摘要
我们的研究旨在确定硬皮病和肺动脉高压患者隐匿性左心疾病的患病率。对于肺动脉高压患者(平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, PAP)≥25 mmHg),分别以肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)小于或大于15 mmHg来区分毛细血管前期和后肺动脉高压。
我们对107例硬皮病患者进行了回顾性分析。所有疑似肺动脉高压的患者在液体刺激前后均常规行右或左心导管置管并测量左室舒张末期压(LVEDP)。我们提取了人口统计学、血流动力学和超声心动图数据。患者被分为四组:血流动力学正常(平均PAP<25 mmHg);肺动脉高压(PVH)(平均PAP≥25 mmHg, PAWP>15 mmHg);潜行PVH(液体刺激前后PAP≥25mmhg, PAWP≤15mmhg, LVEDP> 15mmhg);肺动脉高压(PAP≥25 mmHg, PAWP≤15 mmHg, LVEDP≤15 mmHg)。
107例患者中有53例具有肺动脉高压。基于PAWP的定义,53分中的29个PAH和24中有24个PVH。在考虑休息和后流体挑战后,11例PAH患者被重新分类为神经pVH。潜水PVH组是血流动力学,超声心动图谱和人群地更接近PAH组比PAH组更接近PVH组。
PVH在心脏病患者肺动脉高血压人群中具有很高的流行。只有PAWP与PVH区分PAH可能导致一些PVH患者被错误分类为PAH。
摘要
用盐水输注左心导管有助于在硬皮病中诊断疑似pH值http:///wly/mxuxe.
介绍
硬皮病和肺动脉高压(PH)之间的联系已被证实[1].可能是由毛细血管高血压(PAH)或肺实质疾病,静脉闭塞性疾病,毛细血管后肺静脉血高血压(PVH)的毛细血管高血压术引起的引起的,从左心脏功能障碍或这些异常的组合[2].批准PAH的肺血管扩张药物可能对PVH或肺病患者施用,可能具有有害影响或无效。右心导管置化对于准确诊断所有疑似pH值的患者至关重要。通常,PAH和PVH之间的分化基于肺动脉楔压(PAWP)≤15mmHg是诊断PAH的当前标准[2].
Pawp用作左心房压力的替代衡量标准,但其解释存在局限性。PAWP波形是复杂的并且在心脏周期期间变化,以及在正常呼吸期间的不同造口压力变化。如果导管尖端静置在肺泡压力间歇超过肺静脉压力的区域中,PAWP也可能受到肺泡压力变化的影响。3.].左心压力升高的“金标准”是左心室舒张末期压(LVEDP),它与舒张期肺静脉压和左房压平衡,但二尖瓣疾病或肺静脉闭塞性疾病患者除外。此前有报道称,在PH患者中,PAWP和LVEDP往往不一致[4.].在该系列中,基于标准PAWP的定义的37%的疑似PAH患者增加了LVEDP(定义为> 15mmHg),表明PAH可能在某些情况下不恰当地诊断。
一些患有左心室舒张功能障碍的患者可能具有正常的休息LVEDP,但响应于的LVEDP的异常增加I.v.流体加载(5.那6.].我们的常规做法是对所有评估PH的患者进行左右心导管置管,当PAWP和LVEDP≤15 mmHg时,给予患者生理盐水负荷以排除毛细血管后引起的PH (PVH)。鉴于硬皮病常与心肌纤维化和舒张功能障碍有关,识别这些异常非常重要[7.-9.].此外,鉴于一些硬皮病患者隐匿性静脉闭塞性疾病的报道[7.那9.,以及在这种疾病中血管扩张剂的有害影响,其检测是重要的[10.].在硬皮病中,隐匿性左室舒张功能不全的存在可导致运动超声心动图检测到的PH值[11.].在前两项研究中,使用标准PAWP的定义进行血液动力学评估的硬皮病患者,使用标准的PAWP的定义,pH组中PVH的发病率为83分中的243-17(20%)的33(14%)范围为33(14%),虽然Pah被诊断为~50%的病例[12.那13.].硬皮病患者怀疑有PAH但实际上有隐性PVH (OPVH)的比例尚不清楚。因此,我们调查了硬皮病人群中PAWP和LVEDP不一致的患病率,研究了通过盐水挑战评估的OPVH频率,并研究了流行病学因素和超声心动图与这种现象的相关性。
