摘要
2014年,世界卫生组织(世卫组织)响应世界卫生大会的一项决议,制定了终止结核病战略,该决议要求会员国在2035年之前结束结核病在世界范围内的流行。为实现该战略的目标,未来20年将需要新的解决方案来应对结核病对卫生专业人员以及受影响人群和社区构成的挑战。信息和通信技术为在病人护理、监测、规划管理和电子学习方面支持结核病工作的创新方法提供了机会。数字卫生产品的大规模有效应用及其持续发展需要结核病患者及其护理人员、创新者、资助者、决策者、倡导团体和受影响社区的参与。
2015年4月,世卫组织成立了结核病数字卫生全球工作队,以倡导和支持在全球努力中发展数字卫生创新,以改善结核病护理和预防。我们概述了该小组根据终结结核病战略的三大支柱管理这一进程的方法。本文的补充材料包括2016年初制定的目标产品概况,确定了9个战略定位为加强国家一级结核病行动的优先数字卫生概念和产品。
摘要
将介绍和开发重点数字卫生产品,以支持扩大世卫组织终止结核病战略http://ow.ly/4mRRjR
介绍
结核病仍然是一项紧迫的公共卫生威胁,也是全世界主要的传染病死亡原因[1]。2014年,世界卫生大会决定到2035年结束全球结核病流行[2]。这导致世界卫生组织(世卫组织)全球结核病规划及其合作伙伴制定了2015年后20年终止结核病战略[3.,4]。终结结核病战略的愿景是让世界上没有结核病,没有结核病造成的死亡、疾病和痛苦。要在2035年结束全球结核病流行,就需要大幅降低结核病发病率和死亡率。该战略围绕不同的组成部分构建,其目标的实现将取决于围绕其三大支柱采取的行动,即:1)扩大结核病护理和预防干预措施的范围和范围,重点是有效、高影响和以患者为中心的方法;2)通过让政府、社区和私营部门更广泛的行动者参与进来,最大限度地提高卫生和发展政策和系统的效益;3)寻求能够显著改变结核病预防和护理的新科学知识和创新。终止结核病战略与联合国可持续发展目标(sdg)制定的更广泛的2015年后发展框架相一致[5]。可持续发展目标寻求在2015年之前以千年发展目标推动的行动为基础,并完成千年发展目标没有实现的目标。可持续发展目标的愿景是改善发展的经济、社会和环境层面。我们制定了到2030年加强普遍和平、消除贫困的行动计划,17项可持续发展目标及其169项具体目标都以此为目标[6]。结核病护理和预防主要符合致力于健康的可持续发展目标3;然而,实现遏制结核病战略所需的活动将需要涉及其他可持续发展目标领域,如支持基础设施和创新(可持续发展目标9)、减少不平等(可持续发展目标10)以及为实现共同目标加强与合作伙伴的联盟(可持续发展目标17)。
为了实现终结结核病战略和可持续发展目标的宏伟目标,需要采取创新的护理和预防方法。终结结核病战略的实施需要国家结核病规划和其他利益攸关方重新审查各自的目标必须如何演变,以便与2015年后的发展轨迹保持一致。
电子卫生(eHealth)和移动卫生(mHealth)统称为“数字卫生”,在富裕和资源有限的环境中,它们在预防和治疗干预措施中占据着越来越重要的地位。数字卫生注定要在实施关键活动中发挥关键作用,以实现若干可持续发展目标并结束全球结核病流行,无论是新老目标,还是针对患者护理、监测、规划管理、宣传、工作人员发展或民间社会的参与(图1) [7]。还需要这些干预措施来实施在低发病率国家消除结核病的八个优先行动领域中的大部分[8]。近年来,世界各地的结核病规划和技术伙伴启动了若干数字卫生项目,以扩大其工作的覆盖面和有效性。其中一些努力已显示出希望,但许多努力缺乏规模、最终用户所有权和实现人口一级影响所需的协调。
信息和通信技术(ICT)的现有技术水平及其“下一代”增强为扩大行动规模和克服结核病规划干预方面的障碍提供了机会,即使在今天,这些障碍似乎也无法克服。然而,需要对如何采用、实施、推广和可持续地支持这些技术进行新的思考。
2015年4月,世卫组织设立了结核病数字卫生全球工作队(本文以下简称工作队),以促进将数字卫生纳入国家业务计划,以实施终止结核病战略[9]。本文扩展了由该企业与欧洲呼吸学会(ERS)合作制定的世卫组织数字卫生行动议程的内容[188bet官网地址10]。此外,它还描述了工作队和其他合作伙伴确定数字卫生产品的过程,这些产品具有战略定位,以应对结核病患者和卫生专业人员面临的挑战。这一过程的一个关键成果是工作队制定了一套目标产品简介(TPPs):在补充材料中可以找到对这些目标产品简介的详细描述。
方法和原理
过程
2015年2月25日至26日,世卫组织和ERS在瑞士日内瓦就数字卫生在结核病和烟草控制方面的作用举行了联合技术磋商[11,12]。在本次磋商之前,世卫组织于2015年初使用在线问卷调查了公众对讨论期间将重点关注的重点产品的看法。有近100名与会者参加了此次磋商,并将其组织成专门针对世卫组织结核病应对数字卫生概念框架确定的四项功能中的每一项功能的工作轨道,即患者护理、监测和监测、规划管理和电子学习(电子学习)[13]。方案管理职能专门用于加强实验室信息系统,这是结核病管理人员的一个关键优先事项。每一场比赛都专注于由其成员选择的一种或多种数字健康产品。
