抽象的
背景在2019冠状病毒病(COVID-19)暴发期间,湖北省收治的患者的病情严重程度和死亡率与中国其他地区相比存在一致且相当大的差异。我们试图比较湖北省内外患者的临床特征和治疗结果,并探讨这些差异背后的因素。
方法我们与国家卫健委合作,建立了一个回顾性队列研究中国住院病例。比较湖北省内外患者的临床特点、重症事件发生率、死亡发生率、到达危重症(有创通气或重症监护病房住院或死亡)的时间。确定武汉相关暴露(武汉是湖北省疫情中心和行政中心,可能是湖北疫情严重的关键因素)和症状出现至入院时间对预后的影响。
结果在数据截止点(2020年1月31日),收集了来自31个省级行政区575家医院的1590例病例(核心队列)。重症病例和死亡率分别为16.0%和3.2%。湖北省647例患者(以武汉相关暴露为主,597例(92.3%)年龄较大(平均49.7岁)相对44.9岁),有更多的合并症案例(32.9%相对19.7%)、较高的症状负担、放射学表现异常,特别是从症状出现到入院等待时间较长(5.7相对4.5天)与湖北境外的患者相比。湖北患者(严重事件率为23.0%)相对11.1%,死亡率7.3%相对0.3%,危重症的HR (95% CI)为1.59(1.05-2.41)),在调整年龄和共病因素后,与湖北以外的患者相比,预后较差。然而,在湖北以外的患者中,从症状出现到住院的持续时间(平均4.4相对4.7天)和预后(HR(95%) 0.84(0.40-1.80))在有或没有武汉相关暴露的患者之间相似。在总体人群中,等待时间(湖北和武汉暴露患者均未接受治疗)仍然是独立的预后因素(HR(95%) 1.05(1.01-1.08))。
结论湖北省新冠肺炎重症病例较多,预后较差,可能与在震中住院后症状出现时间较长有关。未来的研究以确定延迟住院的原因是必要的。
抽象的
本研究突出了迫切和蓬勃发展的医疗资源的必要性,并在Covid-19或类似疾病爆发的早期阶段增加了公众意识https://bit.ly/39OWFf0
介绍
从严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-COV-2)感染和源于湖北省武汉市的冠状病毒疾病2019(Covid-19)的快速爆发,并已成为全球威胁[1,2].COVID-19可导致严重疾病,如急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和由此导致的死亡[1- - - - - -3.].世界卫生组织于2020年1月30日宣布SARS-CoV-2为国际关注的突发公共卫生事件。截至2020年2月16日,全球已记录58873例实验室确诊病例和1699例死亡[4].
与中国其他地区相比,湖北省有相当大的疾病严重程度和患者死亡率的差异[5].最重要的是受感染的患者已在湖北省鉴定和治疗,主要是密切接触武汉。这是因为Covid-19的震中,是武汉,是湖北省行政中心,武汉流离失所的大多数人暂时搬迁到湖北的其他地区。但与初始潮流相反,越来越多的患者已被诊断出患者以外的武汉和/或湖北省,其中许多人没有与来自武汉人密切联系。这些患者更有可能被SARS-COV-2的二次或三级透射感染。其他调查人员假设武汉相关接触患者的高比例(表明潜在更高的毒力)推动了湖北的严峻形势[6].
探索高流行区内外患者之间的差异,以及原发性和子代病毒之间的差异,可能有助于临床医生更好地了解SARS-CoV-2的演变,并有助于更有效地配置医疗资源。此外,探索这些观察结果背后的驱动力,如病毒毒性和卫生资源暂时短缺,可能有助于为临床实践和疾病预防提供信息。在这项全国性研究中,我们试图比较这些人群中COVID-19患者的临床特征和结局,并探索导致这些差异的因素。
方法
数据源
代表国家呼吸系统疾病临床研究中心,并与中华人民共和国国家卫生委员会合作,我们建立了追溯队列,以研究中国各地的Covid-19案件。我们获得了医疗记录并编制了实验室的数据确认的住院病例,Covid-19向中国国家卫生委员会于2019年11月21日和2020年1月31日汇报。国家卫生委员会要求所有医院向数据库提交临床记录。国家卫生委员会再次要求临床记录尚未提交的医院。确认的Covid-19病例被定义为通过高通量测序或实时测试阳性的患者,用于鼻腔和咽部拭子标本的逆转录PCR测定。只有实验室确认的病例均包含在我们的分析中。本研究由广州医科大学第一次附属医院(中国广州)思路批准。
数据提取与处理
一组经验丰富的呼吸内科医生审查并提取数据,包括近期接触史、临床症状和体征、共病和入院时的实验室发现。数据被输入计算机化数据库并进行交叉核对。在监测队列中,我们将所有患者纳入每日报告,只包括患者的位置和临床状态(严重程度、生存和出院状态)。在核心队列中,可以获得和收集基线、检查和治疗信息。近期接触史、临床症状体征、入院时实验室检查结果均从电子病历中提取。放射学评估,包括胸部x线片或计算机断层扫描(CT),是根据病历文件/描述进行的,如果有影像片,则结合我们的医务人员的审查进行。两位审稿人之间的主要分歧通过与第三位审稿人协商解决。我们定义了COVID-19的严重性(严重相对根据美国胸科学会社区获得性肺炎指南,给予广泛接受[7].
