摘要
我们的研究旨在确定硬皮病和肺动脉高压患者隐匿性左心疾病的患病率。对于肺动脉高压患者(平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, mean PAP)≥25 mmHg),分别根据肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)小于或大于15 mmHg来区分毛细血管前肺动脉高压和后肺动脉高压。
我们对107例硬皮病患者进行了回顾性图表回顾。所有疑似肺动脉高压患者均行常规右心导管或左心导管置管,并在充液前/充液后测量左室舒张末期压(LVEDP)。我们提取了人口学、血流动力学和超声心动图数据。患者被分为四组:血流动力学正常(平均PAP<25 mmHg);肺静脉高压(PVH)(平均PAP≥25 mmHg, PAWP>15 mmHg);隐匿性PVH(平均PAP≥25 mmHg, PAWP≤15 mmHg, LVEDP>15 mmHg);肺动脉高压(PAH)(注液前后平均PAP≥25 mmHg, PAWP≤15 mmHg, LVEDP≤15 mmHg)。
107例患者中有53例有肺动脉高压。基于pawp的定义,53人中有29人患有PAH, 24人患有PVH。在考虑静息期和液体挑战后LVEDP后,11例PAH患者被重新归类为隐匿性PVH。与PAH组相比,隐匿性PVH组在血流动力学、超声心动图和人口学上更接近于PVH组。
PVH在硬皮病-肺动脉高压人群中患病率较高。仅用PAWP来区分PAH和PVH可能会导致一些PVH患者被错误地归类为PAH。
摘要
盐水注入左心导管有助于硬皮病疑似PH值的诊断http://ow.ly/mxuXE
简介
硬皮病与肺动脉高压(PH)之间的联系已得到证实[1].可能是由于毛细血管前微血管狭窄导致肺动脉高压(PAH)或肺实质疾病、静脉闭塞性疾病、左心功能障碍引起的毛细血管后肺静脉高压(PVH)或这些异常的组合[2].批准用于多环芳烃的肺血管扩张剂如果用于PVH或肺部疾病患者,可能具有有害作用或无效。右心导管对所有疑似ph患者的准确诊断至关重要。通常,PAH和PVH的区分是基于肺动脉楔形压(PAWP)≤15 mmHg作为当前诊断PAH的标准[2].
PAWP被用作左房压的替代测量,但其解释有局限性。PAWP波形是复杂的,在心脏周期和正常呼吸时随着胸内压的变化而变化。如果导管尖端位于肺泡压力间歇性超过肺静脉压力的肺区域,则肺泡内压力的变化也可能影响PAWP [3.].左心压升高的“金标准”测量是左心室舒张末期压(LVEDP),它与舒张期肺静脉压和左心房压平衡,但患有二尖瓣疾病或肺静脉闭塞性疾病的患者除外。此前有报道称,在PH患者中,PAWP和LVEDP经常不一致[4].在该系列中,37%的基于标准pawp定义的疑似PAH患者的LVEDP增加(定义为>15 mmHg),这表明在某些情况下,PAH可能被不恰当地诊断。
一些左室舒张功能不全的患者可能有正常的静息LVEDP,但会表现出LVEDP的异常增加注射。流体负荷[5,6].我们的常规做法是对所有进行PH评估的患者进行左右心导管插管,当PAWP和LVEDP≤15 mmHg时,给予患者盐水负荷以排除PH的毛细血管后原因(PVH)。鉴于硬皮病通常与心肌纤维化和舒张功能障碍相关,因此识别这些异常非常重要[7- - - - - -9].此外,鉴于一些硬皮病患者有隐匿性静脉闭塞疾病的报道[7,9],以及血管扩张剂对这种疾病的有害影响,其检测是重要的[10].在硬皮病患者中,隐匿性左心室舒张功能障碍的存在有助于运动超声心动图检测PH值[11].在之前的两项硬皮病患者的研究中,使用标准的基于pawp的定义对疑似PH进行血流动力学评估,PH组中PVH的发生率从33(14%)/ 243到17(20%)/ 83不等,而PAH的诊断率为~ 50% [12,13].硬皮病患者怀疑有PAH,但实际上有隐匿性PVH (OPVH)的比例是未知的。因此,我们调查了硬皮病人群中PAWP和LVEDP不一致的患病率,研究了盐水刺激评估OPVH的频率,并研究了这一现象的流行病学因素和超声心动图相关因素。
