抽象的
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者,尽管成功的肺内膜切除术(PEA),可继续遭受运动能力的限制。本研究的目的是评估肺动脉顺应性是否是PEA后运动能力的预测因子。
回顾性分析了在单一中心豌豆的CTEPH患者的群体中回顾性分析了牛血管血管动力学,跑步机,一氧化碳转移因子,动脉血液和超声心动图检查。396名患者提供基线和3个月的血液动力学数据;68名患者提供5年的后续数据。
在多变量模型中,发现以下参数是手术后运动能力的独立预测因子:年龄,性别,肺动脉顺应性,三尖瓣环形平面偏移,动脉氧张力和一氧化碳转移因子(P <0.0001);该模型显示出良好的歧视(Harrell的C = 0.84)和校准(收缩系数= 0.91)。在随后的生存期间,3个月的运动能力不佳,与较高的死亡率松散地(Harrell的C = 0.61)。
总之,在成功豌豆之后,降低的肺动脉顺应性是与患者年龄和性别结合的运动能力的重要决定因素,以及心脏和呼吸功能的复苏程度。然而,运动能力并未解释手术对随后存活的大部分效果。
抽象的
肺动脉顺应性是肺结滴切除术后运动能力的重要决定因素http://ow.ly/rDj1B
介绍
肺结滴切除术(豌豆)是治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压患者肺动脉梗阻的选择,以缓解肺动脉障碍(CTEPH)[1-3.].在专家中心,豌豆甚至在远端节段性慢性血栓栓塞疾病患者中,豌豆与低死性有关[4.].然而,关于豌豆长期影响运动能力的信息是狭窄的。在长期的后续研究中,功能容量随着时间的推移慢慢恢复,豌豆4年后患者仍然损害,尽管正确的心脏血管动力学迅速和稳定地改善了[5.].然而,从病理生理学的角度来看,标准的右心血动力学参数不能提供肺动脉高压患者右心室后载的完整和正确描述。实际上,右心室后载通常远离肺血管阻力(PVR)的单一测定,该肺血管阻力(PVR)是假设稳定的流动,并且完全忽略了心动循环施加的脉动负载。最近已经表明,PVR和肺顺应性之间的关系是双曲线的,在近常pVR接近肺结性的比例更重要地降低,并且严重肺动脉高血压中的肺符合性进一步降低了[6.那7.].肺顺应性是右心室的动脉载量的病理生理学和临床相关描述符[8.-10.].在13名成功运营的CTEPH和持续呼吸困难的患者中,锻炼下的肺依从性降低是有限运动能力的预测因素[11.].对先前系列的限制是,由于患者数量少,肺顺应性的独立作用未在多变量模型中进行测试。
因此,本研究的目的是确定静止的肺结性是否是豌豆后运动能力的独立决定因素。此外,我们旨在评估豌豆后运动能力的预后意义;这些信息可能是考虑越来越多的药理学干预患者的试验,其中包括手术后持续肺动脉高血压的患者,包括运动耐受性作为测试药物疗效的终点。
方法
耐心
根据公布的标准化协议,从1994年4月到2012年10月,433名患者被诊断为CTEPH [1那2],在我们的机构(意大利帕维亚圣马特奥基金会IRCCS Policlinico San Matteo)接受了PEA治疗。本研究对296例患者进行了回顾性评价,其中至少有1例在PEA后(3个月)的随访中进行了右心血流动力学评价。所使用的麻醉和手术方法已在其他地方被广泛报道和讨论[12.].值得注意的是,这些年来可操作性有所提高,从2004年的74%增加到2011年的91%,主要是在手术适应症扩大到更多远端(Jamieson III型)疾病的患者之后。所有患者均签署知情同意协议,该协议由圣马特奥基金会IRCCS Policlinico San Matteo(帕维亚,意大利)机构审查委员会批准,用于纵向、非药物、非赞助研究,符合意大利法律(隐私法典,D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196)。
