摘要
介绍变应性致敏真菌如aspergillus.与哮喘,支气管扩张和囊性纤维化的临床结果不佳;然而,COPD中的临床相关性仍然不清楚。
方法稳定的COPD(n = 446)和不良控制(n = 51)的患者在三个国家(新加坡,马来西亚和香港)进行了潜在招聘(新加坡,马来西亚和香港),并筛选了一个全面的过敏原小组,包括房子尘螨,花粉,蟑螂和真菌。首次使用Metagenomics方法,我们评估了COPD中的室外和室内环境过敏原暴露。我们鉴定了室外空气中的关键真菌,并针对顶部培养的真菌开发了特定的-IgE测定,将敏感性反应与COPD结果联系起来。在11名COPD患者的家庭中,通过Metagenomics进行室内空气和表面过敏原,并与临床结果相关联。
结果范围广泛的过敏原致敏的高频发生在COPD。真菌过敏联营频繁发作,和无监督聚类揭示了一个“高致敏真菌优势”分组展示显著症状,频繁加重,肺功能较差。室外和室内环境充当COPD真菌变应原暴露的重要水库和促进敏化响应于室外空气真菌。室内(家)的环境中具有高真菌过敏原联想有更大的COPD症状和较差的肺功能,说明在COPD的临床结果环境风险的重要性。
结论真菌致敏在慢性阻塞性肺病中普遍存在,并与慢性加重相关,这是一种潜在的可治疗特征。在“致敏的”慢性阻塞性肺病中,室外和室内(家庭)环境是真菌变应原暴露的一个关键来源,可以接受干预。
摘要
真菌致敏与COPD中频繁加剧的辅助敏感性辅助辅助化辅助性,代表一种可治疗的特质。户外和室内环境代表了真菌过敏原暴露的关键来源,可用于干预,“敏化”COPD患者。https://bit.ly/2Vw3kHi
介绍
慢性呼吸系统疾病报告了过敏性敏化的高患病率,包括哮喘,COPD和Bronchiectasis [1- - - - - -5].致敏,尤其是真菌如aspergillus.,与哮喘、支气管扩张和囊性纤维化的不良临床结局相关;然而,其在COPD中的临床相关性尚不清楚[5- - - - - -8].在COPD报告中评估致敏的研究进展相互矛盾的结果:有些症状具有更大的症状,更频繁的恶化和肺功能较差,而其他人则表现出没有关联[1,2,4,9].
快速全球城市化,气候变化和空气质量差,特别是在亚洲,导致过敏率和肺病负担增加;但是,环境暴露对患有COPD患者的影响仍然是未经用的[10.,11.].地理差异很重要,与西方人群中主要的花粉和动物皮屑等其他过敏原相比,特应性亚洲个体对屋尘螨(HDM)敏感的患病率很高[12.,13.].亚洲次大陆温暖和潮湿的气候进一步倾向于高过敏原暴露和霉菌致敏,而这反过来又与慢性呼吸系统疾病患者预后较差有关[5,6,14.].自然和建筑环境,包括气候因素,进一步影响患者暴露的过敏原的形式,品种,类型和负担,并且没有先前的研究评估了与COPD中的环境过敏原暴露有关的致敏[14.- - - - - -17.].
