文摘
几个预后变量之前被确认在慢性血栓栓塞患者肺动脉高压(CTEPH)。特定的医疗条件也与CTEPH的发展和预后有关。使用一个国家注册,目前作者评估预后的价值更多的变量,也试图验证之前的临床重要性确定病原学的因素。
基准信息为所有在英国469 CTEPH患者诊断肺动脉高压服务收集2001年1月至2006年6月从医院记录。
尽管肺阻力的预后重要性确认单变量分析,多变量分析气体传输和运动能力预测肺动脉内膜切除术围手术期死亡率。心脏指数和锻炼独立能力预测结果nonoperable疾病患者。以前的脾切除术是在6.7%的病人,常见nonoperable患者明显多于可操作的疾病(13.7与3.6%)。医疗风险因素并没有发现预测死亡率。
在一个大的国家群体,预测结果可操作的和患者nonoperable慢性血栓栓塞肺动脉高压已确定。这些可能是有用的在治疗计划。以前的病原学的重要性确定医疗风险因素已被证实,虽然当前作者无法验证其预后的力量。
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)被认为结果主要来自不完全溶解的急性肺栓塞与后续组织阻碍物质进入血管壁和阻塞肺部血管的血液流动1。的治疗CTEPH是肺部动脉内膜切除术(豌豆),证明了症状和生存受益2。比例的患者,肺血管阻力(PVR)是不成比例的大叶性的程度和节段性动脉阻塞了成像。术后死亡率与远端血管病变的风险可能因此大于潜在的好处,因此这些病例分类nonoperable。这组患者的治疗越来越多地涉及到疾病修饰治疗中使用其他形式的肺动脉高压(PH)。生存之前能够获得有效的治疗是贫困,生存时颁发新加坡莱佛士学院集团与10%的患者平均肺动脉压(P̄巴勒斯坦权力机构)> 50毫米汞柱3。生存患者的手术和非手术治疗疾病,都不过,最近被证明有改善2。
针对越来越多地使用患者的手术和药物治疗的CTEPH,可靠的预后标志物来指导适当的管理很重要。在手术患者中,PVR曾被认定为围手术期死亡率的一个重要因素4- - - - - -7。发展的各种医疗风险因素CTEPH已确定,随后被强调为潜在的手术和非手术治疗疾病贫穷的结果的预测8- - - - - -11。
自2001年以来,所有病例的诊断和管理CTEPH在英国已经集中到六PH值中心,其中一个也是全国外科转诊中心的豌豆。这提供了机会来研究手术治疗和非手术患者的预后因素CTEPH中有一大群人组成的所有诊断病人在一个国家。它也可以验证的各种风险因素发展CTEPH已确定在较小的系列。
方法
病人的细节描述了国家注册2。短暂、人口的细节,所有的病人在英国被诊断出患有CTEPH PH值中心今年1月1日,2001年和2006年6月31日进入前瞻性到本地数据库中。补充数据对诊断、基线特征和危险因素从当地医院病历回顾性然后获得一个调查员(r . Condliffe)。在绝大多数(87%)的情况下,疾病分布被分配后审查临床和放射性调查细节的多学科会议(包括豌豆外科医生,肺血管内科医生和肺血管放射科医生)在全国外科转诊中心(肺血管疾病单元,特医院,剑桥,英国)。诊断分配在这个会议是在注册表中使用。在少数情况下,推荐要么是认为不适当的或被拒绝的病人,这是由经验丰富的肺血管内科医生和放射科医生在其他五个国家肺动脉高压中心之一。疾病分类的基础上可操作的是否在肺血液动力学异常,尤其是肺阻力,被认为是与血栓栓塞手术访问阻塞的程度成正比了使用多个辐射模式。死亡状态确定的审查日期1月27日,2007年。一小部分患者失访(n = 4)或接受肺移植(n = 3);在这些患者中,最后一个接触或移植的日期作为审查日期。 Percentage of predicted gas transfer of the lung for carbon monoxide (TL,有限公司)是由单一的呼吸技术评估根据英国胸学会/协会呼吸技术专家和生理学家的指导方针12。
全国注册是为了定义当前护理和正式的伦理批准并不是必需的。然而,国家患者信息咨询小组充分了解关于病人数据的使用。
统计分析
