文摘
肺部动脉内膜切除术(豌豆)是黄金标准治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)可操作的。然而,下降比例的可操作的疾病患者手术。目前没有发布这个病人数据组。本研究的目的是为了识别结果和预后因素在一个大的连续CTEPH患者。
数据是连续收集的,首次治疗CTEPH病人的肺血管疾病单位皇家贺兰夏医院(英国谢菲尔德)在2001年和2014年之间。
550年CTEPH患者(平均±sd63岁±15年,随访4±3年),49%接受了手术,32%的人在技术上可操作的疾病和不接受手术(包括病人选择n = 72和不适合手术n = 63),和19%的人不实用的疾病由于疾病分布。5年生存优越于接受豌豆的患者(83%)与技术上可操作的疾病不接受手术(53%)和不实用的由于疾病分布(59%)(p < 0.001)。生存是优越的豌豆与那些提供但相比下降手术后患者(55%)(p < 0.001)。患者提供豌豆、独立预后因素包括混合静脉氧饱和度、气体传输和病人进行手术的决定。
结果在CTEPH豌豆是优秀和优于患者拒绝手术,并强烈支持考虑外科手术的符合条件的患者。
文摘
结果患者肺部动脉内膜切除术是优秀和优于减少手术的病人http://ow.ly/9UZw30kA28m
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种潜在的可以治愈的的肺动脉高压(1]。它可能遵循急性肺栓塞事件[2,3),但可以出现原因不明的肺动脉高压,没有以前的历史静脉血栓栓塞(VTE) [4- - - - - -6]。CTEPH发生血栓的破坏后果的分辨率和二级肺动脉血管病变,导致肺动脉高压、右心室功能障碍和最终死亡5,7]。在过去的20年里CTEPH已进化到包括肺部动脉内膜切除术的治疗(豌豆)在可操作的情况下8)和肺hypertension-specific治疗瘫痪疾病(9- - - - - -14]。气球肺血管成形术正成为一个潜在的治疗选择在选定的不实用的疾病患者1,15,16]。
豌豆是目前被认为可操作的CTEPH患者的治疗选择,和与优秀的有症状的效益和长期生存17- - - - - -19),72 - 75%的10年期生存(20.,21]。历史研究仅在患者抗凝报道患者的5年存活率低至10%平均肺动脉压(肺动脉平均)> 50毫米汞柱22,23]。然而,随后大注册表显示显著的改善结果的异质群体nonoperated患者(24,25]。CTEPH患者可能被认为不可,肺血管阻力(PVR)被认为是与手术的程度成比例的访问阻塞肺脉管系统(24,26]。技术上可操作的病人疾病的很大一部分不接受手术因为各种各样的原因,其中包括并发症和患者选择(24- - - - - -27]。到目前为止,只有有限的数据在这个病人的临床治疗决策过程和理由。特别是,有非常有限的数据在技术上可操作的疾病患者拒绝手术。
当前研究的目的是提供数据,帮助患者选择通过识别结果和预后因素在一个大的连续CTEPH患者。已报告的一些结果之前以抽象的形式(28,29日]。
方法
新诊断出患有CTEPH连续,首次治疗病人的肺血管疾病单元Royal Hallamshire医院(英国谢菲尔德)1月1日2001年11月30日,2014年前瞻性记录在医院数据库,作为谢菲尔德的一部分追求注册表(ClinicalTrials.gov标识符NCT02565030)。基线特征、治疗和随访数据,使用人口普查日期11月30日,2015年,随后从医院记录、部门收集数据库。基线特征、人口统计、病史、肺功能、运动测试,对心脏导管指标,包括成像和治疗。
CTEPH的诊断是基于发现了至少3个月后的抗凝治疗,并要求病人经历对心脏catheterisation和肺动脉平均≥25 mmHg静止和至少一个节段灌注缺陷检测到肺灌注扫描或肺动脉梗阻看到经由电脑断层血管摄影或传统的肺动脉高压肺血管造影与其他原因排除(18,19]。患者进一步分为CTEPH: 1)操作组,2)technically-operable-not-operated组和3)非手术患者疾病的分布。technically-operable-not-operated组进一步subclassified为四个亚组根据手术没有执行的原因:1)拒绝手术(病人的选择),2)是不适合手术后多学科小组(联合化疗)评估,3)与其他贡献者CTEPH症状除了血栓负担和4)决定的原因不清楚。适合豌豆手术被审查评估手术联合化疗的临床和放射学信息在国家豌豆特中心医院(英国剑桥)。
诊断日期CTEPH记录第一个右心catheterisation日期。所有患者随访直到死亡或普查日期11月30日,2015年。伦理审批被授予这项研究(REC 06 / Q2308/8)。
