摘要
Nitazoxanide广泛使用,具有广谱抗病毒活性在体外.然而,没有证据表明它对SARS-CoV-2感染有影响。
在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中,纳入了在出现Covid-19症状(干咳、发烧和/或疲劳)3天后出现的成年患者。鼻咽拭子经RT-PCR确认SARS-CoV2感染后,患者按1:1随机接受硝唑胺(500 mg)或安慰剂,TID,持续5天。主要结果是症状完全消除。次要结果是病毒载量、实验室检查、血清炎症标志物和住院率。也评估了不良事件。
从6月8日至2020年8月20日,1575例患者进行了筛选。其中,392(198安慰剂组,194硝唑尼特)进行了分析。米edian time from symptom onset to first dose of study drug was 5 (4–5) days. At the 5-day study visit, symptom resolution did not differ between the nitazoxanide and placebo arms. Swabs collected were negative for SARS-CoV-2 in 29.9% of patients in the nitazoxanide arm与18.2%的安慰剂组(p=0.009)。与安慰剂相比,硝唑胺也降低了病毒载量(p=0.006)。从治疗开始到结束,硝唑胺组的病毒载量降低百分比(55%)高于安慰剂组(45%)(p=0.013)。其他次要结果没有显著差异。未观察到严重不良事件。
在患有轻度Covid-19的患者中,在治疗5天后,奈唑anide和安慰剂组之间的症状分辨率没有差异。然而,尼唑烷的早期疗法是安全性的,病毒载荷显着降低。
摘要
这是第一个评估早期硝唑胺治疗轻型Covid-19疗效的研究。治疗5天后,硝唑胺没有加速症状的缓解,但显著降低了病毒载量,没有严重的不良事件。
介绍
大多数感染严重急性呼吸综合征冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)的患者表现出2019冠状病毒病(Covid-19)的轻微症状,并在支持性护理下康复;然而,在某些宿主中,即使是轻微的疾病也可能发展为临床恶化或长期病程[1].迄今为止,在轻度Covid-19中没有证明治疗干预措施没有效果。
药物再利用被认为是寻找有效的Covid-19疗法的重要工具,因为它降低了开发成本和时间安排[2].Nitazoxanide是一种临床批准和商业销售的抗寄生虫药物,已被发现具有广谱抗病毒活性,包括对冠状病毒、流感病毒、乙型和丙型肝炎病毒[3.]此外,在Vero CCL81细胞中,它在低微摩尔浓度下可抑制SARS-CoV-2复制[4].此外,nitazoxanide是口服生物可利用性和广泛的耐受性,因此,如果证明其有效,将是Covid-19管理的一个有希望的替代方案体内[3.].早期治疗的疗效 - 在症状发作后不久发起,以减少病毒载荷,预防疾病进展 - 从公共卫生角度看起来特别吸引人。然而,没有证据表明其适用于轻度Covid-19患者的治疗。
在此背景下,开展了一项多中心、随机、安慰剂对照试验,以评估早期硝唑胺治疗是否能有效加速症状缓解。其次,还评估了病毒载量、炎症标志物、住院率和硝唑胺与安慰剂相比的安全性。
方法
学习规划
在巴西的5个独立式紧急护理中心和2家医院进行了双盲,安慰剂对照试验(补充表S1).该试验由执行委员会设计,并得到巴西国家研究伦理委员会(CAAE: 32258920.0.1001.5257)和参与地点的个人伦理委员会的批准。这项试验由巴西科学、技术和创新部资助通过国家科学技术发展委员会。Nitazoxanide由Eurofarma免费提供,在试验的设计和实施中没有进一步的作用。执行委员会确保数据的准确性和试验方案的保真度,该方案在巴西临床试验注册(REBEC)编号rbr - 4nr8600和ClinicalTrials.gov上注册NCT04552483.由临床试验和传染病专家组成的独立数据和安全监测委员会(DSMB)在25%,50%和75%的参与者后召开了14天的后续行动,并有权获取信息每个四分位数的不良事件和疗效结果。
该试验按照赫尔辛基宣言和国际协调会议(ICH)良好的临床实践指南(E6R2)进行。在线临床监测和质量控制被外包给合同研究组织(ATCGEN,Campinas,Brazil)。本报告遵循综合报告试验标准(共配)指南[5].最终的协议,修正和变化的试验方案,并最终统计分析计划中有详细补充方法.
