文摘
问题解决超声心动图是目前认为是提供足够的预后信息作为一个组成部分在肺动脉高血压治疗的目标(PAH)。我们测试的假设将多个参数反映对心脏功能改善预后价值的影像学特征。
方法和主要结果我们汇集个别病人的数据共有517名患者(平均年龄52±15年,女性64.8%)包括在七5个欧洲和美国进行的观察研究的学术中心。患者分为三组代表进步程度的右心室功能障碍基础上结合超声心动图测量,如下。正常组1(低风险):三尖瓣环平面收缩偏差(TAPSE)和无意义的三尖瓣返流(TR) (n = 129);组2(中间风险):正常TAPSE和重大TR或受损TAPSE nondilated下腔静脉(IVC) (n = 256);组3(高风险):TAPSE受损和扩张印度河流域文明(n = 132)。5年累积生存率为82%组1、组2 63%和43%组3。低风险患者的存活率比中度风险患者(log-rank卡方12.25;p < 0.001),中度风险患者存活率比高危患者(log-rank卡方26.25;p < 0.001)。包含其他参数如右心房区域和心包积液并没有提供额外的预后价值。
对这个问题的回答提出超声心动图方法集成的评估TAPSE, TR品位和印度河流域文明是有效的分层PAH患者全因死亡率的风险,表现优于预后参数提出了当前的指导方针。
文摘
提出综合超声心动图方法反映房车泵功能和全身静脉充血PAH患者的危险分层高度有效,优于目前建议的预后参数指导方针https://bit.ly/3fDiaUl
介绍
危险分层的重要性了重要的势头在肺动脉高血压(PAH)。2015年,欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南推荐使用范围广泛的侵入性和非侵入性参数来评估188bet官网地址PAH患者的死亡风险(1]。2017年,缩写版本的这个模型在新诊断的多环芳烃组回顾性评价,并进一步验证在系统性硬化症相关的多环芳烃,证明患者分为低、中间和高危人群基于选择测量预测死亡率(2- - - - - -6]。最近提出的建议从世界第六届研讨会肺动脉高压,目前通过PAH疗法应该启动基于危险分层。此外,实现低风险状态应该治疗随访评估期间的目标(7]。
美国国立卫生研究院注册原发性肺动脉高压的第一个证明最好死亡率与右心室(RV)的血流动力学指标函数,特别是右心房压力(RAP)和心脏指数(8]。从那时起,两个血液动力学的变量,即。泵功能的一个指标(心脏指数或中风体积指数)和系统性拥堵(RAP)之一,证明了关键角色在多维评估预后和治疗反应的多环芳烃,与人口、临床、功能和生化变量(2- - - - - -6,9- - - - - -12]。
然而,尽管广泛的文献报道,许多超声心动图变量可能提供重要的预后信息,这在危险分层成像形态仍然是有限的应用和指导治疗的目标是觉得提供预后信息不足(1]。值得注意的是最近的一个声明中美国胸科学会建议推导和验证成像生物标志物为房车的准确评价函数是一个主要的研究重点是解决未来5年(13]。我们猜测,现在有限的作用相关的超声心动图可能至少部分的使用最好的预后指标而不是识别参数的组合可以提供一个综合评价的正确的心脏泵功能和全身静脉充血,类似于建立血液动力学的方法。
因此,测试假设一个房车综合超声心动图评估函数来说是非常有价值的PAH患者的危险分层,我们执行一个患者的立场汇集分析发表的研究在我们的中心,专注于房车收缩功能,三尖瓣返流程度和系统性静脉充血的存在与否。
方法
研究选择
我们汇集个体患者数据(IPD)观察性研究在我们中心进行评估超声心动图PAH患者的预后价值。才有资格加入,病人必须使用以下超声心动图特征参数:指数RV所代表的收缩功能三尖瓣环平面收缩游览(TAPSE),三尖瓣返流程度(TR)和全身性静脉充血的标志由下腔静脉(IVC)直径14- - - - - -20.]。研究的主要结果是全因死亡率。这个分析是一项研究的一部分,已经登记在普洛斯彼罗(注册号:CRD42019141216)。两位作者(FF, VM)提取IPD从选定的研究包括研究设计、样本大小、患者特点,世界卫生组织(世卫组织)/纽约心脏协会(NYHA)功能类,功能能力表示为6分钟步行距离,多环芳烃病因学,PAH-specific治疗,超声心动图评估、跟踪和全因死亡率。预定的肺移植数据报告只有在一项研究中15两个病人接受了肺移植,他们后续手术当时审查。数据重叠之间的人口研究被排除在外。