跟进
患者在医院出院术前和手术后接受过血液动力学,超声心动图,呼吸和功能性评估,在未来5年的3个月,然后每年进行3个月。在医院放电进行的血液动力学评估的基础上,如果在排出的PVR> 500yn·s·cm时,患者被认为具有残留的肺动脉高血压-5或者,如果术前评价的PVR减少<50%[13.].随访期间的良好运动耐受性主要被定义为覆盖至少400米的能力,如前一篇论文中所述[5.]或作为达到代谢当量(METS)值高于5kcal·kg的代谢等同物的能力-1·H-1。在随访期间,一些患有持续性肺动脉高血压患者的临床试验中的临床试验,以测试药物对这种情况的影响;然而,本研究报告的数据不包括在临床试验的活跃阶段获得的数据。
使用右内颈静脉使用右内颈静脉使用流动的气球的气球甘孜(7.5F;艾德华州Lifescience,Irvine,CA,USA)通过右内颈静脉进行右心导管。测量或计算以下参数:心输出,心脏指数,右心房压力,肺动脉压,毛细管楔压,PVR和肺顺应性(计算为行程体积/脉冲压力)。
使用市售的设备进行标准M模式,二维和多普勒超声心动图研究。检查包括描述右心室几何形状和功能的几个参数:在旁胸长轴视图中测定的右心室舒张直径;右心室末端舒张(RVEDA)和在顶端视图中测量的末端收缩压(纱线)区域;右心室分数区域变化计算为(RVEDA-RVESA / RVEDA)×100;三尖瓣环形平面(Tapse)的收缩位移;使用喷射区域方法分级的三尖瓣反流;和下腔静脉的直径及其吸气坍塌。
根据改进的布鲁斯方案进行跑步机锻炼,测量距离(以米为单位),测量测试期间的MET以描述功能容量。呼吸评价包括肺活量测量,一氧化碳肺的单呼吸转移系数(T.LCO)和动脉血气分析。T.LCO当<60%的预测时,在<60%预测和严重损害时,被认为是严重的损害。患者被定义为动脉氧气张力时缺氧(P.敖2)<80 mmHg,呼吸衰竭P.敖2是<60 mmhg;评估随时间的变化,测量P.敖2标准化为40mmHg的动脉二氧化碳张力。
统计分析
数据描述为平均值±SD.或者中位数(25-75百分位数)如果连续和计数(%),则为分类。通过广义的线性模型评估研究参数随时间的变化。在随访期间(从3个月到5年来),用逻辑回归模型评估功能能力的决定因素,计算稳健的Huber-white标准误差,以考虑患者内相关性。进行了两次分析:在第一种良好的功能容量中被定义为Bruce协议≥400m,并且在第二个比中位数大的价值;在两种情况下,在多变量的模型中包括P <0.1的非可折叠变量。COX回归模型用于验证3个月的功能能力是否可以被认为是豌豆(豌豆长期存活的替代终点)(在3个月内随访开始)。在该分析中,由于呼吸衰竭或任何其他原因,那些没有进行Bruces试验的患者统计治疗,作为单独的组。生存分析的终点是心血管死亡率;肺移植被认为是一个审查事件。中位数(25-75百分位数)使用逆Kaplan-Meier方法计算生存。 Mortality rates per 100 person-years and hazard ratios were computed with 95% confidence intervals. Model validation was performed in all cases.