使用均值±定量数据被描述sd或置信区间。比较连续数据进行使用(未配对)和统计学的分类数据使用卡方测试。非手术患者的生存期疾病的预测进行了使用multiple-variable Cox回归分析和因素与围手术期死亡率相关使用multiple-variable逻辑回归分析。血液动力学的变量被编码到二级变量通过分裂变量中值。变量> 10%的值失踪了失踪的类别添加。两种不同的运动测试是目前用于评估患者PH值在英国。步行距离也因此标准化到一个单独的变量转换成z分数,这离均值与标准差的数量。运动公差可能因此被纳入multiple-variable分析,这是使用手动执行逐步回归。变量与假定值≤0.2,单变量回归分析被认为是多元回归分析。似然比测试假定值是决定在每个迭代中使用的变量进入模型。 The variable with the smallest likelihood ratio test p-value was entered into the model and this was repeated until all variables with p-values <0.05 had been entered. Limiting this analysis to subjects with non-missing data in the regression analysis of perioperative mortality meant modelling was done using approximately half of the patients, so the base model from the stepwise regression was then tested with each remaining variable in turn in the subset of patients for whom there was data for the variables in question. Survival was estimated using the Kaplan–Meier method, with comparisons performed using the log-rank test. A p-value <0.05 was regarded as statistically significant throughout.
结果
研究人群
在研究期间,469名患者被诊断出患有CTEPH,其中236名接受了豌豆和148例远端,nonoperable疾病。所有患者被调查与ct肺动脉造影,大部分也有经历了同位素灌注扫描和肺或磁共振血管造影术。对心脏导管细节位于97%的情况下,在所有情况下都有明确的证据证明重要的PH值没有明显的证据在超声心动图左心室收缩或舒张功能。PH值被定义为P̄巴勒斯坦权力机构≥25 mmHg, PVR≥240达因·s·厘米−5。在19%的情况下,肺毛细血管楔压被发现> 15毫米汞柱。这个测量可以更很难获得在这组患者中,由于有组织的动脉管腔内血栓,患者高楔压被包含在注册表中,并且总肺阻力(TPR)而不是PVR是用于分析。两种形式的运动试验在英国使用PH值的服务。走在6分钟步行的距离测试(6 mwt)位于69%的病人和增量穿梭行走测试(ISWT) 20%的病人。
生存在手术治疗疾病的预测因子
时间从诊断导管手术中值为210天(四分位范围190天)。单变量和multiple-variable分析的结果预测的围手术期死亡率如表1所示⇓。在单变量分析中,非白人患者没有存活出院的风险更大比白人种族(围手术期死亡)。更高TPR与增加围手术期死亡和心脏指数(CI),步行距离和TL,有限公司有更好的围手术期的生存。在multiple-variable分析中,TL,有限公司,步行距离是围手术期死亡率的独立预测指标。结果手术治疗患者的改善从第三年起(数据未显示),可能是由于在某种程度上,已经在其他的学习效果豌豆项目6。诊断的病人围手术期死亡率从2003年开始,根据运动耐量的独立预测因子(6 mwt距离)TL,有限公司以及TPR,如图1所示⇓。意思是6 mwt距离是262±128米,意味着ISWT距离是188±167。
生存在nonoperable疾病的预测因子