统计分析
提出了连续变量均值±sd在高斯分布的情况下,中位数(四分位距)如果不是正态分布。分类变量是作为频率和百分比。评估全因死亡风险比改变一系列TAPSE基线,样条曲线进行了分析。TAPSE与超额死亡率的截止值根据文献是用来定义房车收缩功能障碍(21]。根据病理生理学研究的目的,选择三个超声心动图变量先天的:TAPSE≤17毫米时定义为异常;TR,定义为重要如果中度或重度(22];印度河流域文明直径,定义为扩张当> 20毫米21]。基于这些变量的组合,四组患者超声心动图风险识别代表进步度对心脏功能障碍的基于房车功能障碍的存在/没有TAPSE和TR的程度和存在/缺乏系统性的印度河流域文明扩张静脉充血:组1:正常TAPSE和无意义的TR;组2:正常TAPSE重大TR的存在;组3:受损TAPSE没有系统性的拥堵;和组4:TAPSE受损与系统性的拥堵。
组之间的区别进行了分析使用单向方差分析对于高斯分布的连续变量,非正态分布的连续变量的克鲁斯卡尔-沃利斯检验和皮尔逊卡方测试分类变量。用于估计kaplan - meier曲线1、3 - 5年存活率和群体之间的差异进行分析使用Mantel-Cox生存率较。一个多变量Cox比例风险回归分析进行独立评估的临床和超声心动图因素与全因死亡率相关。可能的混杂因素的一个重要假定值(p < 0.05)选择在单变量分析(考虑到变量)之间的数据可用性和共线性多变量回归分析,包括。比例风险的假设被证实使用统计数据和图表的基础上Schoenfeld剩余工资。假定值< 0.05被认为是重要的。所有数据进行分析与SPSS为Windows(版本21;、SPSS: IBM、美国纽约Armonk)和R环境3.4.3 (R统计计算的基础,维也纳,奥地利)使用“数据”和“生存”包。
结果
研究特点
数据从七原作被纳入本研究。出版物中包含的特征分析介绍表1。除了两个回顾性研究,所有其他研究勘察设计。平均随访范围从15到95个月。测量结果定义为全因死亡率中可用的所有研究。
患者人群
排除重叠的病人之间的研究,没有PAH患者和那些不完整的超声心动图数据分类的四组超声心动图,共有517名患者(平均年龄52±15年,64.8%女性)是包含在分析(图1):253患者吉森大学(德国吉森)[20.];123年从IRCCS亲自到圣马特奥(意大利帕维亚)[15,16];约翰霍普金斯医院的71(巴尔的摩,医学博士,美国)14,17,19];70年从宾夕法尼亚大学医院和天普大学医院(费城,宾夕法尼亚州,美国)18]。患者纳入研究的主要特点是类似排除由于缺少超声心动图数据(补充表S1)。临床和人口特征研究的人口报告表1。关于病因学,有64.8%特发性PAH, 8.9% scleroderma-associated PAH, 8.4%有先天性心脏病相关的多环芳烃。375名患者(72.5%)在治疗PAH-specific药物联合治疗单一疗法(42.7%和57.3%)的超声心动图评估。大多数患者(66.1%)在人/ NYHA iii iv功能类。探讨TAPSE和全因死亡率之间的联系,进行样条曲线分析。线性的假设全因死亡率,预测从基线TAPSE,并不违反(卡方2.56;p = 0.29),即。展示TAPSE的非线性关系与全因死亡率。样条曲线分析显示,后缓慢上升,全因死亡风险比稳定增加的TAPSE≤17毫米(图2)。因此,基于之前(21)和当前的研究结果,我们认为适当的识别房车收缩功能障碍是TAPSE≤17毫米。总共有129名(25%)患者超声心动图组1,155名(30%)患者在2组,101名(19.5%)患者在3组,132名(25.5%)患者在4组。有统计上的显著差异,功能类和6分钟步行试验的距离在跨组(6随钻测量),比例最高的病人谁/ NYHA iii iv功能类最低(p < 0.001)以及6随钻测量值在4组(p = 0.007)。心率是最低的病人组1 (p = 0.004)。