在COPD评估致敏目前的研究报告与临床结果不一致的关联;然而,所研究的群体存在异质性和地理上不同,而一些包括哮喘患者-COPD重叠综合征(ACOS)。用于评估致敏耦合到所述变应原变化板的不同方法都影响了不确定的结果。此外,一些研究集中在亚洲人群中,并没有直接了探索户外或室内环境接触过敏原的影响。
在这里,我们使用了一个全面的过敏原面板,评估了增敏对COPD临床结果的作用,使用了一个横跨三个国家的大型亚洲队列,并首次使用宏基因组测序方法评估了环境过敏原暴露的影响。
方法
病人招聘
慢性阻塞性肺病
患者≥40岁,稳定的COPD参加呼吸门诊诊所进行常规随访,在2014年和2018年间在三个亚洲国家的五个医院招聘了4年期间:新加坡综合医院,樟宜综合医院和谭托克邓医院(新加坡),威尔士王子医院(香港)和大学马来亚医疗中心(吉隆坡,马来西亚)。COPD根据全球慢性阻塞性肺病(金)标准的全球倡议定义[18.].患有任何哮喘历史的患者(根据哮喘指南的全球症状的可变症状和呼气的气流限制)和长期口服类固醇或任何免疫抑制剂的患者被排除在外[19.].稳定期COPD定义为招募前6周没有加重。频繁COPD加重者的定义为:在研究招募前一年有两次以上的加重,且在接受基于GOLD指南的COPD治疗后既往有复发性加重史[18.,20.].所有被招募的患者正在接受基于GOLD指南的COPD治疗(包括戒烟咨询、吸入器评估、COPD行动计划、吸入器作为长效β-激动剂、长效毒蕈碱拮抗剂、吸入皮质类固醇和/或短效支气管扩张剂,以及适当的疫苗接种)[18.,20.].所有患者都进行了抽血和全血计数(包括嗜酸性粒细胞计数)。
过敏原小组
选择用于研究的过敏原小组包括亚洲呼吸道疾病的常见过敏原,包括Dermatophagoides farinae,d . pteronyssinus,Blomia tropicalis,Elaeis guineensis,胰腺(约翰逊草(高粱霍尔德)),类别(蒂莫西草(Phleum pratense)、草甸羊茅(Festuca pratensis.)、多年生黑麦草(多年生黑麦草)、氯化物(百慕达草(Cynodon Dactylon.))、杂草(芸苔spp。Ambrosia Artemisiifolia,Helianthus Annuus.),Blattella蠊,Periplaneta美国,Curvularia(C. Lunata.,c . spicifera,C. Inaequalis.),青霉菌(P. Citrinum.,p . chrysogenum,P. notatum.,p . digitatum) 和aspergillus fumigatus.此外,根据发表的宏基因组数据,从新加坡室外空气中分离出的8种可培养真菌被纳入研究补充材料(图E1)[13.,14.,21.].
室外空气采样
在南洋科技大学(新加坡),20米以上的屋顶上收集室外空气样本,连续五天使用先前描述的方法[14.].简而言之,使用基于滤光片的空气采样器Sass3100(Research International,Monroe,Wa,USA)收集空气,安装有Sass Bioaerol elsteros滤波器(研究国际)。空气采样在300升·最小值−1屋顶阳台离地面1.5 m高度的气流速率。SASS过滤器被转移到实验室进行即时处理或在处理前存储在−20°C。在处理过程中,SASS过滤器被转移到无菌管中,用PBS-Triton X-100冲洗,一式三份。根据制造商的说明,经过0.02µm Anodisc过滤器(Whatman)过滤后,使用DNeasy PowerWater Kit (Qiagen, Hilden, Germany)提取DNA。采用HiSeq 2500 Illumina平台(Illumina, San Diego, CA, USA)对提取的DNA进行测序,包括提取空白和无菌过滤器。室外空气研究的所有序列数据已上传到国家生物技术信息中心(NCBI)序列读取档案(SRA),项目编号为PRJNA436039。详细的室外空气真菌的分离和确认鉴定可以在补充材料.
