澳大利亚改进的Karnofsky绩效状态(AKPS)量表:当代姑息治疗临床实践的修订量表[ISRCTN81117481]

背景

卡诺夫斯基性能状态(KPS)是一个黄金标准刻度。Thorne-modified KPS (TKPS)侧重于基于社区的护理，并已被证明比原始KPS更适用于姑息治疗环境。澳大利亚改进的KPS (AKPS)混合了KPS和TKPS，以适应任何护理设置。

方法

使用三种量表对入选南澳随机对照试验的姑息治疗患者的表现状态进行测量。护理发生在一系列的环境中。生存期定义为从登记到死亡。

结果

306名参与者在1600个时间点收集了评分。所有量表的中位数得分都是60分。KPS和AKPS在87%的评级中一致;在11个层次的量表中，79%的分歧发生在1个层次内。KPS和TKPS在76%的评级中意见一致;85%的分歧发生在同一层次上。AKPS和TKPS同意85%的评级;87%的分歧都在一个水平之内。最强烈的一致出现在最高水平(70-90)，而最大的分歧出现在较低水平(≤40)。KPS-TKPS为0.71,KPS-AKPS为0.84,AKPS-TKPS为0.82 (p均< 0.001)。 Spearman correlations with survival were KPS 0.26, TKPS 0.27 and AKPS 0.26 (all p < 0.001). AKPS was most predictive of survival at the lower range of the scale. All had longitudinal test-retest validity. Face validity was greatest for the AKPS.

结论

AKPS是对KPS的有益修改，更适合包括姑息治疗等多种治疗场所的临床环境。

姑息治疗临床医生越来越多地使用性能状态的变化作为服务需求可能性、干预时机的标志，并作为临床项目和研究的结果测量[1- - - - - -3.］.Karnofsky绩效量表(KPS)自1948年以来一直被用作肿瘤学绩效状态的评估工具[4］.它通常被认为是衡量癌症表现状态的金标准[2，3.］.KPS量表评估健康状况的三个维度——活动、工作和自我护理，任何医疗专业人员都可以使用它来快速评估一般功能和生存状况[5］.

原始的KPS是一个有11个层次的有序分类量表(表1)1)．广泛的心理测量测试为癌症患者提供了可接受的信度和效度的证据[3.，6，7］.KPS与身体功能密切相关，如走路和爬楼梯[7］.它已多次被证明在辅助预测方面是有用的[4，8- - - - - -11］.在预测效度评价中，Mor等发现初始随访时KPS与生存时间显著相关(r = 0.30, P < 0.001) [6］.当KPS较低时，它是预后不良的敏感预测指标，但当KPS较高时，它是预后不良的横断面指标[2］.

最初的KPS虽然有用，但也有局限性。它以1948年提供保健服务的模式为基础，将执行情况与应在何处提供进一步临床护理的严格建议联系起来(见表)1)．在KPS 30及以下，有关于包括住院在内的临床护理强度的建议。特别是，KPS侧重于住院和医疗干预的需要，这限制了它在护理环境中的适用性，因为临床选择扩大到以支持而不是治疗为目的的非医院护理，例如缓和护理环境。语言可能会让护士和其他临床医生感到不舒服或困惑，他们希望将量表应用于他们在家中或临终关怀环境中护理的姑息病人，但随后又希望公然忽视KPS关于住院治疗的建议。关于护理场所的建议不需要成为KPS的一部分，它在21世纪的临床中是有用的^圣世纪(3.］.

这些限制促使了对规模的调整和新工具的开发，以更好地反映临床功能和替代姑息治疗患者的变化。在20世纪90年代后期，Thorne开发了KPS的改进版本(Thorne-modified Karnofsky Performance Status, TKPS, Table)1)，以供家居姑息治疗机构使用。TKPS重新定义了KPS量表低端的类别，以与专业护理需求和活动相关联，删除了对护理地点的参考。TKPS是由Nikoletti和他的同事在78名澳大利亚家庭安宁病人的样本中验证的[3.］.

