抽象的
本研究的目的是探讨姑息治疗患者在生命最后3周通过功能和限制生命疾病诊断的呼吸强度轨迹。
在2011-2014期间获得了连续的,连续的队列研究获得了银链临界保险服务患者(澳大利亚)的患者的护理数据(n = 6801; 51 494数据点)。每次访问都会测量呼吸困难强度(0-10数值评定量表)和物理功能(澳大利亚改装的Karnofsky性能状态(AKPS))。时间在死亡时锚定。通过使用混合效应回归通过物理功能和诊断分析呼吸轨迹。
平均值±sd年龄71.5±15.1岁,55.2%为男性,以癌症为主。最后记录的AKPS为>40,占26.8%。呼吸困难在有心肺疾病和AKPS >40的人群中最严重,并且在生命的最后一周呼吸困难增加最多(调整后平均2.92)相对所有其他1.51;p = 0.0001)。唯一的显着互动是在寿命的最后一周(P <0.0001)中的诊断和功能。
在功能较好的人和患有心肺疾病的人死前呼吸困难更严重,也更严重。对于这些人是否存在可逆转的原因,应该进行前瞻性的探索。从以前的人口估计中忽略功能可能高估了许多患者在死亡前几天的呼吸强度。
抽象的
具有合理功能和心脏/肺病的人面临呼吸困难的风险,在生命结束时增加http:////wly/nfnn30kzauu.
介绍
慢性呼吸困难影响一般人群中11人中的一个[1].对于大多数人来说,这将归因于患有呼吸系统疾病的潜在的病症[2]这可能是可治疗的,但不可治疗,哪种可能导致死亡附近的痛苦[3.].
严重的呼吸是最可怕的经历之一。与疼痛等其他症状不同,严重呼吸困难的一集通常与即将死亡的持续恐怖相关[4].因此,不成熟的是,染色模式,特别是对严重呼吸困难或窒息的恐惧可能是对益处利疾病的人的重大焦虑[5].许多人可能对因严重呼吸窘迫而死亡的亲人有生动的记忆,而过去的记忆和恐惧影响中枢知觉和对呼吸困难的预期[6].
在姑息治疗群体死亡前的几周内,据报道,呼吸血吸率和呼吸急性的强度增加,功能性地位往往恶化[7,8].这一现象已在几个数据集中得到描述,其中包括有广泛记录的死亡原因的人,包括虚弱、痴呆和那些被认为是“突然”死亡的人[9- - - - - -12].迄今为止,两项队列研究提出了绩效状况对生命结束时慢性呼吸困难的矛盾作用:有人建议降低绩效状况与令人困难的呼吸幅度和另一个令人困难的情况有关10,13].鉴于没有研究评估在患者死亡前最后几周的身体功能状态和潜在情况下,呼吸困难的轨迹是否有所不同,而且迄今为止所做的两项研究中功能状态的作用是相互矛盾的,本研究旨在探索这种关系。
生命结束时呼吸困难和功能状况之间的关系对于与有关患者及其亲属提供通知临床讨论,并以最佳痛风呼吸困难的方式指导研究。需要理解至少两个功能的功能及其与呼吸困难关系的关系:1)逐步的功能下降和2)突然恶化在危及生命限制疾病的情况下[9,12].这种模式还可以向导致垂直的病理学提供重要的洞察,导致垂死的不同轨迹,即使在寿命的最后几周也需要支付症状加剧的需要。
本研究的目的是评估姑息治疗的后续3周的功能水平的呼吸氛围。零假设是在死亡前21天的诊断群体对诊断群体之间的呼吸困难强度的轨迹没有差异。
方法
学习环境
银链临终关怀服务(SCHCS)是澳大利亚珀斯市唯一的社区姑息治疗提供商,每年在自己的家中为约2800名患者提供护理。该中心由一个跨学科小组组成,成员包括全科医生、注册护士、护理助理、志愿者、顾问和教宗护理工作者。注册护士每天24小时,每周7天,由临床护理顾问和其他工作人员提供支持。这项服务由州政府出资,对接受姑息治疗的病人免费。
研究队列和设计
