摘要
2011年全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)将慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者分为四组(A至D)。
我们在ECLIPSE研究(COPD纵向评估以确定预测替代终点)中探讨了这些组的特征、稳定性和与结局的关系(n = 2101)。
主要结果表明:1)除了用于自身定义的特征外,这些组在一些临床、功能、影像学和生物学特征上存在差异;2) 随着时间的推移,A组和D组相对稳定,而B组和C组表现出更多的时间变异性;3) 3年内病情恶化的风险从A逐渐增加到D,而住院和死亡率在A组最低,D组最高,B组和C组相似,尽管前者气流限制较轻。B组共病和持续性全身炎症的患病率最高。
A组不同的纵向行为与B和C与D(每对1秒用力呼气量相似(FEV)1)值支持2011年GOLD提议的以超过FEV评估COPD患者1然而,症状不等于风险的假设似乎很幼稚,因为B组和C组的临床结果同样差,尽管原因不同。
摘要
探索ECLIPSE中的分布、特征、时间稳定性以及与2011年GOLD group成果的关系http://ow.ly/mjJ8p
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种异质性疾病,在1秒用力呼气量(FEV)1)并没有完全描述这种复杂性[1].最近发布的2011年全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)建议认识到这一局限性,并提出了一种新的多维评估COPD患者的方法,其中包括症状水平(由改良医学研究委员会(mMRC)评分或慢性阻塞性肺疾病(COPD)评估测试(CAT)评估,FEV1值(以预测值的百分比表示)及个人以往病情加重史[2].因此,COPD患者现在可以根据四组(a、B、C和D)进行分类和治疗[2].
最近,三项研究使用了现有的COPD患者队列来探索新的GOLD评估方案的不同方面。H一个等.[3.]使用COPDGene队列[4]探讨用于评估症状水平的工具(mMRC)的影响与St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ),作为CAT的替代品)对随访期间分组分配和病情加重风险的影响。l安吉等.[5研究了2011年GOLD方案在丹麦两个普通人群队列中预测该病临床病程的能力[5].最后,年代oriano等.[6确定了GOLD 2011年四个组作为11个小型西班牙队列合并分析的死亡率预测因子的分布和有效性。
ECLIPSE研究(对COPD进行纵向评估以确定预测性替代终点)是一项大型、观察性、纵向、多中心、国际性研究,包括对COPD患者进行3年随访的非常详细的临床、功能成像和生物学特征[1,7].因此,它提供了一个独特的机会来重现这些先前的分析,并探索其他潜在相关性的新方面。具体来说,在本研究中,我们使用ECLIPSE队列:1)比较2007年和2011年GOLD建议的患者分布和疾病严重程度评估;2)详细描述2011年四大黄金集团;3)随访3年,探讨其稳定性;4)研究它们与临床相关结局(恶化、住院和死亡率)的关系,并确定显著的危险因素。
方法
研究设计
ECLIPSE研究的设计以前已发表[7]。简而言之,ECLIPSE研究是一项观察性、纵向、对照研究,招募的患者大多在二级或三级护理医院的门诊就诊,偶尔也在初级护理。基线检查后,参与者在3个月、6个月和3年内每6个月进行一次评估。ECLIPSE符合要求《赫尔辛基宣言》和《良好临床实践指南》,并已获得参与中心道德委员会的批准。所有参与者均提供书面知情同意书。
人口
原始ECLIPSE队列包括2164例COPD患者,如之前发表的[1].由于62例患者的mMRC呼吸困难评分缺失,1例患者的GOLD分期未知,本分析包括2101例GOLD I-IV期患者(占原始ECLIPSE队列的97%),具有完整的2011GOLD数据。根据2011年GOLD的建议,这2101名患者被分为四组(A、B、C或D) [2]使用mMRC评分(CAT尚未公布[8]ECLIPSE研究是在什么时候设计的[7)和FEV1值,这两个值都是在招募时测量的,以及回顾性记录的自纳入ECLIPSE研究前一年的恶化数量。
测量