虽然TKPS被发现更适用于以家庭为基础的临终关怀设置，但它在住院姑息治疗患者的使用受到限制。作为回应，最初的KPS和更新的TKPS被合并成一个单一的量表，该量表适用于所有的临床姑息治疗场所——澳大利亚改进的Karnofsky表现状态量表(AKPS, Table)1)．在AKPS中，TKPS避免与保健专业人员的访问联系，而倾向于只注重功能的通用方法。

我们进行了一项大型的随机对照试验，将行为状态作为主要结果衡量指标——姑息治疗试验。本研究是一项2 × 2 × 2因子的随机随机对照试验，从2002年4月至2004年6月招募了461名同意的患者和他们的全科医生。参与者被随机分配到病例会议、全科医生疼痛教育和患者疼痛教育。患者参与者被照顾在各种临床设置与当代临床实践一致。重要的是，所使用的性能状态量表是适当的和仔细验证的。完整的临床试验方法已在其他地方提出[1］.

本研究的目的是确定最适合进行姑息治疗试验的基于社区的姑息治疗服务的临床和研究需求的性能状态测量。预期目标如下:

1.确定在包括急性医院护理、住院病人临终关怀、社区护理和老年护理设施在内的一系列临床设置的当代专业姑息治疗服务中，TKPS和AKPS与KPS相比是否具有类似的生存预测值;

2.确定某一版本的KPS仪器在此设置下是否明显优于其他版本;

3.如果相等，确定临床和研究人员最接受和最容易使用的仪器;而且,

4.以证明三种仪器在本地临床环境中的可靠性。

目前的这项研究是姑息治疗试验的一个嵌入子研究[1］.这是决定先天的在收集至少120名退出试验的参与者的KPS、TKPS和AKPS数据后，将对量表进行效度评估。基于这一分析，所有后续姑息治疗试验评估将只包括这三种措施中最可靠的一种。

研究背景

这项试验在南澳大利亚州的阿德莱德进行，总部设在南阿德莱德姑息治疗中心。全科医生是姑息病人的主要护理点。由州政府资助的专门姑息治疗服务为全科医生和社区护士提供咨询专家医疗和护理支助。由保健专业人员、家属和患者转诊到姑息治疗服务机构，该地区几乎所有姑息治疗患者都被转诊到同一地理服务机构。转诊的指征和时间各不相同;适应症包括身体症状控制，以及需要协调和多学科的护理。患者经常接受积极治疗，如放疗和化疗同时提供姑息治疗服务。护理模式与2004年美国(美国)国家共识项目高质量姑息治疗临床实践指南中描述的姑息治疗定义一致[12］.

南阿德莱德姑息治疗服务是一个综合项目，有医学专家、护理专家、社会工作、住院病人护理、社区和门诊访问、家庭护理、疗养院咨询、丧亲计划、志愿者和补充护理。护理场所包括社区、急性住院病人、亚急性住院病人、住院病人临终关怀、休息、护理之家和招待所。2003年有1094名新转诊者，其中85%患有癌症。从转诊到死亡的平均时间为119天，中位数为47天。10%的转诊来自全科医生，50%来自当地医院，20%来自专科医生，10%来自地区护士。90%的病人在生命的最后一年在医院呆过一段时间，不到三分之一的人在临终关怀医院呆过一段时间。

研究参与者

所有在过去三个月内出现任何形式疼痛的阿德莱德姑息治疗服务中心的成年患者都有资格参加姑息治疗试验。这个定义适用范围很广，可以指任何类型的疼痛。这种疼痛可能是暂时的，与主要疾病无关，但将为研究期间的疼痛评估提供参考点。不在姑息治疗服务所服务的地理区域内的患者被排除在外。预计在转诊后48小时内死亡的患者也被排除在外，因为征得患者和全科医生同意的招募过程预计需要两天。参与者必须在登记时具有良好的精神能力，根据Folstein迷你精神状态检查(MMSE)评分为24分[13]，或有一个gp认定的照顾者或合法的医疗保健代理人，他们可以充分提供知情同意[14］.不愿向试验人员提供联系方式以了解更多研究信息的患者未被纳入研究。所有同意符合条件的全科医生和全科医生均符合条件。入组和随机分组需要患者和全科医生的同意。

