摘要
风险评估在多环芳烃中至关重要,以优化旨在减缓疾病进展的治疗决策。RV的成像在这些患者的评估中很重要,在制定更多性能工具时需要认真考虑。https://bit.ly/3ibbo9F
肺动脉高压(PAH)是一个双面实体,一侧是肺循环,另一侧是右心室(RV) [1].虽然疾病过程在肺阻力血管部位启动,但患者的症状和预后在很大程度上取决于右心室结构和功能对后负荷增加的适应[2,3.].然而,这一重要的心脏方面的多环芳烃病理生理仍然没有得到充分认识。G的研究hioet al。[4],在本期的欧洲呼吸杂志因此,这是一个可喜的进步。
Ghioet al。[4联合超声心动图测量三尖瓣环形平面收缩偏移(TAPSE)、三尖瓣反流(TR)和下腔静脉直径(IVC)尺寸预测PAH预后的报告。该研究基于汇总的个人临床评估和综合超声心动图检查,来自517名PAH患者,此前纳入了来自欧洲和美国5个学术中心的7项研究。这是值得赞扬的国际合作努力,在研究罕见疾病时总是如此。报告测量结果的依据很充分,因为修正了TR严重程度的TAPSE将评估RV收缩能力对增加负荷的适应能力,而增大的IVC反映了该机制的失效,导致填充压力和尺寸增加[5].TAPSE、TR和IVC的联合测量优于其他超声心动图测量,如右心房(RA)表面积和心包积液,这些都是当前指南推荐的风险评估的一部分[6].
多环芳烃是一种进行性疾病,死亡率高。在过去20年里,针对肺循环的治疗方法的引入带来了进展,但临床医生现在面临着根据疾病的严重程度、可获得性和成本效益评估在现有药物及其可能的组合中作出艰难的选择。事实上,对于病情恶化风险最高、生存期较短的患者,应采用联合治疗策略和可能最有效的肠外前列环素疗法[6,7].因此,风险评估对于优化旨在减缓疾病进展的治疗决策至关重要[7].
2013年在尼斯举行的第五届世界肺动脉高压研讨会之后制定的欧洲指南提出了基于临床评估、生物标志物水平、影像学、运动测试和右心导管的多环芳烃患者风险分层[6].使用14个参数将患者分为低风险绿色区(<5% 1年死亡率)、中等风险黄色区(5-10% 1年死亡率)和高风险红色区(>10% 1年死亡率)。该方法的固有假设是,治疗应该滴定或联合,将患者转移到低风险区域,从而提高生存率。
欧洲指南的风险评估策略是后验'经过三项回顾性研究的验证[8- - - - - -10]但随着相关变量的可用性,相关变量的数量从8个减少[8]和六个[9],减至只剩下四个[10]:功能等级,6分钟步行距离,右心房压(RAP)和心脏指数(CI),甚至可以通过增加脑利钠肽(BNP)或NT-proBNP水平降低到3,使RAP和CI无关[10].与此同时,美国早期和长期多环芳烃疾病评估登记处(REVEAL)登记处允许对基于至少7个变量的评分进行前瞻性验证,其中包括不可改变但重要的风险因素,其特征是在基线和随访时具有很强的预后能力[11- - - - - -14].现在,欧洲和REVEAL风险评分都被建议指导PAH治疗,采用预先或顺序的药物组合,旨在使患者进入最佳预后的低风险状态[7].
