抽象的
虽然在肺循环中的压力差异可能会改变患者的分类,但在标准零参考水平(Zrl)上没有共识。在仰卧位,Zrl大部分设定在“5cm以下前胸部表面”,“1/3胸部直径低于前胸部表面”,“中间胸部水平”或“上方的10厘米”。
我们回顾性评估了这4个ZRLs与计算机断层扫描得出的左右心房中心水平的距离,以及在接受右心导管治疗的患者中彼此之间的距离,并计算出各自的压力读数差异。
我们纳入了196名连续的患者。“1/3胸径”处的ZRL以右心房为主(98.5%),“中位”处的ZRL以左心房为主(97.4%),从左、右心房水平的压力差中值(范围)分别为-0.3(-3.0-1.3)和0.2 (-2.0-1.3)mmHg。在胸前表面以下5 cm和高于台面10 cm处的ZRLs差异最大(8.0 (2.0-15.4)mmHg)。因此,59%相对80%的患者将归类为肺动脉高压和7%相对38%左心压力升高。
ZRL的选择强烈影响肺压读数和肺动脉高压分类。1/3胸径多代表右心房,胸中位最能代表左心房。
抽象的
肺循环零参考水平的选择影响肺动脉高压的分型http:///ow.ly/oz9lq.
介绍
右心导管是诊断肺动脉高压(pH)的金标准。它允许直接评估肺动脉压(PAP),肺动脉楔压(PAWP)和右心房压力(RAP),以及心脏输出。所有这些测量对于对pH的诊断,分类和预后评估非常重要[1].诊断和治疗策略主要取决于平均PAP (mPAP)和PAWP是否分别超过25mmhg和15mmhg。尽管所有的侵入性压力读数都依赖于与零参考水平(ZRL)的比较,但导尿期间的ZRL缺乏标准化[1那2].这可能导致压力读数相当差异[3.那4.],ZRL之间的每个厘米差异导致0.78mmHg的压力差。根据公开的文献,Zrl通常建议在右心房的水平,或者基于表示循环系统中的位置的“静水潜在点”的概念的概念设置在三尖瓣的水平。由身体位置的变化引起的重力压力因子不会影响压力测量[5.].在实践中,仰卧位患者最常用的ZRLs位于胸前表面以下5cm处[6.],在前胸表面下方的1/3的胸部直径下[7.],在中间胸部水平[8.]及高出台面10厘米[9.].然而,还有用于在左心房的水平下设置Zrl的论据,特别是如果左心压和毛细血管后pH之间的区别是感兴趣的焦点。虽然可能认为某些方法可能更适合于右心血液力学和其他用于左心血动力学的方法,并且心脏解剖可能因特定疾病而改变,ZRL的一般共识将是最重要的。本研究的目标是将最常用的ZRL与右侧和左心房的解剖位置进行比较,如患者允许的右心导管患者的计算断层摄影(CT)扫描。我们发现ZRL对pH的诊断和分类具有非常重要的影响。
患者和方法
在这项回顾性研究中,我们纳入了2006年至2011年期间转至我院PH门诊进行右心导管置管并随后进行胸部CT检查的所有患者。所有的检查都是在奥地利格拉茨格拉茨医科大学由一个经验丰富的医疗小组进行的。采用128层CT系统(Siemens Solutions, Erlangen, Germany)进行CT检查。包括三尖瓣和右心房优化的CT切片用于每个患者的进一步分析。在CT图像中,每位患者胸骨上方的前胸表面(胸骨上方的皮肤)与右心房前壁之间的距离(无花果。1A),右心房的直径(无花果。1B.)及表位至右心房后壁的距离(无花果。1C.),以及右心中中间中间和前胸部表面之间的距离(无花果。1D)和表级(无花果。1E)测量。选取右心房中心作为参考ZRL。四种最常用的zrl的距离(胸前表面以下5cm;胸前表面以下1/3胸径;地下水平;计算每个患者与参考ZRL之间的距离。压力差(mmHg)由ZRLs之间的测量距离得出,使用以下公式:压力差(mmHg) = 0.78 ×距离(cm)。CT扫描由两名独立的检查人员审查,测量结果的差异由一致决定。
为了将ZRLs与左心房的解剖位置进行比较,将优化后的左心房CT切片与右心房的方法进行类比。在大多数情况下,右心房和左心房的轴向定位与胸骨体前方第四或第五肋骨的插入相对应。
我们的中心特定方法定义Zrl是前腋线的水平。根据早期的研究,在大多数情况下,这对应于1/3胸部直径的Zrl [10].
