摘要
据报道,球囊肺血管成形术(BPA)以改善血液动力学和功能能力,患有可接受的风险,慢性血栓栓塞肺动脉高血压(CTEPH)患者,他不是肺结滴切除术的候选者。然而,右心室(RV)函数是CTHEPH中的重要预测因子仍有待阐明。我们旨在研究BPA对患者血液动力学改善的患者患者的血液动力学改善的影响。
回顾性研究了在BPA之前和之后接受了BPA的BPA的患者的连续20名患者。
BPA导致了平均肺动脉压,心脏指数和肺血管抗性(PVR)的显着改善,没有死亡或主要并发症。此外,BPA显着改善右侧心力衰竭症状和迹象,以及运动能力。心血管磁共振揭示了RV端舒张和末期收缩量指数的显着改善,伴随在BPA后的RV喷射部分,质量和间歇性隔膜的伴随改善。RV体积的变化与心脏指数和PVR的变化强烈相关。
通过改善CTEPH的患者,BPA诱导RV逆转改善和改进的收缩功能障碍。评估具有心血管磁共振的RV功能可能是无侵扰性监测BPA疗效的有效性。
摘要
BPA安全地改善血流动力学,导致不能手术的CTEPH右心室反向重构http:///wly/tqx2r.
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高血压(CTEPH)是一种危及生命的病症,导致进步右侧心力衰竭和预后不良,如果未经治疗[1-3.].肺动脉内膜切除术(PEA)是一种已确定的CTEPH治疗方法,死亡率可接受[4.那5.].然而,在一些远端,手术难以接近的血栓或大型小容器动脉病变的一些患者中发生有限的肺血管抗性(PVR)的术后降低的有限术后降低1那6.].最近,据报道,球囊肺血管成形术(BPA)显着降低了具有可接受的程序相关风险的平均肺动脉压(MPAP)和PVR,随后,提高了不候选豌豆候选者的患者的功能状态和运动能力豌豆后远端CTEPH,严重伴随的合并症或残留的肺动脉高压[7.-10].
右心室(RV)功能对CTEPH和其他形式的肺动脉高压(PAH)的预后产生了重大影响[11].CTEPH患者术前右心室功能障碍也被报道与PEA术后死亡率增加相关[4.那12那13].然而,BPA是否改善高级RV重塑和功能障碍,由CTEPH患者的长期压力过载导致,仍然未知。心血管磁共振(CMR)被认为是RV体积和功能的非侵入性和可重复评估的标准模态;其他方法,例如超声心动图和计算机断层扫描(CT),似乎是准确评估右心室的复杂结构和功能损伤的值低的值[14-16].
因此,本研究的目的是确定BPA对晚期右心室重构和功能障碍的影响,相对于血流动力学的改善,对无法手术的CTEPH患者使用CMR。
方法
研究科目
我们回顾性研究了20例连续的患者(平均±sd(范围)年龄67±9(44-82)岁;包括15名女性),这些患者在2012年8月至2013年12月期间接受了双酚a,并获得了CMR的定量记录。所有患者均主诉努力时呼吸困难,比世界卫生组织功能级(WHO-FC) II级更严重。由于呼吸困难而不能保持仰卧位>20分钟的患者被排除在本研究之外,因为他们不能进行CMR。根据上述标准诊断患者为CTEPH [17那18].根据详细的病史、体格检查、心电图、胸片、超声心动图、肺通气/灌注闪烁造影、CT扫描、CMR成像、右心导管(RHC)、肺数字减影血管造影术。选择双酚a相对PEA得到了我们中心(日本Suita国家大脑和心血管中心)CTEPH团队的确认,包括具有PEA专业知识的放射科医生和外科医生[19].足够的抗凝治疗维持至少6个月在BPA之前和之后继续。RHC和CMR在第一次BPA会议前进行,平均±sd(范围)4.0±0.8(3-6)个月后。同时进行临床评估,包括功能状态、脑利钠肽(BNP)水平和6分钟步行距离(6MWD)。获得了所有患者的书面知情同意,机构伦理委员会也批准了本研究。
BPA程序
BPA进行了通过治疗颈内静脉的分支为右肺动脉或通过考虑到操纵导线和导管技术上的方便性,采用股静脉治疗左肺动脉分支。目标血管的选择是基于几个特征性的发现,如网状、带状、突发性狭窄和完全阻塞的其他方式,包括CT和肺数字减影血管造影,以及可达性。我们有选择地引入6-法国多用途导尿管(Mach1 Peripheral MP;Boston Scientific, Natick, MA, USA)在6-法国长鞘(BRITE TIP鞘引入;Cordis, New Brunswick, NJ, USA),将软头0.035英寸的金属丝插入目标容器。穿过0.014英寸导丝后(巡航;朝日Intecc,东京,日本)通过目标病灶,我们小心地充气气球(IKAZUCHI PAD;日本大阪金尼卡),直到凹陷消失。