文摘
客观的冠状病毒疾病2019 (COVID-19)爆发导致重大限制日常医疗护理。我们进行了一项多中心的全国性调查患者肺动脉高血压的后果(PAH)来确定多环芳烃的风险管理和治理措施COVID-19患者的不良预后显著相关。
材料和方法目前的研究,其中包括25个意大利中心,认为人口数据,之间的互访,6分钟步行和超声心动图检测结果,脑利钠肽/ n端pro-brain利钠肽测试结果,评估世界卫生组织功能类,选修和non-elective住院,治疗需要升级/启动,新诊断的多环芳烃,COVID-19发病率和死亡率。数据收集、双重检查和跟踪机构记录3月1日至5月1日,2020年,恰逢COVID-19的第一高峰,与2019年同期相比。
结果1922 PAH患者,严重急性呼吸系统综合症的发生率2冠状病毒(SARS-CoV-2)感染和COVID-19分别为1.0%和0.46%,分别与后者相媲美,在整个意大利人口(0.34%),但与100%的死亡率有关。少系统的活动转化为更有效的临床医师之间的远程接口和PAH患者,导致住院治疗(1.2%的低利率与1.9%(0.3%)和相关的死亡与与2019年相比,0.5%)(p < 0.001)。高水平的关注是必要的,以避免疾病进展相关的潜在风险不那么咄咄逼人升级新PAH的诊断治疗和减少与2019年相比。
结论医疗服务提供者之间的紧密合作和地区公共卫生官员需要优先PAH患者远程监控的专用工具。
文摘
COVID-19显示PAH患者发病率低,但死亡率高。高水平的关注是必要的,以避免疾病恶化的潜在风险在不久的将来。https://bit.ly/3s1lEYM
介绍
冠状病毒病2019年(COVID-19)大流行导致显著的全球发病率和死亡率(1),引起严重限制常规医疗遵守公共卫生指导公开曝光,并帮助保护或重定向有限的资源(2]。因此,心血管社会发布立场声明,主要专注于提供保健、平衡必不可少的心脏保健服务同时减少曝光和保护医疗资源应对流感大流行(3- - - - - -5]。然而,关注罕见病的位置声明没有强劲的数据用于检验成为一个挑战。不幸的是,患者肺动脉高血压(PAH)风险增加的不利结果,大部分产生在中间——和高风险6]。延迟治疗升级这样的病人将是有害的。同样,获得诊断检测的减少可能会导致高负担的未确诊的天真的病人会进一步延迟时间治疗。虽然会有无数的竞争要求在临床领域,这种风险可能保证优先顺序的PAH患者医疗系统恢复正常能力(7]。
确定治理措施的后果PAH管理和不良预后的风险PAH患者获得严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染是至关重要的决定需要什么样的缓解措施的社区。因此,我们进行了多中心的全国性调查意大利中PAH患者肺动脉高压网络(iPHNET) 3月1日至5月1日,2020年,为了配合COVID-19在意大利的第一高峰。
方法
人口和研究设计
这是一个多中心观察,在连续进行的全国性调查PAH患者在25中心和管理参与iPHNET COVID-19暴发期间,3月1日至2020年5月1日。相同的数据也为相当于收集间隔(2019年3月1日到5月1日)进行比较。
符合条件的患者≥18岁,与特发性、遗传或药物toxin-induced PAH,结缔组织疾病有关的多环芳烃,先天性心脏病PAH, portal-PAH HIV-PAH。多环芳烃的的诊断检查符合欧洲呼吸学会/欧洲心脏病学会(人/ ESC)指南(188bet官网地址8)与典型的血液动力学的概要文件前毛细管的肺动脉高压(定义为平均肺动脉压力≥25 mmHg,肺动脉楔压≤15毫米汞柱和肺血管阻力≥3木单位)和诊断算法包括肺功能测试,肺通气/灌注扫描,计算机断层扫描和超声心动图。
治疗处方和后续计划按照国际准则,随着时间的推移与重复风险评估基于人/ ESC指南分数(8)和揭示2.0分(9]。
人口数据,包括为每个病人之间的互访,6分钟步行试验(6 mwt),超声心动图检测和脑利钠肽/ n端pro-brain利钠肽(BNP) /中位数水平以上病人测试,世界卫生组织(世卫组织)功能类评估收集两个时期;选修住院的存在对心脏catheterisation (RHC) non-elective住院治疗,需要升级/启动也记录下来。最后,新诊断的患者多环芳烃,SARS-CoV-2感染的发病率和死亡率都受感染和非受感染的PAH患者记录。
研究符合赫尔辛基宣言,机构审查委员会批准的人类研究亲自到罗马的翁贝托一世- Sapienza大学(协调中心EC-Protocol n.683/14)。
数据收集、搜索策略和质量的数据