武汉相关暴露患者定义为中国疾病预防控制中心根据患者自我报告和当地疾控中心工作人员调查确认的在武汉居住、近期旅行或近期与来自武汉的人员有过密切接触的患者。比较两组临床特点和治疗方法的差异。在预后方面,主要终点为重症监护病房、有创通气或死亡等危重症。我们采用这一终点,是因为进入重症监护病房ICU、有创通气和死亡是COVID-19的严重后果,此前的一项研究也采用了这一终点,以评估其他严重传染病的严重性,如H7N9禽流感病毒[8].次要终点包括死亡率、从症状出现到危重症的时间及其各组成部分(包括有创通气或重症监护病房入院或死亡)。我们特别检查了从症状发作到入院的持续时间。
由于年龄和合并症的混杂影响COVID-19的预后,我们试图评估每个候选人的预后效果变量基于调整年龄和合并症(包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病、病毒性肝炎B型,恶性肿瘤,慢性肾病和免疫缺陷)。因此,我们预先规划了几个Cox回归分析来评估预后影响:1)湖北地区;2)仅武汉相关暴露;3)湖北以外地区患者的武汉相关暴露。此外,我们计划检验一个假设,即从症状发作到住院的时间可能是位置和接触史之间的预后差异的基础。因此,我们在Cox模型中纳入了湖北地区、武汉相关暴露、从症状发作到住院的时间、年龄和共病。
统计分析
连续变量用均值±表示sd或中位数(四分位数范围(IQR))。分类变量被总结为每一类的计数和百分比。对连续变量采用Wilcoxon秩和检验。在适当的情况下,对分类变量采用卡方检验和Fisher精确检验。在不违反比例风险假设的情况下,采用比例风险Cox回归模型分析达到危重疾病的风险和潜在危险因素。我们通过对生存曲线的对数建模来检验比例风险假设,使用作为地层的每个变量,如果曲线没有跨越所有的时间点,则认为比例风险假设没有违反。报告了危险比和95%置信区间。为了可视化不同类别达到危重疾病的概率,我们提出了Cox回归模型估计的风险函数曲线,该模型对所有纳入的混杂因素进行了调整。曲线间差异的显著性由Cox回归模型得到。显著性水平设置为p值<0.05。 All analyses were conducted with SPSS software (version 23.0; SPSS, Chicago, IL, USA).
结果
核心队列中的患者特征
在核心队列中,我们收集了来自31个省级行政区的575家医院的1590例病例(完整列表可在补充材料),截止日期为2020年1月31日。我们的数据集覆盖了报告病例总数的13.4%(11791例中有1590例),覆盖了确诊病例34例中31例的91.2% (图2).总体而言,平均年龄为48.9岁;904(57.3%)患者是雄性,399(25.1%)共存条件,包括高血压(n = 269,16.9%),糖尿病(n = 130,8.2%)和心血管疾病(n = 59,3.7%)。发烧(88.0%),干咳(70.2%),疲劳(42.8%),生产性咳嗽(36.0%)和呼吸急促(20.8%)是最常见的症状。大多数患者(71.1%)胸部CT表现异常。重症病例和死亡率分别为16.0%和3.2%。详细概述了表1.