患者和方法
这是对2007年5月1日至2011年5月1日至5月31日在我们的中心转入诊断右和左心导管患者的所有硬皮病患者的回顾性分析。由于未解释的呼吸困难,患者已被提交给诊所进行可能的PAH调查,增加超声心动图(> 40mmHg)的肺动脉压(PAP)或肺部肺部肺的低扩散能力(D.LCO)(<60%)。患有二尖瓣病的超声心动图患者被排除在外,与肺闪烁术慢性血栓栓塞疾病患者的患者。所有患者肺功能检测和高分辨率计算肺部的分辨率。肺部量减少的患者(总肺容量<60%),记录的蜂窝变化或高于非常温和的基底纤维化,因为具有硬皮病相关的间质肺病被排除在高分辨率计算断层扫描上。对于每种情况,在第一次医院访问时,根据年龄,性和高血压,糖尿病或冠状病的存在提取数据。没有患者在pH值的任何疗法中。该议定书由犹太人综合医院研究伦理委员会批准(参考CR12-11)。
心导管
所有患者均接受全血管动力学评估,包括右侧和左心导管术和冠状动脉造影。进行左心导管患者通过具有猪尾导管的径向或股骨途径通过6 f鞘。右心导管置管通过具有8F护套的股途径能够容纳天鹅导管和流体输注。右心房压力,PAP和PAWP被记录在几种呼吸和心脏周期上,并在终止期限内手动测量,作为波形的平均值[14.]在三个连续循环变化后的三个连续循环后,从单一的呼吸循环变化。在心电图QRS复合物的发作时测量LVEDP。心输出由热渗透技术确定,有三份测量。在木单元中计算肺血管抗性,如(平均Pap均值PAWP)/心输出。休息pH(定义为平均PAP> 25mmHg)的患者,但低PAWP和LVEDP(≤15mmHg),将500ml预热的0.9%盐水溶液输注超过5-10分钟,然后进行重新测量在输注结束后的所有右和左心血管动力学参数。将平均PAWP或LVEDP的增加被认为是表明OPVH的反应。
血流动力学诊断算法
根据所示的诊断算法进行分析血液动力学数据图1.患者被分为以下四种可能的诊断:正常(平均PAP <25 mmHg);PVH;OPVH;和多环芳烃。当静息性PAWP≤15 mmHg患者静息性LVEDP >15 mmHg或液体激发后PAWP或LVEDP >15 mmHg时,诊断为OPVH。这些患者没有多环芳烃,也没有接受多环芳烃特异性治疗。
超声心动图
据建立的方法,所有患者均经历了一项综合的经历二维和多普勒超声心动图,由3级培训的超声心动图进行了审查[15.那16.].仅当超声心动图在导管呈现的6个月内进行超声心动图时才提取数据。左心房尺寸(末端 - 收缩渗透轴视图)是慢性左心房压力的反映,并且在没有二尖瓣疾病的情况下左心室灌注压力。提取早期的传导填充(e)至早期舒张二尖瓣环速度(E')(E / E')比例,因为该参数是鼻窦节奏中血管动力学稳定患者中最可靠的超声心动图指数,并已显示成为PAH和PVH之间的好判别者[17.那18.].早期(E)与晚期(心房;A)填充也被提取。以左室射血分数评价左室收缩功能。采用心肌功能指数评价右心室功能[16.].右心室收缩压,替代用于肺动脉收缩压,估计根据既定指南,估计右心房压力估计[16.].
统计分析
所有连续数据均总结为平均值±SD.,并且数量数据总结为百分比。与ANOVA评估组之间的差异(与后HOC或卡方检验。值得注意的是,几个血流动力学参数(表1)派生自表中的其他数据(如。肺血管阻力)或形成部分先验患者种群的定义(平均PAP,平均PAWP和LVEDP)。因此,在这些参数中,仅报告了这些参数中的预期差异仅为完整性。兴趣的主要比较是平均右心房压力,平均血管动力学数据的PAP和一氧化碳,以及超声心动图的LVEF,左幼儿系和E / E'比。使用Bland-Altman技术评估平均PAWP和LVEDP之间的差异。双面显着性均为P <0.05。使用R统计系统进行分析数据(2.11.1版;统计计算的R项目,www.r-project.org).