措施

通过KPS、TKPS和AKPS评估患者的功能状态(表)1同时)。对于在试验中死亡的患者，生存期定义为从同意参与试验到死亡的时间。

研究过程

对随机参与试验的前300名受试者，在每次临床接触和数据收集时间点(最低基线，前12周每2周收集一次，然后每月收集一次，直到死亡或退出试验)收集KPS、TKPS和AKPS。根据我们的样本量假设和招募估计，这将提供超过120名因死亡或退出研究而退出试验的参与者的数据。姑息治疗临床护士收集了研究中的所有数据。无论护理地点(医院或社区护理)如何，数据收集都被纳入定期姑息性临床就诊。总共有26名全职或兼职护士收集了数据。

所有临床护士都参加了绩效考核培训。这包括至少30分钟的评估量表、数据收集表格和使用所有三种测量方法的原因。此外，还编写了书面说明，其中包括可用于确定性能状态分类的示例问题清单。给护士提供了带有每一种天平的薄片卡片。回答被记录在一套标准化的研究表格中。作为姑息治疗试验的一部分，护士还接受了数据收集方法、数据质量的重要性、沟通和研究伦理方面的更具体的培训[1］.

分析

描述性统计用来总结参与者群体和观察到的表现状态分数。KPS、TKPS和AKPS之间的一致性通过各种方法进行评估。计算同意和不同意的百分比;在比额表的一级、二级或三级的总体一致和分歧比例是用尼古莱蒂的方法报告的等［3.］.计算Kappa统计是为了排除偶然性的一致性。简单的kappa统计数据被报告并接受以下解释:0.81 - 1.00几乎完美协议，0.61 - 0.80实质性协议，0.41-0.60中度协议，0.21-0.40公平协议，0.00-0.20轻微协议，小于0.00差协议或无协议[15］.Bland-Altman配对评分与平均分之间的差异图被用来评估一致性[16］.使用Spearman相关系数确定表现状态和生存之间的关联[5］.采用Kaplan-Meier方法估算精算生存率，并将其报告为中位(四分位间距(IQR))生存率[17］.组间比较采用log rank检验[18］.所有分析均采用SAS系统(版本9.1，美国北卡罗来纳州凯里)进行。

伦理批准和试验注册

姑息治疗试验得到了所有12个相关的独立机构审查委员会(IRBs)和人类研究和伦理委员会(HRECs)的批准，其中包括澳大利亚退伍军人事务部和澳大利亚堪培拉的健康保险委员会。该亚研究包括在批准的方案和参与者同意书中。姑息治疗试验在ISRCTN - ISRCTN81117481注册http://www.controlled-trials.com/isrctn/trial/81117481/0/81117481.html．

306例患者共1600次同时评估KPS、TKPS和AKPS。平均每个个体有5.3(标准差(SD) 5.0)评估，中位数为4.0(范围1-44)。在同一个人中，多个性能评估的收集时间平均为76天(SD 88)，中位数为49天(范围0-507)。78%的评估是在患者家中完成的，7%在老年护理机构，5%在另一亲属家中，5%在医院，4%在临终关怀病房，1%在其他护理地点。

患者群体的基线特征见表2．研究人群的平均年龄为71岁，148人(49%)为男性，190人(63%)已婚，69人(23%)丧偶。其中大多数(93%)患有癌症，并有主要照顾者(96%)。14例患者MMSE评分<24;其中10例AKPS <60。

图中KPS、TKPS、AKPS得分剖面图1．大多数分数集中在50-70 (B组)。集中趋势的中心测量见表3.；三种评分的中位数都是60分。

计算KPS-TKPS、KPS-AKPS和TKPS-AKPS配对的分数之间的一致性，如表所示4；相关散点图见图2．这表明这三种量表之间高度一致。当存在分歧时，KPS评分普遍高于TKPS或AKPS评分;TKPS和AKPS之间的分歧分布更均匀，几乎总是局限于一个水平。图中为Bland-Altman图3.验证这些解释。

如图中的散点图所示，分歧往往聚集在比例的中点和较低的位置2．所有KPS和TKPS测量值之间的Kappa一致性系数为0.71 (p < 0.001)，所有KPS和AKPS测量值之间的Kappa一致性系数为0.84 (p < 0.001)，所有AKPS和TKPS测量值之间的Kappa一致性系数为0.82 (p < 0.001)。