这是一种纵向研究,使用所有数据关于呼吸困难和功能水平,每天从2011年1月1日至2014年12月31日之间的连续队列的7896名患者的连续队列汇总。有1095名没有记录数据的患者生命的最后21天。排除这些患者,留下6801名患者进行分析,51 494个数据点[7,14,15].我们包括在死亡的每个人的最后21天内收集的所有数据点,同时记录呼吸强度和功能分数,分为广泛的诊断群体。作为转介依赖临终关怀和姑息治疗的唯一时间点是死亡[16],纵向分析使用时间在这种群体死亡中锚定,这些人的预期结果是死亡。
从SCHCS记录中收集数据
所有数据都是在由SCHCS的卫生专业人员进行面对面访问的同时在临床环境中收集的。在研究期间,包括工作人员记录患者症状评分在内的流程保持不变。去识别数据包括入院时记录的人口统计学和临床数据,以及每次临床就诊时记录的临床数据。SCHCS工作人员将常规的护理点数据输入到与临床接触有关的所有领域的移动电话数据系统中,从而优化了数据质量。
人口和临床数据记录一次录取服务
1)人口特征(年龄,性别,生活安排,照顾者身份和死亡地点)。2)终结原因的终身疾病(心肺疾病(原发性肺癌,呼吸道疾病,心脏衰竭)和其他)。
统计分析
报告了使用描述性统计数据的群组和服务特性,并使用Chi-Squared分析进行比较,用于对通常分布数据的连续变量的CHI方向分析,ANOVA以及用于非正式分布数据的Kruskal-Wallis测试。通过绘制它们来测试数据的正常性。
对于寿命的最后21天中的每一个,在那天≤40的人和具有较高功能状态的人和潜在的心肺病患者和其他疾病之间的人之间的人们之间比较了呼吸力的强度。次要比较器是在过去3周的寿命中,令人困难的轨迹(10点,20,30或40),通过心肺疾病的存在进一步分层。肺癌包括在心肺癌中。
在第1周,第2周内将死亡的日期变为三点分类变量,包括8-14天和第3周,其中包括15-21天的第2周,包括15-21天。
使用混合效应回归算法分析与呼吸困难变化的因素进行分析,用于重复测量,调整为年龄,性别,护理人员状态,逗留时间(从转诊到服务直到死亡)和诊断组。死亡中的一周与1)AKPS,2)心肺诊断和3)通过在完全调整的模型中包括相互作用术语来评估AKP和心肺诊断的AKP和心肺诊断。呼吸腹部强度的平均差异呈现95%的置信区间。没有缺少数据。统计显着性定义为双面P <0.05。使用Stata版本14.0(Statacorp,College Station,TX,USA)进行分析数据。
道德考虑因素
该研究得到了银链人类研究伦理委员会的批准。由于这些数据是汇总的、未识别身份的数据,因此不需要个人同意。本文采用STROBE(加强流行病学观察性研究报告)指南进行报道[19].
结果
共有6801人被列入分析,在过去21天内生成51 494个数据点;55.2%的男性,平均值±sd死亡年龄71.5±15.1岁,平均值±sd从转诊到死亡的时间78.4±107.1天(表格1)。大多数人都有癌症作为他们被记录的终身疾病(6801分的5114; 75.2%)。去世的人民,26.8%(6801人中的1826人)的最后记录了AKPS> 40。在患有和没有心肺疾病的人的最后一周进行类似的评估数,以及从最后记录的临床观察到每次亚贫困的死亡是相似的(表格1)。
在所有时间点,心肺疾病的人群呼吸困难较高。功能较好的函数水平更高的人呼吸困难,并且在心肺病患者和更高水平的功能中,最明显的强度增加(图1)。患有心肺寿命的人的危险性疾病的人也比每天没有记录的心肺诊断的人(调整为1.51; p = 0.0001),也具有更高的呼吸困难强度评分(调整为0-10nrs的平均值2.92)。这在两个AKPS组中均可见(p<0.001)。在诊断组(每次p <0.001)之间的Akps地层中观察到在40和50之间的Akps地层中看到(图1)。这些差异在临床上显着[20.](表2.)。当通过心肺状态和AKPS 10,20,30和≥40分裂时,看到类似的模式(补充图S1)。