湖北内外收治的患者
所示表1在美国,核心数据集中40.7%的患者在湖北省住院(1590例中有647例)。湖北省647例患者中,597例(92.3%)有武汉相关暴露。湖北省患者年龄较大(平均年龄55.1岁)相对44.6年),共病病例较多(32.9%)相对19.7%)。湖北省患者具有更高的症状负担,包括疲劳(46.4%)相对(40.3%)、生产性咳嗽(40.2%)相对33.1%)、气短(36.3%)相对10.2%),肌痛或关节痛(20.3%相对15.5%)、恶心或呕吐(8.1%)相对4.2%)、咯血(2.3%相对0.5%)和2.7%相对0.5%),但不伴有咽痛(11.3%)相对17.0%)。湖北省胸片异常发生率较高(18.1%)相对13.4%)、CT (74.7%)相对68.6%)表现。湖北省的患者也从症状发作到住院时间更长的时间(5.7相对4.5天)。
患者相对没有Wuhan-related暴露
本数据集中的大多数患者(1334(83.9%)中的1590年)武汉风险历史:武汉居住的18.1%,最近乘往武汉36.7%,45.1%最近与武汉人民接触。与那些没有接触武汉的人相比,武汉暴露的患者明显较大(平均49.7岁相对44.9岁),合并症患者(26.3%)相对18.8%, p=0.012),包括高血压(18.1%相对10.5%),糖尿病(8.8%相对4.7%)恶性肿瘤(1.3%相对0%)、发烧(88.0%相对87.7%),疲劳(43.2%相对40.7%)和呼吸急促(21.8%)相对15.6%)。此外,胸片表现异常(16.2%)相对10.5%)和CT(71.9%)相对(66.8%),武汉相关暴露患者多见。表1总结详细信息。
患者相对湖北以外地区无武汉相关暴露
在湖北省以外的943例患者中,737例(78.2%)报告有武汉相关暴露。有武汉相关暴露与无武汉相关暴露的患者在临床特征、体征、共病、胸部影像异常率及大部分症状方面无差异。然而,武汉相关患者报告的生产性咳嗽较少(30.5%)相对43.8%)和呼吸急促(8.7%)相对15.5%)比他们的对应物(表2).有和没有武汉相关暴露的患者从症状发作到住院的持续时间相似(平均4.4)相对4.7年)在湖北以外地区治疗。
预后分析
所示图3, 2例患者均在湖北省接受治疗(23.0%)相对11.1%,P <0.001)和与武汉相关的接触(16.9%)相对与他们的对应物相比,11.3%,p = 0.026)具有更严重或致命的病例。同样,湖北患者(7.3%)相对0.3%,P <0.001)和武汉相关接触患者(3.6%)相对0.8%, p=0.017)的死亡率较高。在调整了年龄和共病因素后,Cox回归模型显示湖北省的患者(HR 1.59, 95%CI 1.05-2.41;p = 0.027) (图4一)和有武汉暴露史者(HR 1.34, 95%CI 0.70-2.57;p = 0.385) (图4 b)更有可能达到危重疾病(表S1-S3).
我们根据医院所在位置进一步细分武汉相关暴露患者。有武汉暴露史的患者在湖北以外地区接受治疗,预后较湖北地区较好(HR (95% CI) 0.57 (0.36-0.91), p=0.018) (图4 c),结果与无武汉暴露史患者相似(HR (95% CI) 0.84 (0.40-1.80), p=0.653) (图4 c和d).最重要的是,纳入Cox回归模型后,从症状发作到住院时间仍是影响一般人群预后的独立因素,而湖北或武汉相关暴露除外(HR (95% CI) 1.05 (1.01-1.08), p=0.005) (表3).
讨论
尽管中国的疫情有所缓解,报告的结果也集中在疫情的早期阶段,但越来越多的患者在中国以外确诊,一些其他地区已经成为新的疫情中心,如意大利的伦巴第和西班牙的马德里。总结中国的经验,深入了解前一个震中的情况,有助于改进当前震中的战略。在湖北以外的情况下,两项研究呈现了深圳和浙江两地湖北以外患者的特点和结局;但样本量小,无法与湖北患者进行比较[9].据我们所知,这是中国首次在全国范围内研究COVID-19患者的临床特征和预后之间的差异,湖北省内外和那些有和没有武汉相关暴露的患者。我们认为,考虑到患者数量(占所有病例的13.4%)和广泛覆盖(几乎覆盖所有主要省/市/自治区),截至2020年1月31日,我们的核心队列可以部分代表总体情况。此外,该数据集显示了与监测数据集一致的流行病学特征,表明它代表了现实世界的情况。
无武汉相关接触史或无湖北籍接触史的患者与有武汉籍接触史或有湖北籍生活史的患者相比,年龄较小,共病较少,胸片异常表现较少,症状负担略低。这些发现表明,除脆弱个体外,一般人群的传染性可能增强(即。老年人)。这与复制数的中位数R是一致的0),从早期研究的2.0上升到最近的3.8 [10,11].此外,对湖北省等地区/国家病例的病毒基因组测序也支持了病毒功能区的持续革命,促进了病毒在人群之间的传播(自我适应)[12].然而,当大多数人不了解这种疾病时,我们应该对未确诊病例产生的偏差持谨慎态度。