使用tpp描述了数字健康产品的特点。tpp以足够详细和透明的方式定义所需解决方案的特性,以激发潜在开发人员的更多兴趣[14]。它们是动态的讨论工具,可以在开发过程中进行修改。当它们应用于软件的创建时,TPP方法与行为驱动开发有许多相同的特征[15]。跨伙伴合作方法最近被用于将多个利益攸关方和开发人员的意见集中在结核病所需的优先诊断上[16,17]。该工作组的一名成员最近参与了一项详细的跨太平洋合作协议(TPP),该协议涉及在结核病药物治疗患者中使用的电子药物监测器,此前对其使用进行了积极的试验(Bruce V. Thomas,个人交流)[18]。该产品计划从2016年起在结核病高负担地区大规模推广。
这些最近的事态发展促使工作队和参与这项倡议的其他伙伴在其工作中采取类似的方法。预计数字卫生tpp将为国家和全球两级用户提供服务;他们将指导开发人员提出适合国家结核病规划所面临问题的解决方案,并管理这些新概念的实施,并确保采用更系统的收集和报告证据的方法。
本文介绍了tpp在2016年2月之前的开发过程,这是在技术咨询期间开始并随后以电子方式进行的迭代协商过程的结果(表1以及补充材料)。每个tpp的描述由九个相同的部分构成,即:1)目标、范围和描述;2)目标终端用户;3)对目标最终用户和其他受益者的价值;4)战略契合;5)优先排序的基本原理;6)优化要求;7)最低要求;8)成功因素;9)发展面临的主要风险(威胁)。 At this stage of development, the descriptions do not contain comprehensive details sufficient for a developer to create a product. The TPPs will eventually need to be refined by developers into technical specifications for the design of concrete products. Designing, building and rolling out a digital application needs to embrace a broad cross-section of representative users and policy-makers, one that engages with them and that supports their efforts [19]。这将需要额外的工作,以在国家一级测试概念,并研究需要同时进行哪些流程,以确保成功采用,例如人力资源开发和法规变更。此外,在环境中引入新技术需要补充现有的其他技术,并符合一个国家可能已经拥有的电子卫生框架,这些技术预计将在该框架内发挥作用[20.,21]。
终结结核病战略的数字卫生tpp:选择标准
产品和相关活动的选择以结核病规划的迫切需求和现实为前提,以现有关于某些数字卫生干预措施有效性的证据和知识为前提,以潜在用户可能没有意识到的技术的快速进步为前提。首先,需要明确和分步的方法来开发全面的数字卫生解决方案,以支持终止结核病战略和现有的其他相关政策(如。在低发病率环境中消除结核病[8,22,23]),尤其要限制工作的碎片化,例如导致并行系统、冗余和资源浪费。tpp所界定的产品和概念是在特定情况下相互补充而选定的,这将是相对于建立独立的标准的可取的执行方法;因此,两者应并行开发,最好以相当的速度完成[10]。其次,应寻求机会,在医疗保健内外与有前景的信通技术举措进行整合并寻求协同增效,以提高工作的效率、可扩展性和可持续性。第三,管理人员和其他决策者可能不太了解哪些数字卫生技术最适合满足他们在结核病预防和护理工作中的需求。第四,在实际操作方面,专责小组选择将首批计划维持在一个可管理的范围内。
根据这些考虑,工作组成员选择了一到三个被认为处于有利地位的产品,以确保在不久的将来在这一特定功能上取得大规模的收益。这一选择不应被解释为建议立即大规模实施这些产品,这些产品有时代表对其有效性不完全了解的新兴技术。此外,作者承认,在最初的tpp浪潮中,有几个值得投资的有前途的概念不会被抓住。这些措施包括远程医疗干预,除了这里描述的视频(虚拟)观察治疗(VOT)之外,以及对药物容器使用的电子监测[18,24- - - - - -26];电脑辅助诊断工具,特别是与影像技术有关的,例如数码放射照相术[27];有助计划药物供应及预测药物消耗量[28];将智能手机转换为临床测量设备的“夹式”硬件[29- - - - - -32];和其他人。专责小组鼓励这些倡议,并打算紧跟由技术机构或资助机构主导的类似发展,在本阶段包括的9个tpp的基础上进一步推进其他tpp。
