抽象的
社区获得性肺炎(CAP)是一个重大的危及生命的感染,但病程和结局是充满变数。预后的主要驱动力是呼吸衰竭,败血症相关器官功能障碍和不稳定的合并症。
目前的风险分层工具主要用于预测死亡率和识别可能适合门诊治疗的低风险患者。通过目前的评分来检测临床恶化的高危患者仍然是次优的。
因此,旨在从住院CAP早期加强监测和治疗策略预测福利管理相关的风险分层工具提倡。包括呼吸衰竭,败血症相关器官功能障碍或decompensating与合并症的治疗目标个体定义合并的早期和反复评估临床指标的方法提出了建议。
炎症生物标志物可以添加预后信息。新的心血管或与胁迫相关的生物标志物如Copeptin,Midregional Proadrenomedullin和皮质醇已经反复与Cap中的结果和疾病课程相关联,并改善了观察研究中的临床评分。因此,它们代表了个性化风险分层的有希望的工具。未来CAP研究中的一项主要任务将在较大的介入试验中评估其额外的价值,并通过临床标准纳入严格的管理指导。
社区获得性肺炎(CAP)是在西方世界的头号严重的感染性疾病,和疾病进程和结局是充满变数。在不严重的CAP,而死亡率和并发症发生率仍然很低,在社会管理[1]住院帽与呼吸衰竭或脓毒症相关器官功能障碍的高风险有关。最近的基于人群的数据显示出住院帽的总死亡率为13%,严重概率上升至35%以上[2].因此,预后类似于内科的良好急性急性紧急情况,例如急性心肌梗死[3.],但关于医院早期和早期管理以改善预后的可比较的结构化管理方法尚未建立。
来自德国的现实生活数据说明了39%的接受机械通风(并因此专门的密集管理)的患者不会在住院住宿中生存;相反,在医院中死亡的患者只有少数群体(16%)机械通风[2].因此,前面的多期式数据库以前发现只有一小部分患有心脏骤停的患者,同时与肺炎住院时显示严重帽的特点,例如休克(33%)或机械通气(36%),以及38%的逮捕发生在普通病房中,只有52%的心肺监测[4.].临床恶化,脓毒性器官功能障碍或死亡入院后的24-72小时良好定义的时间范围内主要发生[2那4.-6.].对于这种脆弱的早期,在重症监护股(ICU)中的密集监测和管理等干预措施[6.-8.],优化败血症管理(“Sepsis Bundles”)[9.]及早期适当的抗生素治疗[10那11]潜在转化为实质性的预后改善。然而,CAP是非常老年患者的疾病,并且经常被认为和严重合并症的终端事件管理。在此设置单独的治疗目标的定义是重要的,但很少占迄今在目前的指导方针。此外,CAP死亡率相当比例是关系到不稳定或加重已存在的合并症如CAP不良结果的主要危险因素[2那12那13].最近的一项前瞻性研究报告了27%的住院CAP患者发生急性心脏事件。风险在前24小时内最高,心脏事件与不良结局相关,与CAP严重程度无关[14].从这些数据似乎也合情合理争辩日常合并症筛查和早期住院CAP监控。虽然肺炎严重程度指数(PSI)得分器具合并症[存在13],没有一个明确的危险分层的建议占了一个标准化的方式这一重大的预后因素。
总之,这些数据突出了当前的风险分层的方法和实际生活情况之间的差距。需要的设计,从早期的强化管理和监控策略,像早期目标导向治疗或监测器官衰竭预测效益个性化管理为基础的工具实现。
临床危险分层
在入院时建立风险分层评分
国际指南推荐不同的临床分数CAP严重程度的分级支持。最成熟的是PSI得分[13],包括20个临床、实验室和影像学变量,CRB-65(混淆,呼吸频率≥30 min-1,血压<90 /≥60mmhg,年龄> 65岁)[1及CURB评分(尿素>7 mmol·L .)-1而不是年龄)[15]标准,其中仅包括四个参数。的CRB-65得分是最容易计算并因此在欧洲广泛使用[16那17].既证明是死亡率预测和适合于动态管理低风险患者的识别,和死亡率低风险患者可比工具(PSI得分I-III;路边/ CRB-65得分0)一致地在2%以下[1那18那19].