然而,大多数PAH患者在口服双重联合用药下仍处于中等风险状态或风险评估重叠,对于最初或后续添加肠外前列环素的困难决策,几乎没有数据提供支持。两项针对患有严重多环芳烃的年轻患者的小型无对照研究表明,预先联合使用三种药物(两种口服和一种静脉或皮下前列环素)可能与显著的临床改善以及此前未见的肺血管阻力(PVR)降低相关[15,16右心室扩张逆转('反向重塑')[16]与最初观察到的吸入型一氧化氮反应患者相似[17].然而,人们不知道这些结果可能如何转化为对口服双重联合药物反应仍不满意的患者。
PAH的初始风险评分是基于专家临床经验衍生的多模式方法,其中心肺运动测试(CPET)评估消失了,因为在大多数中心没有足够的可用性,超声心动图评估缩小到RA表面积和心包积液的测量[8,或仅心包积液[14].G的报告hioet al。[4强烈建议需要恢复多环芳烃的超声心动图评估,这可能导致改进风险评估和更好的治疗决策。
多环芳心病患者的超声心动图检查产生了许多测量值,通过严格的单变量和多变量分析,这些测量值已被证明与预后相关,尽管大多数时间在有限规模的单中心研究中[18].这些丰富的信息没有伴随着大型队列研究,在这些研究中中心之间的密切合作成为了现实,这让许多非专家肺动脉高压(PH)临床医生感到困惑。Ghioet al。[4]是选择容易测量的变量,如TAPSE、TR或IVC,并证明它们在生理上有意义的组合具有预后相关性。TAPSE确实是一种可靠的,但依赖于负荷的收缩性和下腔静脉直径的测量方法,反映了RV和RA压力和尺寸的增加。RV通过增加收缩力以保持其与肺循环的耦合来适应严重的PH值,只有在这种基本的同量机制耗尽后,Starling的异量适应才能发挥作用来保持流量输出,但代价是尺寸增加和全身充血[2,3.,5].因此,TAPSE(修正TR)反映了收缩性的适应和增大的下腔静脉尺寸其失效。磁共振成像研究先前强调了收缩力和尺寸评估的重要性,显示RV尺寸增加和射血分数降低,预示着PAH的致命恶化,尽管保持6分钟步行距离和PVR降低[19].
事实上,一如既往的优秀研究,Ghioet al。[4仍然存在一个悬而未决的问题:当超声心动图ttape - tr - ivc与所有临床、生物学、其他成像、CPET和右心导管测量结果结合在一起时,人们不知道是否保留了其独立的预后能力,而这些测量结果将在涉及大量患者的前瞻性多中心方案中得到理想的评估。这样的合作努力将使加权危险比的实际估计成为可能,反映了对多环芳烃病理生理学重要的相关变量的影响,以及其他能够验证不同亚组患者的分界点的推论统计数据[20.].大量的前瞻性数据还将促进非线性建模技术的使用,该技术更适用于病理生理变量之间的复杂动态相互作用,并增加了评估标记组合的机会,从而获得更准确的预后评估[21].
其他超声心动图参数可能以多维度方法出现,例如TAPSE/收缩期肺动脉压比,它可能与心室-动脉耦合关系更密切[22并被证明是心力衰竭预后的一个强有力的独立预测因子[23,24], PH值与慢性肺部疾病有关[25]和多环芳烃[26].超声心动图还可以测量泵故障的其他负荷相关指标,如RV分数区变化[27],以及更多与负荷无关的RV收缩性测量,如等容收缩的最大速度[28]或纵向应变[29- - - - - -31],并对RV收缩的区域不均匀性进行了探索,其中[32]或与CPET结合使用[33,也可能具有预测意义。此外,超声心动图尺寸测量如右心室和风湿性关节炎面积或左心室偏心指数对评估右心室反重塑至关重要,是靶向治疗疗效的新兴标志[16,17,34,35].
如图1在美国,目前的多环芳烃指南只使用了巨大的超声心动图冰山的一角。
随着多环芳烃临床科学的发展,Ghioet al。[4这是一个令人振奋的提醒,RV的成像在这些患者的评估中很重要,在制定进一步治疗进展所需的更多表现风险评分时需要认真考虑。
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脚注
利益冲突:R. Badagliacca曾作为演讲嘉宾和科学顾问为GSK、UT、Dompè、Ferrer、Bayer、MSD和AOPOrphan Pharmaceuticals收取费用。
利益冲突:C.D. Vizza曾作为演讲嘉宾和科学顾问为GSK、UT、Dompè、拜耳和默沙东收取费用。
- 收到了2020年6月14日。
- 接受2020年6月23日。
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