超声心动图数据
的临床和超声心动图特点介绍表2。总的来说,研究人口正常左心室大小和功能,而对心脏室增加维度,右心房中值面积21(17-26)厘米2和房车舒张末期直径38(30 - 45)毫米。TAPSE是受损(≤17毫米)在45.1%的患者中,18±5毫米的总体平均值为整个群体。部分区域变化也受损(≤35%)在76.6%的患者中,总体平均值为27.1±12.2%。333名(65%)患者有显著TR (TR等级≥温和)。估计肺动脉收缩压68±26毫米汞柱,和肺流加速时间为78±22女士;心包积液只出现在27.6%的病人。四个超声心动图的临床和超声心动图特征风险组所示表2。所有指标对心脏功能和形态越来越糟组1组4。
结果数据
在中值46(21 - 99)个月的随访中,206名(39.8%)患者死亡。kaplan meier分析显示低更多的房车收缩功能受损患者的存活率和系统性堵塞(4)组(log-rank卡方58.12;p < 0.001) (图3一)。组2和3之间的存活率没有显著差异(log-rank卡方1.68;p = 0.195)。因此,我们认为这是适当的患者属于这两个组为一个合并,从而确定三个echo-derived风险类别,在后续存活率明显不同(图3 b和4):低风险(组1),中间风险(2和3组)和高风险(4组),累计1 - 3 - 5年生存率分别为92%,87%和82%为低风险的患者;中度风险患者85%、73%和63%;对高危病人和68%、57%和43%。低风险患者的存活率比中度风险患者(log-rank卡方12.25;p < 0.001),后者有更好比高危患者存活率(log-rank卡方26.25;p < 0.001)。
在单变量Cox回归分析以下参数与全因死亡率有关:老年人,男性,更高的心率,多环芳烃与肺有关静脉阻塞疾病、结缔组织疾病病因学,作为一个事件的病人,接受治疗之前,2011年,世卫组织/ NYHA iii iv功能类,低6随钻测量,收缩功能受损的房车,房车扩张,肺流加速时间短,肺动脉收缩压高,大右心房(RA)地区,系统拥堵,重要的TR和降低左心室容积和射血分数(表3)。在多变量分析中调整了潜在的混杂因素后,中间,和高风险类别分别为2.5和4.4倍有关的风险增加全因死亡率较低风险的患者。此外,这些echocardiographically风险类别定义保留一个独立的协会与几个多变量Cox回归模型(全因死亡率补充表S2)。所示补充图S1卡方的Cox回归模型包括一个房车收缩功能的超声心动图参数(TAPSE≤17毫米),系统堵塞(扩张印度河流域文明)或重大TR (TR 2 - 3年级),显著增加,当这些参数组合(卡方改变15.54 (p < 0.001), 41.06 (p < 0.001)和47.96 (p < 0.001),分别)。因此,这种分析支持echocardiographic-group危险分层的基础上,结合这三个变量。重要的是,心包积液的存在在单变量分析与全因死亡率无关;此外,尽管RA面积与主要结果显示一个独立的协会(补充表S3),其附加价值被提议的超声心动图表现危险分层模型(补充图S2)。
讨论
本研究的主要发现是正确的示范,全面评估心脏功能,很容易获得通过组合的右心室收缩功能的超声心动图指标与TR的程度和估计的系统性静脉充血,可以提供一个精确的PAH患者的预后分层,优于目前的指南建议的参数的预后价值。
有一个良好的生理原因的提出结合超声心动图参数。首先,重要的是要承认的评估心室功能使用成像方法是有限的load-dependency所有参数评估心脏运动,无论他们是基于卷在射血分数,或成立在部分地区的变化,或单一plane-based TAPSE等。事实上,重要的房室瓣膜返流的存在不可避免的导致了过高的左/右心室收缩功能的如果这是只基于心室运动分析。事实上,患者与正常TAPSE缺失或微不足道的TR有更好的预后比正常TAPSE与中度到重度的TR。