在每个站点,协调调查员负责识别整个群体的病人在两个时期,2019年和2020年。病人管理的每个中心安全跟踪通过本地数据库用于药物处方和分布,因为所有的iPHNET中心从意大利prescriber-identified中心卫生系统。因为药品是每月交付,每个中心都能够正确使用积极搜索识别这些患者COVID-19诊断。数据收集机构记录的单一中心用于PAH患者的前瞻性随访,使用一个案例报告形式提供的协调中心。病人信息和数据之间的互访,住院和药物处方的交叉检查与记录catheterisation实验室和/或医院相同的机构。医院电子记录的招生没有时,调查人员被要求核实数据与他们的部门管理。数据最后检查缺失或矛盾的协调中心条目的罗马。
统计分析
连续数据表示为±sd或中位数(四分位范围),和分类数据表示为数量和比例。两群比较完成未配对,双尾t意味着如果数据是正态分布或Wilcoxon rank-sum测试如果数据不是正态分布。卡方或确切概率测试被用来分析分类数据。没有缺失的数据捕获根据健壮的数据收集策略。
结果
研究对象特征
在25日意大利中心,共有1922 PAH患者治疗第一次COVID-19暴发期间,3月1日至2020年5月1日。病人的特点所示表1。绝大多数患者诊断为特发性多环芳烃(n = 700;36.4%),平均年龄为56年和1245年(64.8%)是女性。几乎一半的病人在功能类iii iv(43.0%)与运动能力受损。所有患者治疗的靶向治疗根据人/ ESC的指导方针。
在多环芳烃精简的系统活动
系统活动1922 PAH患者3月1日至5月1日,2020年,与1967年相比在2019年同期PAH患者管理。共有250名患者参加了一个面对面访问2020两个月期间,这是一个在2019年同期减少71.4% (p < 0.0001), 875名患者参加了一个面对面访问(图1和2)。之间的互访的大多数是注册病人功能类iii iv (n = 158, 66.7%)。这与2019年同期,当访问不同的患者功能类之间的均匀分布。
9名患者参加了两个之间的互访和没有病人参加了三个或更多的访问;这是明显高于2019年,有70名患者参加两次和15参加三个或更多(p = 0.0001)。
共有1672名患者没有亲自访问2020年两个时期,而2019年同期增加了31.4% (p = 0.0001)。
同样,登记了240 88 6 mwt和超声心动图检查,减少了84.2%和70.9%,分别在2019年的同期,分别在558年和824年进行了测试(p < 0.001)。
关于生物标志物,法国巴黎/中位数水平以上病人数据只有153名患者,考虑之间的互访和远程访问,这对应于一个减少76.7%可用的测试与2019年同期相比(n = 657;p < 0.001)。
共有1682名患者没有执行测试在2020年两个时期,即2019年同期增加了29.4% (p = 0.0001)。
关于选修住院RHC定期评价,27个程序进行COVID-19暴发期间,对应于一个在2019年同期减少80.8% (p < 0.001) (图2和3)。
最后,只有14个新诊断出患有PAH患者3月1日至5月1日,2020年,对应于2019年同期减少了72.5% (p < 0.001) (图2和4)。
撤军in-person-directed医疗管理和结果
在患者心力衰竭的住院率为3月1日和5月1日,2020年为1.2%,明显低于2019年同期(1.9%;p < 0.001)。这对应为心力衰竭住院治疗减少了36.1%,从2019年的36例23个患者在2020年。此外,患者在COVID-19爆发不太可能接受选择性顺序附加疗法与2019年同期相比(n = 24日1.2%与n = 97, 5.0%;p < 0.001),而更高的利率观察顺序附加治疗心力衰竭住院患者(n = 15, 65.2%与n = 15, 41.6%;p < 0.001) (图3和4)。
最后,所有原因的死亡率低(不包括COVID-19) PAH患者3月1日至5月1日,2020年,与前一年相比(n = 6 0.3%与n = 10 0.5%;p < 0.001) (图3)。
SARS-CoV-2感染的发生率和结果
3月1日至2020年5月1日,20 PAH患者诊断为SARS-CoV-2感染(1.0%),而九患者诊断为COVID-19,对应于0.46%的发病率。后者患者入院并接受侵入性或侵入性通风住院期间随时和他们在30天内死于演讲(图3)。
对于分布在全国各地,在意大利北部的发病率COVID-19 PAH患者在研究期间0.87%(7例),在中部和南部意大利是0.17%(1例)和0.14%(1例),分别。
讨论