数字卫生在结核病护理和预防中的合理性
多年来信息通信技术的发展和多样化的速度只能用革命性来形容。截至2015年底,全球有一半人口拥有移动电话用户,这意味着在五年内覆盖范围扩大了一倍多(https://gsmaintelligence.com/).世界上约40%的人口可以接入互联网,尽管不同地区之间和不同地区之间的覆盖范围和宽带速度存在很大差异[33]。智能手机正在全球范围内逐步取代不那么复杂的手机,这一趋势主要是由发展中国家的普及推动的。诸如此类的发展可能为卫生保健带来巨大的机遇,因为用户可以更好地了解对健康构成风险的生活方式和获得服务的途径,而卫生专业人员则可以使用更有效的手段来保持最新知识,并与患者保持联系,以跟踪他们的医疗保健需求。
这为公共卫生研究人员、卫生系统管理人员、患者和从业人员创造了新的机会,以探索如何创新地使用这些工具来加强卫生系统。结核病数字卫生干预的现场经验正在增长。增加部署尖端数字卫生概念注定会为相同的过程注入更大的力量、速度、灵活性和多样性,几十年来,这些过程一直在帮助公共卫生从业人员、管理人员和临床医生向人群和患者提供更好的结核病护理。改进这些经验的知识库可以增加更多的机会,使更多的成功和失败被纳入持续提高数字干预质量的良性循环。
需要从与结核病规划实施直接相关的更严格的研究中获得更好质量的影响或效率证据。一些数字健康概念仍然需要在不同的条件下进行测试,包括更广泛的地理分布、分散程度和护理模式,以及在更大的患者亚群体横截面中进行测试。某些数字活动是在间接证据或从外部结核病治疗输入的经验的基础上实施的,例如监测抗逆转录病毒的摄取[34- - - - - -36]及戒烟计划[37,38]。从结核病领域之外借鉴经验可以增加价值,这是合理的,因为有限资源的挑战,例如与库存管理、供应和物流相关的问题,跨越了不同的学科。然而,从这种类比中得出的对行为改变的推断有时可能被不完全的比较所掩盖(例如治疗的持续时间、所使用药物的安全性以及与结核病相关的耻辱)。相反,如果搁置技术进步的采用和大规模推广,直到在结核病患者中设计和完成适当的研究,就可能错失机会。鉴于必须将效益与金钱价值联系起来,基于衡量或模拟成本的合理“投资案例”可以为具体干预措施提供令人信服的论据。这对尚未获得必要的承认以纳入主流活动的新兴技术或需要大量经费才能起飞的其他技术尤其重要。
一个重要的问题是:需要什么类型的证据来支持未来在结核病规划中实施数字卫生?在一种产品被纳入结核病护理和预防等常规实践之前,实施人员会认可什么样的证据[39] ?许多研究移动医疗不同要素的试验正在进行中[40]。某些干预措施更容易用于前瞻性队列研究或随机对照试验(RCT)设计,而不是那些影响不太容易测量或受许多外部因素影响的干预措施。这些措施包括具有相当标准化的参数的干预措施,其中关于干预措施和结果的定量数据的收集是数字化的和相对离散的,这允许随机化或可以招募大量研究参与者和对照组。这可能解释了为什么在RCT条件下,对涉及移动短信(短消息服务(SMS))、药物监测和VOT的依从性支持的研究比其他如电子学习或实验室信息系统的研究更频繁。另一个与证据密切相关的问题是,在用户对干预的有效性或效率有信心之前,需要进行多少研究?如今,在数字工具的操作过程中收集和存储数据的便利性为持续评估和验证的前景铺平了道路,使更多用户能够接触到基于电子医疗记录的日常监测等过程。
病人护理
活动性结核病的治疗需要每天服药至少6个月,对于耐多药结核病和广泛耐药结核病,则需要每天服药2年或更长时间[41]。不稳定的治疗依从性可能导致不良结果,包括感染的持续蔓延、获得耐药性、疾病慢性和死亡。如果患者在治疗期间得到更好的支持,随访损失可以减轻[42,43]。因此,改善患者与医疗保健提供者之间的沟通可以提高患者坚持治疗的参与度;信通技术可以促进双向交流。另一个好处是,患者与护理人员互动的相同沟通媒介可以解决其他易导致患者预后不良的健康风险,如吸烟[44,45]。针对社会和行为风险因素采取的行动非常符合终结结核病战略支柱2(大胆的政策和支持系统)的目标[4]。目前,数字卫生工具在提供和监测获得社会支持,更具体地说,是现金转移支付等社会保护计划方面的潜力在很大程度上尚未开发。标准化结核病规划在全球范围内的广泛覆盖,为在患者可能特别熟悉卫生信息(如。向烟草使用者戒烟)。耐多药结核病和广泛耐药结核病患者的长期护理可以从现有和新兴的数字卫生产品中受益,其中一些患者需要姑息治疗,另一些患者需要同时治疗艾滋病毒和糖尿病等共病。