减少TAPSE患者进一步分组根据缺席或扩张印度河流域文明的存在。此细分的基本原理就是基于这一事实的存在减少TAPSE和扩张印度河流域文明标识PAH患者有房车收缩功能受损导致全身静脉充血。这符合观察在从左心脏病心力衰竭患者严重的左心室功能障碍有更好的锻炼宽容和改善预后,如果他们正常肺动脉楔压(即。如果没有肺充血)[23]。我们的研究结果清楚地表明,减少患者TAPSE没有扩张印度河流域文明相比有更好的预后患者减少TAPSE和扩张印度河流域文明。
当前研究的主要力量,提出了方法使用简单和广泛使用超声心动图参数反映对心脏功能的综合评价,从而符合多个重要入侵血液动力学的研究结果证明了协会的一项指标泵功能和全身静脉充血之一是最好的预后预测多环芳烃(2- - - - - -4,7- - - - - -12]。重要的是,这项研究的结果可能为测试未来铺平道路,可能更敏感,参数镜像房车收缩功能或TR或全身性静脉充血的程度。特别是,房车的三维分析卷和射血分数,或者两到三维评估房车应变或指数ventriculo-arterial耦合可能取代TAPSE[测试24]。量化的TR echocardiographists返流是一个具有挑战性的任务,和最近的位置声明指定新的参数应该在未来的结果确认和验证研究[25]。最后,最好的方式来评估预后相关性的右心房功能需要进一步澄清(26]。
重要的是,这提出了综合风险分层模型优于单一超声心动图参数当前推荐的多环芳烃的指导方针。心包积液并没有与全因死亡率的相关研究。此外,在RA面积与全因死亡率有关,这一发现没有提供附加值的综合超声心动图评估。
限制
本研究的主要限制是它回顾自然的包含有限的研究主题。事实上,这是一个汇集五点分析七个研究机构,这可能代表了一种选择性偏差的来源。然而,这种限制部分克服大量的患者参与转诊中心大专业多环芳烃的超声心动图评价,包括普遍和事件患者不同形式的多环芳烃。此外,我们有几个变量Cox回归分析(即。研究设计、出版年、事件/普遍的病人,报名的网站),部分允许考虑研究之间的异质性。本研究的另一个重要的限制是缺乏整合提出了超声心动图评估,在一个多维的工具包括所有血液动力学的临床、功能和生化变量提出的国际指导方针。这应该是在未来的前瞻性研究。同样,因为有些研究表明PAH-specific药物治疗有好处在各种房车形态学和功能的超声心动图参数(24),后续的相关性评估使用该超声心动图方法应进一步探讨。超声心动图变量显然是更可取的连续评估相比,风险评估工具将入侵血液动力学的变量。他们也更实用和更少的昂贵的,虽然不准确,与其他成像技术相比,如心脏磁共振最近证明是有用的在提高PAH患者的危险分层27]。
结论
我们的研究强调了PAH患者的预后重要性结合个人超声心动图参数到一个综合生理方法反映房车泵功能和全身静脉充血。如果验证在前瞻性研究和群患者不同类型的多环芳烃,这种方法可以改进当前的指导方针建议与超声心动图评估预后和分层的多环芳烃,目前仅限于右心房区域的评估和心包积液的存在。
补充材料
可共享的PDF
脚注
普洛斯彼罗的研究协议注册(注册号:CRD42019141216)。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
贡献者名单:帕维亚:Michela Coccia,费德里科•Fortuni,斯特凡诺Ghio,亚历山德拉•格列柯,阿里安娜Grelli,莱蒂齐亚Mannucci,克劳迪娅出席,劳拉Scelsi;巴尔的摩:瑞秋l . Damico托德·m·科尔布保罗·m·哈桑,斯蒂芬·c·吉拉瓦伦蒂娜墨丘里奥教练,莫妮卡穆克吉;费城:保罗·r·Forfia杰里米·a . Mazurek;吉森:亨宁Gall Ardeschir Ghofrani曼努埃尔里,安德烈亚斯Rieth,维尔纳•西格,Khodr Tello;那不勒斯:瓦伦蒂娜墨丘里奥教练,亚历山德拉库莫。
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支持声明:诉墨丘里奥教练收到欧洲呼吸学会研究奖学金资助。188bet官网地址下午哈桑是由NIH / NHLBI R01 HL114910。
- 收到了2020年3月2日。
- 接受2020年5月7日。
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