患者与方法
这是对2007年5月1日至2011年5月31日期间在我们中心接受诊断性左右心导管检查的所有硬皮病患者的回顾性分析。患者因不明原因的呼吸困难、超声心动图肺动脉压增高(>40 mmHg)或不明原因的肺一氧化碳扩散能力低(DLCO)(< 60%)。超声心动图上有二尖瓣疾病的患者被排除,肺显像上有慢性血栓栓塞性疾病证据的患者也被排除。所有患者均接受肺功能检查和肺高分辨率计算机断层扫描。肺容量减小(总肺容量<60%)、高分辨率计算机断层扫描显示有蜂窝变化或基底部纤维化超过非常轻微的患者被排除为硬皮病相关间质性肺病。对于每个病例,在第一次医院就诊时提取了年龄、性别和是否存在高血压、糖尿病或冠状动脉疾病的数据。所有患者均未接受任何ph治疗。该方案得到了犹太综合医院研究伦理委员会的批准(文献CR12-11)。
心导管
所有患者都进行了全面的血流动力学评估,包括右、左心导管检查和冠状动脉造影。左心导管插管通过带有猪尾导管的桡动脉或股动脉路径通过6F护套。右心导管是通过具有8F鞘的股骨路径,能够同时容纳Swan-Ganz导管和液体输注。记录数个呼吸和心脏周期的右房压、PAP和PAWP,并人工测量呼气末波形的平均值[14],在连续三个呼吸周期后变化低于1 mmHg。在心电图QRS复合体开始时测量LVEDP。用热稀释技术测定心排血量,重复测量三次。肺血管阻力以Wood单位计算为(平均pap -平均PAWP)/心排血量。静息PH值(定义为平均PAP >25 mmHg),但PAWP和LVEDP较低(≤15 mmHg)的患者输注500 mL预热的0.9%生理盐水5-10分钟,输注结束后重新测量所有左右心脏血流动力学参数。平均PAWP或LVEDP增加到>15 mmHg被认为是OPVH的响应。
血流动力学诊断算法
根据所示的诊断算法分析血流动力学数据图1.患者被分为四种可能的诊断之一,如下:正常(平均PAP <25 mmHg);PVH;OPVH;和多环芳烃。当静息PAWP≤15 mmHg的患者有静息LVEDP >15 mmHg或液后挑战PAWP或LVEDP >15 mmHg时,可诊断为OPVH。这些患者没有多环芳烃,随后没有接受多环芳烃特异性治疗。
超声心动图
所有患者均接受了全面的经胸二维和多普勒超声心动图检查,并由经过3级培训的超声心动图专家根据既定方法进行复查[15,16].只有在置管后6个月内进行超声心动图时才提取数据。左心房尺寸(收缩期末期胸骨旁长轴视图)是慢性左房压的反映,在没有二尖瓣疾病的情况下,也反映左心室充盈压。提取早期传递充盈(E)至早期舒张期二尖瓣环空速度(E′)(E/ E′)比值,因为该参数是血流动力学稳定的窦性心律患者LVEDP最可靠的超声心动图指标,已被证明是鉴别PAH和PVH的良好指标[17,18].早期(E)和晚期(心房;A)填充物也被提取。左室收缩功能以左室射血分数进行评估。采用心肌功能指数评估右心室功能[16].右心室收缩压是肺动脉收缩压的替代物,根据既定指南根据三尖瓣喷射速度和估计右心房压来估计[16].
统计分析
所有连续数据均总结为均数±sd,计数数据汇总为百分比。用方差分析(ANOVA)评估组间差异事后Tukey检验)或卡方检验(视情况而定)。值得注意的是,几个血流动力学参数(表1),则由表(如。肺血管阻力)或形成部分先天的患者群体的定义(平均PAP,平均PAWP和LVEDP)。因此,组间差异在这些参数和p值中是预期的,仅为完整性而报告。主要比较的是血流动力学数据的平均右心房压、平均PAP和一氧化碳,以及超声心动图的LVEF、左心房尺寸和E/ E’比。用Bland-Altman技术评估平均PAWP和LVEDP之间的差异。双侧显著性水平设置为p<0.05。使用R统计系统(版本2.11.1;统计计算R项目,www.r-project.org).