在单变量分析中,患者在世界卫生组织(世卫组织)功能类III或IV有超过三次的患者死亡率I或II类。意思是右心房压力,P̄巴勒斯坦权力机构和TPR高于中位数与死亡风险增加有关,尽管这没有意义P̄巴勒斯坦权力机构。相反,CI、混合静脉氧饱和度、行走距离,TL,有限公司和在一秒钟用力呼气量/用力肺活量(FEV1/ FVC)比率高于中位数与更好的生存有关。在多变量分析中,CI,步行距离是生存的独立预测指标。考克斯分析的结果如表2所示⇓基于中值和生存的独立预测指标CI如图2所示⇓。平均术前6 mwt距离是239±133米,意味着ISWT距离是140±119米。生存基于6 mwt距离(228)相应的z分数中值(−0.08)如图2 b⇓。
为开发CTEPH医疗风险因素
数据关于医疗风险因素存在96%的病例,如表3所示⇓。之前记录的静脉血栓栓塞(VTE)事件是在可操作的疾病患者更常见,而之前的脾切除术是在那些nonoperable更常见疾病。脾切除术的潜在原因是溶血性贫血在42%,骨髓增殖性疾病的29%,在29%的道路交通事故情况下。相关的医疗条件的存在与否之前的脾切除术,ventriculo-atrial分流,起搏器铅和炎症性肠病并不影响生存在操作或nonoperable疾病(p = 0.7),尽管这些条件是患者的总数相对较小。然而,这些相关的医疗条件是一个无足轻重的趋势越来越普遍在手术治疗患者持续PH值手术后3个月(12.9与5.4%;p = 0.096)。
讨论
使用第一个国家注册表内所有CTEPH患者诊断和治疗的一个国家,现在作者能够详细研究手术治疗和预后标记nonoperable疾病。这是证明能力和锻炼TL,有限公司独立预测手术患者围手术期死亡率,而运动能力和CI独立预测结果nonoperable疾病患者。
在一系列的34个病人接受豌豆、哈氏et al。41996年报道,患者的围手术期死亡率PVR > 1100达因·s·厘米−5六倍的患者PVR低于这个数字。Tschollet al。5回顾了69名患者接受豌豆和发现,在单变量分析年龄,右心房压力,功能类、心输出量和肌酐预测结果5。在目前的研究中,PVR没有显著预测生存。然而,在随后的275大系列豌豆情况下,Dartevelleet al。7并观察PVR的预后意义,死亡率增加,当基线PVR超过900达因·s·厘米−5和死亡率进一步增加抗性> 1200达因·s·厘米−57。在目前的研究中,发现在手术治疗患者,肺阻力是一个重要的预后因素单变量,但不是在多变量分析。TPR等有可能变量之间的共线性和锻炼能力,预后重要性仍然可以分配给肺阻力。患者TPR > 1000达因·s·厘米−52.4倍的死亡风险的手术患者作为一个TPR低于这个数字。因此,肺阻力应该继续中央的决策过程是否适合手术。
然而,当前的作者也确认TL,有限公司和运动能力是独立的预后标志物的病人接受豌豆。减少TL,有限公司患者CTEPH曾被描述,主要原因是减少肺膜扩散能力(D米)和一个较小的降低肺毛细血管血流量(Vc)13。Suntharalingamet al。14观察到,TL,有限公司特发性肺动脉高压患者的低比患者近端或远端CTEPH CTEPH吗14。他们推测,这可能是由于D米在远端疾病患者影响更大。因此可能增加患者围手术期死亡率目前作者观察到低TL,有限公司是由于更高程度的远端血管病变。Steenhuiset al。15不过,无法证明上的差异D米或Vc在特发性肺动脉高血压患者和CTEPH15。此外,没有显著差异TL,有限公司在本研究的患者可操作的或nonoperable疾病(69.1与68.4%;p = 0.72)2。尽管低FEV1/ FVC比暗示气流梗阻没有增加围手术期死亡率,可能低的预后意义TL,有限公司也可能在一定程度上也是由于呼吸道疾病共存。
手术治疗患者的运动耐量的预后意义没有被进行了广泛的研究。Suntharalingamet al。14发现6 mwt距离≤345预测围手术期死亡率的敏感性为100%,特异性虽然是只有36%16。本研究的结果表明,6 mwt距离≥250∼5%的与围手术期死亡率相关,而6 mwt距离< 250与围手术期死亡率≥10%。