对于重症CAP的预测,研究经常使用ICU住院的临床替代方法。这里,2001年美国胸科学会(ATS)- [20.]和2007年ATS /美国的传染病协会(IDSA)-rules [21]的败血症相关器官功能障碍或呼吸紊乱指示特征进行最佳的,且广泛推荐[21-23].2001年的规则包括两个主要标准(机械通气要求,存在感染性休克)和三个次要标准(收缩压< 90mmhg,多叶浸润,动脉氧张力/吸气氧分数<250),而2007年的规则增加了6个次要标准(呼吸频率>30分钟-1;困惑;血尿尿素氮> 20 mg·DL-1;白血球减少症;血小板减少症;体温过低)。两者在预测ICU入院情况方面均优于PSI或CURB评分(合并敏感性为61-67%,阳性似然比为6.2-7.1)[22].其他评分系统,如智能警察规则[24],SCAP / ESPANA规则[25那26], CORB评分[27]和REA-ICU规则[28,并纳入ATS次要标准的变化和/或其他因素,如动脉pH值低、白蛋白、心动过速和低钠血症。而他们对严重CAP的预测显示出与ATS规则相当的准确性[23那29],后三个没有被外部同伙到目前为止验证。最近的一项研究比较了大多数的得分与严谨的设计,对ICU监护,由于先进的指令或重大合并疾病[不包括患者的血管加压使用和/或机械通气迫切需要,以及患者不适合23].评估的终点包括需要机械通气或使用血管加压药,2007次要标准达到了最高的预测(曲线下面积0.85:敏感性79%,阳性预测值23%)。
当前风险分数的问题
大多数研究通过观察设计评估预后分数。为了证明临床应用,介入试验证明的临床终点,如预后,治疗失败,治疗分配,住院时间或成本的提高,将需要。到目前为止,试验证明适用于移动的治疗低危患者的准确识别而不影响其安全性已为PSI得分才执行[30.-33],也没有临床终点研究用于高危预测。
从观察性研究的证据表明,这两个路边/ CRB-65和PSI分数预测高风险的患者进行更差,因为它们显示了在推荐的低阳性似然比截止为30天死亡率的预测(PSI点≥4:阳性似然比1.9; CRB-65≥2:阳性似然比2.4)[18那19].此外,准确的死亡率预测并不总是能准确识别出重症CAP患者和需要强化管理策略的患者。由于重症CAP没有公认的定义,最广泛使用的高危预测指标是ICU入院。这个终点很容易受到ICU住院政策的偏见,并且高度依赖于医生的个人决定。治疗限制进一步偏向这一终点。在最近的一项研究中,35%(1625例中有563例)的连续患者出现了ICU收治的“禁忌症”[23].CRB-65/CURB评分(综合敏感性仅49%)和PSI评分(综合特异性仅48%)都缺乏预测ICU入院的准确性[22].即使是2007年ATS / IDSA规则显示,只有61%在最近的一项荟萃分析汇总敏感度,这意味着患者在使用过程中不断恶化的39%的人会错过[22].此外,的ATS规则的两个主要标准,而由自己反映危重病的而不是风险因素为它,并为病人明显呼吸衰竭或感染性休克呈现ICU转诊是不言而喻的。因此,最近的研究中使用的主要标准为终点[23-25那27那34那35].通过这种方法,2007年ATS次要标准的正似然比为4.3,负似然比为0.26 [23],显然缺少10 / 0.1的推荐阈值为诊断仪器[36].它们的79%仍灵敏度意味着患者在使用过程中劣化21%被错过[23].此外,升压药使用或机械通气的预测仍只占有需要的病人的脓毒症相关器官衰竭集约化经营策略,如液体复苏响应低血压或不稳定合并症子组。因此,重症CAP的最佳预测应主要旨在确定从加强监测和管理策略,而不是照顾预测的特定部位,如最近提出谁获益的患者[29].