结果
分类到群体和人口统计
在研究期间,我们评估了107名硬皮病患者(65%的女性,平均62岁)(无花果。1).在导管间,53名(50%)患者患有pH值。在这些患者的基础上,基于PAWP的定义,29例PAH和24 PVH。在没有(n = 5)或(n = 6)盐水挑战的情况下,将11 pAh病例重新分配为OPVH(n = 5)(无花果。1).在PH队列中,PAH的最终患病率为53分,PVH / OPVH 35(66%)中的最终患病率为53.关于人口统计和实验室数据(表2),该群体类似于性,年龄,体表面积,硬皮病和可用性的亚型,包括全身性高血压和糖尿病。虽然利尿布在OPVH中倾向于更高,但差异并不重要。群体之间的功能阶级不同,通常具有更多患者在世界卫生组织(WHO)I等级中的患者。血红蛋白或N-末端促血液尿肽水平没有差异,但血清肌酐比PVH和OPVH在PVH和OPV中较低,因此迫使生命能力(FVC),1 S中的强制呼气量D.LCO关于肺功能测试。此外,PAH患者水平较低D.LCO和更高水平的FVC/D.LCO而且OPVH集团关于这些呼吸参数最接近PAH组。
血液动力学数据
归类为血流动力学“正常”的患者与除PAWP之外的所有血液中动力学参数中的PAH患者有显着差异(表1).PVH和OPVH患者除生理盐水前平均PAWP外,血流动力学相似。肺动脉高压患者的心输出量和心指数明显低于PVH和OPVH患者,平均右房压低于PVH患者,而平均PAP略高于OPVH患者。肺动脉高压患者的舒张期肺动脉高压-肺动脉高压梯度(DWG)和总肺梯度(TPG)显著升高。在冠状动脉疾病患病率方面没有显著差异。
在液体挑战之后,OPVH患者的LVEDP患者比PAH集团明显更高,这与我们用于区分群体的定义一致。在受压内部改变(δ)的压力内时,与PAH患者相比,oPVH患者的患者显着增加,但不在右心房压力,平均毒物压力,或改变TPG或DWG。
在整个数据集中,基线PAVP和LVEDP之间的平均差异为-1.3 mmHg(协议的95%限制-11.0-8.5 mmhg),IE。Pawp略微低估了Lvedp。在pH亚组中,平均差异为-0.2 mmHg(协议的95%限制-9.2-8.9 mmhg)。值得注意的是,在流体挑战后Lvedp在15mmHg高于15mmHg的六名患者中,两名患者的楔形压力不会增加15mmHg(33%)。
假设LVEDP≤15 mmHg是毛细管前PH的金标准定义,我们发现PAWP≤15 mmHg的灵敏度为1.0 (95% CI 0.74-1.0),特异性为0.69 (95% CI 0.51-0.83)。我们进行了接收器工作特征分析,定义了PAWP≤11 mmHg的最佳临界值,灵敏度0.97 (95% CI 0.86-1.0)和特异性0.78(0.55-0.91),曲线下面积0.95 (95% CI 0.89-0.99)。
讨论
我们的研究的主要发现是,在被评估的硬皮病种群诊断pH中,与PVH相比,PAH的发病率低,特别是当通过在流体攻击之前和之后鉴定OPVH病例时。使用LVEDP作为左心疾病的金标准仲裁者是适合于生理待命点的。据我们所知,这项研究是对硬皮病患者的一种研究。另一个有趣的观察是,尽管患者血液动力学评估存在良好的临床指示,但在导管患者中只有50%的pH值,如目前标准所定义。在导管诱导群体中的真正pH的检测率在其他硬皮病种群中变化,这突出了对更好的导管推荐算法的需要,以避免不必要的程序[12.那13.].