目前的研究也提供了重要的见解nonoperable疾病患者的预后因素。Lewczuket al。17研究了49 CTEPH接受保守治疗的患者中,发现一个< 2代谢当量,运动能力P̄巴勒斯坦权力机构> 30 mmHg或存在重大慢性阻塞性肺疾病是贫穷的生存的预测17。在目前的研究中,multiple-variable分析表明,运动能力以及CI是生存的独立预测指标。召开的et al。11研究了181 CTEPH CI患者,发现没有独立预测生存;然而,这种分析还包括105名患者经历了豌豆,这可能引入了治疗结果偏差11。nonoperable疾病患者没有接受疾病修饰治疗没有明显更可能死在随访中。然而,只有15%的病人没有得到这样的治疗,绝大部分有轻微的症状和/或肺血液动力学。因此不太可能,这种分析将演示一种生存受益于疾病修饰治疗即使这样的好处确实存在。
以及预后因素调查当前作者也能够前面描述的临床危险因素评估CTEPH的发展。有趣的是,在目前的研究中一个重要的比例(42%)的患者静脉血栓栓塞没有以前的历史记录。在他们的研究的109名患者召开et al。8没有发现静脉血栓栓塞在52%的情况下,朗的历史18142个连续的患者报告说,63%的没有以前记录的静脉血栓栓塞。可能的患者比例,尤其是那些历史的突发症状,有一个以前的静脉血栓栓塞当时确诊。有趣的是,缺乏一个先前记录的静脉血栓栓塞在当前队列在那些远更常见疾病。这个事实可以验证了一个假设,在部分病人的过程原位可能发生血栓形成19。
以前的历史脾切除术是目前在大约7%的情况下,在nonoperable疾病患者的13.7%。脾切除术和CTEPH协会,尤其是nonoperable疾病,曾被描述8,9,20.。几个潜在的机制,这种现象被假定,包括脾功能的丧失导致血小板源介质的循环,当代理与异常的红细胞,肺循环促进血栓形成9。尽管在目前研究ventriculo-atrial分流术和起搏器被发现在一半的比例由召开指出et al。8,目前的数字仍高于对照组患者的研究中观察到的。在随后的研究中,同一组发现,脾切除术相关的医疗条件,中央注射。死亡率的线条和慢性炎症条件强预测因子在手术和非手术治疗的病人11。目前作者无法重现这一观点,尽管这一趋势被认为对豌豆后持续的PH值在这些条件的患者更常见。
本研究的主要局限是回顾的数据收集的性质。介绍了检索的偏见可能会因此因为资料来源于笔记不同级别的完整性。有缺失的血流动力学和功能数据的影响,一定程度上占了包括失踪类别变量的回归模型。此外,患者的数量缺失的数据关于以前的血栓栓塞事件和相关的医疗条件很低。不太可能重要的特性,比如以前的脾切除术,ventriculo-atrial分流,起搏器铅或炎症性肠病会错过当回顾病人笔记和信件。数据没有提出关于血栓形成倾向,这样的数据是不完整的,而且涉及到多个中心不同的化验,在许多情况下,病人已经接受华法林治疗,这使得解释困难。相关的医疗条件突出显示在上面讨论的先前的研究还包括骨髓炎11。尽管目前的研究没有收集数据关于这种情况,不太可能这样做会有关于他们预后显著影响结果的力量。
目前的研究中,第一个涉及慢性血栓栓塞肺动脉高压患者的国家注册表,找到了生存的独立预测因子在接受肺部动脉内膜切除术的患者的肺转移因子一氧化碳和运动能力,和nonoperable疾病患者心脏指数和锻炼能力。当前的研究结果也证实了肺阻力的重要性在预测手术治疗患者的围手术期死亡率这些变量可以被纳入危险分层决策过程有关的时候提出治疗。虽然当前作者证实先前描述的病原学的重要性医疗风险因素,它不可能来验证他们的预后价值。
支持声明
统计支持国家健康研究所提供的生物医学研究中心(英国伦敦)奖:剑桥大学NHS信托(英国剑桥)。
感兴趣的语句
语句对r . Condliffe D.G.基利,J.S.R.吉布斯,P.A. Corris, A.J.孔雀,J.G. Coghlan和j . Pepke-Zaba研究本身,可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
- 收到了2008年6月17日。
- 接受2008年9月22日。
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