不稳定的合并症风险
在CAP中,已存在的共病,如慢性肾、肝、心、脑血管和肿瘤疾病或糖尿病,与不良预后独立相关[2那13那14那37-40].CAP引起的急性全身炎症和促凝改变增加了器官功能失代偿的风险[14那38.-40].非肺部急性器官功能障碍发生在约40%的住院帽患者中,并且已经在医院入院中的一半中存在[41.].对于急性心脏事件,已有研究表明,存在心脏病(OR 4.3)并与肺炎严重程度相关的患者的风险较高(PSI IV/V级为37%/43%);住院治疗的头24小时风险最高[14].因此,不稳定或失代偿性共病的存在应作为需要加强监测和管理的严重CAP的标志进行常规评估。
老年病人和疗养院病人的危险分层
越来越多的CAP已成为老年人和病人multimorbid的疾病,并且已经做出努力来形容这患者组归类CAP的特殊方面[42.那43.].欧洲最近的几项研究一致表明,疗养院患者预后不良的主要驱动因素是:1)由于严重且经常是多种合并症导致的功能状态差;2)隐藏或开放的治疗限制,而不是由于对多重耐药或罕见病原体治疗不足而导致的治疗失败[12那44.-46.].因此,功能状态常规评估,优先通过有效的得分就像日常生活(≥14)或世界卫生组织性能状态(≥3)的活动定义已经提出来解释这一重要患者群更充分地[43.那47.].已建立的风险分层工具,如CRB-65和PSI评分,在老年和严重残疾患者中效果较差,但通过包括氧合测量和功能状态评估,可以显著改善[47.-50.].德国最近的基于人口的研究表明,特别是CRB-65得分在疗养院患者死亡的阴性预测值不足以作为认定“低风险”的患者住院死亡率仍约20%,但预测还有待改进通过的功能状态(“卧床不起”)和合并症[评价50.].
因此,任何风险分层方法应通过包括对合并症和功能状况的评估以及对个体治疗目标的初始定义和持续审查来占这一重要患者组中的特殊要求。
医院课程中的风险分层
现有的风险分数仅供入学评分评估。然而,对住院患者的反复评估有明显需要考虑课程恶化的风险。临床恶化或死亡的风险在前24-72小时内最高,并在下面的日子中消失[2那4.-6.].在最近的一项研究中,延迟ICU转院的患者显示次要阳性标准从入院时的2个增加到转院时的4个,导致死亡率显著升高(51相对20%)在延误转介后[6.].脓毒症相关器官功能障碍约50%的患者仅在医院入院后发展[41.].因此,应在临床改善方面进行临床改善是明显的,对住院概念患者进行重复的临床重新评估。
治疗后,一个简单的临床评分可以评估随后临床恶化的风险。这些临床稳定性标准包括5个参数:温度≤37.8℃,心率≤100 min-1,呼吸速率≤24分钟-1,收缩压≥90mmHg和动脉氧饱和度≥90%在呼吸室空间[51.].如果满足这些标准,重症监护室入院严重恶化或住院死亡的风险降低到<1% [51.那52.]和分别排放到<3%和9%,后死亡率或再住院风险[53.].这些标准也被成功地用于指导转向口腔治疗[54.,治疗时间[55.]及出院管理[53.].