这项研究很重要,因为侵袭性血液学性评估是pH诊断的基石。在我们的队列中,53例患有53例患有pH的患者的29例(55%)通过常规定义,血流动力学证实了硬皮病,这与以前的报告类似,[12.那13.].然而,我们的研究中定义的38%的患者有OPVH。作为PAH的这种潜在的错误分类可以部分解释患有PAH治疗的临床试验中硬皮病相关的PAH患者的相对较差的结果,因为这些药物可能促进毛细血管前动脉,允许更多地流过肺部,从而使血液衰竭恶化。最多,这种现象可以解释这些研究中的一些“无关”对PAH治疗的影响。如果没有广泛的病理数据,我们就不确定我们定义为“OPVH”的患者不仅仅是硬霉菌患者的患者,伴随着真正的PAH和伴随的舒张功能障碍。鉴于硬皮病患者的两种疾病的患病率很高,发现它们共存并不令人惊讶。这D.LCO和fvc /D.LCOOVPH的数据比PVH更能反映肺动脉高压人群,表明至少在肺部疾病方面具有相似性。然而,PH的分类和治疗是根据肺血流动力学而不是病理。因此,我们认为定义这个子群体是重要的和相关的。此外,诊断PAH的一个中心原则是无毛细血管后成分。因此,在毛细血管疾病存在时,识别PAH的能力总是受到阻碍,这在硬皮病人群中是一个特别令人烦恼的问题。此外,一些患者可能有隐匿性静脉闭塞性疾病的组成部分[7.那9.那10.].目前还不清楚是否可以通过盐水激发发现肺静脉闭塞性疾病(PVOD),或者PAWP是否会保持在低水平。这需要在更大的人群中进行一项单独的研究,这些人群是预先确定的具有PVOD高风险特征的患者[10.[鉴于诱导肺水肿的风险,是一种正常的休息爪,也许是更适中的盐水挑战。Günther.等.[10.据报道,暗示PVOD的显着发病率,提出了高发病率。我们没有在我们的人口中看到这一点,但在患者提到我们进行评估之前,有些PVOD可能“筛选出来”。心脏磁共振成像也可能有助于通过硬皮病检测患有左心室受累的患者,但我们没有获得本研究的磁共振成像。
对于PVH的患者,已经提出了TPG(平均PAAW PAWP)的指导方针,以区分“反应性”预毛细血管肺血管重塑在PAWP中的“被动”增加,其中TPG <12mmHg在后者[19.那20.].运动期间TPG的变化也被用来研究PAH在硬皮病患者运动心脏导管术期间PAH对治疗的响应[21.].在我们的研究中,TPG和DWG都比PAH在PVH(神秘的型)均低于PAH,符合较少的毛细血管重塑。此外,在盐水攻击后,OPVH的TPG和DWG仍然低于PAH,并且TPG和DWG后盐水的变化在OPVH和PAH中是相同的。这表明,由于存在的毛细血管毛细血管结构重塑程度导致的血动力学损伤不随盐水输注而变化。值得注意的是,在所有三种肺部高血压群中,DWG和TPG都高于正常,表明一定程度的毛细血管疾病,正如所预期的那样,这是PAH中最极端的。
在我们的研究中进行了额外的新颖发现,在适度的流体攻击后重新评估的患者的几种(25%)的患者(24例)患者患者被认为是具有OPVH而不是PAH。虽然文献中描述了对排除PVH排除PVH的液体挑战的需求,但在pH患者中几乎没有关于该诊断机动的数据。几种小小的生理学研究,研究了体积负荷对LVEDP的影响。最常见的研究专注于患有收缩心包炎患者的流体挑战的影响,而且还研究了正常的受试者和心肌梗死患者[6.].6名正常受试者给予1 L生理盐水超过6-8分钟后,LVEDP/肺毛细血管楔压(PCWP)最高升高3 mmHg,所有病例LVEDP/PCWP均保持在12 mmHg以下[6.].在同一研究中,患有先前心肌梗死的患者的一半患者的LVEDP / PAWP延长率> 15mmHg。G-罗兹曼et al。[22.通过将腿部突然的被动升降到行李箱的直角来增加预载。其中三名受试者,年龄23岁,50和55岁,心脏正常。在60 s中进行的测量,这将消除任何Valsalva效应,分别显示10,12和6 mmHg的LVEDPS,与基线相比,最大升高为2mmHg [22.].问uinoneset al。[23.还研究了急性预载荷增加了人类的影响。然而,他们的目标是通过快速将LVEDP刻录到≥15mmHgI.v.因此,输注葡聚糖溶液,其研究不能用于解释非LVEDP靶向液体攻击的影响。在与代谢综合征相关的舒张功能障碍的高风险中,在5分钟内施用仅500ml盐水,能够揭示PCWP平均增加6.8mmHg的受试者,达到> 15mmHg [24.].因此,虽然来自体积膨胀的数据可能无法检测到所有舒张功能障碍的病例,但它们似乎排除正常对照中的舒张性功能障碍。还有可能认为盐水挑战后看到的左侧心脏压力增加,代表了扩张的右心的增加,导致心室相互依赖性恶化。然而,这一假设是由盐水推注后左心压的升高大于右侧压力的升高(压力变化;表1).需要进一步的研究来更好地定义“正常”LVEDP对标准化液体刺激的反应,这些反应涉及广泛的正常受试者和不同年龄、性别和疾病的患者,以完善这种操作的诊断效用。