所有这三种表现测量都与生存有关。在试验期间死亡的受试者(n = 232)中，基线KPS、TKPS、AKPS与总生存期的Spearman相关系数分别为0.26、0.27、0.26,p均< 0.001。这些正相关表明，当表现状态增加时，生存也会增加。鉴于姑息治疗患者更有可能出现较差的功能状态，我们对三种器械在中间(B类)和较低(C类)范围的预测能力进行了研究(图)4和5)．对于B类，所有三种仪器都能明显区分50、60和70水平的生存率(p < 0.001;数字4)．对于C类，在AKPS水平为30和40的情况下，只有AKPS能显著区分生存率(p = 0.026;数字5)．

纵向重测的可靠性表明有能力进行多次纵向评估，对结果中有意义的变化是敏感的。由于我们将在试验中测量随时间变化的性能状态，这是我们相当关注的问题。生成所有参与者的KPS、TKPS和AKPS纵向曲线;图中给出了一个例子6．所有仪器均观察到与已建立的疾病姑息治疗轨迹一致的纵向趋势(数据未显示)。在从稳定状态过渡到缓和治疗恶化阶段时，研究了每个参与者的表现状态水平的变化(n = 96)。姑息治疗阶段是对姑息治疗服务干预和资源利用需求的预测[19，20.］.当相位恶化时，KPS、TKPS和AKPS均下降中位数为10(范围-10至50)。

面部效度是通过要求护士指出哪种量表最容易使用和最适合患者群体来评估的。参与本试验数据收集的护士在姑息治疗方面具有很高的技能和经验，平均护理时间为18年(范围6-29)，平均护理时间为9年(范围2-16)。所有护士都有大学学历;24名护士受雇于二级注册护士(顾问护士)，2名护士受雇于三级注册护士(顾问护士和管理护士)。所有26名护士都倾向于使用AKPS，因为他们认为AKPS的分类更符合当前临床实践中需要的多种护理场所和不同水平的干预措施。

KPS是一种被广泛使用的测量方法，被证明与生命末期的资源利用和预后都有重要的相关性。用语言生成与当前临床实践相一致的功能测量对于KPS的持续使用至关重要。为了超越保健供资和服务提供模式方面的差异，应及时删除具体提及护理地点或强度的内容，而只关注功能。

20世纪90年代索恩的改进是一个重要的经过验证的更新，使量表对当代姑息家庭护理设置有用，特别是临终关怀。然而，TKPS集中于社区环境，限制了量表在姑息治疗中遇到的各种临床环境中的效用，包括住院病人临终关怀、急性住院病人护理和家庭护理。这是澳大利亚改进版(AKPS)的第一份研究报告，AKPS是原始KPS和TKPS的重要组合，适用于住院病人和社区姑息治疗。AKPS中的类别对预期护理地点的指示性较低;然而，为了减少混淆和对已经熟悉早期版本的临床医生进行广泛再培训的需要，尽可能多地保留了最初的KPS和TKPS语言。

在本研究中，所有版本的KPS可用于各种姑息治疗场所，包括社区、急性住院病人、亚急性住院病人、住院病人临终关怀、缓期治疗、疗养院和旅舍设置。AKPS与KPS和TKS的一致性最高4,数据2和3.)，同样可以预测生存率(图4)．当考虑到量表的低端(C类)有更多的姑息性患者聚集时，AKPS是最能预测生存的(图)5)．所有量表都能反映纵向变化。护士反映AKPS是最容易使用和最可接受的。本研究表明，AKPS与原始KPS具有极好的相关性，同时考虑到随着死亡临近，姑息治疗敏感的临床医生对功能水平变化的反应，无论是在护理地点还是需要参与该护理的临床工作人员方面。AKPS的更好表现将有助于在姑息治疗中做出更好的决策。