室内空气和表面采样进行偏心测序
我们招募了一组COPD患者(n=11)进行家庭环境采样,包括1)室内(卧室)空气采样,2)室外(阳台)空气采样,3)从患者卧室的空调过滤器或风扇中获取表面拭子。使用基于过滤器的空气采样器SASS3100(国际研究)从患者的卧室和阳台同时获得空气样本,流速为100 L·min−1连续八小时。此外,对表面(如空调或风扇)进行擦拭并进行宏基因组测序。使用含0.1% PBS-Triton-X100预湿润的4N6Floq (Copan, Murrieta, CA, USA)拭子擦拭空调或风扇表面。然后,根据制造商的说明,使用DNeasy PowerWater工具包从拭子中提取DNA。提取空白和无菌拭子并行处理作为对照。测序使用Illumina HiSeq 2500平台(Illumina)进行,包括测序方法在内的文库准备使用已发布的协议进行[14.].来自室内空气研究的所有序列数据已上传到项目加入Prjna608611下的NCBI SRA。
Metagenomic测序和数据处理
简而言之,对具有PHRED分数20的原料偏心组序列进行适配器去除和用CENCADAPT修剪的适配器(版本1.8.1)[22.].然后,利用RAPSearch 2.15版本将宏基因组reads与NCBI非冗余蛋白数据库进行比对,并导入MEGAN中,以NCBI分类为基础,采用最低共同祖先算法分配分类单元ID,最小评分为100分,支持度≥25 [23.].
伦理批准
本研究由所有参与医院和机构的机构审查委员会批准。从所有参与者获得书面知情同意书。可以在附加的详细信息补充材料.
统计分析和数据可视化
使用R进行统计分析(版本3.6.1;统计计算基础,维也纳,奥地利)。用夏皮罗-威尔克试验评估正态性。连续数据以四分位数区间(IQR)(对于非正态分布数据集)或平均值±表示SD.(对于正态分布数据)。对于非正态数据,组间比较采用Kruskal-Wallis或Mann-Whitney u检验。分类数据比较采用卡方检验或Fisher精确检验。多次比较的错误发现率采用Benjamini-Hochberg校正。显著性定义为p≤0.05。使用“glm”函数对r进行校正年龄、性别、体重指数(BMI)和吸烟包年的Logistic回归。发病率比(IRR)使用“glm”函数。nb“MASS”包的功能。室内过敏原丰度用“pheatmap”软件包可视化,并绘制行z值和回归图ggscatter使用R“ggpubr”包Pearson相关函数。气泡图使用MEGAN [绘制23.].敏化被定义为高于从非释放的对照队列测量的95百分位的特定(S)IgE结合强度。敏化的空气真菌被定义为说明对评估的八个空气真菌中的一种或多种的敏感性。
聚类分析
患者人口统计学,SIGE和治疗用于无监督的聚类。使用连续和分类变量均被转换为使用的Gower异化矩阵雏菊功能从R“集群”包。然后利用R“MASS”包对Gower不相似矩阵进行非度量多维标度。采用Ward最小方差进行无监督聚类钢筋R“群集”包的功能。使用R“NbClust”包和Jaccard相似性指数确定了使用Bootstrappting> 100次迭代的群集稳定性确定的群集最佳数量。每个检测到的簇的平均jaccard值分别为0.998,1.0和0.999,表明所识别的群集非常稳定。
有关标本收集和加工,过敏原制剂,SiGe测定,真菌识别和室内过敏原映射的全部细节补充材料.
结果
COPD患者在广泛的过敏原中表现出高敏感性
与HDM的无次(健康)对照(n = 51)相比,在COPD(n = 446)中增加了广泛的过敏原(花粉,HDM,蟑螂和真菌)的SiGe水平增加(n = 51)B.罗普里马斯,d . pteronyssinus和D. Farinae.)和草花粉(pooids和panicoids)示出的最高位数特异性IgE结合强度(图1).敏化被归类为对特定过敏原的阳性(即。特异性IgE结合强度>非患病对照的第95百分位),COPD患者的显著数目表明致敏真菌(N = 249,55.8%)和HDM(N = 229,51.3%)。
真菌致敏与频繁发作有关
鉴定了高敏化率,特别是对真菌过敏原,我们下次评估与临床结果的关联。在单变量分析中,频繁的恶化剂显示出明显增加的SiGe结合与粗作用过敏原(Curvularia,青霉菌和答:来自烟)(图2一个)和蟑螂过敏原Bl.蠊(补充图E2)但没有对花粉,HDM或蟑螂过敏原的显着差异,Pr.美国(补充图E2).鉴于真菌敏感性对恶化地位的重要性及其相关性曲霉属真菌,相关呼吸系统疾病,我们接下来评估了具有特异性重组的恶化的结合答:来自烟过敏原(5,6,24.,25.].有趣的是,尽管有显著的相关性,但对小重组答:来自烟对单变量评估的过敏原(图2 bc),多变量分析(校正年龄、性别、BMI和吸烟包年)表明,粗生真菌(青霉菌和答:来自烟)和两个主要(RASP F 1)和次要重组aspergillus.过敏原(RASP F15和17)与频繁的COPD恶化器有显着相关(图2 d).重要的是,针对任何评估的过敏原,均未检测到致敏状态与COPD GOLD期(肺功能)或GOLD组(ABCD)之间的关联(补充图E3和E4).