球囊的合适尺寸(2.0-7.0 mm)是根据CT测量的目标血管直径,以及血管造影结果确定的。第一阶段的治疗仅限于一个肺叶的1 ~ 2节段,以防止双酚a后严重的再灌注肺水肿。 Upon BPA completion, we carefully observed patient condition in terms of symptoms, vital signs, oxygenation and haemodynamics with a 9-French Swan-Ganz catheter (Swan-Ganz CCO CEDV; Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) overnight in the intensive care unit. We routinely used nonivasive continuous positive airway pressure ventilation after BPA overnight. Additional BPA sessions were recommended for each patient until a mPAP of <30 mmHg was achieved and each BPA session was repeated at a mean (range) interval of 5.2±6.7 (1–20) weeks.
血液动力学研究
RhC与肺部数字减法血管造影一起进行,以根据标准程序进行,以测量平均肺毛细管楔压,MPAP,平均右心房压(RAP),心输出,PVR和总肺阻(TPR)如前所述[17].心输出量由菲克法测定,并根据体表面积进行校正。
CMR图像采集和分析
CMR成像是在1.5-T系统(Magnetom Sonata;西门子、德国埃朗根)。我们使用真- fisp序列(回波时间1.3 ms,重复时间2.6 ms,翻转角度60 ms)获得电影成像O.切片厚度8毫米,间隙2毫米,平面分辨率4.17×2.73毫米),在包含两个心室的相邻短轴和横轴切片和三个标准长轴切片中有多个屏气。前瞻性心电门控采用r波作为触发。
为了量化右心室舒张末期容积、右心室收缩末期容积、右心室卒中容积、右心室射血分数(RVEF)和质量,两位经验丰富的放射科医生使用专用软件(Argus;西门子)。用同样的方法测定左心室(LV)容量,但使用的是短轴切片。心室质量指数(ventricular mass index, VMI)的定义为右心室质量除以左心室质量[20.].室间隔弯曲程度用心室舒张早期右心室直径与双心室直径的比值表示,如前所述[21].心脏体积和质量均校正体表面积。
统计分析
定量结果用平均值±表示sd.血流动力学、CMR和其他临床参数的变化采用配对t检验或Wilcoxon签名秩和检验进行比较。用线性回归分析评估变量间的相关性。p值<0.05被认为有统计学意义。所有统计分析均采用jmp10.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA)。
结果
患者基线特征
在这项研究中,我们纳入了20名连续的患者(平均±sd(范围)年龄67±9(44-82)岁;包括15名女性),均值是谁-FC得分为2.8(表格1).只有一名患者患有豌豆的历史(表格1),而其余19例患者由于以下原因被认为不能手术:手术无法获得血栓(n=16),严重的伴随医学共病(n=2),或拒绝PEA (n=1)。从出现症状(疾病持续时间)到BPA的平均持续时间为平均值±sd60±63(6-276)月(表格1).在BPA之前,15例(75%)患者接受了由内皮素受体拮抗剂(n=6)、口服前列环素类似物(n=13)、磷酸二酯酶-5型抑制剂(n=4)和口服联合治疗(n=6)组成的肺动脉高压特异性治疗(n=6) (表格1).尽管综合治疗,包括家用氧治疗,抗凝治疗和用利尿剂,基线的PVR和PVR的疗法升高至39.4±7.6 mmHg和889±365迪纳·s-1·厘米-5分别与心脏指数减少(2.18±0.65升·分钟-1·米-2) (表2.).然而,RAP是肺动脉高压的重要预后指标之一[22那23],在正常范围内(表2.).BPA之前的病程与基线mPAP呈正相关(图S1a),但与RHC或CMR得出的任何其他血流动力学或RV功能参数无关。
临床评估
BPA后,平均WHO-FC和BNP水平显著降低,6MWD显著升高(表2.).