病人
入选的连续出现Covid-19临床症状(本试验定义为干咳、发烧和/或疲劳)且持续时间不超过3天的成年患者(年龄18岁或以上)。排除标准为:鼻咽拭子标本SARS-CoV-2逆转录酶定量实时聚合酶链反应(RT-PCR)阴性;无法吞咽;先前存在的妨碍安全进行研究程序的疾病,包括严重的肾脏、心脏、呼吸系统、肝脏或自身免疫疾病,最近5年的癌症,或已知的对硝唑过敏或超敏反应;入院前30天给予硝唑胺治疗;临床怀疑细菌性肺炎或结核。
随机和屏蔽
病人were randomly assigned (1:1) using a computer-generated random number list to receive either placebo or nitazoxanide (500 mg oral solution, 20 mg·mL−1[25 ml],每日三次5天),由每个研究现场的药房分配。安慰剂和奈唑烷酸均呈颜色匹配,以确保评估员在所有时间点都不知道组分配。
程序
在第0天(基线),评估患者的适格性。从每位患者处获得知情同意,如果患者无法提供同意,则从医疗保健代理处获得知情同意。然后采集鼻咽拭子进行RT-PCR检测。为了减少任何偏差,所有RT-PCR分析都在巴西米纳斯吉拉斯州联邦大学CT-VACINAS集中处理;标本在采集当天由商业快递寄出。SARS-CoV-2阳性患者(RT-PCR后1-2天结果)(无花果。1)通过电话联系,并要求返回他们最初呈现的卫生机构。然后,现场调查人员进行综合体检和测量体温,心脏和呼吸率,血压和外周氧饱和度。患者自我报告的种族,当前药物和症状发作的日期。然后绘制血液以测量完全血统计数,C反应蛋白(CRP)和炎症的血清生物标志物(白细胞介素[IL] -6,IL-8,IL-1β,肿瘤坏死因子[TNF]-α和干扰素[IFN]-γ)(见补充方法有关RT-PCR测试和生物标志物评估的详细信息).
所有患者均采用症状期刊,旨在收集有关日常症状,新症状和每种症状的解决日期的信息(补充表S2).学习数据通过各学习网站的指定工作人员直接进入电子数据库,并通过ATCGEN的外部试验监测人员进一步验证。
治疗完成后的一天,患者返回研究部位以返回其症状期刊,并为完整血统计数,CRP和血清生物标志物提供新的鼻咽样品。数据验证是由指定的学习现场经理完成的,根据需要提供ATCGEN员工的协助。
主要结果
主要结果是治疗5天后三种感兴趣的症状(干咳、发烧和/或疲劳)完全消除。
次要结果
次要结果是鼻咽拭子标本的病毒RNA载量下降(从基线到治疗结束后一天);实验室参数(包括血清炎症生物标志物)的改善;以及治疗结束后住院的发生率。通过电话联系未返回研究地点接受治疗或治疗结束后未返回研究地点的患者,以了解不坚持治疗的原因,然后从每个方案分析中排除(补充方法).在整个试验过程中,不管不良事件的级别如何,都通过回顾电子医疗记录、体检、生命体征和实验室检测来监测,从登记到第14天。使用医学法规活动词典®(MedDRA, version 23.0)进行分类。
统计分析
我们估计392名患者的样本大小(每只臂196,分配比例1:1)将提供85%的权力,以检测硝唑anide在α的双面意义水平的与安慰剂相比的症状无症状天数增加11%= 0.05。描述性统计数据用于人口统计学,实验室和临床数据。对于定性变量,费舍尔的确切测试进行了精确的测试。曼恩惠特尼U和威尔科克逊试验分别用于和在组内比较。在SPSS版本27环境(IBM Corp,Armonk,NY)中进行统计分析,双尾P值<0.05被认为是显着的(补充方法).
结果
2020年6月8日至8月20日期间,在研究地点对1575名患者进行了资格评估。其中475例经RT-PCR检测为SARS-CoV-2感染阳性,并进行了随机分组。图2总结了学习参与者的入学和后续行动。在随机化之前排除的原因包括在第0天收集的阴性RT-PCR和/或不存在Covid-19症状(n = 1062),拒绝参与(n = 27),在第一剂治疗前住院(n = 5)等等原因(n = 6)。在随机化(n = 475)后,由于中断的干预(n = 41),中度不良事件(n = 7)和住院(n = 10),患者被排除在外。六唑烷臂的六名患者和安慰剂臂中的一名患者由于中度腹泻而停止治疗,在前2天内呕吐;两者都经历了Covid-19症状的改善。由于临床恶化,10名患者(每只臂5个)都住院;没有完成5天的治疗过程。两名患者,均在硝唑烷臂,需要重症监护病房录取(补充表S3).在分析过程中,12例患者由于协议偏差排除来自安慰剂组的硝唑尼特臂和15中,对主要结果,或非评价性丢失的数据,从而产生392名患者在硝唑尼特臂和198一个研究的群体(194在安慰剂组)。
基线特征
给出了患者基线时的特征表1. 两组的人口统计学和临床特征是平衡的。年龄从18岁到77岁不等 年。超过一半(53%)的女性和69%的白人。关于开始治疗的时间,8%的患者在症状出现后第1天登记,25%在第2天登记,67%在第3天登记。症状发作与首次服用硝唑沙尼或安慰剂之间的中位(IQR)时间为5(4-5) 天。发烧、干咳和疲劳是登记时最常见的临床特征。在基线检查时,两组患者鼻咽拭子在基线检查时的总体病毒载量中位数(IQR)没有显著差异。研究人群在基线检查时的其他特征见补充表S4.