无监督聚类显示了三个COPD“致敏”聚类,显示了不同的临床结果
为了评估“致敏”COPD患者组并检查相关的临床风险,我们使用患者人口统计资料(包括治疗)和测量的sige对所有试验过敏原的反应进行了无监督聚类分析。我们检测到三个高度稳定的聚类(通过Jaccard相似性指数),根据它们的敏化程度和sige结合模式(补充表E2)如下:高致敏真菌主要(n = 115),低敏化(n = 114)和中等敏化Blomia主要(n = 217)(图3一b).高致敏真菌主要群集在症状最严重的群集之间显示最差的临床结局(中位COPD评估试验(CAT)评分16,IQR 10-22;p<0.01),肺功能最差(1 s中位用力呼气量(FEV)1)41.1%预测,IQR 32.5-57.0%预解码值;P <0.01)和增加的恶化率(IRR 2.01,95%CI 1.44-2.81; P <0.001),后者使用中等致敏Blomia主要作为参考(图3 c-e)。然而,重要的是,在簇之间检测到血液咽芯癣菌数量没有差异,尽管所有簇的一些患者都证明了总嗜酸性粒细胞计数升高(补充图E5.).
室外空气真菌致敏与COPD加重有关
由于COPD加剧和较差的临床结果与真菌致敏相关,我们接下来评估了室外环境代表真菌暴露的关键来源和相关的敏感反应。在连续五天内使用新加坡户外空气的深度散序测序检测到前八种培养真菌,展示了“DIEL循环”(图4一),我们接下来发育了量身定制的点布SiGe测定,以评估从新加坡招募的参与者对这些特定真菌的敏化反应(COPD n = 82和非允许控制N = 51)(图4 b)[14.].有趣的是,我们发现了对许多室外空气真菌的系统性SiGe反应显着增加精神科(P <0.01),aspergillus.(p < 0.001),青霉菌(p < 0.001),byssochlamys.(P <0.001)和囊孢菌(P <0.01)在COPD中与无次的对照相比(图4 b).为了更好地了解室外空气真菌反应的临床意义,我们比较了COPD患者,证明了对一个或多个室外空气真菌(空气 - 真菌敏化,N = 61)的可测量的免疫反应至非敏感(n = 21)。对于COPD症状(CAT得分),肺功能(FEV)没有观察到任何关系1% pred)、嗜酸性粒细胞计数和总IgE (补充图E6)在空气 - 真菌敏化COPD组中检测到显着增加的加剧数量(图4 c),重要的是,在调整年龄,性别,BMI,肺功能和吸烟历史调整后仍然显着(IRR 2.29,95%CI 1.12-4.68; P <0.01)(图4 d).