ECLIPSE中使用的方法在其他地方也有详细的报道[1,7].我们使用标准化问卷记录呼吸困难(mMRC)、合并症(美国胸科协和国家健康研究所肺病科问卷(ATS-DLD-78-adult))、健康状况(慢性阻塞性肺病患者圣乔治呼吸问卷(SGRQ-C))和抑郁(流行病学研究中心抑郁量表(cesd)) [1,7].通过体重指数(BMI)和无脂体重指数(FFMI)评价营养状况[7].也记录了研究前一年(和随访期间)需要使用抗生素、口服糖皮质激素和/或住院治疗的COPD加重情况。根据国际指南进行肺活量测定和6分钟步行距离(6MWD) [9,10].肺活量参考值为欧洲共同体煤炭及钢铁(ECCS)的参考值[11].按C计算BMI、气流梗阻、呼吸困难、运动能力指数(BODE)埃利-et al。[12].所有受试者都接受了胸部低剂量CT扫描,使用多排CT扫描仪(GE医疗保健或西门子医疗保健),如其他地方所述[1].在3年的随访中记录了住院和全因死亡率[13,14].最后,FEV的年速率1每个病人的下降[15]及基线时持续全身炎症患者比例[14]的计算方法与之前的报告一致,并纳入当前的分析。
结果
根据2007年和2011年GOLD建议对患者分布和疾病严重程度进行评估
图1显示2007年分析纳入的COPD患者的分布情况(图1)及2011年(图1 b)黄金建议。后者导致分布右移,说明更多的患者被划分到更严重的组。均值±sd2007年GOLD分期在A组(2.0±0.0)和B组(2.0±0.1)之间无显著差异,C组(3.0±0.5)和D组(3.2±0.6)之间差异有统计学意义(p<0.001)。图1 c也显示了四个2011年黄金集团在每个2007年黄金阶段的累积分布。GOLD II期患者中a组(54%)、B组(32%)占很大比例,C组(7%)、D组(8%)占一定比例。因为根据定义,GOLD II期患者必须有FEV1pred(≥50%17],后两组仅因其过去有加重史(每年≥2例)而被列为高危组(C或D)。另外,根据定义,GOLD III期和IV期不能包括A组或B组患者,其中FEV1必须≥50%的参考文献[2].GOLD IV期D组患者多于GOLD III期(图1 c).这四个组的频率分布在男性和女性中没有差异(在线补充表1E)。
2011年GOLD集团的特征
2011年黄金评估标准的应用导致mMRC分数FEV的预期差异1以及四组之间的恶化率(表1)。此外,这四组人在研究的许多其他特征方面也不同(表1和在线补充表2E)。值得注意的是,在两个高症状组(B和D;SGRQ-C和ces评分、许多共病条件、运动能力和大多数炎症生物标志物),而在两个高危组(C和D;肺气肿量及动脉血氧饱和度)(表1和在线补充表2E)。最后,需要注意的是,年龄,性别,累积吸烟暴露,FEV1可逆性与钒铁年增长率1下降在组间没有差异,或差异不太可能具有临床相关性(表1和在线补充表2E)。
正如之前的两项研究[4,5],我们根据确定患者是否纳入这些高危组(FEV)的具体标准进一步对C组和D组进行分层1<50%参考文献(C1或D1),加重史≥2年。(C2或D2)或两者(C3或D3))。一个FEV1< 50%仅引用最频繁的原因分类作为高危患者C或D组(分别为70%和63%的病例),而频繁发作的存在仅负责患者的比例更低(分别为13%和9%);其余患者(分别为18%和28%)由于存在两种低FEV,分为C或D患者1和频繁的发作。在线补充表3E和4E显示了这三个C和D子组的主要特征。根据定义,加重频率在C2/D2和C3/D3尤为高。
2011年黄金组在3年随访期间的时间稳定性
图2介绍了四个2011年黄金组在招募时和3年后的分布情况。但是,值得注意的是,并非所有在招募时研究的患者在3年随访期间都提供了数据,原因包括死亡、辍学、随访丢失和/或数据缺失。这一效应在gr中不太明显oup A,D组更差,B组和C组处于中间。考虑到这一警告,有趣的是,A组和D组患者的相对多数仍保持其原始分类,而B组和C组患者的时间变异性更大(图2).B组患者要么保持在同一类别(B),改善(A)或恶化(D)的比例大致相似。相比之下C患者,保持稳定(C)或恶化(D)和只有相对较小的一部分改进(B或a)。最后,注意病人的比例的,搬到集团从B, C或D D最低,中间用C和B(最大图2).
与长期结果的关系:比较2007年和2011年GOLD的建议
图3礼物kaplan meier曲线描述的发生急性加重(a、d、g),住院治疗上(b, e和h)和全因死亡率(c、f和我)在研究期间为2007年黄金阶段所有患者(a - c),所有患者2011枚团体(d-f)和2011黄金组患者FEV1<50%参考文献(GOLD II)。在2007年GOLD分期中,每一组两两比较在急性加重、住院(p<0.001)和全因死亡率(p≤0.002)方面均有显著差异。同样,2011黄金集团内(所有的病人),每一个成对比较也发作明显不同(p < 0.001),而不是住院或死亡,这是不同的和D (p≤0.010),但B和C患者相似,尽管B组肺功能有更好的和更少的发作;然而,B组在基线时也有最高的共病患病率(表1),特别是心脏合并症(在线补充表2E),以及持续性全身炎症(图4),定义如前所述[14].