随着全球互联互通的扩大,以及硬件变得更加广泛和负担得起,数字卫生产品注定会越来越多地出现在结核病患者和从业者的日常生活中。移动电话对患者预后的潜在影响一直是近期研究的主题[46,47,其中一项研究专门研究了短信对结核病依从性影响的证据。这两篇综述的结论是,基于短信的干预措施有效性的证据并不总是明确的:有时,没有记录到任何影响,例如当短信被用作提醒时。这种效果的缺乏表明,未来研究的设计可能需要在更广泛的行为改变技术范围内测试数字干预。在这一领域,来自随机对照试验的高质量证据很少,更多的是基于观察性研究的工作而发表的[48- - - - - -52]。然而,在非常不同的环境下,使用不同的应用程序(从简单的短信到智能手机和在线应用程序)进行的移动健康和结核病治疗依从性(包括潜伏结核病感染)随机对照试验的结果预计将在未来几年得到[53- - - - - -57]。使用手机进行视频干预可用于观察治疗和支持患者,从而节约资源[58- - - - - -62]。随着能上网的手机越来越多地主导手机市场,它们的可行性将会增强,而资源匮乏的国家有望在未来推动这一增长趋势。63]。目前正在进行的两项随机对照试验正在调查使用智能手机或其他移动数字设备对结核病患者进行VOT的有效性[64,65];在不久的将来还计划有更多的药物,包括治疗潜伏性结核病感染[66]。
随着各种数字卫生产品开始开发,以支持结核病规划的不同组成部分,大规模优化它们的使用将非常重要。即使在国家层面,有时也很难跟踪所有不同的计划,从而导致使用不足或浪费具有类似目的的工具的并行开发。建立一个一站式互联网中心,将与结核病护理有关的不同服务连接起来,可将卫生专业人员、患者和广大公众引向适当的服务(如。http://e-sanatate.md/).最终产品不会取代医疗工作者的分诊或咨询作用,但将帮助他们更好地找到资源。该产品可能与本报告中在电子学习轨道下提出的其他工具重叠(参见本报告后面的“电子学习”部分,以及TPPs 4.1和4.2);然而,互联网门户的主要目的将是告知访问,而不是促进学习。
因此,关于“患者护理”功能的数字健康产品的讨论集中在当前特别感兴趣的两个项目上,即:1)使用移动电子设备支持结核病患者的治疗;2)一个公共电子卫生门户网站,向结核病患者和专业人员介绍资源。
监察及监察
公共卫生监测包括持续和系统地收集、分析和解释与卫生有关的数据,以规划、实施和评价公共卫生做法[67]。它是任何正常运作的公共卫生系统的主要支柱之一,也是卫生行动的重要工具[68]。未来几年将需要有效的监测来支持终止结核病战略[3.],特别是通过:衡量和监测疾病和死亡负担以及结核病的决定因素,包括吸烟等风险;衡量和监测应对结核病负担努力的有效性;减少结核病治疗的延误;监测药品安全;发现和应对结核病疫情,包括确定“热点”和耐药性,并阻断传播链;规划和管理结核病药物等资源;指导预防结核病规划和公共政策的规划、实施和评估;识别知识差距,设计研究问题。
由于各种因素,在许多国家,实施一个有效的结核病监测系统的核心活动往往仍然具有挑战性,这些因素包括:由于缺乏获得卫生服务的机会或由于诊断技能差而对结核病诊断不足或误诊;对结核病病例的不准确报告和/或漏报以及一线卫生保健工作者不一致的后续行动;未充分使用世卫组织结核病病例标准化定义和报告参数[69];结核病通报可能不是强制性的,如果是强制性的,也可能不会强制执行,因为临床医生个人(公共或私人)几乎没有通知的动机;在管理用于监控的数据方面,不同来源之间没有协调,包括公共和私营部门、保险系统、实验室以及医院和门诊设施(这些可能有多个孤立的、不可互操作的信息系统);利用规划数据为决策提供信息的文化薄弱,而且往往很少努力获得高质量的数据(如。通过提供用户反馈,更新信息和纠正错误);脆弱的卫生系统,前线卫生工作者的资源、技术、人力资源、知识、技能和时间有限,原因包括职责竞争、个人技能与工作情况不匹配、工资不足、低效和易出错的纸质流程、缺乏对数据利用的反馈,以及缺乏后勤和专家支持。
结核病的一般监测往往面临准确性和完整性方面的挑战,而结核病药物安全性监测在全球范围内往往更不发达。许多国家缺乏有效的药物安全监测框架,原因是卫生系统薄弱,以及在结核病规划中缺乏常规监测药物毒性的文化(例如,20多年来一直是支柱的结核病耐药性监测[70])。随着全球特别是针对耐多药结核病和广泛耐药结核病的新药物和新疗法开始出现,这方面的监测在结核病规划中正变得越来越重要。这些新的干预措施为改善患者的预后带来了新的希望。然而,bedaquiline和delamanid等新药在完成III期试验之前投放市场,其安全性仍然不完整[71,72]。世卫组织关于使用这些药物的政策建议积极监测与使用有关的可能危害。2015年,世卫组织和主要技术和财政合作伙伴确定了适用于结核病规划特定背景的不同级别主动药物安全监测和管理的参数[73,74]。因此,目前迫切需要开发基本但有效的数字工具来收集和巩固结核病药物安全数据,因为各国正准备扩大其耐药结核病规划管理,并利用各种举措来促进获得新药(如。[75,76])。