人们据信,病毒的上行传播可能导致病变疾病[13,14].我们的结果显示,在湖北省以外的患者和无武汉相关暴露史的患者中,严重事件较少,死亡率较低。然而,这些结果可能受到了湖北疫情突然爆发导致的医院服务和检测能力有限等卫生资源暂时短缺的影响。在2020年1月病例激增后,湖北省的医院严重超载,管理的患者数量激增。这些短缺可能导致延误对病人的诊断和治疗,从而进一步加剧入院时整体状况的恶化和死亡风险的增加。
在本研究中,我们纳入了从症状出现到入院的持续时间,以评估湖北与中国其他地区卫生能力差异的影响。湖北省患者的候诊时间明显较长,而湖北省以外有或无武汉相关暴露的患者的候诊时间相似。重要的是,我们发现较长的等待时间,而不是地理位置或武汉相关暴露史,预测了COVID-19的临床预后。我们推测,部分武汉患者前往湖北以外的其他城市寻求更及时的治疗。这些患者报告了相似的等待时间和医疗记录,这意味着当地居民的预后也类似。重症病例发生率和死亡率持续下降(图S1),临床医生、护士和医疗器械已被派往湖北省。然而,及时筛查疑似症状患者或与确诊病例有过接触者,可能有助于及时开展医疗护理,从而防止疾病进一步传播。
本研究有一些局限性。首先,虽然我们尽了最大的努力收集所有患者的数据,但有些医院并没有回应我们的要求。因此,尽管数据集覆盖了所有患者和地区,但不能完全排除非响应性偏倚。其次,由于症状发生的日期是基于自我报告的,可能存在来自患者回忆的偏差。第三,我们不能准确评估每家医院的医疗保健能力,而是使用从症状发作到入院的持续时间作为间接测量。第四,只有小部分患者有武汉暴露史,结果可能不平衡,存在一定的偏倚。最后,还有一些其他因素可能会影响预后,如。二次感染,不能在本研究中评估。此外,由SARS-COV-2感染的大部分人类感染是无症状的,并且未列入本住院患者的研究,受感染人群的情况需要进一步的研究。
研究结果表明,湖北省此次疫情暴发的主要原因不是传播史,而是卫生能力的暂时不足,造成了大量重症病例或死亡。这些结果扩大了我们对二次或第三次传播感染患者的认识,并为基础研究和制定公共卫生政策提供了及时和重要的启示。充分管理医疗资源和公众作出反应对于减轻疫情的影响非常重要。这项研究强调,在COVID-19或类似疾病暴发的早期阶段,迫切和有力地支持卫生资源和提高公众意识的必要性。
补充材料
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确认
我们感谢医院工作人员(一份完整的工作人员名单)可以在补充材料中找到),感谢他们收集信息的努力。感谢国家卫生健康委员会张宗久、焦亚辉、杜斌、高新强、魏涛、广东省卫生健康委员会段玉飞、赵志玲、李一民、梁子敬、张诺福、李世悦、黄庆辉、黄文喜和李明(广州呼吸健康研究所),他们极大地促进了患者数据的收集。特别感谢南方医科大学公共卫生学院器官衰竭研究国家重点实验室,生物统计学研究室,广东省热带病研究重点实验室,器官衰竭研究国家重点实验室,詹志英,陈金健,徐丽君,徐晓涵。我们还要感谢李强Wang Wei-peng Cai和Zi-sheng陈(广州医科大学第六附属医院),Chang-xing Ou, Xiao-min Peng Si-ni崔,元王,谅解备忘录曾庆红,鑫,Qi-hua他Jing-pei Li Xu-kai Li Wei,李敏欧,亚雷,经纬Liu Xin-guo Xiong, Wei-juna Shi, San-mei Yu Run-dong秦,羊绒衫姚明,Bo-meng张萧红谢、谢Zhan-hong Wan-di Wang Xiao-xian张Hui-yin Xu Zi-qing周,应江,倪,晶晶元,郑朱、张Jie-xia,洪涛,魏华黄Lu-lin Wang Jie-ying Li李芬高,Jia-bo高,李Cai-chen Xue-wei Chen Jia-bo高,Ming-shan雪,黄Shou-xie甲等男人,顾伟丽和王金林(广州呼吸健康研究所)感谢他们对数据输入和验证的贡献。最后,我们感谢所有同意捐献数据供分析的患者和奋战在第一线的医护人员。
脚注
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支持声明:国家卫生委员会,国家自然科学基金会(Grant:81871893)和广东省科学技术部(Grant:201804020030)。该资助者在研究设计,数据收集,分析和解释或报告中没有作用。相应的作者对所有数据充分访问,并对决定提交出版物进行最终责任。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
- 收到了2020年3月5日。
- 接受2020年3月29日。
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