室内空气和表面是对COPD的真菌过敏原暴露和敏感的潜在来源
在检测到室外空气真菌致敏与COPD加重之间的显著关联后,我们接下来评估了室内(家庭)空气和表面变应原对COPD预后的作用。对n=11名COPD稳定患者进行了前瞻性和连续家访,除从卧室的空调或风扇表面采集棉签外,还从室内(卧室)和室外(阳台)来源获取空气样本。对所有样本进行宏基因组测序,并将宏基因组读数与世界卫生组织/国际免疫学会联盟过敏原命名法进行比对,以确定过敏原[26.].共测绘了来自11个家庭的43个过敏原,包括真菌、HDM和植物过敏原(图5A).大多数过敏原是真菌(n = 34,79%),在表面上检测到特别高的丰富,以及卧室和阳台空气的一些家庭(图5A).室内空气和表面的丰富过敏原与COPD症状呈正相关(r = 0.75,p <0.01)(图5B.和d)和对肺功能负面(r = -0.61,p <0.01)(图5C.e),表明室内空气和表面是真菌过敏原暴露的潜在来源。
讨论
在这里,我们报告了一个大型慢性阻塞性肺病队列的研究结果,该队列在三个亚洲国家招募,并筛查了迄今为止在慢性阻塞性肺病文献中报道的最全面的过敏原panel。我们首次使用最新的宏基因组学方法,进一步评估室外和室内环境过敏原暴露的影响,并将其与慢性阻塞性肺病预后联系起来。慢性阻塞性肺病患者对多种变应原的高频率致敏。真菌致敏,特别是与频繁恶化相关的,和无监督聚类揭示了一个“高度致敏的真菌为主”患者亚组,临床结果最差。重要的是,我们观察到,在COPD患者亚组中,室外和室内(家庭)环境是真菌变应原暴露的重要储层,转化为对室外空气真菌的致敏反应。室内(家庭)环境显示较高的真菌变应原负担与更严重的慢性阻塞性肺病症状和更差的肺功能有关,说明环境暴露对慢性阻塞性肺病预后的重要性。
先前评估致敏对慢性阻塞性肺病影响的研究报告了相互矛盾的结果。评估日本和巴西队列的研究报告称,哮喘样特征的存在与较好的COPD预后相关,而较不严重的COPD与特应性倾向相关[4,27.].然而,我们的工作批判性地排除了所有共存哮喘或ACO的患者,发现COPD致敏和金组或阶段之间没有任何关系。事实上,来自欧洲和美国的较大的多长期研究表明,COPD症状的敏感性具有更重要的症状和更高的恶化率[1,2].致敏反应及其各自的过敏原概况显示出地域差异,主要由气候、环境、遗传、文化和社会实践决定,并至少部分地解释了COPD文献中的变量报告[5,16.].此外,COPD中的可用结果评估致敏作为一般实体,并根据对各个小组内所有测试过敏原的集体反应报告其存在,而不是在与临床结果相关的情况下提供比较。我们的多中心作品是亚洲环境中的第一个,包括三个国家,并根据各自的个体过敏原评估COPD致敏。COPD在亚洲致敏具有临床相关性,并且频繁的恶化者表现出高发生的真菌致敏,潜在的可治疗性状。我们无监督的聚类方法进一步证实,在高度敏感的真菌主要群体中表现出最贫困的临床结果,存在“敏化COPD”的亚组。
真菌致敏是一个重要的临床实体,并且在慢性呼吸道疾病中越来越多的报道[5- - - - - -7,17.].在哮喘中,它是一种不良预后指标,与更严重的疾病和加剧有关[6,28.,29.].特别是真菌aspergillus.-相关疾病在囊性纤维化中建立,我们组报道了在临床预后差的支气管扩张中真菌致敏的高频率[5,8,30.,31.].在COPD中,协会aspergillus.对临床结果致敏是冲突的在其对肺功能影响报告不太清楚;然而,当支气管扩张同现更清楚的关系是存在的[3.,32.- - - - - -34.].之前的COPD研究在招募的患者组、样本量和使用的方法上有所不同,虽然我们没有发现两者之间有任何直接联系答:来自烟致敏和肺功能在本研究中,我们高度敏感的真菌主要COPD亚群体表现出较差的临床结果,包括肺功能,症状和恶化,表明对COPD中的真菌致敏的有意义临床相关性。
室外和室内环境代表丰富的真菌暴露来源,真菌普遍存在于空中[14.].事先工作报告了室外真菌孢子浓度和不良哮喘结果之间的强烈关联,包括恶化,症状,吸入器使用和峰值流动读数差,并且在此期间提高了真菌暴露链格孢属季节与致敏个体的危及生命的哮喘有关[35.- - - - - -37.].然而,迄今为止没有研究评估户外空气真菌与慢性阻塞性肺病致敏反应之间的关联。使用一种新的宏基因组学方法和最先进的空气采样技术,我们评估了一个真菌过敏原面板,纳入了来自室外空气宏基因组学的确认真菌,并评估了来自同一地区的COPD患者对这些真菌的致敏反应[14.].与哮喘一样,我们发现对空气真菌的敏化与COPD加剧的发生之间的直接关联,首次说明了室外空气环境暴露和COPD临床结果之间的直接联系。因此,室外空气中的真菌可能在促使恶化的作用,特别是在敏化的COPD患者中。