统计分析
描述性数据提出了使用平均值和标准偏差。组之间的比较用方差分析和t检验(两组)(三组与Bonferroni调整)连续数据,和卡方测试分类数据。生存被kaplan meier评估方法。比较两组生存率较进行使用。预后变量评估使用单变量和多变量Cox回归分析为生存。72变量CTEPH-surgical-operated组和71个变量在CTEPH-surgical-not-operated CTEPH-nonsurgical组根据以往的文献[被确定24,25,30.),进入单变量Cox回归分析。在单变量分析变量的假定值< 0.20和< 10%缺失的数据包括了多变量分析使用逻辑回归方法。允许连续变量之间的比较,风险比率(小时)使用变量的标准偏差。的假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。3年死亡率的预测变量精度评估使用接收器算子特征(ROC)曲线分析。使用SPSS统计分析进行版本25(美国、IBM、纽约Armonk)和棱镜软件(美国GraphPad拉霍亚,CA)。
550例CTEPH(意味着±sd63±15岁,50%女性)被确定。流程图给病人的分类详细分解所示图1。
结果
病人的特点
CTEPH(整个队列)
基线特征总结了主要群体表1technically-operable -子组的操作补充表S1。有优秀的数据完整性、数据肺功能测试、运动检测和成像中可用94%,分别为94%和93%的患者。右心catheterisation中执行所有的病人。生存数据统计日期为所有患者提供了可能。最常见的临床症状是呼吸困难(98%)、踝关节肿胀(38%)、pre-syncope(27%),胸部疼痛(19%)。没有显著差异在诊断前症状或症状持续时间在技术上可操作的疾病患者接受和不接受手术和非手术疾病分布。在种族方面,95%的病人是白人,在种族CTEPH组之间无显著差异。对抗凝治疗,90%的患者接受维生素K拮抗剂,4.5%收到anti-Xa收到使用低分子肝素口服抗凝血剂和5%,而0.5%没有实际上。76%的患者接受了肺动脉高压治疗,其中有315收到5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE-5i)单药治疗,49收到内皮素受体拮抗剂单药治疗,22日收到了前列腺素类单药治疗,18日接受联合治疗PDE-5i和内皮素受体拮抗剂,和12收到PDE-5i和前列腺素类联合治疗。没有病人收到riociguat。
CTEPH-operated集团
CTEPH患者接受手术是年轻男性的优势,更好的运动能力和气体传输与病人相比其他组(表1)。平均等待时间从国家豌豆中心诊断手术日期是290±175天。74%收到桥接治疗,其中74%收到PDE-5i单。桥接在诊断和治疗开始并没有导致转诊延迟手术或手术时间(考虑补充表S2)。
CTEPH-technically-operable-not-operated群:拒绝手术病人(选择)
与接受豌豆的患者相比,患者拒绝手术年龄,更可能是女性,和有更多的并发症,降低运动能力(p < 0.05) (表2)。
CTEPH-technically-operable-not-operated群:不提供手术(不适合手术,其他贡献者症状除了血栓负担)
患者不适合手术更糟糕的运动能力,降低肺的一氧化碳扩散能力(DLCO),更有可能是吸烟者患病率较高的慢性阻塞性肺病(COPD)比其他技术上可操作的患者没有接受手术。其他贡献者症状除了血栓患者负担(手术感到的风险大于好处)温和的肺血液动力学和运动能力比其他两个子组。这些患者的基线特征进一步详细地描述补充表S1。
CTEPH-nonsurgical-disease-distribution集团
历史的非手术患者静脉血栓栓塞是不太常见的疾病。甲状腺疾病史和脾切除术也显著更常见的在这群相比,患者接受豌豆(表1)。
结果
CTEPH(整个队列)
在均值±sd4±3年的随访中,182位(32%)患者死亡:51 CTEPH-surgical-operated组,76年CTEPH-technically-operable-not-operated组和49 CTEPH-nonsurgical -疾病的分布。估计1 - 3年期和5年期的生存从右心catheterisation日期优越CTEPH-operated组(分别为97%、87%和83%),而与CTEPH-technically-operable-not-operated组(分别为87%、63%和53%)和CTEPH nonsurgical-disease-distribution集团(分别为92%、75%和59%)(p < 0.001) (图2)。