数据以平均值±表示sd或作为中位数(范围)。如果满足正常分布数据的假设,则通过双面T检验比较pH和非pH患者的措施。否则,使用非参数测试(Mann-Whitney U-Test)。通过皮尔逊或Spearman相关检查胸部直径和其他参数之间的相关性。p值<0.05被认为是显着的。对于数据分析,使用了SPSS 19.0.0(SPSS Inc. Chicago,IL,USA,2011)。
结果
我们196个连续的患者包括(n = 46肺动脉高血压,n = 19 PH值由于心脏病,n = 33 PH值由于肺病,n = 29慢性血栓栓塞PH值,n = 8其他酸碱和n = 61例)在这项研究(病人特点表格1)。如所定义的胸腔内距离图1,代表表2适用于右侧和左心房。与没有pH的患者相比,pH患者的右心房较大;群体之间的其他抗动性措施并没有显着差异。胸部直径与体重指数(BMI)相关(P <0.001,R = 0.69),但表现出与1S(P = 0.188)的强制呼气量无明显相关(P = 0.095,r = 0.12)(p = 0.188,r = -0.10)。
在分析的四个Zrl中,在右心房前壁前壁和后壁之间的98.5%的患者中,“1/3胸部直径低于前胸部的胸部直径”,而“表格水平上方10厘米”的ZRL是只有3.6%的案例在这个级别(表3那图2)。分析的四个Zrls从右心房的中心偏离,与右心房的中心相比,采用这些Zrl的压力差异在于表3在补充图S1中。因此,从中心房水平到替代Zr1的Zrl偏移将在9%(“前胸部表面下方5cm”)中改变pH的分类,0%(“1/3胸直径低于前胸部表面“),8%(”中间胸部水平“)和12%(”患者上方的10厘米“)(表4)。此外,这种转变将导致PAWP分类(低于或高于15mmHg)的相关变化分别为5%,2%,10%和26%的患者(表4)。
对于左心房,胸部中段达到最佳近似(表4.和5.那图3),与左心房水平相比,压力差仅为0.2 (-2.0-1.3)mmHg。
当四个分析的Zrl彼此进行时,中值差距在2.1和8.0 mmHg之间(表6)。在肥胖的患者中,这种差异高达15.4 mmHg。由于这些差异,从Zrl“5 cm以下前胸部表面”的开关将导致21%的病例中pH诊断的变化,以及PAWP类的变化在31%的病例中(表4)。
讨论
在这项回顾性研究中,我们在仰卧位分析了患有pH值的四种不同常用的Zrls。我们发现这些方法之间存在相关的差异,从而导致胸腔内血压读数临床上的临床显着差异。根据我们的研究,Zrl设置为前胸部表面以下的胸部直径的1/3(胸骨上方的皮肤下方)将有利地对应于大多数患者的右心房内的Zrl,而另一种常用的Zrls将与此参考水平造成显着差异。左心房的中心最好由“中胸级”描述,提供一种易于可重复的ZRL,其可能与评估PAWP的评估特别相关。根据右侧和左心房的正常轴向位置,向胸骨体上的第四或第五肋的插入是适当的轴向水平,用于在仰卧位置设置ZRL。
理想的zrl在哪里?
在导管调查期间的每次压力读数都是所选择的Zrl的压力和在“腔室或血管”中的压力之间的差异,其中流体填充的导管尖端位于所在的情况下,在导管内没有阻碍并且没有显着的流动。根据一个经典的生理理论回到19世纪末[11[Zrl应设置在“生理零点”或“静水沉积物点”的水平上,该水平代表心血管系统中的位置,其中中心静脉压力紧密调节,如果在体积偏移期间发生较小的话通过职位的变化[12那13].这一点可以在“蜜代水平”的交界处找到[14]并且应该在右心房或三尖瓣旁边的右心室内,但在仰卧患者的右心中患者的任何情况下。因此,已被广泛接受,在PAP和静脉压力测量的情况下,理想的ZRL应设置在右心房的水平上[6.那9.那15-17].但是,在寻找最佳Zrl中,它也可能足以指左心房的水平[18那19],特别是如果要分析左心室的舒张功能。
如何定义右心房的级别?
有几项工作是明确可识别的外部点,这可能有助于在仰卧位将ZRL设置在右心房水平。但各方法之间存在相当大的异质性,可分为以下几种:1)距胸部前表面固定距离;2)距工作台水平固定距离;3)相对于胸部前后径的测量;4)通过超声心动图或其他成像技术进行个人诊断。
第一种方法是由Moritz和von.T.abora[6.方法简便,重现性好,对较软的衬底不敏感。根据大多数研究,ZRL设置在胸腔表面以下5cm处。这种方法主要受到批评,因为在胸径较大的个体中,ZRL可能过高,导致压力读数过低[9.].
根据第二种方法,ZRL大多设置在距离桌面10厘米的位置。这种方法也是基于尸体检查和Lyons.等等。[9.].根据他们的测量,正常的受试者使用这种方法有最小的变异性。这种方法被广泛接受,易于操作,但也受到一些作者的批评[10那20.和比较研究。反对这种方法的主要理由是,在胸径较大的患者中,ZRL可能低于心脏水平。
第三种方法提供了相对于胸部的前后直径的措施。已经提出了几个选择,但最常见的中胸部水平[8.那18],胸部直径的1/3至2/3比例[7.那21那22,腋中线[23-25]和前腋线[26那27]。比较研究发现,与距离胸前表面或脊柱固定距离相比,这些方法提供了更准确的ZRLs [10].一个缺点是,当通过不同和/或缺乏经验的个人施用方法时,Zrl的确定更加困难,并且可能导致错误和相当的可变性。28].
