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背景:提出了几个严重程度评分预测病人的结果和指导初始管理的社区获得性肺炎(CAP)的患者。大多数被派生的预测死亡率。进行的一项研究比较这些工具使用不同的临床预测价值的有意义的结果为“严重肺炎”结构。
方法:前瞻性群组研究的患者急诊入院诊断的上限从2003年3月至2004年3月。临床和实验室特征表示被用来计算严重程度评分使用肺炎严重程度指数(PSI),修改后的美国胸科学会得分(老鼠),胸和英国社会(BTS)严重程度分数限制,修改BTS严重程度评分,并控制- 65。敏感性、特异性、正面和负面预测值比较四种不同的结果(死亡、需要入住ICU和组合的结果死亡和/或需要通气或收缩药物支持)。
结果:392名患者中分析;37(9.4%)死亡,26(6.6%)所需的通气和/或收缩药物支持。修改后的BTS严重程度得分表现最好为所有四个结果。PSI(第四类+ V)和抑制性能预测工具为每个结果非常相似。老鼠确认入住ICU的需要但不是死亡率。抑制- 65分数预测死亡率要求ICU时表现得差但包含在感兴趣的结果。合并后的结果评估时(不包括> 90岁的患者和那些从疗养院),最好的预测是修改BTS严重程度评分(敏感性94.3%)和PSI和抑制分数(敏感性为83.3%)。
结论:不同的严重程度得分有不同的长处和短处,预测工具。应该在最相关的临床验证,使用更合适的构造的“重症肺炎”来确保这些潜在的有用的工具真正提供临床医生对他们的期望。
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- PSI、肺炎严重程度指数
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- 预测
来自Altmetric.com的统计
严重程度得分已经提升为有用的工具来帮助医生预测的结果与社区获得性肺炎(CAP)的患者。1 -4病人可能确定为“严重肺炎”,可以适当根据管理策略包括进入医院,一个有经验的临床医生参与护理,尽早考虑重症监护室(ICU)管理,和广泛的使用经验抗生素。
最严重程度得分上限死亡率预测工具,因此他们识别许多老年患者和复杂疾病患者的肺炎可能不是特别严重,但这是最后一个因素导致死亡。对于这些患者,临床积极管理策略不会合适。
要求入住ICU的另一种定义是“严重肺炎和严重程度得分已经评估了预测结果的能力。5 -7不幸的是,入住ICU是构造一个不完美的替代标记“严重肺炎”涉及主观判断和机构之间的录取标准不同。使用这个作为唯一感兴趣的结果忽视病人的疾病可能是低估了ICU临床和去世没有达到。
我们建议的替代结构需要考虑“严重肺炎”。在这项研究中,我们评估性能的几个发表严重程度得分上限使用不同的结果。胸英国社会的成绩包括修改(BTS)严重程度评分(抑制,抑制- 65,修改后的BTS),修改后的美国胸科学会严重程度评分(老鼠)和肺炎严重程度指数(PSI)。2,3,5 -7
方法
执行的研究是在皇家墨尔本医院,一个城市成人高等教学医院床位350张包括14加护病房的床上。急诊评估每年50 000名患者,导致16 000年招生。
连续患者的急诊2003年4月1日至2004年3月30日诊断为“肺炎”的治疗临床医生的第一个24小时内报告(根据临床评估、初步病理结果,由临床医生和胸部影像学评估)招募了研究。急诊科数据库中的所有患者前瞻性记录症状或诊断提示呼吸道感染性疾病(包括肺炎、胸腔感染、下呼吸道感染)被确定。那些认为医疗记录表明,治疗医生的临床诊断肺炎被纳入研究。排除标准包括年龄< 18岁;免疫抑制(获得性免疫缺陷综合征与CD4 < 200μl,化疗在上个月,绝对中性粒细胞计数< 0.5×109/ l,移植接受者进行免疫抑制剂的使用,使用皮质类固醇的剂量当量强的松> 15毫克/天);慢性化脓性肺病(支气管扩张、囊肿性纤维化);和院内肺炎(>住院48小时前2周内)。
临床特征和病理学和放射学结果数据可以在演讲后的第一个24小时收集通过手动审查的医疗记录和病理学计算机数据库。收集的数据包括年龄、性别、居住在疗养院,呼吸速率,血压,温度、心率、急性混乱,经皮血氧饱和度,共存疾病,最初的胸部影像学评估的临床医生和放射科医生(分别记录),已知的抗生素过敏,使用抗生素之前,测试命令(微生物结果),和最初的网站管理。急性混乱的定义是基于临床医生的评估(病人的精神状态改变,这是一个新的现象)。如果已存在的痴呆是已知的,那么需要从前面的通常状态恶化。不需要细微精神状态检查。病理收集的数据包括动脉血气结果,血清尿素、肌酐、葡萄糖、钠、血细胞压积和白细胞计数。临床和病理结果收集代表最异常的结果(最高或最低)24小时的时间到达急诊科。这个时期是故意选为最相似的时间评估在临床实践。缺失的值被认为是正常的,依照先前的研究方法。