CTEPH-operated集团
持续肺动脉高压(定义为肺动脉平均≥25 mmHg) post-PEA手术中发现108名(40%)患者在我们的研究中。没有显著差异之间的长期生存患者肺动脉高压post-PEA与的病人没有出现肺动脉高压post-PEA (p = 0.288)。然而,那些术后PVR高于中位数(3木单位(吴))手术后预后差(p = 0.013)。之间没有显著差异在生存病人桥接治疗与没有收到桥接治疗的患者手术前(3年存活率86%与90%;p = 0.447),尽管那些收到桥接治疗有更严重的肺血液动力学诊断(肺动脉平均50与40毫米汞柱,PVR 8.8与5吴;p < 0.001)。
CTEPH-technically-operable-not-operated群:不提供手术(不适合手术,其他贡献者症状除了血栓负担)
认为不适合手术的病人的存活率明显不如拒绝病人提供手术,患者的存活率明显不如其他贡献者症状除了血栓负担(p < 0.05) (补充图S1)。
预后的指标
CTEPH(整个队列)
整个群的单变量分析确定了预测结果的数量(表3)。死亡率的独立预测因子从多元分析发现:豌豆(HR 0.38, 95% CI 0.23 - -0.63),DLCO(HR 0.59, 95% CI 0.46 - -0.74),混合静脉氧饱和度(年代签证官2)(HR 0.71, 95% CI 0.57 - -0.87),历史的癌症(HR 2.24, 95% CI 1.28 - -3.95),慢性肾脏疾病(HR 2.20, 95% CI 1.22 - -4.71)和年龄(HR 1.39, 95% CI 1.06 - -1.80)。
CTEPH-offered-surgery
四个独立的生存预测确定合并后集团的病人提供手术:病人选择(HR 3.64, 95% CI 1.95 - -6.81),年代签证官2(HR 0.66, 95% CI 0.49 - -0.89),DLCO(HR 0.67, 95% CI 0.47 - -0.95)和冠状动脉疾病的存在(HR 2.34, 95% CI 1.11 - -4.96) (表4)。
CTEPH-technically-operable-not-operated群:拒绝手术病人(选择)
ROC曲线分析为三个连续3年死亡率进行预测预后变量确定在单变量分析(补充表S3):DLCO(曲线下的面积(AUC) 0.87),说唱(AUC 0.81)和年代签证官20.85 (AUC)。使用中值阈值DLCO62%,说唱11毫米汞柱年代签证官262%,敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值预测3年死亡率是100%,63%,31%,100%,80%,70%,32%,95%,90%,60%,分别为30%和97%。
CTEPH-technically-operable-not-operated集团
为整个集团,单变量分析确定预测的结果,包括年龄,世界卫生组织功能类,运动能力、肺血液动力学和并发症。单变量和多变量分析的三个子组所示补充表S3。结果的独立预测指标年代签证官2(HR 0.53, 95% CI 0.38 - -0.76),DLCO(HR 0.54, 95% CI 0.38 - -0.75)和癌症(HR 4.10, 95% CI 2.02 - -8.37)。在那些拒绝手术,年代签证官2(HR 0.24, 95% CI 0.12 - -0.51)是一个独立生存的预测;在那些不适合手术,运动能力(HR 0.51, 95% CI 0.26 - -0.96), PVR (HR 1.56, 95% CI 1.02 - -2.38)和并发症(癌症(HR 11.46, 95% CI 3.46 - -37.99)和慢性肾脏疾病(HR 8.87, 95% CI 2.45 - -32.17))独立预测结果,而在其他贡献者症状除了血栓患者负担,癌症(HR 9.93, 95% CI 1.98 - -49.85)是一个独立的预测结果。
讨论
我们所知,这是第一个研究主要集中在技术上可操作的CTEPH患者没有接受豌豆。病人的选择,缺乏适合手术和其他贡献者症状的存在除了血栓负担是病人不接受手术的常见原因,而肺血液动力学的严重性,DLCO的生存和并发症的独立的预后因子。此外,在一个大的连续CTEPH我们发现患者长期生存的病人接受豌豆非常好,优于减少手术的病人,强烈支持考虑符合患者的手术治疗。
CTEPH(整个队列)