对于与数据收集、管理、安全存储和传输有关的许多问题,当今最先进的信息通信技术已经可以提供变革性的解决方案[77- - - - - -80]。然而,信息系统与社会、文化、法律和工作环境紧密相连,新的数字产品的引入可能会被人们视为对他们工作的挑战和干扰。如果目标用户相信变革会带来切实的好处,他们就更有可能接受变革。因此,例如,管理人员可以从任何可以在线的地方安全访问数据的灵活性可能是一个重要的卖点。与变革管理的任何其他领域一样,在监视和监控领域引入新的数字产品需要一个有利的环境[81],其中包括:支持高级管理层的变革;为培训、软件开发、更新、测试和故障排除以及数据存储等关键功能提供足够的资源;制定指导方针和标准作业程序;卫生政策变化(如。强制向公共卫生当局通报传染病);数据政策,例如推广数据标准和互用性[82],采用唯一的患者和提供者标识符来连接数据集,并采用标准数据字典;建立数据所有权和隐私的法律框架,以建立对信息系统的信任。
精简电子健康纪录,减少繁琐费时的文书工作,可支持"电子健康服务就绪" [83]。医疗记录和监测系统管理的稳步转变,从基于纸张的方法,到安装在隔离计算机终端上的电子系统,到局域网系统,再到现在可通过互联网访问的数据库,并将数据存储在云上,这是在几十年的时间里发生的连续演变。这样的过程不容易通过疗效试验来评估。尽管如此,在实施数字卫生干预措施时,需要遵循在可比情况下适用的基本原则,例如如何保护患者的机密性,以及如何确保数据有效、安全存储和不损坏[19,84]。可以采取各种措施来实现这一点,包括自动错误日志和崩溃报告(如。对于电子监控系统),内置用户反馈模块(如。),并定期与系统用户进行审计审查,以分析关键章节。有意采用数字卫生干预措施以促进其工作的用户将受益于对最佳做法的描述和经验教训的叙述[85- - - - - -87]。可以对这些经验中所描述的影响进行建模,以说明它们在节省资源或提高过程效率方面的潜力。开展实施研究,以记录差距、瓶颈、变通办法和良好做法,这对持续推进至关重要[88- - - - - -90]。
磋商会讨论后提出了三种产品的TPPs,即:1)与结核病有关的指标和流行病学趋势的电子仪表板;2)在国家结核病规划之外发现的结核病病例的数字通报;3)监测结核病药物安全性的数字工具。
规划管理
考虑到成功协调和管理的决定因素是多因素的,衡量信息和通信技术对规划管理的影响并围绕其建立证据基础与结核病系统其他领域遇到的挑战类似。尽管如此,仍然可以确定指标来表征某些管理要素的表现。其中一个例子是数码实验室资讯系统(LISs)对测试结果的准确性和周转时间的影响[91,92]。
诊断检测是许多公共卫生干预措施的组成部分,指导发现疾病标志物和对治疗的反应。它们在确保适当治疗、避免不必要的治疗和浪费方面发挥着重要作用。在“规划管理”功能范围内选择具有代表性的目标产品时,技术咨询的重点是结核病诊断的性能,这是现代结核病护理中一个特别重要的领域,在广泛推广采用在数字平台上运行的分子方法的独立系统(如GeneXpert)之后,目前正处于一个关键节点[93]。这些单元即使由位于具有基本设施的分散医疗保健中心的未经过正式实验室培训的工作人员操作,也可以高精度地工作。然而,数据管理的低效率被认为是这些新诊断操作的瓶颈。作为回应,近年来已开发并成功实施了从GeneXpert机器中提取和传输数据的软件[94- - - - - -97]。然而,到目前为止,这些软件程序一直狭隘地集中于单一技术,并与有时位于同一场所的其他诊断设备隔离工作。因此,他们错过了从一个更全面的系统中收集到的更大的好处,该系统管理来自各种诊断过程的信息,还可以处理诊断能力的快速推出和分散。
可靠和及时的信息对于结核病实验室若干流程的正常运作至关重要,这些流程包括患者结果数据的管理(即。向要求提供化验的人提供化验资料,并将化验资料纳入电子健康纪录内,以方便临床管理)、化验的质量评估、监测化验活动,以及制订监测指标(避免从同一病人身上重复列举同一样本)[98]。改善实验室信息也有助于“病人护理”功能,因为它缩短了病人收到结果的时间[99]。旨在在低资源环境中实施LIS的项目很少能超过试点或示范阶段。原因之一是,在一个国家或实验室网络的规模上正常运作所必需的一系列要求往往在一个或多个要素上存在弱点。在不同的诊断技术之间共享数据的困难一直是一个巨大的障碍,这是由于设备制造商的知识不足或不愿意使其机器软件符合公认的标准,以促进数据的互操作性,而不增加用户的成本(如。健康等级7 (www.hl7.org)及LOINC (http://loinc.org))。
图2是一个功能性结核病诊断机构信息管理的三个关键阶段的示意图。第一步代表了“连接诊断”的概念,即不同诊断设备生成的数据通过单一通道路由。紧接这一阶段的是接下来的两个组成部分,即1)数据的存储和2)数据传输给提出请求的临床医生或电子健康记录。本文件中所述的跨太平洋伙伴关系仅涉及第一步;一旦概念成熟,计划按照逻辑顺序为接下来的两个组件开发单独的tpp。
网络学习
电子学习被定义为"一种教学方法,代表所应用的全部或部分教育模式,它基于使用电子媒体和设备作为工具,以改善获得培训、交流和互动的机会,并促进采用新的理解和发展学习的方法" [One hundred.]。电子学习技术的范围从支持,传统的学习(作为一种“混合”方法),到完全在线教学。无论采用何种技术,学习仍然是其核心要素。101]。