48小时内规定的抗生素都被记录下来,作为随后抗生素。患者前瞻性监测的进展和结果。这包括住院的长度,要求随时入住ICU住院期间,在ICU的长度,时间入住ICU,通气要求援助,需要收缩药物支持,住院死亡率,2周内和人马。如果没有动脉血液气体测试,他们被认为是在正常范围内。
严重程度评分包括PSI,修改后的BTS严重程度评分,和修改后的ATS严重性分数计算使用收集的数据。严重程度得分被定义如下:
常设调查小组委员会开发的很好等5使用20临床变量来确定一个分数。然后使用这些分数定义五类增加死亡的风险。我们评估使用类V单独和第四类+ V“严重肺炎”定义为其他指南曾建议这两个定义。4,8这个预测工具已经独立验证和广泛认可。2,3,9 -11
抑制指数6来自原BTS研究12并使用四个核心临床特征:混乱的新发病(或恶化的现状与背景认知障碍),血清尿素> 7更易/ l,呼吸速率⩾30 /分钟,血压(收缩压小于90毫米汞柱或舒张压⩽60毫米汞柱)。存在两个或两个以上这四个标准导致了“严重”的分类。这个工具已经被独立验证。13 -15
抑制- 65指数7进一步修改BTS预测规则。年龄⩾65年五分之一变量添加到上面提到的四个核心变量。列为严重,病人需要满足三个或三个以上的五个变量。这个工具一直在支持一些指导方针。10日,16
修改后的BTS得分是2001 BTS指南管理的建议。2作为第一步的四个核心评估和控制变量,如果病人有两个或更多的四个变量,它们被列为严重。如果病人只有一个核心标准或⩾50岁或有一个伴随疾病,然后第二步是必需的。这一步涉及到评估两个额外的变量:氧饱和度小于92%和双边或multilobar浸润在胸部x光照片。如果这些额外的标准是满足,那么病人归类为“严重”。据我们所知,没有独立的验证这个工具已经出版。
修改后的ATS Ewig提出的(老鼠)等并在2001年纳入ATS的指导方针。3,11日,17 -19这个预测规则被病人有“严重肺炎”如果他们遇到的两个主要标准(要求机械通风或脓毒性休克)或三分之二的次要标准(收缩压小于90毫米汞柱,multilobar胸部影像学变化,或Pao2/ Fio2< 250)。
的性能严重程度评分在预测死亡在医院和入住ICU是评估的必要性。一个变量,包括所有的病人需要收缩药物支持或通气援助(非侵入性或侵入性通风)表示,48小时内没有其他原因循环或呼吸衰竭临床明显也是评估(它被认为代表一个更客观的结果比入住ICU)。最后,结合结果感兴趣的定义代表病人死亡或需要非凡的干预使他们活着,是死亡和/或通气支持或收缩药物支持要求。在随后的分析中,病人⩾90岁,这些从疗养院,认为那些先进的疾病不适合积极的治疗(例如,没有抗生素)被排除在外,这病人组被认为不太可能为谁需要应用的预测工具。
研究进行的治疗临床医生都不知道。所有的决定关于诊断测试和治疗是由临床医生没有干预的研究人员。ICU的评估是基于通常的临床评价。没有特定的准则得到晋升。一些临床医生可能已经意识到并使用严重程度评分。目前澳大利亚准则PSI的推广使用,21和一个计算机化的计算器是可以协助PSI计算在护理点但是这些没有特别晋升。
统计分析
描述性分析被用于病人的特点。敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,为每个严重性和95%置信区间计算分数,每个感兴趣的结果。接收器算子特征(ROC)曲线构造使用每个工具的性能标准,和报道这些曲线下的面积。修改BTS分数和老鼠得分,中华民国是近似下的区域的分数只有二进制的结果。统计分析了使用占据8.0(美国占据公司)。
结果
人口
共有392名患者帽被包括在分析中。二十6个病人(6.6%)需要入住ICU, 17人(65.3%)直接加护病房,其余的八个获准进入ICU在7天24小时内,一个被另一个医疗并发症。没有患者接受非侵入式通风和医院没有一个单独的高依赖单位时的研究。三十7例(9.4%)在医院去世,允许重叠组,48.4%的患者年龄> 90岁,居住在养老院或被认为是不适合积极的治疗在24小时内报告由于复杂的不可逆转的疾病。ICU的患者的平均年龄为62.5岁(范围25 - 85),而那些死亡的平均年龄是82岁(43 - 97)范围(p < 0.001)。