STATA 13(Statacorp LP,学院站,TX,USA)用于计算,双面P值<0.05被认为是统计学意义。
结果
患者的临床特征和改变发生在5年的随访中
在本研究中注册的296名患者的基线特征显示在表格1。没有患者开始用肺动脉高压药物作为豌豆的桥梁,血管扩张剂治疗的患者在手术后停止患者。在豌豆期间少数患者进行额外的心脏外科手术:冠状动脉嫁接在26例患者中进行,四名患者的瓣膜置换,并在一名患者中闭口间隔缺损。肺毛细血管楔压力在九个患者中升高(> 15mmHg)。
在线补充表S1中概述了豌豆后的长期临床变化。术前,大多数患者在世界卫生组织功能级III / IV中,平均而言,改性布鲁斯试验中的功能能力差。术后,大多数患者在功能等级I / II中,在运动试验期间距离在后续期间逐渐增加(在线补充图S1)。手术后归一化的所有血液动力学参数,随着时间的推移稳定地保持改善(在线补充表S2)。显示肺顺应性随时间的变化图1。在3个月评估的296名患者中,35例中存在残留的肺动脉高压(如上所定义)。在随访期间的不同时间,20例残留的肺动脉高血压患者参加随机临床试验,测试肺动脉高压药物的功效。
在超声心动图(在线补充表S3)中,与基线相比,Tapse减少,在手术后的最初几个月内;在3年访问中观察到恢复基线术前值。在线补充图S2包括手术后1个月的数据,以更好地阐明手术后饰带的大量早期减少。
在呼吸措施(在线补充表S4),T.LCO在5年的随访期间缓慢改善(在线补充图S3),而P.敖2手术后很快改善了重要的能力,随着时间的推移,改善。
19名患者在第三个月后的后续期间死亡。死亡被认为是由于四名患者,一名患者肺栓塞,两名患者心肌梗塞的肺栓塞和两名患者突然存在。死亡原因是7名患者的主要出血,两名患者中风和一个患者的呼吸衰竭。
遵守功能能力改善的决定因素
在不可明显的分析中,发现以下参数与良好的功能能力相关(定义为BruceTest≥400米):较年轻的年龄(分析为连续变量),男性性别,较高的肺顺应性(分析为连续变量),保存的磁带(分析为连续变量并二分作为> 14mm或≤14mm),更高P.敖2和T.LCO(分析为连续变量),并且没有残留的肺动脉高压(如上定义)。在多变量分析时,显示肺顺应性随时独立地预测功能能力(或1.91,95%CI 1.06-3.42; P = 0.030),同时调整潜在的混淆,其他独立预测因素是年龄,性别,临时(二种状为> 14毫米或≤14毫米),P.敖2和T.LCO%pred(表2.)。总体而言,该模型显示出良好的歧视(C = 0.84)和校准(收缩系数= 0.91)。
在不可变化的分析时,发现以下参数与良好的功能容量相关联(定义为大于5 kcal·kg的常规中位数的mets值-1·H-1):较年轻的年龄(分析为连续变量),男性性别,肺平较高(分析为连续变量),保存的纬纱(分析为连续变量和二分表示为14mm或≤14mm),更高P.敖2和T.LCO(分析为连续变量),并且没有残留的肺动脉高压(如上定义)。在多变量分析中,显示肺顺应性随时独立地预测功能能力(或2.13,95%CI 1.14-3.97; P = 0.030),同时调整潜在混淆(表3),其他独立预测因素是年龄,性别,P.敖2和T.LCO%pred。总体而言,该模型显示出良好的歧视(C = 0.85)和校准(收缩系数0.92)。
豌豆3个月和长期生存之间的运动能力之间的关系
在3个月的后续评估中,Bruce试验在296例患者中的244名中进行:12名患者因呼吸不足而无法对运动进行最大的运动测试(P.敖2<60 mmHg),34名患者因骨科问题和六名患者,它被认为过早在重大手术后进行症状有限的试验。
在随后的后续期间,19名患者死亡,没有患者接受肺移植的患者;没有病人失去了随访。特别是,两名患者在121名患者行走≥400米的患者中死亡,12例患者在123名患者中死亡<400米,5例患者死于52名患者,患者不能进行测试(如图。2)。在COX回归分析中,危险比为0.18(95%CI 0.04-0.79),步行≥400米相对<400米(p = 0.023),1.01(95%CI 0.40-2.58)未进行相对步行<400米(P = 0.978)和0.18(95%CI 0.04-0.85)步行≥400米相对未进行(p = 0.031)。尽管有统计学意义,但距离与3个月之间的关联随后的存活率松动,歧视(Harrell的C)和Royston解释的变化分别为0.63和0.26。
讨论
本研究表明,在经过豌豆的CTEPH患者中:1)运动耐受性具有多因素的性能学,因为它与肺动脉遵从与患者的年龄和性别以及患者的年龄和性别以及患者的恢复程度强烈相关。手术后呼吸功能;2)手术后3个月评估的功能容量似乎没有解释豌豆对随后存活的大部分。
豌豆后运动能力的决定因素
众所周知,PEA后常规血流动力学参数的改善是快速且持续的。然而,运动下肺顺应性的研究发现,对运动的异常肺血流动力学反应是PEA后有限运动能力的一个强有力的预测指标[11.].此外,研究PVR与肺顺应性之间的关系(IE。肺循环的时间常数揭示了在豌豆的CTEPH患者中可以观察到持续改变,甚至在去除障碍物之后,也可能是持续的结构变化[14.].