在调整后的混合效果回归模型占重复措施和调整可用因素的情况下,令人厌恶的令人厌倦的自动预测因子是死亡(0.6,95%CI 0.49-0.72),心肺疾病(呼吸困难为1.72分,95%CI)1.53-1.90点更差),而减少呼吸困难可能性的因素包括较差的性能状态(0.31,95%CI 0.17-0.45)和雌性(0.28,95%CI 0.18-0.37)。当添加交互术语(一周×诊断;一周×函数;一周×诊断×函数)时,呼吸困难和人的功能之间的关系仍然很大,在混合效应回归模型中仍有重要意义(第××函数;一周×诊断×函数),唯一重要的相互作用术语是诊断和功能生命的最后一周(P <0.0001),暗示在上周,群体之间的轨迹存在真正的差异。
讨论
这是第一项研究通过靠近死亡的功能状态来分析呼吸困难的轨迹以及该人是否具有内透视终身疾病,在最终几周内延长了对呼吸困难的分析[7,13].在数据中四个亚组中数量最大的亚组中,生命最后21天呼吸困难的增加最少,即。那些功能较差的功能,没有记录的心肺病毒疾病。该组在亚组中没有经历相同的Crescendo,在亚组中具有更好的功能和心肺疾病。数值上,最小的子组(即。具有更好功能和心肺寿命的终身疾病的人)在过去21天的血液中具有最高水平的呼吸强度,并且在当时的呼吸困难的绝对增加最大的绝对增加。
以前的研究报道,由于死亡方法(以及疲劳),呼吸困难增加,而其他症状往往会减少[7,10,13].重要的是,与此新分析相比,这些研究都没有用于功能状态。这三次以前的分析调整了潜在的寿命疾病,并在慢性呼吸道疾病中确定了较高水平的呼吸困难。将这两个因素转化为目前的分析,看到令人困难的增加随着死亡方法因大多数患者而消失,这表明之前报告的结果是由在这一个亚组突然死亡前的呼吸困难分数的增加而导致的。即。具有更高水平的功能和记录的心肺病患者。因此,在从该新可识别的子组中的数据导致死亡的时间,之前的数据可能会倾斜整个人口。
慢性心力衰竭具有突破稳定时期的急性加剧的轨迹[21].如果发现症状恶化,可以给予强烈的支持,恢复到几乎以前的功能水平。在心力衰竭中,随着病情恶化,进行性循环衰竭死亡相对于突发性心律失常死亡更为常见[22].这意味着预测的死亡方式(突然相对Nonsudden)可能随着促进症状和疾病的迹象而改变,这有助于更好的目标干预措施。例如,对于纽约心脏关联阶段疾病的患者,不建议使用心脏除颤器[23].在这些急性加剧期间或由于心律失常或梗死期间,一群合理函数的人死亡。
明显的“突发性”心源性死亡可能有先兆性症状,最常见的是胸痛或呼吸困难,甚至对较年轻、表面健康的人也是如此,或者可能继发于另一种晚期事件[24,25].中老年人患有医院突然心脏骤停的队列研究发现,有些人患有前24小时的症状,但在过去的4周内26].出于这个原因,有关死亡的事件和导致死亡周的事件的信息将有助于未来更好地了解疾病轨迹,并确定任何改变临床护理的机会。
呼吸困难水平的恶化可能代表可能是可治疗的事件,或者在肺部栓子,可预防的情况下。患有癌症患者的50%尸检中的肺部栓子尚不清楚这些代表这些代表死亡的唯一原因,抗于症状过程中的缴费病症[27,28或者临床偶然的发现。由于50%的临终关怀住所在寻求时具有无症状深静脉血栓形成的证据[29]而静脉血栓栓塞风险(VTE)的临终住院患者更有可能有已知与VTE相关的症状[30.],将VTE视为潜在的贡献因素,以令人厌恶的潜在贡献因素在那些从内部死亡的人身上恶化,那些经历“突然死亡”的人。实际上,已经证明,致命的,显然突然,肺部栓子很少是无症状的,并且由心动过速和呼吸呼吸呼吸呼吸症状,以前或几周被忽略或被误操作[31].有偶然诊断的癌症相关VTE的人通常会发现仔细质疑有一段时间有症状[32,33].