豌豆是CTEPH患者选择合适的治疗,并被认为提供最好的前景改善的生活质量和数量(17- - - - - -19]。进行我们的研究中,在一个大的连续CTEPH患者证实国际CTEPH注册表的结果,豌豆的生存是一个独立的预测(24]。在手术患者与一个优秀的长期结果,估计5年存活率为83%,从国际(类似于数据24),奥地利31日,32)、西班牙语(25),意大利(33)和荷兰CTEPH注册(34]。尽管482名患者(82%)在技术上可操作的疾病分布,尽管证明豌豆的好处只有272(人群总数的49%)进行了手术。之前注册报道类似比例的病人豌豆,但只提供了有限的数据原因不接受手术和长期结果的预测因子24,34,35]。
CTEPH-technically-operable-not-operated集团
技术上可操作的患者疾病的176例(39%)未接受手术由于病人选择(n = 72),担心健身接受手术(n = 63)或其他贡献者症状除了血栓负担(n = 31,手术被认为是最小的好处)。疾病患者5年生存在技术上可以不手术是53%,显著优于历史研究CTEPH仅抗凝治疗的患者(22,23]。生存是相关理论基础治疗的决定,与减少手术有一个优越的生存那些被认为不适合手术。不仅标记等疾病的严重程度年代签证官2和DLCO独立预测生存,而且并发症的存在,强调环境的影响治疗决策时除了肺脉管系统。
CTEPH-technically-operable-not-operated群:拒绝手术病人(选择)
技术上可操作的疾病患者的比例提供手术(n = 344)但拒绝(n = 72(21%)比以前在其他注册中心指出,可能反映了连续登记的性质我们的研究(24,34,35]。这些数据强调病人的重要性被称为评估和咨询的豌豆外科医生和有经验的联合化疗。患者拒绝手术肺血液动力学和的严重程度DLCO预测结果,与中值阈值DLCO,右心房压力年代签证官2有负面预测值3年死亡率> 95%。选择队列的患者尽管咨询减少手术这一信息可能是有用的,尽管它也必须强调生活质量的好处在大多数患者更大手术(36,37]。相比之下,严重患者血液动力学评估好手术候选人可能会发现数据突出显示的不良预后没有手术治疗决策的援助。
本研究表明显著优越的生存在CTEPH患者提供手术,接受豌豆相比那些拒绝了。虽然减少手术患者在长大,贫穷的运动能力和更多的并发症,减少由于手术病人的选择是一个独立的预测更糟的结果。病人拒绝与接受手术的人相比,有一个女性的优势(27)和性别因素与冒险可能发挥作用(38]。鉴于本研究的发现和豌豆的好处,更多的工作需要了解潜在的决定因素拒绝手术。
不适合手术
在专家的手中豌豆的围手术期死亡率< 5%,长期的生存提供了最好的机会,但需要仔细评估风险与福利对个体病人(21,24]。我们发现63名患者(14%的技术上可操作的疾病)被认为不适合手术联合化疗。这些病人手术明显较贫穷的生存比下降。气球等替代手术干预肺血管成形术可能出现在这些患者中,有吸引力但重大并发症的存在可能是生存的主要决定因素。细致的评估平衡症状的潜在好处与因此这类干预措施是最重要的,死亡率的风险收益还不清楚。
CTEPH-nonsurgical-disease-distribution集团
19%的患者认为非手术疾病分布。这个比例是相似的国际CTEPH注册中心(20%)(24),但低于英国(32%)(35)和荷兰(26%)(34)注册。这可能反映了外科医生越来越愿意操作对患者疾病原本认为过于远从手术中获益。事实上,许多中心表明,结果3型疾病患者(远端)专家手中现在类似于近端疾病(类型1和2)21,39]。我们指出女性居多,甲状腺疾病发病率的增加和脾切除术,降低静脉血栓栓塞的发生率在这个集团(表1与先前的报道(),33]。
CTEPH-operated组:手术时机和肺血管舒张药治疗
均值±sd从诊断到豌豆手术是290±175天,比之前报道的研究(24,32,35,40),但符合手术等待时间在英国期间的这项研究中,尽管英国现在,等待时间也在下降。按照国际CTEPH注册表的数据,延迟的时间没有对长期生存的影响(24]。大量的患者被桥接豌豆标示外肺动脉hypertension-specific疗法(74%)。虽然没有发表的证据支持这一做法,这可能反映了从安排手术时间在研究期间在英国比在国际报道CTEPH注册表(24]。重要的是,桥接治疗没有效果及时转诊或手术。病人接受桥接治疗在目前的研究中也有类似的血液动力学对那些接受桥接治疗在国际CTEPH注册表,而桥接手术的患者比那些温和的血液动力学在国际CTEPH注册表(24]。重要的是,在我们的研究中接受桥接治疗与单变量分析负面结果无关。
限制