建议对本院CAP进行临床风险分层
由于目前住院CAP的临床高风险分层的局限性,提倡以管理为基础的方法来确定加强监测和治疗策略的必要性,而不是ICU住院或死亡[29].这种方法的基础上构成的关键器官功能障碍的评价为呼吸,心脏循环或合并症相关恶化的结果。因此,由经验丰富的医生出现个别临床认可的器官功能障碍是至关重要的。这种器官功能障碍应该通过的指示呼吸衰竭,败血症相关器官功能障碍或decompensating合并症,需要被单独临床图片指示用于加强管理的必要性内集成掺入评估风险分数参数存在下客观评估。筛选不稳定合并症,应在所有患者中实现与任何预先存在合并症或高CAP严重程度。此外,肺炎冲动的动态性质反复住院期间的第一天器官功能和次要标准的重新评估。该算法必须由个体化治疗目标的持续评估加以补充。
在高危患者造成管理决策应包括:1)重复(例如.每4-6小时)评估临床和生命体征及心血管监测;2)根据脓毒症指南推荐的脓毒症和脓毒症休克管理方法的应用[9.],包括在最初6小时内进行液体复苏和早期(最初数小时内)静脉注射广谱抗生素治疗;3)通过呼吸频率、氧合监测和/或血气分析反复评估呼吸功能,指导吸氧或呼吸机辅助;4)通过实验室参数和尿量定期监测器官功能。
患者可以考虑动态管理:1)没有呈现上述严重帽的特征;2)根据既定风险评分显示出低死亡率风险;其中3个)应通过合并和老年患者的功能评估补充。临床反应治疗后,临床稳定性标准的文件应先于医院排放。结果算法图1.
生物标志物改善风险预测
随着记住住院CAP临床危险分层的描述限制,已努力通过包括生物标志物,以改善目前的战略,因为他们的理论能力,检测更准确,及时地CAP发展的基本机制。
炎症标志物
c反应蛋白(CRP)等炎症生物标志物[56.那57.]、降钙素原(PCT) [58.-60.]和细胞因子,如白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α [56.那60.那61.]与帽中的死亡率和疾病严重相关;然而,它们的预测精度不允许他们自己使用的高风险预测。最建立的标记PCT和CRP通过鉴定低入院水平的低风险患者提供额外的信息[56.-59.]及利用动态数据监测治疗反应[57.那62.-65.].足量的抗生素治疗,预后良好,3-4天后[已证实通过降低CRP水平57.那64.那65.].第3-4天持续或升高的CRP [64.那65.第3天的PCT [62.那63.]提示治疗不充分,预后不良。在临床治疗失败时,低PCT水平可能会引起非感染性原因的怀疑,如组织性肺炎[66.].此外PCT可用于指导抗生素治疗持续时间。停止在使用过程中的低PCT水平的基础上,抗生素已被证明缩短抗生素治疗,而不在各种干预性试验,甚至在ICU设置危及病人的安全[67.-69.].不幸的是,展示的生物标志物指导的策略的优越性这些研究是由没有通过对照组建立的临床标准严格治疗指导的限制,但他们支持的动能PCT数据的预测价值。因此,炎症标志物的后3-4天,以验证响应治疗或监测住院患者治疗失败的感染性原因重新评估已建议[17那70].
在CAP在于其更快的动力学PCT在CRP的主要优点。然而,在严重脓毒症患者甚至脓毒性休克假阴性入场PCT有报道[71.].一种可能的解释是化脓性刺激后的延迟PCT上升,这可能导致需要重复测量的诊断间隙。虽然PCT比细菌感染的CRP更具特异性,但其准确性仍然不允许个人预测疾病[72.].这两个标记的另一个问题是他们的高危患者的预测差。对于PCT死亡率阳性似然比已经低至1.4-1.5近年来大型研究[59.那73.].考虑到这些局限性,有必要强调的是,管理决策主要必须由临床标准驱动,生物标志物应评估它们在指导管理决策方面的额外贡献,但不是唯一贡献。最近的一项干预研究强调了这一点,在该研究中,纯粹基于pct指导的方案实施抗生素升级会导致ICU患者抗生素过度治疗和更糟糕的结果[74.].