机制
目前的研究结果证实了由于死亡方法的呼吸困难强度的增加,但增加了心肺病患者的增加,那么,那么具有更好功能的人。在后一组中,呼吸性强度是否是持续的流动性,急性常态病理学,急性常态病理,较快进展的急性局部病症或所有三种混合物的结果是不明显的。急性病理学表现出几周内的可能是许多人所看到的增加的可能因素。
肺癌的人形成大量群体,具有心肺疾病和更高水平的功能。相比之下,在具有更好的功能水平和没有记录的心肺疾病(几乎完全由癌症的人组成)的人群中,在死亡前一周内没有看到显着恶化的呼吸模式的模式,提高了VTE的可能性呼吸困难的前景不太可能成为突然死亡的贡献因素。这种假设只能在定制,前瞻性,纵向研究中进行测试。
优势和局限性
这是一种在临床护理中使用的大型前瞻性收集的数据集,具有低水平的缺失数据,并强调临床遭遇期间的患者报告的措施。它对承认服务的每位患者都有大量观察。观察结果每周增加,作为死亡方法。
由于本研究不包括送往医院的终端护理的人,因此呼吸困难强度的整体水平可能被低估为有条件导致呼吸呼吸升高的人(例如急性冠状动脉综合征,心律失常,肺栓塞和急性下呼吸道感染可能更有可能被录取。此外,由于此数据集中不提供呼吸困难。
患者报告的措施和代理措施没有区别。后者更有可能在具有非常差的AKPS(10或20)的人中需要,并且可能低估呼吸困难的强度,尽管一些研究发现家庭,专业的姑息治疗员工代理评估对于呼吸而言合理有效[34- - - - - -37].在休息时是否发生呼吸困难,在最小的劳动中,或者在具有更好功能状态的人的情况下,甚至更大水平的劳累不能从可用数据中得出。
没有关于死亡原因的数据,对几千个病例的临床审查超出了当前项目的范围。同样,考虑到死亡证明的记录不准确,本研究也不寻求这些[38].
先验,临床类别定义。鉴于长期暴露于烟草,慢性阻塞性肺病和肺癌之间的高相关性,决定在患有心肺疾病的患者组中包含初级(但非次要的)肺癌。
对临床实践的影响
在患有转移性癌症的人中,本研究中使用的AKP的切片具有预后意义。在连续的队列中,AKPS≤40人中的中位生存率为29天,而AKPS> 40且物理健康差的人则为146天[39].因此,当前分析中描述的突然死亡在临床上可能是一种重要的预期寿命减少,特别是如果可以确定潜在的可逆原因。这对许多病人来说可能是非常重要的。
似乎有一个警告在死前7-9天增加呼吸困难;对于一些患者,如果患者的愿望,或者在他们首选的死亡地点,这可能允许调查和治疗潜在的可逆原因,或者支持患者和家庭。本研究表明,令人厌倦的令人厌恶的人应该提醒临床医生在创办的心肺病的环境中具有合理作用的人们的死亡可能性增加。对于具有更好功能状况的人,这提出了对这些症状有可逆原因以及在这些情况下可能在过早死亡的问题的问题。临床反应似乎是一个临床响应,以定义可能可逆因素。
此外,本研究提醒人们可能会阻止一些猝死的原因。VTE的发病率随癌症进展增加,仍然是与恶性肿瘤相关的第二个最常见的死因[27,28,40].尽管国家政策对所有住院患者实施静脉血栓栓塞风险评估和血栓预防,但在姑息治疗单元这一比例非常低[41].在这里,有Akps> 40的人可能会因症状管理而不是寿命的护理,但VTE的风险评估和血栓性血管缺陷不是标准练习[41,42].临终关怀和姑息治疗服务应审查他们对风险较高风险的VTE和血栓性血管抑制的风险评估方法。
对未来研究的影响
未来的研究应该集中在进展性、限制生命的疾病患者呼吸困难的增加是否有潜在的、可能改变的原因,如静脉血栓栓塞、心脏缺血、心律失常或感染。例如,以前的研究表明,在这一患者群体中,系统地低估了深静脉血栓[43].
在本研究中确定的两个轨迹需要在大型前瞻性的连续的队列研究中以专门用于分析这些目前的调查结果,以更大的前瞻性的连续的队列进行记录。第一个假设的轨迹是针对具有Akps≤40的人,似乎具有与呼吸较低水平相关的无可原的下降,并且更有可能经历进行的渐进恶棍。第二个轨迹假设可能代表患者的相对意外的死亡,前后功能性能更好,令人闷闷不乐。急性事件包括感染,心脏缺血,心律失常,肺部栓塞或心包发生,其中任何一个都可能导致人们预先存在的心肺病患者的呼吸强度相对急剧恶化,有助于解释本前研究中的研究结果。如果功能相对较好的人的呼吸困难和记录的心肺病是即将发生死亡的预兆,这具有显着的临床意义。
还需要成为一个更大的群组,包括住院患者和人们向急诊部门提交的人,在生命结束时通过功能水平具有令人满意的呼吸强度变化。
补充材料
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com.
利益冲突:D.C.Cherow从Mundipharma获得了不受限制的研究资助,是赫尔辛基药业咨询委员会的未付委员会,一直是专门治疗和Mayne Pharma的顾问,并获得了梅恩制药的知识产权付款。
支持声明:本研究利用研究人员和工作人员职位所持有的自由支配资金。这项研究没有外部的竞争性资金。
- 已收到2017年11月27日。
- 接受2018年7月12日。
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