本研究也刷新的可用性球囊成形术和riociguat疗法在英国,因此这些干预措施的影响和潜在的好处不能被评估。尽管针对病人的数据被回顾丰富案例报告评审和审讯的数据库,这导致更高水平的数据完整性比其他当代注册。此外,加入追求注册表的连续性质降低招聘的偏见与先前nonconsecutively入学学习。这项研究没有提供数据下降患者手术的原因。虽然结果表明手术改善生存在技术上可操作的疾病患者提供手术,患者被认为是不适合手术联合化疗和那些人有其他贡献者症状除了血栓负担被排除在外。个别病人的因素包括年龄、手术后并发症会影响结果。这些因素如何影响病人的决定需要进一步的研究。
结论
我们报告的结果从一个大连续CTEPH患者登记注册,和已经能够比较的特点,确定预测生存在没有接受手术的患者尽管技术上可操作的疾病。我们的数据表明,患者的生存豌豆非常好,优于减少手术的病人,并强烈倾向于考虑外科手术的符合条件的患者。需要更多的工作来理解CTEPH决策影响因素,并确保患者建议和支持做出明智的决定。
补充材料
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
谢菲尔德追求注册中心注册ClinicalTrials.gov与标识符NCT02565030。
作者的贡献:狭义相对论Quadery A.J.迅速,J.M.野外,r . Condliffe而D.G.基利构思的想法。S.R. Quadery, A.J.迅速、C.S.约翰J.M.野外,c.a艾略特,j . Hurdman点Rothman r·a·罗瑞Condliffe而D.G.基利参与了研究设计。S.R. Quadery A.J.迅速,C.G.比林斯,A.A.R.汤普森,c.a艾略特,j . Hurdman a . Charalampopoulos Sabroe, I.J.阿姆斯特朗,汉密尔顿n, p . Sephton, s·加罗德表明j . Pepke-Zaba D.P.詹金斯n . Screaton t·克利夫兰,美国托马斯,拉贾拉姆,c·希尔,c·戴维斯C.S.约翰,J.M.野外,c.a艾略特,r . Condliffe而D.G.基利获得数据和分类的疾病。S.R. Quadery A.J.迅速,C.G.比林斯,A.A.R.汤普森C.S.约翰,J.M.野外,r . Condliffe而D.G.基利分析和解释数据。S.R. Quadery A.J.迅速,C.G.比林斯,A.A.R.汤普森,c.a艾略特,j . Hurdman a . Charalampopoulos Sabroe, D.P.詹金斯C.S.约翰,J.M.野外,r . a·罗瑞Condliffe而D.G.基利起草了手稿。所有作者阅读和修改的内容至关重要的是,通过最后的手稿,并对其内容负责。
利益冲突:A.A.R.汤普森报道非金融支持从Actelion股价制药有限公司(差旅补助),在提交工作。
利益冲突:c.a艾略特报告个人费用讲课和顾问委员会的工作从Actelion股价制药、葛兰素史克和拜耳,资助研究从辉瑞公司Actelion股价制药和拜耳和赠款旅游从拜耳和Actelion股价制药和出席会议,在提交工作。
利益冲突:j . Hurdman是资助临床研究员的无限制的教育拨款Actelion股价,并从Actelion股价已收到资助参加会议,葛兰素史克公司和辉瑞。
利益冲突:a . Charalampopoulos已收到酬金讲学和参加顾问委员会,以及支持参加科学活动/代表大会从Actelion股价,葛兰素史克,Servier MSD。
利益冲突:n·汉密尔顿和继续接受谢礼参与顾问委员会和教育会议,并和继续获得资金参加教育会议的制药公司Actelion股价、拜耳、葛兰素史克和默沙东公司(这些公司制造各种药物疗法的适应症,但包括肺动脉高压临床利益的领域)。
利益冲突:j . Pepke-Zaba机构,收到了研究、教育拨款和议长的谢礼Actelion股价,拜耳制药公司默克和葛兰素史克。
利益冲突:D.P.詹金斯报告个人费用从拜耳讲课,讲课和个人费用Actelion股价的价值研究和咨询工作,在提交工作。
利益冲突:a . Lawrie报告研究经费来自英国心脏基金会,英国医学研究理事会,Actelion股价制药和葛兰素史克和会议旅游和科学会议支持Actelion股价制药、外提交的工作。
利益冲突:r . Condliffe已收到酬金讲课和顾问委员会从Actelion股价,拜耳,葛兰素史克,外提交的工作。
利益冲突:D.G.基利已经收到资金参加教育会议,费用给教育讲座和参与顾问委员会,和机构资助的研究Actelion股价,拜耳公司和葛兰素史克公司,并已收到资助参加教育会议,和费用给教育讲座和参与从默沙东公司顾问委员会,在提交工作。
支持声明:这项工作是支持的威康信托基金会(批准号205188 / Z / 16 / Z)。
- 收到了2018年3月25日。
- 接受2018年6月15日。
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