与2007年GOLD分类相比,2011年GOLD分类预测恶化的一致性概率(95% CI)更高(0.591(0.577-0.605))。与0.570 (0.558 - -0.583);P = 0.003)和住院率(0.659 (0.640-0.679)与0.628 (0.610 - -0.646);p = 0.001);两种分类对全因死亡率的预测相似(0.596 (0.562-0.630))与0.614 (0.576 - -0.653);p = 0.32)。
因为ECLIPSE数据库中关于特定死因的信息有限[1,7],我们使用Cox比例风险回归模型来确定与死亡风险增加相关的因素。这些因素包括更严重的气流限制、高龄、低BMI、高FFMI、合并症数量增加和运动能力降低(表2).有趣的是,与GOLD C患者相比,GOLD B患者的气流限制更少,BMI更高,但年龄更大,FFMI更高,共病更多,运动能力更差(表1).这些差异可能导致他们在随访期间死亡率相似(图3).一组相似的协变量(FEV)1pred %、年龄、BMI、共病数、既往加重史、动脉氧饱和度和呼吸困难与住院风险增加相关(表2).对于每一个协变量,GOLD B和GOLD C患者之间也存在差异(表1).
我们分析的最后两个方面值得评论。首先,在随访期间,四组患者的死亡率或住院率在性别上没有显著差异(在线补充表1E),但女性患者的病情恶化率高于男性患者(p≤第二,如果只有2007年黄金II期患者(FEV1>50%的参考值)(图1 c), 2011年GOLD方案缺乏预测C2和D2患者病情加重的鉴别能力,C2和B患者的住院风险相似且处于中等水平,有趣的是,C2患者随访期间的死亡率为零(图3胃肠道).
讨论
2011年GOLD建议提出了一种新的多维策略,用于评估疾病严重程度并指导COPD治疗[2].因为这个建议主要是基于专家的意见[2],一些最近的研究使用了现有的COPD队列来测试它[3.,5,6].我们的研究证实了他们的一些结果,并通过提出以前没有探索过的新方面来扩展它们。
以前的研究结果
我们的结果重现并支持了之前的五个观察结果。1)与L一致安吉et al。[5]我们发现,新的2011年黄金分类评估疾病严重程度的方式与之前的2007年建议有所不同,因为更多的人被归类为更严重的群体(图1a和b).如果考虑到2011年黄金计划的多层面性质,这就不足为奇了[2].2)本研究中2011年四个GOLD组别的患病率(图1 b)与以前从医院诊所招募的COPD队列报告相似[3.,6],但明显不同于在一般人群中确定的COPD患者,其中A组明显占主导地位[5].3)与以前的报道一致[3.,5我们发现FEV很低1(<50%参考文献)是将患者分类为高危(C和D组)的主要原因。4)我们复制了以前的观察结果(图3 d-f)指出,2011年新的黄金评估建议适当地预测了未来的恶化[3.,5].同样,与L保持一致安吉et al。[5],我们观察到B组和C组的死亡率相似(图4),尽管从定义上看,前者的肺功能更好,病情恶化更少[2].我们认为,这是2011年新的黄金评估建议如何超越FEV的一个明确例子1并确定了一组患者,尽管存在中度气流限制,但死亡风险很高。年代orianoet al。[6]报告了超过3年但在10年随访中没有类似的观察结果,这提高了随访中不同时间点不同死因的可能性。S .没有调查具体的死亡原因oriano等.[6),但我安吉et al。[5]报道B类患者常死于心血管疾病和癌症。与此观察相一致,我们还发现B组患者的共病患病率最高,包括更多的持续性全身炎症患者(图4,表1).前者已知对COPD患者的生存有直接和显著的影响[19],而后者最近已被证明使死亡率增加6倍,无论目前肺部异常的严重程度如何[14].这些观察医生可能有临床意义,因为B病人似乎是一个独特的组织,值得特别注意,以了解他们的起源更大的症状,这可能与并发症的存在,这可能发生在患者中度气流限制(1],如果存在,则需要积极寻找和适当治疗[2].5)观察到,尽管C2患者病情频繁恶化,需要频繁住院,但随访期间死亡率为零(图3)也具有临床意义,并与L安吉等.[5].