结果
按群体和人口统计进行分类
我们在研究期间评估了107例硬皮病患者(85%为女性,平均年龄62岁)(图1).在导尿时,53例(50%)患者有ph。在这些患者中,根据基于pawp的定义,29例有PAH, 24例有PVH。11例PAH患者在无(n=5)或有(n=6)盐水刺激的LVEDP测量后被重新分类为OPVH (图1).在PH队列中,PAH的最终患病率为18 / 53 (34%),PVH/OPVH为35 / 53(66%)。关于人口统计和实验室数据(表2),各组在性别、年龄、体表面积、硬皮病亚型和合并症(包括全身性高血压和糖尿病)方面相似。虽然在OPVH中利尿剂的使用倾向于更高,但差异不显著。两组功能分级存在差异,正常组中世界卫生组织(WHO) I类患者较多,WHO IV类患者无。血红蛋白和n端脑钠肽前水平无差异,但血清肌酐低于PVH和OPVH组,用力肺活量(FVC)、1 s用力呼气量和OPVH组DLCO关于肺功能测试。此外,多环芳烃患者血清中DLCO和更高水平的FVC/DLCO在这些呼吸参数方面,OPVH组最接近PAH组。
血液动力学的数据
血流动力学“正常”的患者与PAH患者在除PAWP外的所有血流动力学参数上均有显著差异(表1).PVH和OPVH患者除了平均PAWP前生理盐水外,血流动力学相似。PAH患者的心排血量和心脏指数明显低于PVH和OPVH患者,平均右房压低于PVH患者,平均PAP略高于OPVH患者。PAH患者舒张期PAP-PAWP梯度(DWG)和总肺梯度(TPG)显著升高。冠状动脉疾病的患病率没有显著差异。
在液体挑战后,OPVH患者的LVEDP明显高于PAH组,这与我们用于区分两组的定义一致。在观察受试者内压变化(Δ)时,与PAH患者相比,OPVH患者的LVEDP明显增加,但右心房压、平均PAP或TPG或DWG的变化没有增加。
在整个数据集中,基线PAWP和LVEDP之间的平均差值为-1.3 mmHg(95%的一致性限值为-11.0-8.5 mmHg),即。PAWP略微低估了LVEDP。在PH亚组中,平均差异为-0.2 mmHg(95%的一致限度为-9.2-8.9 mmHg)。值得注意的是,在灌液后LVEDP升高超过15 mmHg的6例患者中,有2例患者(33%)楔形压力未升高超过15 mmHg。
假设LVEDP≤15 mmHg是毛细管前PH的金标准定义,我们发现PAWP≤15 mmHg的敏感性为1.0 (95% CI 0.74-1.0),特异性为0.69 (95% CI 0.51-0.83)。我们进行了受试者工作特征分析,确定了PAWP≤11 mmHg的最佳临界值,敏感性0.97 (95% CI 0.86-1.0),特异性0.78(0.55-0.91),曲线下面积0.95 (95% CI 0.89-0.99)。
讨论
我们研究的主要发现是,在评估诊断PH的硬皮病人群中,与PVH相比,PAH的发病率较低,特别是当OPVH病例在液体挑战前后通过LVEDP测量确定时。从生理学的角度来看,使用LVEDP作为左心疾病的黄金标准仲裁者是合适的。据我们所知,这项研究是在硬皮病患者中进行的第一次此类研究。另一个有趣的观察是,尽管对患者的血流动力学评估有良好的临床指征,但根据现行标准,只有50%的患者在导尿时具有PH值。在其他硬皮病人群中,导尿时真实PH值的检出率有所不同,这突出表明需要更好的导尿转诊算法,以避免不必要的程序[12,13].