室内(家庭)环境缺乏COPD的研究,重要的是,由于气候,湿度,空调和室外环境的空调和空调的空调和空中交流,有助于真菌暴露。17.].在哮喘中增加室内真菌暴露,包括aspergillus.,链格孢属,囊孢菌和青霉菌与重大症状和加剧[38.].有趣的是,我们的研究通过宏基因组学,在COPD患者的家庭环境中发现了类似的过敏原,更高的过敏原负担与更多的症状和更差的肺功能相关。尽管在单独的独立实验中取样,但在室外和室内发现的过敏原明显相似,这进一步支持了两种环境中微生物交换的概念。重要的是,真菌的组成在不同的住宅之间是不同的,这可能是由于不同的建筑和周围环境,个人的居民行为和生活活动。然而,室内(家庭)环境是变应原暴露的一个重要来源,尽管存在个体差异,但在致敏的COPD患者中确实是一个可改变的危险因素。空气质量和空气污染是东南亚一个重要的全球性问题。它在过敏性反应中的潜在作用已经在哮喘中进行了研究;然而,它与真菌致敏和更具体的慢性阻塞性肺病的关系尚不清楚,应该成为未来研究的主题。
我们的研究显示了明确的优势和新颖性:该研究评估了大量多中心亚洲人群的COPD致敏,使用了广泛的过敏原,包括使用宏基因组学评估室外和室内环境。然而,它也有局限性。由于评估是横断面的,因此没有评估COPD增敏反应随时间的稳定性和纵向结果的测量。这些在气候变化的背景下很重要;然而,东南亚的季节变化是有限的。重要的是,我们的工作还不清楚与致敏相关的加重是否是复发性加重本身所观察到的炎症环境的结果,需要进一步研究。虽然所有患者都进行了胸部x线摄影,但并不是所有患者都进行了胸部计算机断层扫描,因此不能对支气管扩张(即使是轻微的)进行全面评估。虽然我们做出了巨大的努力来排除共存哮喘,但ACOS的定义缺乏共识,这意味着一些具有哮喘样特征的患者可能在不经意间被纳入。室外空气的宏基因组学分析仅在新加坡进行,因此对新加坡以外的患者没有明确的评估。我们在马来西亚的初步工作确实表明了类似的微生物空气模式。 The increased sIgE detected to outdoor air fungi does not account for duration of fungal exposure, time of day, nor fungal quantity, as these are dynamic measures out of the scope of this study. Our sIgE assays, performed by immunodot-blot, while validated against ImmunoCAP for available allergens (data not shown) could not be validated for our more customised panels, for example, against outdoor fungal air allergens (for which ImmunoCAP assays are not available). Our indoor (home) environment sampling was performed in only a small number of homes, but with significant metagenomic analyses (at least three metagenomes per home: balcony air, bedroom air and a surface swab). Further validation of our findings in non-Asian populations would provide broader clinical relevance, and future work should include longitudinal assessments that incorporate air fungi from regions outside Singapore. In addition, characteristic of cohorts in the Asian setting, the majority of subjects in our studied cohort were male (>90%); however, it remains unclear whether this is due to lower rates of female smokers in the region or differing susceptibility to the development of COPD in Asian females [39.].