小说的观察
我们的研究扩展了以前的报告[3.,5,61)我们发现,2011年的四个GOLD组在许多临床、功能、影像学和生物学特征上都不同,除了用于分类的特征(表1和在线补充表2E)。有趣的是,其中一些(共病和全身炎症)在两个高症状组(B和D)中更为普遍,而另一些(肺气肿和低动脉血氧饱和度)在两个高风险组(C和D)中更为普遍(表1和在线补充表2E)。尽管H一个et al。[3.)和L安吉et al。[5]确定了其中的一些差异,ECLIPSE中参与者的特征级别要详细得多,因此,这些信息构成了一个重要的数据存储库(表1和在线补充表2E、3E和4E),以便更好地了解该病和设计今后的研究。2)我们的分析是第一次调查2011年四个GOLD组的时间稳定性。我们观察到相对大部分a和D患者实际上仍然保持原来的分类,而B和C患者表现出更高的时间变异性(图2).这些变化可能是由于疾病进展或治疗的有益效果,但无论如何,该观察提供了疾病自然史异质性程度的证据,并可能突出治疗干预的潜在机会窗口。3)也没有探索过[3.,5,6,我们发现,2011年GOLD评估方案没有将COPD队列划分为FEV率不同的组1下降(表1).这表明,在2011年GOLD评估提议的基础上,可能需要进一步细分COPD人群,以全面描述COPD异质性,因为最近的几项研究[20.,21],包括对ECLIPSE群组的分析[15,已经清楚地表明FEV的速率1慢性阻塞性肺病患者的下降程度各不相同。4)既往研究未调查2011年四个GOLD组与随访期间住院情况的关系。我们发现,与死亡率相似,住院率在A组较低,在D组最多,在B组和C组相似(图3)。正如上文讨论的死亡案例一样,这一观察结果强调了一个有时被忽视的事实;即。慢性阻塞性肺病患者可能需要住院治疗(和/或死亡),原因与慢性阻塞性肺病(共病)没有直接相关。因为他们可以接受治疗[22]这一观察结果支持了2011年黄金文件对积极寻找和充分治疗COPD患者常见共病(如果存在)的重要性的强调[2].5)由于ECLIPSE没有关于特定死亡原因的信息,我们使用Cox比例风险回归模型探索了与死亡(和住院)风险增加相关的因素。有趣的是,在死亡率和住院率方面发现的风险因素相似(表2).事实上,它们在B和C患者之间的分布相对均匀(表1和在线补充表2E)可能部分解释了尽管这两组患者气流受限程度和/或既往加重史不同,但结果相对相似的原因,并可能帮助临床医生评估个体患者的风险。6)首次探讨2011年GOLD组间潜在的性别差异。我们发现他们的频率分布在男性和女性中没有差异(在线补充表1E)。此外,我们观察到在死亡率和住院率方面没有显著的性别差异,但有趣的是,随访中女性的恶化率(p≤0.017)高于男性(在线补充表1E)。
潜在的局限性
以下是我们研究的潜在局限性,值得评论。1)像以前的研究一样[3.,5,6,我们的分析利用了为不同目的而收集的现有队列,所以它可能不能反映整个COPD患者人群。2)由于ECLIPSE研究中纳入的患者大多来自医院诊所,并根据主治医生进行治疗,因此我们的研究结果可能不能直接推广到未治疗或病情较轻的患者(即。然而,有趣的是,L安吉et al。[5]报告了从一般人群中招募的患者的类似观察结果,这些患者的病情偏轻(77%属于a组)。3)因为ECLIPSE研究使用的纳入标准(年龄40-75岁,基线支气管扩张剂后FEV1<80%的预测值,基线支气管扩张剂后FEV1/FVC≤0.7,吸烟史为≥10包年[7),这里分析的一小部分a和B患者可能高于正常值的下限。然而,他们所有人都被他们的主治医生诊断为慢性阻塞性肺病,考虑到他们暴露于危险因素和当前的临床症状。4)共病是自述的,我们缺乏具体死亡原因的信息,因此我们的一些观察和解释需要在未来的研究中进行前瞻性验证。
结论
A组不同的纵向行为与B、C与D(具有相似FEV的两对1支持2011年GOLD的建议,即不仅仅通过气流限制程度来评估COPD患者。然而,症状不等于风险的假设似乎是naïve,因为B组和C组的临床结果同样糟糕,尽管原因不同。后者也许可以解释为什么B组患者随着时间的推移最有可能转换到另一组。
致谢
作者感谢所有参与者愿意为推进COPD领域的医学科学做出贡献。
参加ECLIPSE研究的主要研究人员和中心有:保加利亚:Y. Ivanov, Pleven;k . Kostov索非亚。加拿大:J. Bourbeau,蒙特利尔;m·菲茨杰拉德温哥华;哈利法克斯·埃尔南德斯;k·基利安,汉密尔顿;r·利维,温哥华;f . Maltais蒙特利尔;d O ' donnell,金斯顿。捷克共和国:J. Krepelka,普拉哈。 Denmark: J. Vestbo, Hvidovre. The Netherlands: E. Wouters, Horn. New Zealand: D. Quinn, Wellington. Norway: P. Bakke, Bergen. Slovenia: M. Kosnik, Golnik. Spain: A. Agusti, Jaume Sauleda, Palma de Mallorca. Ukraine: Y. Feschenko, Kiev; V. Gavrisyuk, Kiev; L. Yashina. UK: W. MacNee, Edinburgh; D. Singh, Manchester; J. Wedzicha, London. USA: A. Anzueto, San Antonio, TX; S. Braman, Providence. RI; R. Casaburi, Torrance CA; B. Celli, Boston, MA; G. Giessel, Richmond, VA; M. Gotfried, Phoenix, AZ; G. Greenwald, Rancho