本研究扩展了先前的观察结果,显示出在豌豆的大型未选择的患者的大型未选择的人群中,静止的肺顺应性是功能能力的独立预测因素。重要的是,肺顺应性的作用在考虑人口统计学的多变量模型中保持统计学意义,以及呼吸系统和右心室功能的恢复。发现女性和晚年被发现是豌豆后功能结果的重要决定因素;晚年可能与骨骼肌解剖有关,可能会延迟恢复或需要待恢复很长时间。事实上,相对较高的年龄被认为是重要的是解释阳性血液动力学变化和患有博斯坦坦患者的患者的阳性血液动力学变化和差的运动能力改善的差异(慢性血栓栓塞肺动脉高血压的博株症效应)试验[15.那16.].
此外,与对照受试者相比,肺动脉高压患者可能减少肌肉力量[17.].延迟恢复T.LCO可以认为是豌豆术后早期大手术的结果,以及在随后的随访中肺非梗阻节段术前血管重塑的结果。在基线T.LCO由于毛细血管床的背灌注,在CTEPH患者中可能不一定是深刻的降低的,通过广泛的支气管动脉抵押品血流[18.].Tapse是最终多变量预测模型中包含的纵向右心室功能的超声心动图指数。明显的是,在手术后立即在手术后立即受到损害,只在3年的后续评估中恢复基线值。这种右心室的纵向函数异常既不与干预类型(豌豆)或疾病治疗(CTHEPH)的疾病,因为它已经被描述为接受缺血性或瓣膜心脏病手术的患者。由于心脏和周围组织之间的粘连,最可能负责机制是右心室壁的束缚[19.那20.].豌豆在肺依从性下降的情况下,豌豆在肺依从性降低以解释运动能力的不完全恢复后,右心室功能的不完全恢复;因此,本数据与先前的心脏假设相一致,而不是豌豆之后运动能力的透气的假设[11.].
功能容量降低的预后意义
目前的数据增加了在使用运动能力的越来越多的文献中,作为另一种形式的肺动脉高压,肺动脉高压的结果,其中数据表明在6分钟的行走测试期间闲置的距离并没有解释对药理效应,只有适度的有效性作为临床事件的替代终点,因此,可能不是临床试验中疾病的可靠标志物[21.-24.].本文提出的结果表明,豌豆后的运动能力差与随后的存活率较差;然而,手术对存活的影响在很大程度上通过运动能力数据无法解释。因此,在考虑在包括CTEPH患者的试验中的结果措施时,必须小心谨慎。
限制
由于这是对单个中心中获得的数据的回顾性分析,因此应在更大的多中心设置中验证调查结果。但是,自豌豆计划开始以来使用潜在的专用数据库,纳入手术后经过豌豆和长期随访时间的连续患者,为评估功能能力降低的预后意义。随着时间的推移,最好的患者的不可避免的选择是任何注册表的特征。然而,该研究并未旨在评估豌豆后任何参数的变化;该研究的目的是评估运动能力的决定因素,在手术后随时将Bruce试验结果与其他参数相关联。虽然患者的医学管理(包括在临床试验中使用肺动脉高压特异性血管扩张疗法)和操作技术必然会随着研究期间的时间而进化,但这并未挑战临床之间的患者内相关性,手术,血液动力学和功能特征。
结论
在成功豌豆之后,降低的肺动脉顺应性是运动能力的重要决定因素,与患者的年龄和性别以及心脏和呼吸功能的复苏程度相关。然而,运动能力并未解释手术对随后的存活率的大部分效果,并且在CTeph中的药理学研究时应考虑到这个问题。
脚注
本文提供了补充材料www.www.qdcxjkg.com.
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2013年6月8日。
- 公认2013年12月3日。
- ©ers 2014.