患者接受一个经验性抗菌治疗方案选择的临床医生,通常β内酰胺(羟氨苄青霉素,青霉素或头孢曲松钠)结合大环内酯物或强力霉素(按当地指南)。20.排除那些没有使用抗生素治疗的病人或疑似吸入性肺炎,36%的病人没有收到推荐抗生素疗法,最常见的原因是一个抗生素治疗而不是联合治疗。五十个五个病人(14%)接受只有口服抗生素和82.4%开始了静脉抗生素注射。14个病人(3.6%)没有接受抗生素治疗,其中大部分是> 90岁或养老院。文档的PSI计算的结果被发现在笔记中六个病人。进一步提出了人口和临床数据在表1所示。
数据缺失的患者20没有血液测试执行(因此血清尿素、葡萄糖、肌酐和白细胞计数是不可用)。只有141名患者(35.9%)接受动脉血液气体测试。14个病人直接转移到一个私人医院的急诊室,因为病人要求私人保健。四十五个病人(11.5%)没有放电的诊断肺炎尽管承认这一临床诊断。大多数患者有上呼吸道感染(如急性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病急性恶化),和许多也有证据表明肺部静脉堵塞正式胸部影像学报告。
敏感性和特异性的严重程度得分
应用我们的全部人口,严重分值预测价值PSI的死亡率相似描述原港口(肺炎病人结果研究小组)群体中,类我,0;II级,0;第三类,2%;第四类,8%;类V, 28%。5工具识别病人死亡的性能如表2所示。如果群老年人(> 90岁,养老院居民,和病人标识为不积极治疗入院的时候)被排除在外,工具的敏感性其余患者死亡率为94.7%(18/19)为ψ四级+ V和控制;为抑制- 65 89.5% (17/19);BTS 100%修改分数,57.8%(11/19)的老鼠。二十9个病人死于不承认ICU在死亡之前,其中11人不是组> 90岁,从一个养老院,或者在24小时内确认为不是复苏。路边,PSI IV + V和修改BTS工具所有确认10的11患者为“严重”。
PSI的入住ICU的比例在每个类:类我,0;II级,2%;第三类,5%;第四类,7%;和类V, 14%。老鼠表现良好在识别病人要求入住ICU,修改后的BTS一样,但抑制- 65有一个敏感性入住ICU的只有57.7%。PSI第四类+ V和抑制有类似的预测价值的利益这一结果(表3)。8个病人需要直接从急诊ICU承认不承认;其中7名患者需要在24小时内从病房转移到加护病房。在这群PSI第四类+ V和严重程度的抑制定义正确确定七这八个病人(一个病人被误诊的工具)。
表4给出了细节的组合结果所需的任何患者死亡和/或非凡的干预措施来延长他们的生命(通气支持或inotropes)。修改后的BTS得分表现良好为所有四个结果用于定义“严重肺炎”的构造。常设调查小组委员会第四类+ V和抑制了可比的结果为每个四个结果;对死亡和/或入住ICU的组合结果排除老年人组重叠的置信区间的敏感性是相同的。路边是更具体的比PSI(尽管置信区间重叠),这反映在一个稍高的ROC曲线下的面积。当老年病人和护理之家居民被排除在外,PSI的敏感性,抑制- 65下跌,而其他工具保持稳定或增加灵敏度这表明这个病人组通常被归类为严重,这些工具比其他严重程度评分。性能的严重程度得分只是单独评估患者入院和出院诊断肺炎(表5)。在这一组工具的区别的能力没有改变明显(ROC曲线下面积:PSI IV和V, 0.78;路边,0.80;抑制- 65,0.74;修改BTS, 0.69; rATS, 0.82).
讨论
这是第一个研究比较的性能五发表严重程度评分为帽不同的结果。结果表明,不同严重程度得分上限有不同的优点和缺点这取决于患者临床医生真的想确定。抑制- 65预测死亡率,但不需要入住ICU或合并后的结果。用这个工具,年轻患者不太可能被认定为“严重”,因为他们需要符合三个剩下的四个标准(排除年龄)。入住ICU的老鼠是一个敏感的工具而不是死亡;然而,这个工具的主要标准并不是真正的“预测”,要求inotropes或通气支持的需求已经是感激。修改后的BTS为ICU录取分数显示良好的性能特征,在这项研究中死亡,合并后的结果。常设调查小组委员会是一个被广泛认可和验证工具和表现良好感兴趣的不同结果。抑制是一个简单的工具,显示类似的性能PSI。本研究旨在确定病人严重的临床疾病来说,一方面积极管理策略可能使用,如早期顾问审查,ICU承认,和管理的广泛经验抗生素。 In this cohort the modified BTS, CURB, and PSI had high sensitivities for the combined outcome of interest chosen to best represent this patient group.