右心室功能
基线时,CMR显示右心室舒张末期体积指数(RVEDVI)和右心室收缩末期体积指数(RVESVI)显著升高,同时RVEF (图2那表3).双酚a前,17例(85%)患者左室收缩功能不全,定义为RVEF <45%,而没有左室收缩功能不全。BPA后RVEDVI和RVESVI均显著降低,RVEF随之改善(图2那表3).同时,双酚a (图2那表3).左室容积和功能均无显著变化(表3).右心室容积(RVEDVI和RVESVI)的变化与心脏指数和肺血管阻力(PVR和TPR)的变化密切相关(无花果3和S2A和B)并且也与RV预载(RAP)中的那些显着相关(图S2C和D)。BPA之前的疾病持续时间与反射RV体积,功能或血流动力学的任何参数的变化没有显着相关性(图S1B-D)。
讨论
本研究的新发现是:1)双酚a可改善非手术患者长期压力超载导致的晚期右心室重构和功能障碍;2)右心室重构的改善与血流动力学参数的改善密切相关。据我们所知,这是第一个证明BPA对不能手术的CTEPH患者晚期右心室重构和血流动力学参数改善相关功能障碍的研究。
BPA对血液力学和临床状况的有益效果
第一份报告描述在一系列不可操作的CTeph患者中使用BPA的报告证明了BPA显着减少了PAP,但与致命并发症的高率相关,包括严重的再灌注肺水肿[7.].此后,由于担心手术并发症,双酚a的使用没有预期的那么广泛。然而,最近的几项研究证明了该程序的技术进步,在保持其有效性的同时提高了其安全性[8.-10那24那25].简单地说,米izoguchi等等。[8.]报道了一种精致的低死亡率BPA程序,可改善患者患者的临床状态和血液实际动力学。S.Ugimura.等等。[9.[展示了光学相干断层摄影在经皮腔膜血管成形术中的有用性。在本研究中,BPA显着且充分地改善了MPAP和PVR,伴随着所选择的CTEPH中所以患者心脏指数的伴随改善,没有任何死亡或主要并发症。此外,BPA显着改善了右侧心力衰竭症状和迹象,并提高了运动能力,所有这些都是CTEPH患者临床状况的重要指标,通过改善的世卫组织FC,BNP水平和6MWD所证明。此外,BPA还显着改善了RAP,即使在本研究中的基线也在正常范围内。这一发现可能反映了体积过载和右侧心力衰竭的事实已稳定在BPA之前,包括利尿剂,并且如前所述,如前所述,从本研究中排除了更严重的RAP患者,因为它们不能在CMR期间保持仰卧位。在一起携带BPA是针对可允许的患者血液体动力学和临床地位的患者无法操作的CTEPH患者安全有效的治疗。
BPA对右心室重构和功能的有益影响
肺动脉高压患者的主要预后决定因素之一是右心室功能障碍[11那26那27].CTEPH患者的长期压力过载诱导渐进式RV重塑,包括心肌肥大,心室扩张,三尖瓣反流和早期舒张性心室隔膜弯曲。这些形态变化导致RV功能障碍和随后的失败,这是CTEPH和其他形式的患者中最常见的死亡原因26].R.eesink等等。[28[]描述CTEPH患者应用CMR血流动力学成功PEA后右心室反向重构。此外,我伊诺等等。[21]报告了PEA术后右心室体积和射血分数恢复的时间过程,最长可达6个月。然而,缺乏关于BPA对CTEPH患者右心室重构和功能障碍的疗效的数据,这些患者由于血栓的位置或严重的伴随共病而不适合手术。在本研究中,基线CMR显示明显的右心室重构和收缩功能障碍,RVEDVI和RVESVI明显增加,伴随RVEF降低。双酚a显著改善右心室扩张(RVEDVI和RVESVI)、收缩功能不全(RVEF)、右心室肥厚(RVMI和VMI)和室间隔弯曲(室间隔倒置率)。此外,CMR测量的右心室重塑的变化与RHC衍生的大多数血流动力学参数的变化之间有很强的相关性。综上所述,这些证据表明,BPA诱导右心室反向重构,改善收缩功能障碍,从而改善不能手术的CTEPH患者的血流动力学。此外,CMR评价右心室功能可以无创、重复性、准确性地预测双酚a的疗效和预后。