这项研究很重要,因为有创性血流动力学评估是PH诊断的基石。在我们的队列中,53例伴有PH的硬皮病患者中有29例(55%)经血流动力学诊断为硬皮病-多环芳烃,这与以往的报道相似,[12,13].然而,我们研究中定义的38%的患者患有OPVH。这种将PVH误诊为PAH的潜在错误可能在一定程度上解释了在PAH治疗的临床试验中,硬皮病相关PAH患者的预后相对较差,因为这些药物可能会扩张毛细血管前动脉,允许更多的血液流经肺部,从而恶化左心衰竭。在最好的情况下,这种现象可能解释了那些研究中对多环芳烃治疗的一些“无反应”。没有广泛的病理数据,我们不能确定我们定义为“OPVH”的患者不只是硬皮病患者的一个子集,有真正的PAH和伴随的舒张功能障碍。考虑到这两种疾病在硬皮病患者中的高患病率,发现它们共存并不令人惊讶。的DLCO和FVC /DLCOOVPH的数据更能反映PAH人群而不是PVH人群,这表明至少在肺部疾病方面具有相似性。然而,PH是根据肺血流动力学而不是病理来分类和治疗的。因此,我们认为定义这个亚群体是重要和相关的。此外,诊断多环芳烃的一个核心原则是没有毛细血管后成分。因此,在出现毛细血管后病变时,多环芳烃的识别能力总是受到阻碍,这在硬皮病人群中是一个特别棘手的问题。此外,一些患者可能有隐伏静脉闭塞疾病的组成部分[7,9,10].目前尚不清楚盐水刺激是否会显示肺静脉闭塞性疾病(PVOD),或者PAWP是否会保持在低水平。这将需要在预先确定的具有PVOD高危特征的更大人群中进行单独研究[10],一个正常的静息PAWP,考虑到诱发肺水肿的风险,可能会用更温和的盐水刺激。Gunther等.[10]报道了提示PVOD的放射学结果的显著发病率,表明发病率很高。我们没有在我们的人群中看到这种情况,但有可能在患者转介到我们进行评估之前,一些PVOD被“筛选掉”了。心脏磁共振成像也可能有助于发现硬皮病导致左心室受累的患者,但我们在本研究中没有获得磁共振成像。
对于PVH患者,指南中建议,TPG(平均PAP-PAWP)可能有助于区分“反应性”毛细血管前肺血管重塑与“被动”PAWP增加,后者的TPG <12 mmHg [19,20.].在硬皮病患者中,运动过程中TPG的变化也被用于研究多环芳烃对运动心导管治疗的反应[21].在我们的研究中,PVH的TPG和DWG都比PAH低(隐匿与否),这与毛细血管前重构较少一致。生理盐水刺激后,OPVH的TPG和DWG仍低于PAH,生理盐水刺激后OPVH和PAH的TPG和DWG变化相同。这表明,无论存在何种程度的毛细血管前结构重塑所引起的血流动力学损伤,都不会随着盐水输注而改变。值得注意的是,三组肺动脉高压患者DWG和TPG均高于正常值,提示存在一定程度的毛细血管前病变,这在PAH中最为极端。
我们研究中的另一个新发现是,在适度输液后重新评估的几名(24名中有6名(25%))低PAWP和低静息LVEDP患者被诊断为OPVH而不是PAH。虽然文献中描述了需要输液排除PVH,但关于PH患者的这种诊断方法的数据很少。体积负荷对LVEDP的影响已经在几个小型生理学研究中进行了研究。最常被引用的研究集中在液体挑战对缩窄性心包炎患者的影响,但也研究了正常受试者和心肌梗死后患者[6].在6名正常受试者中,给予1 L生理盐水超过6-8分钟后,LVEDP/肺毛细血管楔压(PCWP)最高可提高3 mmHg,所有病例的LVEDP/PCWP均保持在12 mmHg以下[6].在同一研究中,一半既往有心肌梗死病史的患者LVEDP/PAWP容积扩张后为>15 mmHg。G-罗兹曼et al。[22通过突然被动地将腿抬高到与躯干成直角来增加预紧力。其中三名受试者年龄分别为23岁、50岁和55岁,心脏正常。在消除Valsalva效应的60秒内进行的测量显示,LVEDPs分别为10、12和6 mmHg,与基线相比最大上升2 mmHg [22].问uinoneset al。[23]还研究了急性前负荷增加对人类的影响。然而,他们的目标是故意通过快速将LVEDP提高到≥15 mmHg注射。因此,他们的研究不能用于解释非lvedp靶定向液体刺激的影响。在与代谢综合征相关的舒张功能障碍高危人群中,仅给予500 mL生理盐水超过5分钟就能显示出PCWP平均增加6.8 mmHg至>15 mmHg的受试者[24].因此,虽然来自容积扩张的数据可能无法检测到所有舒张功能障碍的病例,但它们似乎排除了正常对照组的舒张功能障碍。也有可能认为,盐水刺激后左心压力增加代表扩张的右心充盈增加,导致心室相互依赖恶化。然而,这一假设被以下事实所驳斥:在所有病例中,注射盐水后左心压力的上升大于右心压力的上升(压力的变化;表1).需要进一步的研究来更好地定义LVEDP对标准化液体挑战的“正常”反应,包括广泛的正常受试者和不同年龄、性别和疾病的患者,以完善这一操作的诊断效用。