我们相信肺炎严重程度得分可能是有用的在缺乏经验的医生为了提醒他们高危组患者来说,需要咨询有经验的临床医生。为此一个工具需要高灵敏度和良好的阴性预测价值。病人不确定为“严重”的严重程度得分不太可能死亡或需要ICU干预措施。决定是否承认住院病人在这个低风险组可能受到标准等社会因素,年龄,一般脆弱,并发症等。相当一部分患者分为低风险类别的严重程度得分仍然因为因素不需要住院护理评估的严重性评分。21日,22这些严重的阳性预测值低分数也强调了需要临床判断指导的管理中标识“严重肺炎”组。不是所有的病人在高危人群需要加护病房管理,但他们应该得到仔细的初始和持续的评估。不准确的预测工具足以确定适当的管理,和这些工具应该只被视为增加临床判断。
本研究的数据可以与之前的研究相比。ROC曲线下的地区遏制和PSI分数被Ewig类似计算等17为入住ICU(0.732的结果v0.76和0.607v0.69)。类似地,PSI的ROC曲线下的面积是通过Aujesky非常接近等8当评估死亡率(0.81的结果v0.82),但ROC曲线下面积的控制和抑制我们的研究(0.74 - 65小v0.82和0.76v0.82)。Aujesky等评估30天死亡率虽然我们只关注死在医院里,这也许可以解释的一些区别。改变从抑制抑制- 65(最近建议由麦克法兰和敢15)提高特异性,但以牺牲所有结果的敏感性与贫穷有识别力的价值。我们的数据支持的建议,控制提供了一个简单的有价值的替代PSI, Ewig如上所述等。17
衍生工具来预测死亡率可能扭曲了老年患者和患者复杂的疾病。对于许多患者积极的干预措施可能不合适。出于这个原因,我们选择评估工具的性能包括和不包括老年病人,养老院,和那些先进的使人衰弱的疾病。PSI和抑制- 65评分系统,深受患者的年龄。这也许可以解释为什么他们表现得更好当死亡是兴趣而不是入住ICU的结果,给出明确的患者之间的年龄差异和加护病房的病人死于这个群体。类似地,在这一群人,大多数患者需要进入ICU呼吸或循环衰竭,从而满足老鼠工具的主要标准。然而,这个工具预测死亡表现不佳这群,因为大多数患者在ICU不承认死亡。
我们的分析病人的病房,然后作为紧急转移到ICU在24小时内是为了确定病人的病情的严重程度可能低估了最初。严重程度得分正确确定这些患者大部分是“严重的”。同样,在分析ICU患者死亡而不被承认的(不包括老年人,疗养院的病人,和那些标识为不适合积极的治疗),可想而知,他们的疾病的严重程度可能被低估了。这些情况说明的情况严重程度评分可以预测一个贫穷的结果和确定需要密集的措施。
本研究的主要力量,患者只使用现成的数据评估在护理点在通常的管理决策。后来被排除在某些病人的诊断肺炎的基础上进一步的调查结果,但重要的是包括这组的评价预测工具最好,因为它反映了上下文将使用它们。我们必须确保是安全的工具来使用的诊断的不确定性,伴随着早期病人评估(类似于意图治疗分析的药物试验)。放电的精度诊断肺炎可以贫穷,23日,24因此我们选择了把重点放在最初临床诊断来验证这些工具。因此我们的数据不同于之前的研究,利用放电或最终诊断定义包含。临床收集的数据最异常的结果反映在第一个24小时,这不同于其他的研究,用最异常导致第一个48小时或第一个结果记录(分类)。5 -7我们相信我们雇佣最好的策略反映了临床医生在这个机构的决策过程。
总之,考虑替代结果来定义“严重肺炎”帽的重要评估严重性评分时。此外,验证研究应该反映尽可能的上下文可能会使用的工具。他们应该只使用数据可能容易和实际实时可用,避免回顾性病例排除由于招聘基于放电诊断,并应用该工具只对病人来说,它可能会被用于常规练习。不同严重程度得分上限有不同的优点和缺点,需要得到认可。PSI(第四类+ V),限制,和修改BTS严重性评分提供可比的信息对识别高危病人来说,可能需要更积极的管理策略。
引用
脚注
网上发布的第一个2006年1月31日
金融支持:基于传染病临床研究卓越中心的皇家墨尔本医院是由国家卫生和医学研究委员会资助的澳大利亚。研究资助机构没有参与设计、数据收集和分析、解释和写的手稿。
利益冲突:没有宣布。
批准本研究从人类研究伦理委员会的墨尔本健康获得坐落在皇家墨尔本医院,Parkville,维多利亚,澳大利亚