Mirage, CA; N. Hanania, Houston, TX; D. Mahler, Lebanon, NH; B. Make, Denver, CO; S. Rennard, Omaha, NE; C. Rochester, New Haven, CT; P. Scanlon, Rochester, MN; D. Schuller, Omaha, NE; F. Sciurba, Pittsburg, PA; A. Sharafkhaneh, Houston, TX; T. Siler, St Charles, MO; E. Silverman, Boston, MA; A. Wanner, Miami, FL; R. Wise, Baltimore, MD; R. ZuWallack, Hartford, CT.
作者的贡献。A.Agusti是一名研究调查员,制定了研究方案,在科学委员会任职,解释了研究数据,制定了手稿初稿,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;L.D.Edwards制定了研究方案,担任指导委员会成员,进行统计分析和解释数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;B.Celli是一名研究调查员,制定了研究方案,在科学委员会任职,解释了研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;W.MacNee是一名研究调查员,制定了研究方案,在指导和科学(主席)委员会任职,解释了研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;P.M.A.Calverley制定了研究方案,在科学委员会任职,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;H.Mullerova制定了研究方案,解释了研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;D.A.Lomas制定了研究方案,担任指导委员会成员,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;E.Wouters在科学委员会任职,制定研究方案,解释研究数据,参与和审查手稿草稿,并批准手稿的最终版本;P.Bakke是一名研究调查员,制定了研究方案,在指导委员会任职,解释了研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;S.Rennard是一名研究调查员,制定了研究方案,在科学委员会任职,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;C.Crim制定了研究方案,在指导委员会和科学委员会任职,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;B.E.Miller解释数据,参与和审查手稿草稿,并批准手稿的最终版本;H.O.Coxson制定了研究方案,担任指导委员会成员,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;J.C.Yates制定了研究方案,在指导委员会和科学委员会任职,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;R.Tal Singer制定了研究方案,在指导和科学委员会任职,解释研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本;J.Vestbo是一名研究调查员,制定了研究方案,在指导委员会任职,解释了研究数据,参与并审查了手稿草稿,并批准了手稿的最终版本。研究发起人对文章最终版本中的陈述没有任何限制。
指导委员会包括:P. Bakke(挪威),H. Coxson(加拿大),L. Edwards(葛兰素史克,美国),D. Lomas(英国),W. MacNee(英国),E. Silverman(美国),R. Tal-Singer(葛兰素史克,美国),J. Vestbo(丹麦),J. Yates(葛兰素史克,美国)。
科学委员会包括:A. Agusti(西班牙),P. Calverley(英国),B. Celli(美国),C. Crim(葛兰素史克,美国),B. Miller(葛兰素史克,美国),W. MacNee(英国主席),S. Rennard(美国),R. Tal-Singer(葛兰素史克,美国),E. Wouters(荷兰)。
脚注
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支持声明:本研究由葛兰素史克赞助(GSK研究代码SCO104960)。指导委员会和科学委员会,包括共有11中,学者们与六个赞助商的代表,最初的研究设计和开发的概念,当前的计划分析,统计计划批准,有完整的访问数据,负责决定出版。研究发起者对最终论文中的陈述没有任何限制。这篇论文的两位作者(AA和JV)是GOLD科学委员会的成员,因此,也是2011年GOLD推荐的合著者(www.goldcopd.org).目前的分析是在这些建议于2011年11月公布后进行的。
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2012年12月2日。
- 接受2013年2月23日。
- ©2013人队