反映心血管和压力反应的生物标志物
CAP临床恶化的原因是多种多样的,包括反映局部和全身炎症、脓毒性器官功能障碍、潜在或失代偿性慢性疾病和应激反应的机制。为了解释这种异质性,人们强调,最佳的风险预测可能不仅应包括反映炎症状态的标志物,而且还应包括疾病进展的心血管和应激机制。从理论的角度来看,使用当前疾病对心脏循环和内源性应激系统影响的客观评估工具来评估疾病严重程度和这些潜在(非)补偿系统的状态似乎很有吸引力。
因此,如N-末端B型利钠肽(NT-PROPNP)等心血管标记物[75.],前脱皮素-1(初版-1)[76.-78.]、中区域前心房利钠肽(MR-proANP) [77.-79.],proarginin加压素(肽素)[78.那80-84.]和中段肾上腺髓质素原(MR-proADM的)77.那78.那85.-91.],凝血标记像d二聚体[92.那93.]或血栓形成[94.和反映压力反应的标志物,如皮质醇[61.那95.-99.再次培养蛋白再次与帽中的预后反复相关。
从该证据中累积的最令人信服的数据目前存在于标志物MR-Proadm,Copeptin和皮质醇中。虽然MR-Proadm是一种具有免疫调节和杀菌作用的有效的血管扩张剂,皮质醇反映了炎症过程的应力响应和免疫调节调节,并且VasoPressin前体培养蛋白结合了对应激和液体平衡的响应。几项大型非介入性研究表明,这些标志物通过临床评分和炎症生物标志物改善风险预测。概述了包括二手终点和预测准确性的CAP的出版结果表1-3..
MR-proADM预测反复CAP患者中长期死亡率的准确性优于临床评分或炎症和其他心血管生物标志物(表格1)。比较MR-proADM的到一大组的生物标志物,包括CRP,PCT,和肽素,proANP和C末端proET1和一项研究发现MR-proADM的最好为28-和180天的死亡率的预测[77.].另一组证明其出院后的不良的长期结果的风险识别CAP患者的能力[88.].此外,加入MR-proADM的显著改善路边-65得分来预测死亡和肺炎并发症的组合终点[87.].从这个证据可以得出结论,MR-proADM的代表有前途的标记期间的根据和住院CAP后的中期和长期风险的死亡和并发症的患者进行分层。因此,目前正在评估为与临床标准组合的辅助工具来引导第一介入研究内出院决定[87.].需要进一步的大型干预试验在对照组中实施明确的临床出院标准,以证明这种生物标志物补充的管理决策策略的安全性和额外益处。
28日甚至180天后的死亡率和并发症预测可能提供低风险患者的鉴定,但它没有反映出最佳的策略,以指导临床恶化或持续不稳定的患者的早期加重管理。在最近的大型研究中重新评估患者从预期试验中,MR-Proadm鉴定患者在前3天内染色或需要机械通风/血管加压素,敏感性为61%,特异性为77%并显着提高预测一种临床高风险评分(Rea-ICU)[91.].但是,关于预测其他短期结果的数据,如ICU入学[85.或7天后临床恶化及持续临床不稳定[84.而一项小型研究显示copeptin在这种情况下的优越价值[84.].需要进行更多的研究,包括与2007年ATS/IDSA次要标准和其他生物标志物(如copeptin和皮质醇)进行比较,以进行短期预测。
原则上,像皮质醇和Copeptin一样的应力标记可能会为高风险评估提供另一种选择。生理学上,急性胁迫如严重疾病导致下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的激活,这保护生物体免受过度炎症反应[One hundred.].有研究表明,平行感染的重症脓毒症和脓毒性休克的严重程度和预后增加皮质醇101].Copeptin可能更微妙地反映了个体的压力水平,并被发现与疾病的严重程度相关,并在各种情况下对结果不利的患者进行区分[102].在CAP中,copeptin已多次被证明能够准确预测死亡率,独立于不同评分的临床风险预测(表2.)。最大的研究包括1,740名患者,并且与CRB-65得分和炎性生物标志物CRP和PCT相比,癌症28天死亡率的高精度。在近期较小的研究中,椰子在72小时或早期恶化之后,在包括1周内的死亡或ICU入学后的临床不稳定预测,在预测临床不稳定和改善2007年的临床预测中的临床不稳定性,并通过2007年的临床预测来预测,并通过2007年的次要标准进行改善[84.].