提出了第四种方法Ourtois.等。[29[基于单独的超声心动图的单独测定ZrL。虽然使用超声方法对于日常例程可能看起来很复杂,但它可能会提高使用读数的中心的诊断准确性,以获得科学原因。
在这项回顾性研究中,我们使用CT图像来确定右心房的真实水平。这使得每一个病人的右心房和左心房的中心都有明确的确定。我们认为两者都是可能的参考ZRLs。采用前后胸径的ZRL方法似乎比与体前表面或台面固定距离的ZRL更准确。无论是否存在PH值,当使用ZRL“胸前表面下1/3胸径”时,与右心房的一致性最好,而在表上10cm处的ZRL对右心房水平的预测很差。这可能是由于与大多数历史队列相比,我们通常发现我们的患者胸径更大。由于胸径与BMI相关,这可能是因为在过去的几十年里BMI在人群中的增加。值得一提的是,在REVEAL注册表中,PH患者的BMI甚至高于我们队列[30.];因此,ZRL定义的影响甚至会比我们的研究更大。对于左心房水平,几乎所有患者中胸中线是最合适的。这表明,对于与左心室功能相关的科学问题,正中胸水平的ZRL可能是理想的。
临床相关性
ZRL之间的差异如何导致压力差异?随着血液和汞的比重为1.055和13.6,1厘米的血液柱相当于汞柱0.78mm。因此,通过将Zrl从中式Zr1移至“5cm以下前胸部表面”,我们的患者队列中的患者的百分比≥25mmHg将从68%降至59%,同时将ZRL转化为59%“桌面10厘米”的水平将增加到80%(表4)。关于PAWP可以观察到类似的改变。PAWP读数对于肺动脉高压诊断具有特殊相关性,因为读数> 15mmHg妨碍了这种诊断[1].值得注意的是,在正常科目中的左心室压力的描述中,Braunwald和合作者将ZRL置于胸前表面以下5厘米处,发现正常左心房压力从未超过12毫米汞柱[31那32].但是,其他ZRL(例如表级上方的10cm)将导致显着更高的值[33].因此,对“PAWP正常范围”的任何定义的主要混杂因素之一是ZRL的定义。当PAH研究的纳入标准中考虑到PAWP的上限时,这可能特别有趣,因为使用1/3胸径ZRL的15mmhg临界值将非常接近B所描述的12mmhg临界值raunwald等。[31使用ZRL在胸骨角以下5cm处。
不幸的是,在不同的国家,不同的城市,甚至在中心范围内,已经使用了不同的ZRL方法,并且没有对金标准的共识。这可能导致患者的治疗后果,特别是在肥胖人群中。因此,应建立均匀的Zrl定义,以避免对pH的定义和左心压的定义差异和误解。值得注意的是,独立于BMI和胸部直径,在我们的研究中为右心房和1/2胸直径的1/3胸部直径的参考线留下了代表性。选择适当的Zrl时,除了生理考虑,还必须考虑该方法的实用性和再现性[28].这可能有利于中间胸部水平。
限制
在这篇手稿中,我们重点讨论了ZRL对仰卧位压力读数的影响。我们没有解决其他重要问题,如在-和到期的作用[34[肺动脉的压力及其梗阻性或限制性肺病和运动引起的变化。此外,我们没有解决这个问题,其中Zrl应放在直立或半直立位置。基于“百货轴”理论,在坐姿,使用Zrl的第四肋间空间可能是最广泛的一个[14].我们认为,上述所有因素对解读压力读数非常重要,但如果对仰卧位的ZRL没有共识,就无法充分解决这些问题。
我们的胸部CT读数可能包括部分患者的右心房的腔静脉合流,导致对右心房直径的轻微高估。这可能影响了右心房后壁的定位,导致在确定右心房中心时出现一个小错误。
胸径测量CT片的选择是基于胸部CT中右心房或左心房的最佳表现,而不是基于解剖标志。在这两张切片之间,检测到的直径只有很小的差异(0.3±0.5 cm)。因此,在没有大的胸廓畸形的情况下,这些差异不太可能产生显著的影响。
由于Zrl的变化导致的最终诊断患者的比例依赖于检查的人口。该速率可能在一个中心不同,其中更多的具有充血性心力衰竭或减少患者略微升高的PAP值患者的患者比我们的研究。然而,这并不质疑标准化的必要性。
结论
四种最常用的ZRL设置方法会导致不同的胸压读数,可能会显著影响PH患者的分类。只要没有国际标准,每次血流动力学研究都应提供归零方法。
致谢
我们要感谢Robert Naeije(比利时布鲁塞尔Erasme大学医院)就这一议题进行了富有成果的讨论。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com.
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com.
- 收到了2013年3月20日。
- 公认2013年5月29日。
- ©2013年