我们的研究扩展了之前的两项研究,但这是唯一一项只包含硬皮病患者的分析,也是第一篇正式描述生理盐水挑战可能的诊断效用的PH患者的论文。H艾尔彭和Taichman[4]在一个非常大的数据库(n=11 523)中报告了在他们的中心进行的左右心导管检查的PAWP和LVEDP之间的显著差异。根据PAWP,在PAH患者中,53.5%的LVEDP升高。年代oto等.[25]以摘要形式报道了131例在其中心进行的左右心导管检查,并表明根据PAWP, 37%的PAH患者根据静息LVEDP有OPVH。我们对PAH过度诊断38%的估计与之前的估计一致。在布兰德-奥特曼分析进行H艾尔彭和Taichman[4],发现PAWP低估了2.9 mmHg的LVEDP, 95%的一致性范围为-12.9至+9.5 mmHg。我们的分析得到了类似的结果。在整个人群中,PAWP和LVEDP之间的平均差异非常小(-0.2 mmHg),但一致的界限很宽(-9.2至+8.9 mmHg),因此在没有LVEDP的个体患者中,除非值非常低(<6 mmHg),否则不能可靠地解释PAWP。此外,PAWP≤15 mmHg对于检测LVEDP≤15 mmHg的病例缺乏特异性(68%),即使在PAWP≤11 mmHg的最佳阈值,根据对数据的受试者工作特征分析,特异性也仅增加到78%。
本文给出的数据也扩展了H艾尔彭和Taichman[4]通过评估人口统计学因素对硬皮病患者最终PH诊断的影响。我们没有发现任何参数可以帮助医生预测哪些硬皮病患者患OPVH的风险更高。这可能是因为样本量相对较小,这方面还需要进一步的研究。人们认识到代谢综合征患者会增加PVH的发生率,但我们没有关于这一因素的可靠数据进行分析[24].
我们的研究也为疑似ph的硬皮病患者中OPVH和PVH患者相对于PAH的相似性提供了重要的超声心动图证据。在我们的研究中,没有患者有显著的血流动力学瓣膜异常。虽然整个患者队列的收缩功能都得到了保留,但我们证明了PVH或OPVH患者在超声心动图上有充盈压力增加的证据(更高的E/ E ') [11].这与之前的一项研究相一致,该研究比较了已证实的特发性PAH患者的超声心动图参数与PVH,其中E/ E '在曲线下有97%的面积用于区分两种条件[13].此外,左心室质量指数不能区分两组。PAH患者左心房尺寸相对较小,这与左心充盈不足一致,因此左侧压较低。我们不建议超声心动图可以替代全面的侵入性血流动力学评估。
我们的研究具有单中心回顾性分析的所有局限性。尽管如此,盐水挑战是系统地进行的,这减少了我们人群中选择偏差的可能性。当然,转诊偏误可能仍然存在,因为硬皮病患者仅因为呼吸困难、在没有肺纤维化的情况下一氧化碳扩散能力下降或超声心动图提示ph而被转介到我们这里进行导尿。因此,我们不能说明在一般硬皮病人群中,没有目前导尿指征的OPVH的患病率是多少。然而,由于我们系统地在有导尿指征时进行了左心导管插入术,有指征的人群中PVH的百分比不应反映选择偏差。我们确实发现PVH的百分比比之前S描述的高chreiberet al。[12]和Avouacet al。[13].我们对此没有一个解释,尽管人们越来越认识到左心疾病在北美人群中非常普遍。
总之,一个完整的有创性血流动力学评估,包括在评估PH值的硬皮病患者中用适当的盐水刺激测量LVEDP,可能对通过揭示OPVH患者的子集做出正确的血流动力学诊断至关重要。但是,OPVH组的临床过程和结果是否与PAH不同,OPVH的存在是否对治疗成功有影响,还需要进一步详细的临床研究。
致谢
我们感谢心导管实验室的工作人员的慷慨协助,以及他们对病人的同情关怀。
脚注
有关编辑评论,请参阅888页.
支持声明:B.D.福克斯得到了威廉·潘塞家族基金在犹太综合医院,以及在以色列的美国医生奖学金计划。这项研究部分得到了蒙特利尔银行心脏病研究中心在犹太综合医院的妇女医院Dimitrios Banousis基金会.
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2012年6月8日。
- 接受2012年12月9日。
- ©2013人队