慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTPEH)是为数不多的形式的肺动脉高压,我们有一个明确的和无可争议的解决方案,即。肺部动脉内膜切除术(豌豆)。在绝大多数的患者中,豌豆明显改善甚至治疗疾病(1]。多年来,外科医生不断提高他们的技能,现在超越subsegmental血管的水平。病人,谁会被认为是不实用的几年前,现在手术并幸存下来,做得很好!美国圣地亚哥(CA),被认为是豌豆宇宙的中心,最近500年手术的住院死亡率在这个领域没有死亡率2.2%在过去的260程序;尽管有更多的外围疾病和并发症的病人(2]。最近的报告从其他中心具有可比性3,4]。
所以,为什么还要考虑替代疗法呢?嗯,首先,一些病人没有可操作的,即使是最有经验的中心。有时候,小血管疾病主导着照片和在这种情况下豌豆不是一个好的选择给定一个高危险的持续肺动脉高压和高死亡率(5- - - - - -7]。事实上,即使成功的豌豆,多达31%的病人受到持续或复发性肺动脉高压3,8- - - - - -10]。其他患者存在显著的并发症呈现大手术的风险高得令人无法接受,和一些病人直接拒绝他们的胸口割开,即使他们的医生解释说,这是他们最好的选择。
选择治疗方案。最近,riociguat,可溶性鸟苷酸环化酶的刺激器,成为第一个药物治疗CTEPH批准。然而,这被认为是独家不实用的疾病和患者手术后持续或复发性肺动脉高压(11- - - - - -13]。
现在气球肺血管成形术(BPA)。第一个报告这种介入方法F CTEPH于2001年出版爱因斯坦et al。(14马]从波士顿,美国。作者展示了相当多的血流动力学和功能改进,但也有主要的并发症,尤其是严重的再灌注水肿,需要机械通气在几个病人14]。出版后,可能有人会认为BPA的兴趣高涨,但变得出奇的安静,大概是由于周期性的主要并发症。直到最近,两个中心,主要是来自日本,发表他们的经历与BPA CTEPH [15- - - - - -18]。仍然重要,有时致命的并发症发生,这些在很大程度上再灌注水肿和肺出血,但明显减少频率中心获得的经验(16,18]。我们的日本同事采取了几项措施来减少周期性风险,其中一次干预限制在一个领域似乎是最重要的。即使这意味着重复,通常3 - 5,需要干预之前,完全可以达到治疗效果。这种谨慎的方法似乎是避免重大并发症的关键。此外,我们已经改善了成像技术和更先进的比10年前instrumentarium。所有这些因素结合在一起,血流动力学和功能结果来自日本的报道令人印象深刻,事实上不太不同豌豆后据报道,包括肺血液动力学有正常情况下2,3,15,16,18]。
在这个问题的欧洲呼吸杂志Fukuiet al。(19)确认和扩展这些发现。作者的显示数据从心脏磁共振成像研究表明逆转重塑后右心室的BPA,由显著的减少表明右心腔的大小和肌肉质量,结合改进的收缩,血液动力学和正常化的血浆脑利钠肽(BNP)水平(19]。
因此,尽管证据仍然有限,BPA是成为一个可行的治疗方案选择CTEPH患者。问题,然而,哪些患者应该被称为双酚a,而不是手术和BPA应该执行的地方。答案似乎很简单。目前的指南(建议后20.,21],CTEPH患者应该进行一个全面的诊断评估中心的专家,在肺动脉高压的一个跨学科团队专家,放射科医生和豌豆外科医生确定治疗策略。手术仍然是首选的治疗选择,应该提供给所有的病人被认为是可操作的。自然,小说和微创治疗激发热情,但我们不要忘记,当前关于BPA的安全性和有效性的证据来自几只有案例系列包括总共不到200名患者。长期随访数据失踪,我们没有可靠的信息后再狭窄或疾病进展BPA。相比之下,豌豆有成千上万的患者在操作数据中心在世界各地,有时超过10年的随访期(2]。
因此,其他治疗方案时应认真考虑只有一位经验丰富的豌豆的外科医生,或者病人,减少手术。在一个理想世界中,BPA会只在执行这些中心也提供豌豆手术。在全球范围内,这些中心已经为患者提供尽可能高的标准治疗CTEPH和许多这样的中心已经增加了BPA治疗组合。这些中心是在最好的位置生成大规模、长期的安全性和有效性数据BPA和确定哪些患者从中受益最大的干预。
在现实世界中,一个不需要水晶球预测,许多介入心脏病学家或放射科医生将会执行BPA。这可能是可以接受的,因为在肺动脉高压中心专家与豌豆中心密切合作和讨论发生时为每个病人之前干预;然而它肯定不是在我们的病人的最佳利益,如果是其他地方执行的,至少不是在现阶段的热情胜过了对证据。
治疗CTEPH现在在一个十字路口,我们需要一些智慧不误入歧途的人。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年2月24日。
- 接受2014年2月25日。
- ©2014人队