准确理解的风险COVID-19 risk-matrices前进,并告知决定iPHNET社区进行审计的PAH患者3月1日至5月1日,2020年,恰逢COVID-19在意大利的第一个高峰。这些数据代表了最大的评估SARS-CoV-2感染对患者的影响多环芳烃基于患者的立场信息。
本研究的主要发现是多环芳烃的数量明显降低门诊访问和PAH-related测试期间在意大利COVID-19暴发。事实上,情况的门诊精减至20 - 30%在大流行期间的前一年同期。第二个意外发现摆脱我们的研究中,首次显示,PAH队列中的低morbi-mortality利率虽然明显低调保健水平的影响。最后,我们找到了一个极低的发生率COVID-19 PAH患者与其他那些有慢性肺部和心脏疾病,但仍有很高的死亡率。
识别异常行为背后的机制的严重疾病如多环芳烃与COVID-19超出本研究的范围。然而,人们很容易推测,许多因素,而不是一个独特的因素,导致了这一现象。
慢性疾病如多环芳烃被认为是脆弱的临床条件;因此,密切监测特定的参数,主要包括在当前欧洲和美国风险评分,积极影响患者的治疗效果,减少并发急性事件和相关的住院治疗上,当应用于临床实践8,10,11]。可悲的是,COVID-19把一个巨大的压力的卫生保健系统的国家已经广泛传播,和疾病临床实践的具体意义。在意大利政府建立了一个分段策略从完整的初始焦点锁定在意大利北部2月20日,2020年和随后的逐步采用更严格的封锁措施,整个国家3月8日,202012]。所有系统的活动中心,包括选择性住院和程序,被取消和非紧急门诊访问气馁。虽然对惯例的破坏程度不同的各地区由于人口密度的差异,利率的社区传播,高峰时间疾病负担和资源可用性、拉伸机构为了保护资源,避免接触病人的医院环境,在COVID-19更加普遍。在PAH中心,病人的安排诊所访问被推迟,导致整体的数量显著减少门诊访问与前一年相比。定期风险评估通过欧洲和揭示评分工具通常是不可行的;6 mwt pro-BNP测量临床医生在很大程度上不可用。选择性RHC需要推迟多次住院治疗,再次引起显著减少程序的数量与去年同期相比。这些数据是一致的估计累积数据从一个大的横断面的匿名调查项目董事认可肺动脉高压中心在美国13从一项国际调查),14),并确认COVID-19产生重大影响的临床操作中心的水平。
可以预见,缩减这些系统的活动将大大增加心力衰竭住院治疗上,对病人产生负面影响的结果,导致更高的死亡率相比,标准的护理。然而,这是不矛盾的多环芳烃,就是明证低死亡率与前一年同期相比,甚至降低右心衰的住院率。
在我们看来,这可能至少部分相关,过去二十年里见证了巨大的变化在意大利的多环芳烃。大流行演变时,没有预先确定的规划、网络之间的分享经验的临床医生和全国高和容量中心带来了很多好处,使临床医生保证和维护医患关系,促进了采用类似的程序与关键特性项目定期随访和病人的支持(15]。结果,与病人密切沟通成为所有的肺动脉高压中心的主要特点,一个关键问题,确保持续提供最佳的心脏保健,减少系统的活动鼓励更多有效的临床医师之间的远程接口和PAH患者(图5)。因为所有程序,取消了原定于未来两个月,患者随后进行归类和重新调整在大多数中心。鉴于多环芳烃之间的远程医疗中心的局限性,大部分门诊接受电话随访1 - 2周内最初的接触,以确保他们稳定调度未来签入之前根据他们的层的风险。根据常识,病人被认为是低风险和发现是稳定的基础上通过管理保守,面对面访问推迟到更安全的日期。对病人已知中间风险,决策是个性化,考虑COVID-19暴露的风险与拖延病情的风险识别和治疗升级,通常导致登记每1 - 3个月的电话。相比之下,高危患者通常收到至少每周或每两周登记电话和在可能的情况下提供的选项保持最初的约会,特别是在中部和南部意大利COVID-19不紧迫的传播。迅速恶化的可能性的情况下有一个症状,干预被认为是紧急和住院患者安全,尽可能控制程序,或者更加频繁,在意大利北部,在急诊室。
这种实验方法需要关闭和细心的后续在将来的某个日期确定疾病进展的患者,可能发生在COVID大流行。的确,不那么咄咄逼人升级治疗被记录在2020年与2019年相比。