电子学习方面的创新,如将游戏技术应用于教育(游戏化),以及增强现实和三维学习环境等技术,正在挑战关于如何获得新知识的历史悠久的基本原理。例如,一些网站现在提倡一线医护人员以点对点的方式分享资源(如。www.health-orb.org).除了上述定义的电子学习之外,其他资源,如临床决策支持工具,可以帮助卫生专业人员在特定的患者互动中做出诊断或找到最合适的干预措施[102- - - - - -104]。
医疗工作者(正式的或非专业的)和患者都可以从学习技术的新发展中受益。在医疗保健领域,人口的健康需求一直超过卫生人力资源的可用性和专业知识,而电子学习为缩小这一差距提供了许多机会。关于结核病和其他健康风险的可靠信息可以帮助患者及其亲属更好地应对相关挑战。在考虑治疗方案时,明确和易于理解的信息预计将导致更好的知情决定。活动性结核病的治疗包括同时使用多种药物,这些药物往往会引起患者应注意的不良反应。此外,结核病治疗中的许多循证政策依赖于低质量或非常低质量的数据,这限制了建议的强度:在这种情况下,辅助工具将有助于患者和专业人员做出最有利的知情护理决定[105]。对大量在线资源的快速访问与手持设备的计算能力相结合,现在使得在做决定时利用更多的作战情报数据成为可能。这最终可以提高临床医生的技能,就像电子学习向学习者传授知识一样。
在线学习还有一个额外的优势,它让学习者可以按照自己的节奏学习,并遵循自己喜欢的教育路径。与传统的培训相比,有了导师的帮助,这些学生在安排日程和管理时间方面也会受益于更大的灵活性。电子学习有可能降低成本,提高培训和进修课程的交付速度,并允许获得广泛的资源,包括新课程和专家。由于电子学习产品可面向不同地理空间的大量用户,因此作为可迅速有效扩大规模的干预措施,它前景广阔。
网上有各种自学结核病管理或戒烟的资源[106- - - - - -114]。然而,许多此类课程通常侧重于一种特定的疾病,未能捕捉到可能与学习者相关的更全面的肺部疾病和其他非传染性疾病(NCD)风险。维护和更新电子学习课程材料的需求往往被低估,一些网站的内容质量和状态可能很差。今天可用的电子学习资源仍然经常是大量的文本,并不总是为虚拟环境,特别是手持设备定制。
将电子学习与更传统的医疗知识获取方法的结果进行比较的已发表研究仍然有限。然而,越来越多的文献支持基于网络的培训和使用多媒体技术的潜在好处。115,116],尽管只有少数报告研究涉及医学教育中的同步电子学习课程[117]。据学习者报告,在线戒烟课程可提高向患者提供戒烟咨询的能力和技能[118]。
在线学习的风险之一是教学和培训趋向于去个性化。在一些研究中,在线教育学生的辍学率与孤立感有关。119- - - - - -124]。在线学习参与者之间的更多互动可能会避免这种情况[125]。
临床决策支持工具已被证明可以影响潜在结核感染高风险患者的筛查[126]。在另一项研究中,临床评分系统被发现用于诊断涂片阴性肺结核具有成本效益[127]。诸如此类的自动化程序可以为执业医师服务。考虑到这些工具有可能提高用户的技术知识,它们被包括在电子学习功能中。
世卫组织/ERS磋商期间和之后的讨论确定了三个优先概念,可根据这些概念有效地制定TPPs,以支持结核病规划。在针对患者和专业人员的电子学习工具中,禁烟成分占据突出地位,因为知识的提高预计将对改变吸烟结核病患者的行为产生影响,同时还会对经济、环境和组织产生影响,从而改善他们的治疗结果。TPPs是:1)患者及其亲属了解疾病、治疗方案、传播风险和吸烟等相关健康风险的在线工具(与TPP 1.2相关联,侧重于获取信息而不是学习);2)针对移动设备进行优化并配备视觉教学辅助的呼吸系统疾病综合网络课程,旨在帮助卫生专业人员建立管理结核病和降低不良后果风险的能力和技能(如。从吸烟);3)临床决策支持工具,方便从业人员的日常工作,减少患者接受次优治疗的数量。
为终止结核病战略实施数字卫生产品的关键步骤
如前所述,在环境中引入新型数字卫生技术需要符合现有或计划用于卫生服务的数字卫生格局[20.]。需要就待处理问题的性质、它与其他紧迫需要相比的相对优先次序以及对所设想的解决办法的期望达成协议。这些讨论需要通过与所有有关方面的迭代过程进行。
若干数字卫生产品可能有助于结核病数字卫生框架的不同功能[13]。因此,例如,电子学习有助于员工发展,并将帮助护理人员获得数字概念方面的新技能,LISs不仅将有助于“规划管理”,还将有助于“患者护理”和“监测和监测”,而药物安全监测的数字应用将对“患者护理”很重要。同样,已确定的许多数字卫生产品将对终止结核病战略的不同组成部分作出不同的贡献(表2和图1) [4]。
