药物治疗呼吸困难需要对严重事件保持更高的警惕。对于难治性呼吸困难,启动吗啡的选择包括长效吗啡(每日10毫克,每周滴定)[三] or immediate-release morphine (0.5 mg twice daily with up-titration weekly) [14]. 然而,本病例中使用的、常用于止痛的立即释放和长效吗啡的方案尚未在呼吸困难试验中进行研究。由于对呼吸困难的最佳吗啡方案尚不清楚,长期的吗啡处方需要仔细考虑风险和益处,剂量应根据反应和副作用采用可能的最低剂量,并根据反应和副作用采用上下滴定法[15]。
同样,如果吗啡是非处方药,全面的药物教育和与患者、家庭和其他卫生专业人员持续有效的沟通是必不可少的。作为一个稳定的门诊病人开始治疗,在1-2周内(而不是像本例中发生的那样在6周后)进行密切的监督和早期复查,可以解决这些问题,而不需要时间压力,而且常常是多次药物改变,这可能会作为住院病人发生。
虽然吗啡在缓解难治性呼吸困难方面有一定的作用,但对呼吸系统患者而言,非处方吗啡处方的额外复杂性和挑战性,加强了在这一临床环境下进一步研究的迫切需要。在此期间,当考虑吗啡治疗晚期呼吸系统疾病和难治性呼吸困难时,我们应该记住“首先,不要伤害”。
致谢
作者要感谢澳大利亚帕克维尔皇家墨尔本医院呼吸科的病人和工作人员。
脚注
利益冲突:未申报。
- 收到了2016年9月20日。
- 认可的2017年2月12日。
- 版权©2017人队