考虑到三个量表的相似性，三个版本之间的高度一致性是可以预期的。然而，在日常临床实践中采用一种新的量表之前，重要的是要仔细和前瞻性地评估它，以确保结果反映用户希望测量的内容。此外，由于我们计划在姑息治疗的一个主要临床试验中使用性能状态作为主要结果，因此在将我们所有的数据收集限制在这一单一指标之前，验证AKPS作为姑息治疗中结果测量的有效性是至关重要的。对正式验证的需求在Table中很明显4和图2．一些参与者被评估为KPS为20,AKPS为50，即使KPS 50和AKPS 50有完全相同的措辞。这是由同一名护士在同一次评估来访中依次使用每一种量表对患者进行的评估。这种得分上的差异反映了量表上其他层次的措辞差异。对于单个姑息治疗患者，KPS评分为20分(“病情严重;住院治疗的必要;“必要的积极支持性治疗”)可能是该量表的最佳选择，但在回顾AKPS量表时，50分(“需要大量的帮助和频繁的医疗护理”)相对于该量表的所有其他水平更为合适。重要的是，带有更多姑息治疗适当语言的AKPS工具并没有改变量表与生存的预期整体相关性，在较低的表现状态下，AKPS工具与生存的预期整体相关性更强，且更容易被临床护士接受。

纵向评估

任何一种KPS工具都能提供被评估者当前状态的客观衡量，以及纵向使用时的有用趋势。表现状态的纵向趋势是预测患者长期前景的一个重要方面，包括他或她随时间的预期健康资源和服务需求，表现状态和姑息治疗阶段之间的关系证明了这一点[20.］.这种功能水平的变化反映了Lunney, Lynn和同事所描述的疾病轨迹[21，而不考虑潜在的限制生命的疾病。

其他绩效衡量标准

KPS并不是在姑息治疗和肿瘤学中使用的唯一性能状态的衡量标准。较短的东部合作肿瘤组(ECOG)绩效状态量表来源于KPS [22］.在姑息治疗的临床试验中，它只是偶尔被用作主要结果，因为5项量表不能充分区分功能状态较差的患者。其他作者也报道了类似的担忧，即当患者得分处于量表的低端时，KPS对监测变化的敏感性有限[2］.在本研究中，AKPS在量表的较低范围优于KPS和TKPS，并提供了比ECOG量表更分类的表现状态水平。

1996年,安德森等描述了姑息治疗表现量表(PPS)，这是基于5个可观察参数(步行、活动结合疾病证据、自我护理、摄入和意识水平)对KPS进行的修改，将其分为11个类别。［23］.PPS预测了进入姑息治疗单元的澳大利亚患者的死亡时间(平均162天)[24］.PPS对平均生存时间为49天的类似日本姑息治疗患者的生存率没有预测作用[11］.AKPS是一种不太复杂的测量方法，更容易用于每次临床治疗。

其他量表(如埃德蒙顿功能评估工具)扩展了KPS、PPS和TKPS中描述的功能参数[2，然而，随着这些量表及其评分变得越来越复杂，它们的日常适用性就会下降。AKPS专注于当前的功能能力和纵向使用时的功能变化;它提供了一个重要的参数，在全面评估任何一个人的生命限制疾病。

限制

在澳大利亚，这项研究在年龄和性别方面具有代表性。因为这是一个更大的随机对照试验的子研究，其中过去3个月的疼痛是一个纳入标准，几乎所有的人群都有癌症作为他们的生命限制疾病(92%)，而在普通人群中，有85%的人被转诊到姑息治疗服务。考虑到KPS最初是为癌症患者开发的，并已被外推到其他临床环境(艾滋病、终末期器官衰竭)，这不应该是推广这些发现的主要限制。在试验的早期阶段，KPS、TKPS和AKPS的测量主要在社区环境中进行，限制了在其他护理场所观察其效用的能力。随着时间的推移，越来越多的试验参与者住院治疗，从住院患者环境中收集数据，从而反映了姑息治疗提供的环境范围。许多摊款属于比额表的上幅度;只有少数病人卧床不起。对有严重残疾患者的姑息治疗病房的评估可能会显示其他结果。KPS和TKPS与较低范围生存率的缺失相关性可能是由于这些群集中的患者人数较少而产生的偏差。此外，理想情况下，任何绩效状况衡量都不应涉及任何级别所需的保健服务数量。 AKPS has considerably less reference, but still states "requires... frequent medical care" in its description of AKPS 50.