“数字化思维”需要成为关于如何协调国家结核病战略计划的讨论中反复出现的主题[128]、结核病指导方针、预算、赠款提案和其他文件与终止结核病战略的概念有关。这些进程应跟上信息和通信技术的进展,并注意到信息和通信技术的快速发展,确保解决方案从构思到部署期间不会失去优势。提出了一系列关键步骤,供决策者在国家一级实施数字卫生时遵循。
在国家一级,结核病规划中具有远见、知识、权威和动力的有影响力的决策者将支持“数字卫生”事业,并管理必要的发展。要成为真正的“变革推动者”,它们需要愿意解决适应和采用数字卫生干预措施方面的关键问题[129]。不同的概念被统一为当地环境的单一愿景。需要一个由结核病、公共卫生、信通技术、移动和互联网网络提供商、技术机构、私人护理人员、患者和捐助者组成的关键利益攸关方小组在不同领域提供咨询意见。由开发人员和设计人员、用户和捐助者组成的多学科“联盟”可以被分配到特定的任务,并开发特定的概念,并确保其可持续性,有时还具有商业可行性。
终结结核病战略的支柱2部分(关于“大胆的政策和支持系统”)超出了结核病规划甚至卫生部的控制范围,是一项特别的挑战。尽管如此,数字卫生可以为在这一领域取得重大进展提供机会,并可以对结核病的许多上游决定因素产生深远影响。这些问题包括肺部健康和预防非传染性疾病、资金转移等更广泛的问题通过奖励促进健康行为和减轻贫穷的行动、全民保健(如。唯一数字标识,例如印度的e-AADHAAR项目(https://uidai.gov.in),以及其他加强卫生系统的贡献者。
确定了在国家一级成功实施终止结核病战略的途径上的关键点。然后可以将其映射为适合这些问题的补充数字卫生干预措施。需要根据以下双重考虑确定干预措施的优先次序:1)对其有效性的了解;2)规划环境,包括可行性、实施时间、资源使用、潜在效益、相关机会、特定技术的支持结构和“电子卫生准备”。等。本文所述的tpp是通过类似的程序确定的,可以作为类似国家一级讨论的起点。文档(如。国家战略计划[128])及任何规管文书(如。电子健康策略[20.]),需要创建或更新的信息,应针对特定的焦点。
执行工作将需要资源。可以将干预措施与各种可能的资金来源联系起来,为具体干预措施创建合理的“投资案例”。预计这些投资将产生除结核病和卫生以外的红利;在传递信息时需要强调这一点,在可持续发展目标时代尤其重要[130]。开源产品或在社会责任许可模式下运营的产品将是首选[85,131,132]。建设实施终止结核病战略所需的能力和开发人力资源需要考虑到对未来劳动力熟悉信息和通信技术及其用途的额外要求。寻找国内的专业知识可以刺激创新,培养比严重依赖外部支持的伙伴关系更有可能可持续的伙伴关系。
在扩大规模之前,应制定切实可行的实施时间表,并在当地环境中验证新的干预措施。在确定产品优先次序时,大规模可行性的概念是一个重要的考虑因素:干预措施不应停留在试点阶段[133]。
应提前计划运筹学,以衡量干预措施的吸收、利用(类型和程度)以及对绩效的影响,包括成本。这是一种确保在实施过程中遵守良好做法的手段,例如在数据管理和安全方面[84]。以系统的方式报告调查结果将在某种程度上有助于加强证据基础[90]。所吸取的经验教训将有助于终结结核病战略的第三个支柱(“加强研究和创新”)。当地和国际工作人员都有兴趣交流调查结果。
结论和下一步
数字卫生干预措施可以加强卫生系统,但仍未得到充分利用[130]。在结核病规划中,需要更一致地应用它们来改善病人护理(如。支持遵守和有效处理医疗记录)、监督和监测(如。改善通报、后续行动和药物安全监测)、规划管理(如。化验室管理及药物采购),以及电子教育以加强病人教育及专业发展[13]。信通技术具有多样性,可为终结结核病战略的所有三大支柱和10个组成部分作出贡献[4]。这在2015年后时期的头几年尤其重要,届时结核病规划需要发挥其创造力,优化现有干预措施的有效性,以实现预定2025年的早期目标[2]。数字卫生在帮助解决更多结核病上游决定因素方面具有深远的潜力,例如大规模分配真正唯一的个人标识符(如。e-AADHAAR),这不仅加强了医疗记录的保存,而且为弱势群体获得其社会权利提供了便利。同样,当记录和货币转账自动化时,奖励健康行为的计划可以更容易地得到调解。信通技术仍将是大规模推广新诊断方法和新药物的重要因素;在过去几年中,这些应用的两个例子包括用于Xpert MTB/RIF结果数据传输的软件和用于贝达喹啉实施方案的主动药物安全监测的软件。然而,如果没有适当的规划或实施,数字卫生干预措施可能会导致失败、浪费和失望。消极的经验可能对工作流程自动化的更广泛努力产生长期的影响和偏见,使方案失去潜在的效率和其他好处。
数字卫生在结核病方面的应用提出了双重挑战:必须应对快速发展的技术,这些技术随时可能提供新的机会;决策者和实施者在实施要求从根本上改变以往结核病控制方法的新战略时,需要保持创造性的观点。然而,除了密切关注快速发展的技术之外,实现者还处于评估技术的位置,并帮助告知何时以及如何最好地应用它。增加这方面的证据和记录在案的数字卫生最佳做法将是决策者的重要资源,需要通过系统地从结核病领域收集更多经验来丰富这方面的内容。