次要结果
疗法5天后,与安慰剂相比,硝唑臂的病毒载荷较低(P = 0.006)(表3).此外,从第0天(基线)开始的病毒载量下降百分比(表1)至5天(表2.硝唑臂(55%)在安慰剂臂(45%)中,治疗显着高(P = 0.013)。在治疗结束时,奈氮烷an的患者的29.9%与18.2%的安慰剂组在RT-PCR检测中SARS-CoV-2阴性(p=0.009) (表3).生命体征(补充表S3),白细胞,中性粒细胞,淋巴细胞和血小板计数,CRP水平和血清生物标志物的炎症(表3)在硝唑胺组的基线和治疗第5天之间,硝唑胺组和安慰剂组之间没有差异。没有完成5天疗程硝唑胺的患者住院(补充表S3).
任何手臂都没有报告任何死亡或危及生命的不良事件。在5天的治疗过程中,患者(奈唑烷,30.9%;安慰剂,30.4%)体验轻度和中度不良事件(表4)。最常见的不良事件(等级1和2级)是腹泻,头痛和恶心,群体之间没有显着差异。四名患者报告严重不良事件(单独头痛或腹泻);然而,它们在安慰剂臂中更频繁。变色的尿液是硝唑烷治疗的已知副作用,这可能会引发关于无意的解除盲目的担忧。然而,虽然这种事件在治疗臂中的频繁更频繁,但接受安慰剂的患者也报告了(5.6%)与分别为1.5%)(表3).
讨论
In this multicenter, double-blind, randomised, placebo-controlled trial of patients with mild Covid-19, we found that symptom resolution (dry cough, fever, and fatigue) did not differ between the nitazoxanide and placebo after 5 days of therapy. Nitazoxanide was safe, significantly reduced viral load, and increased the proportion of patients testing negative for SARS-CoV-2 after 5 days of therapy compared to placebo. Nitazoxanide did not prevent hospitalisation or effect any change in complete blood count, CRP levels, or serum biomarkers of inflammation. Moreover, nitazoxanide is inexpensive, widely available, and, to date, no other recommended therapies have been demonstrated to provide any benefit in this population.
迫切需要针对Covid-19的循证药物治疗。在大流行的挑战背景下,药物的重新用途可以减少耗时的药物开发过程,并允许快速部署有效的治疗方法到人群[2].在实施这项试验之前,NIH临床文库(NCC)中收集了727种fda批准的具有人类临床试验使用历史的药物或类药物化合物,以筛选潜在的在体外抗SARS-CoV-2的抗病毒活性(补充图S1).硝唑沙尼及其活性代谢物替唑沙尼可显著降低VeroE6、人类胚胎肾(HEK 293T)和肺上皮(Calu-3)中的病毒载量感染SARS-CoV-2的细胞,不会导致细胞活力的丧失。硝唑沙尼的不良反应是众所周知的,因为它从1996年开始商业化销售并在临床上使用;事实上,本试验中使用了一种商业制剂。每12周服用500毫克的给药方案 h是公认的,通常用于治疗肠道寄生虫病[5,很少有不良事件的报道。在我们的研究中,给药剂量相同,但每8小时一次,基于在体外我们的小组的药理学研究和出版数据血浆浓度[6- - - - - -8],为了最大化SARS-COV2的潜在抑制作用体内[7].我们假设在人体安全剂量下最大血清浓度与最大剂量的高比值在体外有效的抗病毒浓度会转化为更高的潜力在批准剂量以达到抑制病毒[10.].
5年后对轻度新冠病毒-19患者进行评估时,硝唑沙尼未能达到主要疗效 治疗天数。符合在体外我们观察到,在轻度Covid-19患者经过5天疗程的硝唑胺治疗后,病毒载量显著下降。这种效应可能产生流行病学影响,有可能减少SARS-CoV-2的社区传播[9,10.],发病率[11.]和死亡率[12.].