但本研究发现BPA对左室容积和功能没有显著影响,这与I的PEA结果一致伊诺等等。[21)和KReitner.等等。[16,但与R的不一致eesink等等。[28)和Hardziyenka等等。[29].一些肺动脉高压报告表明,LV收缩和舒张功能障碍可能通过心室相互作用,心室相互依存,早期舒张性室间隔弯曲和间隔内隔的肥大而发生次级逆转带功能障碍。28那30.].v一个W.olferen等等。[27]报道左室舒张末期容积指数从41 mL·m明显增加到46 mL·m-21年后的医疗,包括静脉内ε或内皮素受体拮抗剂,在特发性PAH患者中,降低的LV体积是生存率差和治疗失败的强预测因子。他们的患者的MPAP较高(56相对39 mmhg)和较小的lv(41相对65毫升·米-2),这可能反映出与本研究相比,左室受压更严重[27].因此,尽管LV端舒张性体积指数(5相对4毫升·m-2)部分可能依赖于基线血流动力学的严重程度;虽然有必要考虑到两项研究之间的潜在疾病和治疗。未来,需要更大的研究来确定与之前的报告的这种差异是否也可以归因于BPA和PEA之间的差异,在机构之间的CMR,注册患者的CMR或其他原因之间的CMR。
本研究纳入的患者的平均病程(60个月)比之前研究(28-43个月)的患者更长,之前的研究中,PEA对RV功能的疗效或BPA对血流动力学的疗效均已检测[7.-9.那21那29那31].说明本研究患者长期遭受右心室压力超载,仅给予药物治疗;因此,目前的患者可能有先进的右心室重塑。BPA前的病程与基线mPAP呈正相关,但与任何其他血流动力学或RV功能参数无关,提示有组织血栓栓塞物本身的增加或普遍存在的小血管病变是长期疾病患者无阻塞区域过度灌注的结果。疾病持续时间与CMR测量的任何右心室功能基线参数没有相关性,这一事实可能表明,如先前报道的那样,患者右心室适应时间过程的可变性[3.那32].然而,双酚a前的病程与RV体积、功能或血流动力学相关的任何参数的变化均无显著相关性。这些结果表明BPA的效力可能与疾病的持续时间或阶段无关。
研究的局限性
应提及本研究的几个局限性。首先,回顾性地执行该研究,没有任何控制受试者。此外,在研究中注册的患者的数量很小,因为我们在一系列BPA程序之前和之后需要CMR录音,以允许评估RV功能及其变化。因此,需要在更大的前瞻性研究中确认这些结果,包括与接受豌豆的患者的比较。其次,在本研究中,我们跟随患者的平均值4个月以关注RV功能及其在BPA之前和之后的变化。因此,我们没有在BPA后解决长期预测。此外,我们不能得出无论是否BPA诱导的血液动力学和RV重塑和功能的改善,都会持续或继续逐步改善1年。因此,在随后的研究中需要解决BPA的长期存活,结果,疗效和安全性。最后,我们没有评估RV的心肌变化,包括纤维化,腹膜造影强度可能影响CTH的RV功能。因此,未来的研究需要阐明BPA改善RV功能障碍的详细机制。
结论
目前的研究表明,BPA可以通过改善非手术候选CTEPH患者的血流动力学异常,安全有效地恢复右心室重塑和收缩功能障碍。这种由BPA引起的右心室反向重塑在长期暴露于压力超负荷的晚期右心室功能障碍患者中得到证实。CMR是评估和跟踪双酚a治疗CTEPH患者右心室重构和功能的有用方法。
脚注
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这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com.
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2014年1月17日。
- 公认2014年2月12日。
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