在皮质醇方面,所有发表的CAP研究都显示了与预后的相关性,而不依赖于临床风险分层(表3)。高皮质醇水平也预示着短期内的结果一样持久的临床不稳定后72 h [61.]和早期疾病恶化定义为在抗生素治疗、ICU住院、机械通气或使用血管加压药期间死亡[99.].对于后者的复合终点,在包括984名住院CAP患者的研究中,皮质醇显著改善了CRB-65得分的预测性能和2007次要标准和优于炎症标志物例如CRP和PCT。常规可用的Cortisol的测量至少与游离皮质醇的更复杂测量一样好[95.].未解决的问题仍然是血液采样时间点的影响,因为皮质醇表现出昼夜浓度变化;然而,在传染病期间,这种昼夜节目往往丧失[103].此外,它的预后价值肯定会被患者激素联合用药限制。
策略来实现在医院CAP的危险分层生物标志物
将这些数据携带在一起,可以假设不同的生物标志物可能被用作互补工具,以预测帽子中的不同管理决策。
已建议炎症生物标志物PCT或CRP验证帽中的帽中的治疗响应,随着临床非响应3-4天的抗生素治疗后持续升高甚至上升浓度的含量降低,呈临床无响应应促使评估感染性治疗失败。在患者达到临床稳定性的患者中非常低的PCT水平证明了考虑阻止抗生素。
MR-proADM可能是预测低生物标志物浓度患者的低死亡率或并发症风险的工具。如果第一个有前景的研究数据[87.)得到进一步试验的证实。
为了更好地识别有早期临床恶化风险的患者,还需要做很多工作。在这里,应激依赖的标志物copeptin和皮质醇是较好的预后候选者,但与MR-proADM和反映呼吸衰竭和脓毒性器官功能障碍的次要标准的最佳组合的进一步比较仍有待进行。此外,由于几乎没有数据存在,重复测量心血管和压力依赖性生物标志物的评估和意义也有待研究。
目前,所有这些标记都由于缺乏快速甚至现场可用性和高成本而受到限制。此外,在临床管理决策标准指导下,与对照组相比,这种生物标志物补充策略的任何额外好处,以及生物标志物与临床评分的最佳组合,以及不同临床设置的截止点,仍需通过大型干预试验来证实。在这些概念中,生物标志物的进化研究指标被提出图2..相关措施将包括加强监测和管理生物标志物指导的应用程序,以及优化排放的战略,并可能进一步,少定义干预,如后续预防和二级预防措施,或尚未确定的辅助治疗方案,以提高CAP结局.在未来,这样的概念可能导致CAP类似的在肿瘤最近取得的进展个性化的分层和管理办法。对这样的场景的第一步正在进行的德国大型多中心的研究中,“肺炎研究网络遗传性和敏感性严重脓毒症的演进(PROGRESS)”审判,评估基因组,转录组和蛋白质组肺炎进展的标志,以便更好地了解CAP进展的病理生理过程,并得出潜在的新的诊断和治疗手段,以改善本病的预后。
概括
倡导住院患者,提出了一种从早期加强监测和治疗策略预测受益的管理的风险分层方法。迅速识别严重疾病患者或劣化风险的中央工具构成了对呼吸衰竭的临床标志物的早期和重复评估,败血症相关器官功能障碍或分解合并症,这应该提示加强管理策略,包括对器官功能的密切监测,充足的败血症管理和早期静脉抗生素治疗。在老年人和严重残疾的患者中,这必须通过重复的个人定义来互补治疗目标。在没有严重盖帽的特征的情况下,可以考虑动态管理,并根据已建立的风险评分呈现低死亡率风险,这应该通过合并和老年患者的功能评估来补充。炎症生物标志物,如CRP和PCT,补充临床标准,用于通过随访测量监测治疗响应。新的心血管或相关的生物标志物,如Copeptin,MR-Proadm和Cortisol代表了有希望的工具,可以通过可能识别和验证未来低风险患者的临床预后进一步个性化风险分层。CAP研究中的一项主要任务将评估其在大型介入试验中的额外价值,并通过临床标准纳入严格的管理指导。
脚注
感兴趣的语句
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- 收到了2012年7月6日。
- 公认2012年9月17日。
- ©2013年