AKPS的评估者之间的可靠性最初计划作为本子研究的一部分。病情缓和治疗患者因在同一天多次访问以收集研究数据而负担过重。在签署知情同意文件后，制定了一项替代计划，收集措施，然后在同意来访48小时内将这些结果与基线评估报告的结果进行比较。不幸的是，许多患者太不稳定，或基线评估的时间距离同意来访太远;这些分析没有足够的数据可用。KPS的评分者之间的可靠性和其他心理测量特性以前已被记录在案[3.，6，7］.由于AKPS比KPS更能预测生存结果，因此如果AKPS与KPS不同，其可靠性预计会更好。

AKPS不仅能更好地预测较低水平的生存率，而且在癌症以外的环境中，AKPS可能比其他表现状态量表更合适。这项研究中92%的参与者患有癌症，因此AKPS在非癌症诊断中的评估是有限的。进一步的工作应该集中在功能状态处于量表低端的残疾姑息治疗患者。未来的研究将集中在癌症环境之外的有效性和更多样化的姑息治疗人群。此外，AKPS的性能将与其他适用于姑息治疗的性能状态测量工具进行比较，如ECOG量表、PPS和埃德蒙顿功能评估工具。

AKPS是对KPS的一个重要的当代修改，它整合了更适合当前临床护理的语言，而不局限于对临床治疗强度或可用资源的判断。AKPS在一系列临床设置中协助临床决策。工作人员与所使用的业绩状况表相联系的能力将继续是采用和使用具有如此广泛应用的一项措施的关键因素。在姑息治疗试验中，AKPS作为主要结果变量是合适的。

作者感谢了TKPS的开发者大卫·索恩博士。我们还要感谢统计学家Greg Samsa博士对分析计划的建议。许多人无私而热情地一起工作，使姑息治疗试验成功;有关人士的完整名单载于其他地方[1］.作者特别要感谢南阿德莱德姑息治疗服务(阿德莱德，南澳大利亚)的护士们，他们为这项研究收集了数据。我们也感谢所有研究参与者，他们慷慨地贡献了自己的时间和个人信息，努力改善其他需要姑息治疗服务的人的护理。

根据国家姑息治疗战略，姑息治疗试验的直接费用是通过澳大利亚卫生和老龄部(澳大利亚堪培拉)农村保健和姑息治疗处的赠款提供的。伊恩·波特基金会(墨尔本，澳大利亚)、南澳大利亚癌症委员会(前抗癌基金会;澳大利亚阿德莱德)和多丽丝杜克慈善基金会(美国纽约市)。阿伯内西博士的薪水由美国纽约多丽丝杜克慈善基金会颁发的临床科学家发展奖慷慨提供。该研究由澳大利亚卫生和老龄化部(澳大利亚堪培拉)、遣返总医院(南澳大利亚道帕克)、ACH集团公司(阿德莱德，南澳大利亚)和南全科医院(贝德福德帕克，南澳大利亚)联合发起。这项研究的设计、实施、分析和撰写是独立于任何资助或赞助机构进行的。

从属关系

1. 澳大利亚，南澳大利亚，贝德福德公园，弗林德斯大学医学部姑息治疗和支持服务系

   Amy P Abernethy和David C Currow

2. 南阿德莱德姑息治疗服务，遣返总医院，道公园，南澳大利亚，澳大利亚

   Amy P Abernethy, Tania Shelby-James, Belinda S Fazekas & David C Currow

3. 美国北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医学中心内科肿瘤科

   艾米P硬饼干

4. 北塔斯马尼亚姑息治疗服务，朗塞斯顿，塔斯马尼亚，澳大利亚

   大卫·伍兹

相应的作者

给Amy P Abernethy的信。

相互竞争的利益

作者声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

APA:构思与设计，资料准备，资料分析，分析解释，第一稿及后续稿件草稿的准备，稿件的最终审定

T s j:构思设计，资料收集，资料准备，资料分析，分析解释，审稿草稿，最终审稿

生物沙子饮用水过滤系统:构思设计，分析解读，审稿草稿，最终审稿

DW:制定AKPS，批准验证研究的设计，分析解释，审查手稿草稿，并最终批准手稿

大同:构思和设计，分析解释，第一稿和后续稿的准备，最终稿的批准

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