确认
本文借鉴了在关于电子卫生/移动卫生在结核病和烟草控制中的作用的技术协商会议上参加四个专题工作轨道的与会者的讨论。本次协商会由世卫组织全球结核病规划和ERS于2015年2月25日至26日在瑞士日内瓦联合组织。[11,12]。这一事件导致制定了"终结结核病的数字卫生战略:行动议程" [10),于2015年9月在荷兰阿姆斯特丹举行的ERS国际大会上推出。
作者特别感谢以下人士对协商会议、行动议程和本文的贡献:世卫组织全球结核病规划的Monica Dias和Kianoush Dheghani(瑞士日内瓦);以及世卫组织其他部门的Virginia Arnold、Nathan Ford、Dongbo Fu、Garrett L. Mehl、Eyerusalem Negussie、Sameer Pujari和Diana Zandi(瑞士日内瓦)。结核病数字卫生全球工作队的正式成员如下:Giovanni Battista Migliori(瑞士洛桑ERS和意大利Tradate S. Maugeri基金会);易卜拉欣·阿布巴卡尔(英国公共卫生部,英国伦敦);Andrei Dadu(卫生组织/欧洲,哥本哈根,丹麦);Claudia Denkinger (FIND,日内瓦,瑞士);Luis Gustavo do Valle Bastos (MSH, Medford, MA, USA);Tom Hiatt(世卫组织/西太平洋区域,菲律宾马尼拉);理查德·莱斯特(英属哥伦比亚大学,温哥华,加拿大);Janet Phillips(美国国际开发署,华盛顿特区,美国); Subhi Quraishi (ZMQ Development, New Delhi, India); Kiran Kumar Rade (Revised National TB Control Programme, New Delhi, India); Valiantsin Rusovich (WHO Country Office, Minsk, Belarus); Daniel Stoller-Schai (Consultant on eLearning, Zurich, Switzerland); Alistair Story (Find and Treat, London, UK); Bruce V. Thomas (The Arcady Group, Richmond, VA, USA); Steve Uggowitzer (eSHIfT Partner Network, Entuura Ventures Ltd, Geneva, Switzerland); Dalene von Delft (TB Proof, Cape Town, South Africa); and Mohammed A. Yassin (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Geneva, Switzerland).
D. Falzon和H. Timimi负责起草该条的案文。法尔宗组织了章节、图表、参考文献和补充,并将手稿提交出版。其他作者对手稿的文本作出了实质性的贡献。所有作者都同意所作的推论和得出的结论。D. Falzon、E. Jaramillo、V. Rusovich、H. Timimi、W. Van Gemert、K. Weyer和M.C. Raviglione是世卫组织工作人员。它们仅对本出版物中表达的观点负责,并不一定代表世卫组织的决定或政策。本出版物中使用的名称和材料的介绍并不意味着世卫组织对任何国家、领土、城市或地区或其当局的法律地位,也不意味着对其边界或边界的划定表达任何意见。M.A. Yassin是全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金(GFATM)的工作人员,他独自对本出版物中表达的观点负责,这些观点不一定代表全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金的决定或政策。
脚注
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支持声明:协商和行动议程都从欧洲呼吸学会获得了重要的资金以及技术和后勤支持。188bet官网地址美国国际开发署是本文涉及的世界卫生组织工作人员的主要工资支持者。本文的资助信息已存入FundRef。
利益冲突:P. Kurosinski是欧洲呼吸学会的雇员。188bet官网地址进一步的披露可以在本文旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年2月27日。
- 接受2016年4月10日。
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