从我们的研究涵盖了未知的又一个重要发现感染SARS-CoV-2发病率和COVID-19 PAH患者在意大利。事实上,PAH患者的风险尚未量化由于患者常见疾病与特定的诊断信息可能不准确报道在管理医疗数据集用于大型观察性研究。SARS-CoV-2感染的发生率,报告首次在意大利多环芳烃组的发生率为1.0%,而COVID-19非常接近报道同期意大利总人口的0.46%与0.34%)(16,类似于美国PAH人口估计率(0.29%)(13]。对于整个地区,分布在北意大利的发病率COVID-19 PAH患者在研究期间0.87%(7例),非常接近,在一般人群(0.76%)。意大利中部发现了类似的结果,0.17%(1例)与0.20%,意大利南部,0.14%(1例)与0.11%。我们的观察与其他研究相比,已经确定了慢性疾病患者,如。糖尿病、缺血性心脏病和其它non-PAH慢性肺疾病,作为弱势群体的高发病率COVID-19与一个贫穷的结果(17- - - - - -21在意大利[],包括病例对照研究22]。在托斯卡纳(意大利中部),2020年3月和4月之间,一个更高的发病率COVID-19感染患者被发现在慢性疾病,如糖尿病、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病与普通人群相比:0.32%,分别为0.38%和0.43% (22]。COVID-19感染的风险增加所示慢性疾病患者即使调整了年龄、性别和其他并发症。
这个结果可能部分反映了隔离的时期选择的很多病人在大流行期间,从COVID-19导致明显的保护。此外,由于医患交互在绝大多数COVID-19爆发是远程,临床医生从PAH中心提供清晰的指引,当请求电话咨询或紧急现场评估交通相关以及与医院相关的感染风险降到最低。频繁,透明的沟通给病人信心,他们不是被忽视、回避面对面的尝试与临床团队取得联系。最后,我们可能会进一步考虑减少血管紧张素转换酶2 (ACE-2)表达式所示PAH (23),对比病毒进入机制,PAH-targeted疗法的潜在保护作用对SARS-CoV-2感染所建议的一些作者(24,25]。
然而,这些数据表明,PAH患者的死亡风险增加COVID-19住院后,死亡率为100%,符合数据已经报道其他严重的慢性疾病26- - - - - -28]。
最后,不意外的,从我们的研究发现是新PAH的数量显著减少诊断COVID-19大流行期间在意大利。这是符合其他疾病,即使急性条件被认为是急性冠脉综合征(29日,30.),主要反映病人的恐惧蔓延,尤其在媒体报道感染蔓延住院病人和医疗人员由于缺乏适当的个人防护设备处于初期阶段的大流行。进一步解释是三班分配相关临床医生需要在其他医院COVID地区运营。这可能会引起一个态度延期不紧急的情况下,在医疗系统水平随之减少疑似PAH患者的转诊PAH中心。这可能导致延迟患者的治疗开始在不久的将来重要的预后的影响。
有趣的是,当用中文写的危机(这个词weiji)是由两个字符组成的。一个代表危险(魏),而其他的机会或关键(霁)。我们的国家卫生系统推测在过去二十年中多次实施远程医疗。现在放松健康保险流通与责任法案(HIPAA) (31日)规则启用备选的病人沟通模式的使用,如个人电话医疗电话,电子邮件和web会议应用程序方便视频,现在的好处大于风险,意大利政府可以利用这个机会来增强和支持当地医院管理从传统的转换访问远程医疗访问(32,33]。的确,远程医疗应用程序的主要目标之一的复苏计划意大利政府(34),按照欧盟委员会年度可持续增长战略,远程设备将实现全国和扩展。
优势和局限性
由于数据收集的回顾性本质,回忆偏倚可能导致被选择的PAH患者在每个中心。然而,这是官方的要求减轻PAH-treatment处方发生在个人的基础上(33),允许每个中心知道确切的数量的病人管理。因此,这是一种力量与其他研究相比,本研究主要流行的慢性疾病。
结论
我们相信这些数据证明多中心协作收集数据的重要性理解新兴威胁PAH患者的后果。我们的结果显示低发病率COVID-19 PAH患者,但是高死亡率的风险,与其他慢性疾病。同样重要的是,矛盾的是更少的系统活动鼓励更有效的临床医生和病人之间的远程接口,允许降低心力衰竭的住院率和死亡率与前一年相比,并可能降低患者感染的风险。然而,高水平的关注是必要的,以避免疾病恶化的潜在风险在不久的将来不那么咄咄逼人升级相关治疗和减少新PAH诊断与2019年相比。因此,我们强烈建议多环芳烃继续被视为高脆弱状况和患者遵循国家闭关锁国则指南摧毁脆弱的个人和恢复计划中优先政策文件远程监控的专用工具,通过一个有凝聚力的伙伴关系与区域公共卫生。
随着医疗社区增加更多的经验处理提出的各种问题COVID-19大流行,目前的研究代表了一个交流经验和最佳实践的机会。
补充材料
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脚注
利益冲突:所有作者没有披露。
- 收到了2021年8月18日。
- 接受2022年2月9日。
- 版权©2022年作者。
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