我们在症状发作后尽快注册患有轻度Covid-19的患者,因为抗病毒在这种感染阶段似乎更有效[13.].入组截止时间为首发症状出现后3天;然而,由于仅在确诊SARS-CoV-2感染后才开始治疗,治疗开始的中位时间为症状出现后5(4-5)天(表1).在先前假定抗病毒药物的试验中,开始治疗的中位时间为13天[14.], 9 日子[15., 8-9天[16.]和4-5天[17.]。更早开始治疗可能更有效,因为SARS-CoV-2病毒载量的峰值通常发生在症状出现之前[18.]和全身性高炎性而不是病毒致病性占据了Covid-19的后期阶段,目的抗病毒治疗可能是无效的[18.,19.].此外,在治疗后5天进行分析,因为在大多数患者中,较长的时间会导致症状的缓解,而无需治疗;在以前的研究中,从发病到症状消失的中位时间为8天(6.25-11.5)[20.].
除了时间,还有两个因素可能使我们的研究结果偏向硝唑胺组,这两个因素是Covid-19出现时的严重程度和样本有利的人口统计学特征。只纳入轻度Covid-19患者;大多数是年轻人(18-39岁),很少有并发疾病(12-18%),同时使用伴随药物的情况很少(小于样本的20%)。需要进一步的研究来评估硝唑胺是否在更晚期的Covid-19中发挥作用。跟我来,洪et al。最近报道了将抗病毒疗法与严重Covid-19患者结合的重要性,旨在减少病毒载荷和减轻症状[17.].
在硝唑尼特的用药频率的增加并没有导致不良事件发生率的任何显著的变化。既不频率也不不良事件的严重程度的臂之间显著不同,除了尿变色(公知的和无害的效果),这表明硝唑尼特为轻度Covid-19是安全的。
这项研究有几个局限性。主要结果分析仅考虑三种症状(干咳、发热和疲劳),尽管目前已知新冠病毒-19有变形表现,患者报告有其他症状。在5天的疗程中对患者进行随访;然而,应对治疗效果进行长期分析。所有患者按照规定每天服用研究药物3次,如果症状恶化或出现不良反应,则返回研究现场,并填写症状日志,记录任何不良事件、每种新冠病毒-19症状的强度以及症状减轻和缓解的时间。然而,我们无法确定患者遵守这些指示的程度。然而,考虑到安慰剂对照设计,两组都可能出现不依从性。在硝唑沙尼组中,约3%的患者在新冠病毒-19症状改善后因胃肠道不适而停止治疗。最后,这些患者没有获得胸部计算机断层扫描或平片,因为我们的工作主要在独立的移动急救中心进行。
总之,在患有轻度Covid -19的患者中,在症状发作的3天内,与安慰剂相比,尼硝唑并非在治疗5天后加速症状分辨率的有效治疗,并没有修改临床相关的二次结果。然而,奈唑烷烷是安全的,病毒载荷显着降低,并增加治疗后SARS-COV-2的患者的比例增加。
致谢
作者感谢Moira Elizabeth Schöttler(里约热内卢de Janeiro,巴西)和Filippe Vasconcellos (São Paulo,巴西)的编辑协助。
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com.
多中心NCT04552483
数据可用性:合格的临床研究人员可以通过向通讯作者提交带有有价值的研究问题的提案,要求访问去身份的参与者数据集、知情同意书和相关文件,包括作为本文基础的研究方案。应签署合同。
数据共享:合格的临床研究人员可以通过向相应作者提交有价值的研究问题提交提交的提案,要求获得去识别的参与者数据集(PP和ITT),知情同意书和相关文件,包括研究议定书,包括提交本文的研究议定书。应签署合同。
支持声明:巴西科技发展理事会(CNPQ),巴西科学,技术部和病毒网络创新支持;Brasília,巴西,数字:403485 / 2020-7和学习和项目的资助权威,巴西Brasília,数字:01.20.0003.00。Conselho Nacional de Desenvolvimentocientíficoetecnológico;DOI:http://dx.doi.org/10.13039/501100003593;格兰特:403485 / 2020-7。
奥特贡献者:PRMR, PLS, FFC负责手稿的设计,分析和写作。MACMJ、PGGMMT、MAM、LFGO、CCL、EZS、WFJ、EM、NFM、JMJG、MNC、ISS、NFP、PVMM分别负责患者招募和临床护理。APSMF、KGF、RPR、AFC、PAA、JLM、ATC、DBBT、REM负责实验室分析。RRL、JRLS和PP负责统计分析。KGF, JRLS, PP也负责手稿的撰写。所有作者审查并批准了手稿的最终版本。
利益冲突:Rocco博士报告来自赛诺菲的个人费用,在提交的工作之外;
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