总之,我们表明过敏,尤其是真菌,是COPD普遍,频繁发作的同事,并代表亚洲患者潜在可治疗的特点,解决了关键知识差距。室外和室内环境代表COPD过敏原暴露,这是适合于精密干预的主要来源接近,以防止不利的临床结果“敏化” COPD。
补充材料
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致谢
作者想要感谢学术呼吸倡议肺健康(TARIPH)的合作支持。
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com.
作者贡献:P.Y. Tiew:研究设计,患者招募和实验工作的表现,数据收集,解释和分析,包括最终手稿的写作。F.X. Ivan和M. Mac Aogain:数据解释、生物信息学和统计分析。Ko F.W.S., M.E. Poh, H. Xu, m.s.c Koh, d.s.c Hui, J.A. Abisheganaden and A. Tee:患者招募、临床资料及标本收集。彭少林,s.s.a. Matta, siy y o, K.J.X. Lau, T.K. Jaggi, A. Uchida, N.E. Gaultier, D.I. Drautz-Moses:实验工作与数据收集。S.C. Schuster和F.T. Chew:实验的研究设计和概念,获得的研究资金,结果的解释和数据分析。S.H. Chotirmall:实验的研究设计和概念,获得的研究资金,结果的解释,数据分析和最终手稿的写作。
利益冲突:Tiew没有什么可披露的。
利益冲突:Ko F.W.S.没有什么可披露的。
利益冲突:彭日成没有什么可披露的。
利益冲突:S.A. Matta没有什么可披露的。
利益冲突:Y.Y.SIO有没有透露。
利益冲突:M.E. Poh没有什么可披露的。
利益冲突:K.J.X.刘无所事事。
利益冲突:M.Mac Aogain无需披露。
利益冲突:T.K.Jaggi没有什么可披露的。
利益冲突:F.X.伊万没什么可透露的。
利益冲突:N.E.Gaultier无需披露。
利益冲突:A.内田没有什么可披露的。
利益冲突:Drautz-Moses局长没什么可透露的。
利益冲突:H.徐没有什么可披露的。
利益冲突:Koh M.S.没有什么可披露的。
利益冲突:D.S.C.慧无所事事。
利益冲突:A. Tee无需披露。
利益冲突:J.A. Abisheganaden没有什么可披露的。
利益冲突:舒斯特没有什么可披露的。
利益冲突:F.T. Chew没什么可透露的。
利益冲突:肖蒂玛没什么可透露的。
年代upport statement: This research is supported by the Singapore Ministry of Health's National Medical Research Council under its Research Training Fellowship (NMRC/Fellowship/0049/2017) (P.Y. Tiew) and a Clinician-Scientist Individual Research Grant (MOH-000141) (S.H. Chotirmall); the Singapore Ministry of Education under its Singapore Ministry of Education Academic Research Fund Tier 1 (2016-T1-001-050) (S.H. Chotirmall) and Academic Research Fund Tier 3 (MOE 2013-T3-1-013) (S.C. Schuster and S.H. Chotirmall); the NTU Integrated Medical, Biological and Environmental Life Sciences (NIMBELS), Nanyang Technological University, Singapore (NIM/03/2018) (S.H. Chotirmall) and the Ageing Research Institute for Society and Education (ARISE), Nanyang Technological University, Singapore (ARISE/2017/6) (S.H. Chotirmall). Funding information for this article has been deposited with theCrossRef Resder注册表.
- 已收到2020年2月25日。
- 接受2020年4月15日。
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