我们的研究扩展了之前的两项调查,但这是唯一一项只包含硬皮病患者的分析,也是第一篇正式描述生理盐水挑战可能的诊断效用的PH患者论文。Halpern.和TAichman.[4.[在其中心执行的右侧和左心导管符号的非常大的数据库(n = 11 523)中,PAWP和LVEDP之间的显着差异。在根据PAWP的患者中,发现53.5%升高了LVEDP。S.oto等.[25.]以抽象形式的131形式报道,在其中心进行右心导管诱导,并证明了37%根据PAWP的PAH患者根据休息的LVEDP进行了OPVH。我们对PAH的38%过度诊断的估计与这些以前的估计一致。在由h执行的平坦-Altman分析中alpern.和TAichman.[4.,发现PAWP低估LVEDP 2.9 mmHg, 95%的一致性限值为-12.9至+9.5 mmHg。我们的分析得出了类似的结果。在总体人群中,PAWP和LVEDP之间的平均差异非常小(-0.2 mmHg),但一致性限制很宽(-9.2至+8.9 mmHg),因此,除非值非常低(<6 mmHg),否则无法可靠地解释没有LVEDP的个体患者的PAWP。此外,PAWP≤15 mmHg对于LVEDP≤15 mmHg的病例缺乏特异性(68%),即使在PAWP≤11 mmHg的最佳阈值下,根据数据的接受者工作特征分析,特异性仅增加到78%。
这里呈现的数据也延长了H的工作alpern.和TAichman.[4.通过评估人口统计因子对硬皮病患者最终pH诊断的影响。我们没有发现任何可以帮助医生预测哪种参数,该患者患者患有opvh的风险较高。这可能是通过相对较小的样本大小解释,并且在该地区需要进一步的研究。据认识到,代谢综合征的患者具有增加的PVH发病率,但我们没有对该因素进行可靠的数据进行分析[24.].
我们的研究还提供了重要的超声心动图证据,即OPVH和PVH患者之间相对于PAH,在疑似pH值的患者中的相似性。在我们的研究中,没有一个患者患有血管动力学显着的瓣膜异常。尽管在整个患者队列中保存了收缩功能,但我们证明了PVH或OPVH的患者在超声心动图(更高的E / E')上有增加灌浆压力的证据11.].这与先前比较特发性肺动脉高压患者超声心动图参数的研究一致与PVH,E / E'在曲线下有97%的区域,用于区分两个条件[13.].此外,左心室质量指数不能区分两组。肺动脉高压患者的左房尺寸相对较小,这与左心充盈不足一致,因此左侧压力较低。我们不建议超声心动图可以替代全侵入性血流动力学评估。
我们的研究具有单中心回顾性分析的所有局限性。尽管如此,盐水挑战是系统地进行的,这减少了我们人群中选择偏差的可能性。当然,转诊偏倚可能仍然存在,硬皮病患者转诊给我们导尿管只是因为呼吸困难,在没有肺纤维化的情况下一氧化碳扩散能力下降,或超声心动图提示ph值。因此,我们无法说明OPVH在无导尿指征的一般硬皮病人群中的患病率。然而,由于我们在有导尿管指征时进行系统的左心导管置管,PVH在有导尿管指征人群中的百分比不应反映选择偏倚。我们发现PVH的百分比比之前S描述的要高chreiberet al。[12.]和A.vouacet al。[13.].我们对此没有解释,尽管越来越认识到左心疾病在北美人口中普遍存在。
总而言之,一项完整的有创伤性血液动力学评估,包括在硬皮病患者中使用适当的生理盐水刺激测量LVEDP,以评估PH值,可能是通过揭示OPVH患者亚群来做出正确的血液动力学诊断的关键。然而,OPVH组的临床病程和结局是否与PAH组不同,OPVH的存在是否对治疗成功有影响,还需要进一步详细的临床研究。
致谢
我们感谢心导管实验室的工作人员,感谢他们的慷慨援助和对病人的同情关怀。
脚注
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支持声明:B.D. Fox得到了威廉·彭尔家族禀赋在犹太综合医院,以及以色列的美国医师奖学金项目。这项研究部分是由蒙特利尔银行心脏病研究中心在犹太普通医院的女性,以及由此Dimitrios Banousis Foundation..
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com.
- 已收到2012年6月8日。
- 公认2012年12月9日。
- ©2013人队